Bab 1 Praktik Anestesiologi KONSEP-KONSEP KUNCI 1.

Suatu perencanaan anestetik harus disusun sedemikian rupa sehingga dapat secara optimal mengakomodasi keadaan fisiologis dasar pasien, termasuk keadaan medis, riwayat operasi, rencana prosedur, sensitivitas terhadap obat, riwayat pengalaman anestetik, dan keadaan psikologis.. 2. Rencana praoperasi yang tidak adekuat dan kesalahan dalam persiapan pasien merupakan penyebab komplikasi anestetik yang paling sering. 3. Anestesia dan operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sampai pasien berada dalam kondisi medis yang optimal. . Agar bermanfaat, melakukan tes praoperasi mengimplikasikan bahwa risiko perioperasi yang meningkat ter!adi pada saat hasil pemeriksaan abnormal, dan risiko yang menurun ter!adi pada saat hasil yang abnormal tersebut dikoreksi. ". #egunaan tes skrining bergantung pada sensitivitas dan spesifisitasnya. $es yang sensitif memberikan hasil negatif palsu yang rata%rata rendah, sementara tes yang spesifik memberikan hasil positif palsu yang rata%rata rendah. &. 'ika suatu prosedur dilakukan tanpa persetu!uan pasien,maka dokter dapat berisiko terkena tuntutan. (. Rekaman anestesia intraoperasi memiliki banyak tu!uan. )ungsinya adalah sebagai pemantauan intraoperasi yang bermanfaat, referensi tindakan anestetik di masa yang akan datang untuk pasien tersebut, dan alat untuk !aminan kualitas. Seorang ahli filsafat Yunani Dioscorides pertama kali menggunakan istilah anestesia pada abad pertama Masehi untuk menggambarkan efek menyerupai narkotik dari tumbuhan mandragora.

Selanjutnya istilah tersebut dijelaskan dalam kamus A *niversal +tymological +nglish ,ictionary (17 1! karya "ailey sebagai #suatu defek sensasi$ dan juga dalam +ncyclopedia -ritannica (1771! sebagai suatu #berkurangnya rasa$. %engertian yang masih digunakan sampai saat ini dinyatakan oleh &li'er (endell )olmes pada tahun 18*+ yaitu keadaan menyerupai tidur sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan pembedahan tanpa rasa nyeri. Di ,merika Serikat- penggunaan istilah anestesiologi untuk menjelaskan praktik atau ilmu anestesia pertama kali diajukan pada dekade kedua abad ke. / untuk menegaskan dasar.dasar ilmiah dalam bidang ini yang bertumbuh. (alaupun sekarang bidang spesialisasi ini memiliki dasar ilmiah yang bersaing dengan bidang lainnya- namun anestesia tetap merupakan gabungan erat antara ilmu pengetahuan dan seni. 0ebih jauh lagi- praktik anestesiologi telah meluas lebih jauh hingga membuat pasien.pasien tidak merasa nyeri selama pembedahan atau persalinan (1abel 121!. "idang ini memiliki keunikan karena membutuhkan kerja sama dengan hampir seluruh bidang spesialisasi lainnya- termasuk bedah dan subspesialisasinya- penyakit dalam- anak- dan kandungan serta farmakologi klinis- fisiologi terapan- dan teknologi biomedis. %enerapan kemajuan terkini dalam teknologi biomedis pada anestesia klinis telah berkembang sehingga menjadikan anestesia sebagai spesialisasi yang menarik dan berkembang pesat. Sejumlah besar dokter yang mendaftar sebagai residen anestesiologi telah mendapatkan pelatihan dan sertifikasi di bidang lain. "ab ini akan meninjau sejarah anestesia- perkembangannya di 3nggris dan ,merika- serta cakupannya saat ini dan menyajikan pendekatan umum mengenai e'aluasi praoperasi pasien serta dokumentasi mengenai ri4ayat anestetik pasien. "agian Diskusi 5asus pada akhir bab mempertimbangkan aspek medikolegal dari bidang ini. Tabel 121. Definisi praktik anestesiologi- yang merupakan praktik kedokteran. 1 %enilaian- konsultasi- dan persiapan pasien.pasien untuk anestesia. Meredakan dan mencegah nyeri selama dan setelah prosedur pembedahan- obstetrik- terapeutikdan diagnostik. Memantau dan mempertahankan fisiologi normal selama periode perioperasi. %enatalaksanaan pasien.pasien dengan penyakit kritis. Diagnosis dan pengobatan nyeri akut- kronik- dan yang berhubungan dengan kanker. %enatalaksanaan klinis dan pengajaran resusitasi jantung paru. 6'aluasi fungsi respirasi dan penerapan terapi respirasi. Memimpin penelitian ilmiah dasar- klinis- dan translasional.

Super'isi- pengajaran- dan e'aluasi penampilan personil medis dan paramedis yang terlibat dalam pera4atan perioperasi. 5eterlibatan administratif pada berbagai fasilitas kesehatan- organisasi- dan fakultas kedokteran yang diperlukan untuk menerapkan tanggung ja4ab ini.
1

Diambil dari American -oard of Anesthesiology -ooklet of .nformation- 8anuari //9.

SEJARAH ANESTESIA %raktik.praktik anestesiologi telah dimulai sejak :aman kuno- meski e'olusi di bidang ini dimulai pada pertengahan abad ke.17 dan baru benar.benar berkembang kurang dari enam dekade yang lalu. Masyarakat kuno dahulu menggunakan tanaman opium- daun koka- akar mandrake- alkoholbahkan flebotomi (untuk mencapai ketidaksadaran! sehingga memungkinkan ahli bedah melakukan operasi. Sangat menarik bah4a bangsa Mesir kuno menggunakan kombinasi tanaman opium (morfin! dan hyoscyamus (hyoscyamin dan skopolamin!. 5ombinasi yang serupa- morfin dan skopolamin- masih digunakan secara parenteral untuk pramedikasi. ,nestesia regional pada :aman kuno menggunakan kompresi trunkus saraf (iskemia saraf! atau penggunaan suhu dingin (krioanalgesia!. &rang.orang 3nca dahulu mempraktikkan anestesia lokal saat ahli bedah mereka mengunyah daun koka dan kemudian mengeluarkan sali'anya (kemungkinan mengandung kokain! ke luka operasi. %rosedur.prosedur pembedahan sebagian besar terbatas pada pera4atan fraktur- luka.luka traumatik- amputasi- dan pengangkatan batu kandung kemih. Yang menakjubkan- beberapa masyarakat juga mampu melakukan trefinasi tengkorak. Dahulu syarat utama untuk menjadi ahli bedah yang sukses adalah kecepatan. 6'olusi pembedahan modern terhambat bukan hanya akibat pemahaman yang sangat kurang dari proses penyakit- anatomi- dan asepsis pembedahan- namun juga akibat kurangnya teknik.teknik anestetik yang dapat dipercaya dan aman. 1eknik.teknik ini berkembang pertama kali melalui anestesia inhalasi- diikuti dengan anestesia lokal dan regional- dan akhirnya anestesia intra'ena. %erkembangan anestesia pembedahan mungkin merupakan salah satu dari penemuan. penemuan paling penting dalam sejarah manusia. ANESTESIA INHALASI 5arena jarum hipodermik belum ditemukan hingga tahun 18;;- maka anestetik umum yang pertama kali adalah dengan obat.obat inhalasi. 6ter (yang sebenarnya adalah dietil eter- saat itu

1/

dikenal sebagai #eter sulfat$ karena dihasilkan oleh reaksi kimia sederhana antara etil alkohol dan asam sulfat! pada a4alnya dipersiapkan pada tahun 1;*/ oleh <alerius =ordus- seorang ahli botani %russia berusia ; tahun. Dahulu eter digunakan untuk tujuan yang tidak jelas oleh komunitas kedokteran sampai tahun 18* - ketika =ra4ford (. 0ong dan (illiam 6. =lark menggunakannya secara bebas pada pasien. >amun mereka tidak mempublikasikan penemuan ini. 6mpat tahun kemudian- di "oston- pada 1+ &ktober 18*+- (illiam 1. ?. Morton memimpin demonstrasi yang pertama kali dipublikasikan mengenai anestesia umum dengan menggunakan eter. Sukses besar dari pameran tersebut membuat ahli.ahli bedah berseru kepada audiens yang ragu.ragu@ # Saudara. saudara- ini bukan tipuanA$ 5loroform dahulu digunakan secara bebas oleh 'on 0eibig- ?uthrie- dan Soubeiran pada tahun 1891. (alau pertama kali digunakan oleh )olmes =oote pada tahun 18*7- kloroform diperkenalkan dalam praktik klinis oleh ahli obstetrik terkemuka Sir 8ames Simpson- yang memberikan :at tersebut kepada pasien.pasiennya untuk meredakan nyeri persalinan. >amun ironisnya- Simpson hampir saja meninggalkan praktik kedokterannya setelah menyaksikan keputusasaan yang mengerikan dan penderitaan pasien.pasien yang melakukan operasi tanpa anestesia. 8oseph %riestley membuat oksida nitrat pada tahun 177 - namun )umphry Da'y adalah yang pertama kali menyatakan sifat analgesiknya pada tahun 18//. ?ardner =olton dan )orace (ells diakui menggunakan oksida nitrat sebagai anestetik pada manusia pada tahun 18**. 5urangnya potensi oksida nitrat (konsentrasi oksida nitrat 8/B menyebabkan efek analgesia namun bukan anestesia untuk pembedahan! menyebabkan demonstrasi.demonstrasi klinis :at ini kurang meyakinkan dibandingkan eter. &ksida nitrat paling tidak populer di antara tiga anestetik inhalasi yang ditemukan pertama kali karena potensinya yang rendah dan kecenderungannya dalam menyebabkan asfiksia saat digunakan tanpa :at lain (lihat "ab 7!. 5etertarikan terhadap oksida nitrat kembali terjadi pada tahun 18+8 saat 6dmund ,ndre4s memberikannya dalam oksigen /BC akan tetapipenggunaannya dikalahkan oleh kepopuleran eter dan kloroform. ,dalah ironis bah4a oksida nitrat merupakan satu.satunya obat yang sering digunakan hingga saat ini. 5loroform pada a4alnya menggantikan kepopuleran eter di berbagai daerah (terutama di 3nggris!- namun adanya laporan mengenai kaitan kloroform dengan aritmia jantung- depresi pernapasan- dan hepatotoksisitas menyebabkan semakin banyak dokter praktik yang meninggalkan obat tersebut dan lebih memilih eter. Meskipun setelah diperkenalkannya anestetik inhalasi lainnya (etil klorida- etilen- di'inil eter- siklopropan- trikloroetilen- dan fluroksen!- eter tetap merupakan anestetik umum yang

11

standar hingga a4al tahun 17+/.an. Satu.satunya obat inhalasi yang menyaingi keamanan dan kepopuleran eter adalah siklopropan (diperkenalkan pada tahun 179*!. >amun demikiankeduanya merupakan obat yang mudah terbakar dan telah digantikan oleh obat.obat hidrokarbon terfluorinasi yang poten dan tidak mudah terbakar@ halotan (berkembang pada tahun 17;1C diluncurkan pada tahun 17;+!- metoksifluran (berkembang pada tahun 17;8C diluncurkan pada tahun 17+/!- enfluran (berkembang pada tahun 17+9C diluncurkan pada tahun 1779!- dan isofluran (berkembang pada tahun 17+;C diluncurkan pada tahun 1781!. &bat.obat baru terus dikembangkan. Salah satu contohnya- desfluran (diluncurkan pada tahun 177 !- memiliki banyak sifat isofluran yang disukai seperti ambilan yang cepat dan sifat eliminasi menyerupai oksida nitrat. Se'ofluran- obat lainnya- juga mempunyai daya larut dalam darah yang rendah- namun masalah mengenai produk.produk degradasi yang berpotensi toksik memperlambat peluncurannya di ,merika Serikat hingga tahun 177* (lihat "ab 7!. ANESTESIA LOKAL AN RE!IONAL Sejarah anestesia lokal modern dimulai oleh =arl 5oller- seorang ahli oftalmologi- yang mendemonstrasikan penggunaan kokain topikal untuk anestesia pembedahan mata pada tahun 188*. 5okain dahulu diambil dari tanaman koka pada tahun 18;; oleh ?aedicke dan kemudian dimurnikan pada tahun 18+/ oleh ,lbert >eimann. %ada tahun 188* ahli bedah (illiam )alsted mendemonstrasikan penggunaan kokain untuk infiltrasi intradermal dan blok saraf (termasuk ner'us fasialis- pleksus brakialis- ner'us pudendus- dan ner'us tibialis posterior!. ,ugust "ier merupakan orang pertama yang memberikan anestetik spinal pada tahun 1878C ia menggunakan 9 m0 kokain /-;B secara intratekal. 3a juga yang pertama kali menjelaskan anestesia regional intra'ena (blok "ier! pada tahun 17/8. %rokain disintesis pada tahun 17/* oleh ,lfred 6inhorn dan dalam jangka 4aktu satu tahun digunakan secara klinis sebagai anestetik lokal oleh )einrich "raun. "raun juga yang pertama kali menambahkan epinefrin untuk memperpanjang kerja anestetik lokal. Derdinand =athelin dan 8ean Sicard memperkenalkan anestesia epidural kaudal pada tahun 17/1. ,nestesia epidural lumbal pertama kali dijelaskan pada tahun 17 1 oleh Didel %ages dan kemudian oleh ,chille Dogliotti pada tahun 1791. ,nestetik lokal tambahan secara berturut.turut diperkenalkan secara klinis yaitu dibukain (179/!- tetrakain (179 !- lidokain (17*7!- kloroprokain (17;;!- mepi'akain (17;7!- prilokain (17+/!- bupi'akain (17+9!- dan etidokain (177 !. Eopi'akain dan le'obupi'akain- suatu isomer dari bupi'akain- merupakan obat. obat yang lebih baru dengan masa kerja yang sama dengan bupi'akain namun memiliki toksisitas jantung yang lebih rendah (lihat "ab 1*!.

ANESTESIA INTRA"ENA Obat-obat In#$ksi ,nestesia intra'ena mulai dikenal setelah ditemukannya suntikan dan jarum hipodermik oleh ,leFander (ood pada tahun 18;;. Gsaha.usaha paling a4al dalam perkembangan anestesia intra'ena termasuk penggunaan kloralhidrat (oleh &re pada tahun 187 !- kloroform dan eter ("urkhardt pada tahun 17/7!- dan kombinasi morfin dan skopolamin ("redenfeld pada tahun 171+!. "arbiturat disintesis pada tahun 17/9 oleh Discher dan 'on Mering. "arbiturat yang pertama kali digunakan untuk induksi anestesia adalah asam dietilbarbiturat (barbital!- namun induksi barbiturat belum menjadi teknik yang populer sampai diperkenalkannya heksobarbital pada tahun 17 7. 1iopental- yang disintesis pada tahun 179 oleh <ol4iler dan 1aberndigunakan pertama kali dalam klinis oleh 8ohn 0undy dan Ealph (aters pada tahun 179*- dan tetap merupakan obat induksi anestesia yang paling sering digunakan. Metoheksital pertama kali digunakan dalam klinis pada tahun 17;7 oleh <. 5. Stoelting dan merupakan satu.satunya barbiturat yang akhir.akhir ini digunakan sebagai induksi. Sejak sintesis klordia:epoksid pada tahun 17;7- ben:odia:epinHyaitu dia:epam (17;7!- lora:epam (1771!- dan mida:olam (177+!I secara luas telah digunakan sebagai pramedikasi- induksi- tambahan anestesia- dan sedasi intra'ena. 5etamin disintesis pada tahun 17+ oleh Ste'ens dan pertama kali digunakan dalam klinis pada tahun 17+; oleh =orssen dan DominoC obat.obat tersebut diluncurkan pada tahun 177/. 5etamin merupakan obat intra'ena pertama yang berkaitan dengan depresi jantung dan pernapasan yang minimal. 6tomidat disintesis pada tahun 17+* dan diluncurkan pada tahun 177 C antusiasme a4al mengenai kurangnya efek sirkulasi dan pernapasan menurun akibat adanya laporan mengenai supresi adrenal bahkan setelah pemberian dosis tunggal. %eluncuran propofol dan diisopropilfenol pada tahun 1787 merupakan kemajuan besar dalam anestesia pasien ra4at jalan akibat masa kerjanya yang singkat (lihat "ab 8!. Obat-obat %ang &en%ebabkan blok ne$ro&$sk$lar %enggunaan kurare oleh )arold ?riffith dan 6nid 8ohnson pada tahun 17* merupakan suatu batu loncatan dalam anestesia. 5urare sangat memfasilitasi intubasi trakea dan memberikan relaksasi abdomen yang sangat baik saat pembedahan. Gntuk pertama kalinya- operasi dapat dilakukan pada pasien.pasien tanpa harus memberikan dosis anestetik yang relatif lebih besar untuk

19

menyebabkan relaksasi otot. Dosis anestetik yang besar ini seringkali menyebabkan depresi sirkulasi dan pernapasan yang berlebihan sehingga memperlama keadaan daruratC lebih jauh lagiobat ini sering kali tidak dapat ditoleransi oleh pasien.pasien yang lemah. &bat yang menyebabkan blok neuromuskular lainnya ( neuromuscular blocking agents>M",! (lihat "ab 7!Igalamin- dekametonium- metokurin- alkuronium- dan pankuroniumI segera diperkenalkan secara klinis. 5arena penggunaan obat.obat ini sering kali berkaitan dengan efek samping yang bermakna (lihat "ab 7!- maka pencarian terhadap >M", yang ideal terus dilakukan. ,khir.akhir ini obat.obat yang diperkenalkan yang sesuai dengan tujuan tersebut antara lain 'ekuronium- atrakurium- pipekuronium- doFakurium- rokuronium- dan cis.atrakurium. Suksinilkolin disintesis oleh "o'ert pada tahun 17*7 dan diluncurkan pada tahun 17;1C obat ini telah menjadi standar untuk memfasilitasi intubasi trakea. )ingga saat ini- suksinilkolin tetap tidak dapat disejajarkan dalam hal kecepatan onset kerja untuk relaksasi otot- namun efek sampingnya yang kadang terjadi mendorong dilakukannya penelitian untuk menemukan pengganti yang sesuai. Mi'akurium- suatu >M", yang lebih baru dengan kerja pendek dan tidak mendepolarisasi- memiliki efek samping minimal- namun tetap memiliki onset yang lebih lambat dan masa kerja yang lebih lama dibandingkan suksinilkolin. Eokuronium merupakan relaksan kerja menengah dengan onset cepat yang mendekati suksinilkolin. Eapakuronium- suatu >M", yang paling baru diluncurkan- akhirnya merupakan kombinasi dari kecepatan onset suksinilkolin dengan masa kerja yang pendek dan profil keamanan yang lebih baik. >amun- produsen rapakuronium secara suka rela menariknya dari pasar karena adanya beberapa laporan timbulnya spasme bronkus yang serius. O'ioi# Morfin diisolasi dari opium pada tahun 18/; oleh Serturner dan kemudian dicoba sebagai anestetik intra'ena (lihat di atas!. Morbiditas dan mortalitas yang pada a4alnya terkait dengan opioid dosis tinggi pada laporan.laporan a4al menyebabkan banyak ahli anestesi menghindari opioid dan lebih menyukai anestesia inhalasi murni. 5etertarikan terhadap opioid dalam anestesia kembali terjadi setelah sintesis meperidin pada tahun 1797. 5onsep anestesia seimbang (balanced anesthesia! diperkenalkan pada tahun 17 + oleh 0undy dan yang lainnya- dan berkembang hingga terdiri dari tiopental untuk induksi- oksida nitrat untuk amnesia- meperidin (atau opioid lainnya! untuk analgesia- dan kurare untuk relaksasi otot. %ada tahun 17+70o4enstein memiliki ketertarikan dalam anestesia opioid dengan memperkenalkan kembali konsep opioid dosis tinggi sebagai anestetik komplet. %ada a4alnya morfin digunakan- namun

1*

fentanil- sulfentanil- dan alfentanil selanjutnya digunakan sebagai obat tunggal. Seiring berkembangnya pengalaman mengenai teknik ini- keterbatasan dalam kemampuannya mencegah sadarnya pasien dan penekanan respons otonom selama pembedahan ternyata terbukti. Eemifentanil merupakan opioid baru yang telah dimetabolisme dengan cepat dan dipecah oleh esterase plasma dan jaringan nonspesifik. E"OLUSI SPESIALISASI Se(ara) #i Inggris Setelah demonstrasi publik pertamanya di ,merika Serikat- penggunaan eter dengan cepat menyebar ke 3nggris. 8ohn Sno4- secara umum dikenal sebagai bapak anestesia- menjadi dokter pertama yang berminat penuh dalam bidang anestetik yang baru ini dan kemudian menemukan suatu inhaler. 3a adalah orang pertama yang melakukan in'estigasi secara ilmiah untuk eter dan fisiologi anestesia umum. (Sno4 juga merupakan perintis dalam bidang epidemiologi yang membantu menghentikan epidemi kolera di 0ondon dengan membuktikan bah4a agen penyebabnya ditularkan melalui ingesti- dan bukan inhalasi!. %ada tahun 18*7- Sno4 mempublikasikan buku pertama mengenai anestesia umum- /n the .nhalation of +ther. 5etika sifat.sifat anestetik dari kloroform diketahui (lihat di atas!- ia segera melakukan in'estigasi dan mengembangkan sebuah inhaler untuk obat tersebut. 3a percaya bah4a inhaler tersebut harus digunakan saat memberikan obat ini untuk mengontrol dosis anestetik. "uku keduanya- /n 0hloroform and /ther Anesthetics- dipublikasikan pada tahun 18;8. Setelah kematian Sno4- 8oseph 1. =lo'er menggantikan posisinya sebagai dokter ahli anestesi terkemuka di 3nggris. =lo'er menegaskan mengenai pemantauan berkelanjutan pada nadi pasien selama anestesia- suatu kegiatan yang tidak banyak diterima pada saat itu. 3a merupakan orang pertama yang menggunakan manu'er mendorong rahang ( !aw thrust maneuver! untuk membebaskan obstruksi jalan napas- yang pertama memiliki perlengkapan resusitasi yang selalu tersedia selama anestesia- dan yang pertama menggunakan kanula krikotiroid (untuk menyelamatkan pasien dengan tumor rongga mulut yang mengalami obstruksi jalan napas komplet!. Sir Drederick )e4itt menjadi ahli anestesiologi 3nggris terkemuka saat pergantian abad. 3a yang melakukan berbagai penemuan- termasuk jalan napas oral 1oral airway2. )e4itt juga menulis mengenai apa yang diakui sebagai buku teks anestesia sebenarnya yang pertama kaliyang telah berlanjut hingga lima edisi. Sno4- =lo'er- dan )e4itt mengembangkan suatu tradisi dari dokter anestesi yang tetap dipertahankan di 3nggris. %ada tahun 1879- organisasi pertama

1;

yang terdiri dari dokter spesialis anestesi- yaitu 3ondon Society of Anaesthetists- dibentuk di 3nggris oleh 8. D. Silk. Se(ara) #i A&erika Di ,merika Serikat beberapa dokter mengambil spesialisasi di bidang anestesia pada pergantian abad. 1ugas memberikan anestesia biasanya dilimpahkan kepada petugas bedah junior atau mahasis4a kedokteran- yang cenderung lebih tertarik dalam prosedur pembedahan dibandingkan pemantauan pasien. 5arena terbatasnya dokter yang berminat dalam spesialisasi ini di ,merika Serikat dan keamanan yang relatif dari anestesia eter- para ahli bedah baik di Mayo =linic maupun =le'eland =linic melatih dan mempekerjakan pera4at sebagai ahli anestesi. &rganisasi pertama yang terdiri dari dokter ahli anestesiologi di ,merika Serikat adalah 3ong .sland Society of Anesthetists yang dibentuk pada tahun 17/;- yang dalam perjalanannya berganti nama menjadi 4ew 5ork Society of Anesthetists pada tahun 1711. %ada tahun 179+- organisasi ini menjadi American Society of Anaesthetists- dan kemudian pada tahun 17*; menjadi American Society of Anaesthesiologists (,S,!. 1erdapat tiga orang dokter yang menonjol pada a4al perkembangan anestesia di ,merika Serikat setelah pergantian abad@ ,rthur 6. ?uedel- Ealph M. (aters- dan 8ohn S. 0undy. ?uedel adalah orang pertama yang menguraikan tanda.tanda anestesia umum setelah deskripsi a4al oleh Sno4. 3a menganjurkan penggunaan selang trakea dengan balonJ cuff dan memperkenalkan 'entilasi buatan selama anestesia dengan eter (yang kemudian dikenal sebagai controlled respiration atau respirasi terkontrol oleh (aters!. Ealph (aters menambah daftar panjang orang. orang yang memberikan kontribusi terhadap spesialisasi ini di ,merika SerikatC mungkin yang paling penting dari kontribusinya adalah desakan dalam pemberian pelatihan yang sesuai terhadap para spesialis anestesia. (aters mengembangkan departemen anestesiologi akademik pertama di Gni'ersity of (isconsin di Madison. 0undy merupakan orang yang membantu dalam pembentukan American -oard of Anesthesiology- yang memimpin American 6edical Association7s Section on Anesthesiology selama 17 tahun- dan mendapatkan gelar ahli pertama di ,merika Serikat- yaitu 6aster of Science dalam bidang anestesiologi. 3ntubasi trakea elektif yang pertama selama anestesia dilakukan pada akhir abad ke.17 oleh pada ahli bedah@ Sir (illiam Mac64en di Skotlandia- 8oseph &KD4yer di ,merika Serikatdan Dran: 5uhn di 8erman. 3ntubasi trakea selama anestesia dipopulerkan di 3nggris oleh Sir 3'an Magill dan Stanley Eo4botham pada tahun 17 /.an-

1+

Pengak$an Res&i 1homas D. "uchanan ditunjuk sebagai profesor anestesiologi pertama di >e4 York Medical =ollege pada tahun 17/*. American -oard of Anesthesiology dibentuk pada tahun 1798 dengan "uchanan sebagai kepala pertamanya. Di 3nggris- ujian pertama untuk gelar Diploma dalam bidang anestesia dilakukan pada tahun 179;- dan ketua pertama dalam bidang anestetik diberikan kepada Sir Eobert Macintosh pada tahun 1797 di &Fford Gni'ersity. ,nestesia secara resmi menjadi spesialisasi yang dikenal di 3nggris baru pada tahun 17*7 ketika Daculty of ,naesthetists di Eoyal =ollege of Surgeon pertama kali dibentuk. CAKUPAN ANESTESIA %raktik anestesia telah sangat berubah sejak :aman 8ohn Sno4. Seorang ahli anestesiologi modern saat ini berperan sebagai konsultan dan penyedia pera4atan primer. %eran sebagai konsultan sesuai karena tujuan utama ahli anestesiologiImemastikan pasien berada dalam keadaan aman dan nyaman selama operasiIumumnya hanya berlangsung singkat (beberapa menit sampai beberapa jam!. >amun- karena ahli anestesiologi mengatur semua aspek #tanpa pisau$ dalam pera4atan pasien pada periode perioperasi segera- maka mereka juga merupakan penyedia pera4atan primer. Doktrin #kapten kapal$- yang dipegang oleh ahli bedah untuk bertanggung ja4ab terhadap setiap aspek pera4atan perioperasi pasien (termasuk anestesia!- tidak lagi 'alid. ,hli bedah dan ahli anestesiologi harus bekerja sama secara efektif- namun keduanya pada akhirnya bertanggung ja4ab kepada pasien dibandingkan terhadap satu sama lain. %asien dapat memilih sendiri ahli anestesiologi yang akan menangani- namun pilihan mereka biasanya terbatas pada staf dokter pada rumah sakit tersebut- kecenderungan dari dokter bedah (jika ada!atau ahli anestesiologi yang siap dihubungi pada hari tersebut. %raktik anestesia tidak lagi terbatas dalam kamar operasi maupun hanya membuat pasien tidak merasakan nyeri (1abel 121!. 5ini ahli anestesiologi secara rutin bertugas memantaumenyebabkan sedasi- dan memberikan anestesia umum atau regional di luar kamar operasiIyaitu untuk litotripsi- magnetic resonance imaging (ME3!- computed tomography (=1!- fluoroskopiendoskopi- terapi elektrokon'ulsif- dan kateterisasi jantung. Sejak dahulu ahli anestesiologi telah menjadi perintis dalam resusitasi jantung paru dan selalu menjadi anggota dalam tim resusitasi. Semakin banyak dokter yang mengambil subspesialisasi anestesia jantung (lihat "ab 1!pera4atan kritis (lihat "ab *7!- neuroanestesia (lihat "ab +!- anestesia obstetrik (lihat "ab *9!anestesia pediatrik (lihat "ab **!- dan pengobatan nyeri (lihat "ab 18!. Syarat sertifikasi untuk

17

kompetensi khusus di bidang pera4atan kritis dan pengobatan nyeri telah dibentuk di ,merika Serikat. ,hli anestesiologi terlibat aktif dalam bagian administrasi dan arahan medis di berbagai ruang operasi- unit pera4atan intensif- dan departemen terapi respirasi. Mereka juga menduduki posisi administratif dan pimpinan dari staf dokter pada berbagai rumah sakit dan fasilitas ra4at jalan. E"ALUASI PRAOPERASI PASIEN Seperti yang akan diperjelas pada bab selanjutnya- tidak ada satu pun standar anestetik yang memenuhi kebutuhan semua pasien. >amun- perencanaan anestetik (1abel 12 ! harus disusun sedemikian rupa sehingga dapat mengakomodasi keadaan fisiologis dasar pasien dengan optimaltermasuk kondisi medis- ri4ayat operasi- prosedur yang direncanakan- sensiti'itas terhadap obatri4ayat pengalaman anestetik- dan keadaan psikologis. Eencana praoperasi yang tidak adekuat dan kesalahan dalam persiapan pasien merupakan penyebab komplikasi anestetik yang paling sering. Gntuk membantu menyusun rencana anestetik- suatu gambaran umum untuk menilai pasien sebelum operasi merupakan titik a4al yang penting (1abel 129!. %enilaian ini mencakup ri4ayat penyakit yang berhubungan (termasuk tinjauan rekam medis!- pemeriksaan fisik- dan tes laboratorium yang diindikasikan. ("uku ini akan membahas diskusi secara detail mengenai bagaimana menge'aluasi pasien dengan kelainan khusus dan prosedur.prosedur yang tidak biasa dilakukan.! Dengan mengklasifikasikan status fisik pasien menurut skala ,S, akan menyempurnakan penilaian. ,nestesia dan operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sampai pasien berada dalam kondisi medis yang optimal. %enilaian terhadap pasien dengan komplikasi mungkin memerlukan konsultasi dengan dokter spesialis lain untuk membantu menentukan apakah pasien berada dalam kondisi medis optimal untuk menjalani prosedur pembedahan danjika diperlukan- untuk mendapatkan bantuan dokter spesialis dalam pera4atan perioperasi. Setelah dilakukan penilaian- ahli anestesiologi harus berdiskusi dengan pasien mengenai pilihan pasien yang realistik yang tersedia dalam penatalaksanaan anestetik. Eencana anestetik akhir dibuat berdasarkan diskusi tersebut dan keinginan pasien (digambarkan dalam persetujuan pasien 1informed consent2C lihat di ba4ah!. Tabel 12. Eencana anestetik. %ramedikasi 8enis anestesia Gmum

18

%enatalaksanaan jalan napas 3nduksi %emeliharaan Eelaksasi otot Eegional 1eknik &bat yang digunakan %era4atan anestesia terpantau &ksigen tambahan Sedasi %enatalaksanaan intraoperasi %emantauan %engaturan posisi %enatalaksanaan cairan 1eknik khusus %enatalaksanaan pascaoperasi 5ontrol nyeri %era4atan intensif <entilasi pascaoperasi %emantauan hemodinamik

PROFIL-PROFIL DALAM PRAKTIK ANESTETIK Shauna .rgin, )R0A 'ulian -ion, )R08, )R0A, 6, PERAN AHLI ANESTESIOLOGI DALAM MELAKUKAN PENATALAKSANAAN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PENYAKIT AKUT

,alam tahun%tahun terakhir rumah sakit mengalami perubahan yang sangat besar, ditandai dengan meningkatnya !umlah pasien, berkurangnya !umlah tempat tidur untuk pasien dalam kondisi akut, meningkatnya pasien gawat darurat termasuk pasien dalam kondisi akut, dan

17

meningkatnya proporsi pasien lansia yang melakukan prosedur intervensi yang kompleks. 8erubahan%perubahan ini ter!adi pada lingkungan yang memiliki keterbatasan biaya, ketidakleluasaan !am ker!a, dan semakin sempitnya waktu latihan untuk dokter muda, berkurangnya kekuasaan dokter dan lebih dominannya keterlibatan mana!emen dalam sistem pelayanan kesehatan, berkembangnya permintaan untuk pemantauan pelayanan kesehatan berdasarkan hasil akhir, dan meningkatnya harapan publik. 8ada waktu yang bersamaan kita telah mempela!ari bahwa pelayanan kesehatan tidak sebaik yang kita pikir9 ada suatu daerah di mana 3: sampai 1&: pasien mengalami hal%hal yang merugikan akibat kesalahan sistem dalam proses pelayanan kesehatan yang sebenarnya dapat dihindari, dengan staf pelaksana klinik lini depan yang dipersalahkan.1;3. 8erawatan yang aman pada pasien rawat inap dengan penyakit akut atau memiliki risiko tinggi menimbulkan berbagai kesulitan khusus dalam lingkungan ini . ,i luar adanya keterlibatan penyakit yang menyerang organ tunggal seperti infark miokard atau asma akut, terdapat beberapa cara pelayanan dalam menangani trauma yang telah distandarisasi. #ondisi pasien yang dapat tidak terduga dan mengalami perubahan cepat, terapi multipel, celah dan terputusnya pelayanan klinis, serta kesulitan dalam menyediakan pelayanan berkualitas di luar !am ker!a<normal<, semuanya memiliki kontribusi dalam meningkatnya risiko ter!adinya hal yang merugikan. ,engan semua hal tersebut, perubahan%perubahan ini mungkin dapat men!elaskan beberapa dari fenomena terkini =semakin membaik namun terasa memburuk< ",&. >al ini tentu sa!a merupakan tantangan yang penting bagi para dokter. 6erespons tantangan ini melalui cara yang inovatif antara lain dengan profesionalisme yang merupakan elemen yang penting, dan perlu untuk tetap memelihara?atau men!aga?rasa memiliki, kewenangan, dan penghargaan diri. $erdapat tiga negara yang telah mengembangkan pendekatan inovatif dalam pelayanan akut rumah sakit9 Australia, .nggris, dan Amerika Serikat. Australia telah menciptakan konsep tim kedokteran emergensi berdasarkan unit perawatan intensif untuk menggantikan tim henti !antung yang tradisional(, sebagai respons terhadap panggilan untuk mendampingi staf dari ruangan dan departemen lain dengan menggunakan kriteria pemanggilan berdasarkan tanda vital abnormal. .nggris telah mengembangkan perawatan !arak !auh yang dipimpin oleh perawat, di mana staf medis terlatih dalam perawatan intensif dan perawat membentuk !aringan antara ruangan dan daerah perawatan pasien kritis, untuk membantu staf ruangan dan memberikan suatu kesinambungan perawatan pasien%pasien dengan kondisi akut selama pasien sakit@. ,i Amerika Serikat, pendekatan dilakukan dengan mengembangkan sebuah spesialisasi baru?ahli rumah sakit 1hospitalis2, seorang dokter umum yang ditempatkan di dalam rumah

sakitA,1B. #eahlian yang diperlukan untuk spesialisasi ini tidak terlalu !elas, namun spesialisasi ini memerlukan ker!a berdasarkan tim transdisiplin yang membutuhkan ahli anestesiologii 11. Ahli anestesi memiliki peran yang penting dalam membuat suatu rumah sakit men!adi tempat yang lebih aman untuk pasien dengan penyakit akut. 6ereka memiliki sekumpulan keahlian yang unik, ditambah dengan catatan pengalaman dalam menyelamatkan pasien yang mengagumkan. Saat pertama kali muncul, keterlibatan ahli anestesiologi meliputi pemberian anestesia intraoperasi dan bantuan !alan napas selama pembedahan, namun kini ahli anestesiologi dapat terlibat dalam perawatan perioperasi, kedokteran perawatan intensif, manipulasi fisiologis, pemantauan, farmakologi, dan penatalaksanaan nyeri akut dan kronik, !uga dalam penelitian klinis dan laboratorium. Sebanding dengan peran yang semakin meluas, ilmu ini !uga memberikan kontribusi yang besar dalam men!aga keamanan pasien di ruang operasi, pada tingkat yang telah disamakan dengan kedokteran penerbangan 12. Sebagian dari prestasi ini !uga disebabkan oleh adanya kompetensi dalam sikap?suatu pikiran yang menyokong ker!a tim dan memfasilitasi dalam meraih hasil yang baik untuk mendapatkan kenaikan pangkat. >al ini menempatkan ahli anestesiologi pada pusat pengembangan tata laksana pasien dengan penyakit akut?!ika mereka ingin mengambil kesempatan tersebut. 6ekanisme terbaik untuk menggabungkan peran ahli anestesiologi dalam perawatan akut adalah melalui pendidikan dan pelatihan. 8elatihan dalam anestesia menyediakan berbagai keahlian yang diperlukan dan berharga untuk ilmu perawatan akut lainnya. ,emikian !uga, ahli anestesiologi dapat meningkatkan keahlian mereka dengan mengikuti pelatihan dalam kedokteran akut. 8rogram%program pelatihan berdasarkan kompetensi modular merupakan kunci dari hal ini, namun program tersebut memerlukan fleksibilitas yang lebih besar dan kolaborasi antara ilmu%ilmu yang berbeda. 8erawatan kritis multidisiplin memberikan model yang sangat baik. ,i +ropa, mayoritas program pelatihan perawatan intensif kini bersifat multidisiplin, dan tahun ini merupakan peluncuran 0o-a$r.0+?competency%based training in intensive care in +urope. 8royek 3 tahun ini, yang dibiayai oleh *ni +ropa dan dipimpin oleh +uropean Society of .ntensive 0are 6edicine, menggunakan teknik%teknik konsensus untuk mengembangkan sekumpulan kompetensi ahli perawatan intensif yang dapat diterima secara internasional, dengan metode penilaian dan sumber%sumber pendidikan yang tersedia lewat internet. Ahli anestesi akan memiliki peran yang penting dalam membantu menyediakan pendidikan yang diperlukan untuk menyokong kemahiran dari kompetensi ini. 6ereka !uga akan mengakses sendiri pelatihan multidisiplin ini, bukan hanya sebagai bagian dari kontribusi berkelan!utan terhadap perawatan intensif namun !uga untuk mengembangkan keterampilan% keterampilan baru dalam menata laksana pasien dengan kondisi akut saat mereka beker!a dalam

sistem rumah sakit. Seiring dengan kesehatan yang semakin berbasis tim, ahli anestesiologi merupakan posisi utama untuk membangun peran yang baru sebagai dokter siaga.

Ri*a%at Prao'erasi %ada ri4ayat praoperasi harus didapatkan dengan jelas mengenai masalah.masalah pasien seperti prosedur pembedahan- terapi- dan diagnostik yang direncanakan. ,danya atau beratnya masalah medis yang mendasari juga harus diperiksa seperti juga ri4ayat pengobatan dahulu atau saat ini. 5arena adanya potensi interaksi obat dengan anestesia- seluruh ri4ayat pemakaian obat.obatan termasuk tera'i )erbal +Tabel 1,-. harus didapatkan dari setiap pasien. Selain itu- harus didapatkan ri4ayat merokok dan konsumsi alkohol dan juga obat.obatan terlarang seperti mariyuana- kokain- dan heroin. Gsaha.usaha untuk membedakan alergi obat yang sebenarnya (sering timbul sebagai dispnea atau ruam kulit! dengan intoleransi obat (biasanya berupa gangguan gastrointestinal! juga harus dilakukan. %ertanyaan terperinci mengenai ri4ayat operasi dan anestetik sebelumnya dapat menghindari timbulnya komplikasi anestetik. Ei4ayat masalah anestetik dalam keluarga dapat mengarahkan pada masalah yang bersifat familial seperti hipertermia maligna (lihat Diskusi 5asus pada "ab **!. 1injauan umum mengenai sistem organ merupakan hal yang penting dalam mengidentifikasi masalah.masalah medis yang tidak terdiagnosis. %ertanyaan.pertanyaan harus menekankan pada fungsi kardio'askular- paruendokrin- hati- ginjal- dan neurologis. Eespons yang positif dari setiap pertanyaan ini harus mendorong timbulnya pertanyaan.pertanyaan yang lebih rinci untuk menentukan luasnya kerusakan setiap organ. Pe&eriksaan /isik ,namnesis dan pemeriksaan fisik saling melengkapi satu sama lain@ pemeriksaan fisik membantu mendeteksi kelainan yang tidak didapatkan dari anamnesis- dan anamnesis akan membantu memfokuskan pemeriksaan pada sistem organ yang harus diperiksa secara teliti. %emeriksaan pada pasien sehat dan asimtomatik paling tidak harus meliputi pengukuran tanda.tanda 'ital (tekanan darah- denyut jantung- frekuensi napas- dan suhu! dan pemeriksaan jalan napas- jantungparu- dan sistem muskuloskeletal dengan menggunakan teknik inspeksi- auskultasi- palpasi- dan perkusi. %emeriksaan neurologi singkat penting dilakukan jika terdapat rencana anestesia regional dan untuk memberikan catatan mengenai defisit neurologis yang sebelumnya tidak nampak. )arus dilakukan e'aluasi khusus pada anatomi pasien jika akan dilakukan prosedur.prosedur

seperti blok saraf- anestesia regional- atau pemantauan in'asifC adanya bukti infeksi pada lokasi atau di dekatnya atau adanya kelainan anatomik mungkin merupakan kontraindikasi terhadap prosedur.prosedur tersebut (lihat "ab +- 1+- dan 17!. %emeriksaan jalan napas tidak boleh dile4atkan. Susunan gigi pasien harus diperiksa untuk mengetahui adanya gigi yang tanggal atau patah dan adanya tambalan- ka4at- atau gigi palsu. Mungkin akan terjadi penggunaan masker anestesia yang tidak pas pada pasien dengan masalah gigi dan kelainan 4ajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak antara dagu dan tulang hioid pendek!- gigi seri atas yang lebih maju- lidah yang besar- keterbatasan gerak pada sendi temporomandibula atau tulang belakang ser'ikal- atau leher pendek dapat mengarah pada kesulitan yang dapat ditemukan dalam intubasi trakea (lihat "ab ;!.

Tabel 13. 6'aluasi praoperasi anestetik rutin. I0 Ana&nesis 1. Masalah terkini . Masalah lain yang diketahui 9. Ei4ayat obat.obatan ,lergi 3ntoleransi obat 1erapi saat ini Dengan resep 1anpa resep >onterapeutik ,lkohol Eokok 1idak sah (obat tanpa indikasi! *. Ei4ayat anestetik- operasi- dan jika dapat diaplikasikan- ri4ayat obstetrik dan nyeri sebelumnya ;. Ei4ayat keluarga +. 1injauan sistem organ Gmum (termasuk tingkat akti'itas! %ernapasan 5ardio'askular ?injal

?astrointestinal )ematologi >eurologis 6ndokrin %sikiatri &rtopedi Muskuloskeletal Dermatologi 7. Masukan oral terakhir II0 Pe&eriksaan 1isik 1. 1anda 'ital . 8alan napas 9. 8antung *. %aru ;. 6kstremitas +. %emeriksaan neurologis III0 I"0
1

E2al$asi laboratori$& Klasi1ikasi ASA13 li)at Tabel 1,40

,S,- American Society of Anesthesiologists.

Tabel 14. "erbagai efek perioperasi dari obat.obat herbal1. Na&a +na&a lain. 6chinacea $gaan &an1aat E1ek 'erio'erasi Reko&en#asi Menstimulasi sistem Eeaksi alergiC )entikan secepatnya imun hepatotoksisitasC gangguan pada terapi yang menekan imun (misalnya 6fedra (ma huang! Memacu berat transplantasi organ! penurunan Stimulasi simpatis )entikan badanC menyerupai dengan tekanan aritmiaefedrin minimal pemakaian * jam sebelum operasi

meningkatkan energi

peningkatan sebelum pembedahanC pemberian monoamin darah- inhibitor infark oksidase

denyut jantung dan hindari

"a4ang putih (ajo!

miokard- stroke Menurunkan tekanan 3nhibisi agregasi )entikan darah dan kadar platelet (ire'ersibel! minimal

pemakaian 7 hari

kolesterol ?inkgo (kaki bebek- Memperbaiki kinerja 3nhibisi faktor yang rambut aprikot perak! maiden- kognitif demensia!meningkatkann perfusi perifer (misal impotensi- degenerasi ?inseng makula! %erlindungan menjaga 5a'a merica mengintoksikasi! (ka4a#homeostasis$ a4a- Mengurangi yang kecemasan (misal mengakti'asi platelet

sebelum pembedahan )entikan pemakaian minimal 9+ jam sebelum pembedahan

)ipoglikemiaC inhibisi )entikan kaskade koagulasi 6fek hipnotik yang dimediasi dapat

pemakaian 7 hari

mela4an #stres$ dan agregasi platelet dan minimal

sebelum pembedahan )entikan pemakaian * jam

?,", minimal

menurunkan sebelum operasi risiko pemakaian ; hari

M,= (lihat "ab 7!C kemungkinan St. 8ohnKs 4ort Mengembalikan rumput hypericum rumput depresi ringan sampai berat putus obat akut Menghambat ambilan )entikan kembali serotonin- minimal norepinefrin-

(amberkambingperforatumklamathe!.

dan sebelum pembedahan

dopamin oleh neuron. neuronC meningkatkan metabolisme melalui obat induksi 1urunkan dosis secara beberapa sebelum jika obati

<alerian

Mengurangi kecemasan

sitokrom %.*;/ 6fek hipnotik yang dimediasi dapat obat

?,", bertahap menurunkan minggu menyerupai mungkinC dengan

M,=C sindrom putus pembedahan ben:odia:epin

sindrom putus obat

ben:odia:epin. Gntuk lebih rinci- lihat ,ng.0ee M5- Moss 8- Yuann =@ )erbal medicines and perioperati'e //1C 8+@ /8. ?,",- C%aminobutyric acid (asam L.aminobutirat!C M,=-

care. 8,M,

minimum alveolar concentration (konsentrasi al'eolar minimal!.

Tabel 1 . 5lasifikasi status fisik praoperasi pasien menurut American Society of Anesthesiologists.1 Kelas %1 % %9 %* %; %+ 6
1

e1inisi %asien normal dan sehat %asien dengan penyakit sistemik ringan (tidak ada keterbatasan fungsi! %asien dengan penyakit sistemik berat (terdapat beberapa keterbatasan fisik! %asien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam ji4a (tidak memiliki fungsi sama sekali! %asien yang hampir mati yang tidak diharapkan bertahan tanpa operasi %asien mati.otak yang organ tubuhnya akan diangkat untuk tujuan donor 8ika merupakan prosedur emergensi- status fisik diikuti dengan #6$ (misal- # 6$!

5555555555555555555555555555555555555550

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM......................... Dimodifikasi dari American Society of Anesthesiologists- terakhir diubah pada &ktober 178*.

Pe&eriksaan Laboratori$& %emeriksaan laboratorium rutin pada pasien sehat asimtomatik tidak dianjurkan jika dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. %emeriksaan rutin tersebut mahal dan jarang mengubah penatalaksanaan perioperasiC lebih jauh lagi- hasil yang abnormal sering kali diabaikanIatau menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Meskipun demikian- karena lingkungan yang rentan di ,merika Serikat- banyak dokter tetap meminta pemeriksaan konsentrasi hematokrit atau hemoglobin- urinalisis- pemeriksaan elektrolit serum- pemeriksaan koagulasi- elektrokardiogram- dan rontgen dada untuk semua pasien. ,gar bermanfaat- dengan melakukan tes praoperasi didapatkan bah4a peningkatan risiko perioperasi terjadi bila hasil abnormal saat pemeriksaan- sedangkan penurunan risiko didapatkan jika hasil yang abnormal tersebut dikoreksi. 5egunaan tes skrining penyakit bergantung pada sensiti'itas dan spesifisitasnya sesuai pre'alensi penyakit tersebut. 1es yang sensitif memberikan hasil negatif palsu yang rendah- sementara tes yang spesifik memberikan hasil positif palsu yang

rendah. %re'alensi suatu penyakit ber'ariasi menurut populasi yang diperiksa dan sering kali bergantung pada jenis kelamin- usia- latar belakang genetik- dan gaya hidup sehari.hari. &leh karena itu- pemeriksaan akan sangat efektif jika tes.tes yang sensitif dan spesifik dilakukan pada pasien yang kemungkinan memberikan hasil abnormal. "erdasarkan hal tersebut pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan pada adanya penyakit dan terapi obat yang mendasari sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sifat dasar dari prosedur juga harus dipertimbangkan. 8adi- hematokrit pada garis dasar diharapkan pada pasien yang akan menjalani prosedur yang menimbulkan kehilangan darah masif dan memerlukan transfusi. %emeriksaan pada 4anita subur untuk mengetahui kehamilan dini yang belum terdiagnosis dapat dibenarkan karena adanya potensi efek teratogenik dari obat.obat anestetik terhadap janinC tes kehamilan meliputi deteksi gonadotropin korionik dalam urin atau serum. %emeriksaan rutin untuk ,3DS (deteksi antibodi )3<! masih sangat kontro'ersial. %emeriksaan koagulasi rutin dan urinalisis tidak efektif dalam hal biaya pada pasien sehat dan asimtomatik. Klasi1ikasi Stat$s /isik ASA %ada tahun 17*/- ,S, mendirikan sebuah komite untuk mengembangkan suatu #alat$ untuk mengumpulkan dan melakukan tabulasi data statistik yang akan digunakan untuk memprediksi risiko operasi. 5omite tersebut tidak mampu membuat alat prediksi tersebut- namun lebih terfokus untuk mengklasifikasi status fisik pasien- yang membuat ,S, mengadopsi sistem klasifikasi status fisik dengan lima kategori (1abel 12;! untuk digunakan dalam menilai pasien sebelum operasi. 5ategori ke enam ditambahkan kemudian untuk menunjukkan donor organ pada pasien mati.otak. (alaupun sistem ini tidak dimaksudkan untuk digunakan sedemikian- status fisik ,S, secara umum berkaitan dengan tingkat mortalitas perioperasi (?ambar 121!. 5arena penyakit yang mendasari hanya merupakan satu dari banyak faktor yang memiliki kontribusi terhadap komplikasi perioperasi (lihat "ab *+!- tidak mengejutkan bah4a hubungan ini tidak sempurna. Meskipun demikian- klasifikasi status fisik ,S, tetap berguna dalam merencanakan penatalaksanaan anestetik- khususnya dalam menentukan teknik.teknik pemantauan (lihat "ab +!. I!"#$%e& '#!(e!) +In1or&asi Perset$($an. %uncak dalam penilaian praoperasi adalah saat menjelaskan kepada pasien mengenai pilihan yang tersedia dalam penatalaksanaan anestetik@ anestesia umum- regional- lokal- atau topikalC sedasi intra'enaC atau kombinasi keduanya. 3stilah perawatan anestesia terpantau (monitored

anesthesia care- yang dahulu disebut siaga lokal, local standby! kini sering digunakan dan merupakan kegiatan memantau pasien selama dilakukannya prosedur dengan menggunakan sedasi intra'ena atau anestesia lokal yang diberikan oleh ahli bedah. ,papun teknik yang dipilihpersetujuan harus didapatkan saat akan dilakukan anestesia umum jika teknik lain telah terbukti tidak adekuat. 8ika prosedur dilakukan tanpa persetujuan pasien- dokter dapat terkena tuntutan. 8ika pasien tidak mampu untuk memberikan persetujuan- persetujuan harus diperoleh dari seseorang yang secara legal ber4enang memberikan persetujuan tersebut- seperti orang tua- 4ali- atau kerabat dekat. (alaupun persetujuan secara lisan mungkin cukup- namun persetujuan tertulis biasanya dianjurkan untuk tujuan medikolegal. 0ebih jauh lagi- persetujuan harus diinformasikan untuk memastikan bah4a pasien (atau 4ali! mendapatkan informasi yang cukup mengenai prosedur dan risiko.risikonya untuk memberikan keputusan yang beralasan dan bijaksana sebagai persetujuan. "iasanya tidak semua risiko harus disampaikanIhanya risiko.risiko yang nyata dan telah menyebabkan komplikasi pada pasien serupa dengan masalah yang sama. Gmumnya dianjurkan untuk memberitahu pasien bah4a beberapa komplikasi dapat mengancam nya4a. 1ujuan dari kunjungan praoperasi tidak hanya untuk mendapatkan informasi yang penting dan mendapatkan persetujuan- namun juga untuk membangun hubungan dokter.pasien yang baik. 0ebih jauh lagi- 4a4ancara yang dilakukan dengan empati yang menja4ab pertanyaan.pertanyaan penting dan membiarkan pasien mengetahui apa yang bisa diharapkan telah terbukti setidaknya efektif dalam meredakan kecemasan sebagaimana fungsi regimen obat pramedikasi (lihat Diskusi 5asus pada "ab 8!. <acanti (177/! MarF (1779!

Mortalitas pembedahan (B! Ga%ba$ 110 5lasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (,S,! dan

hubungannya dengan mortalitas. 1ren pada dua penelitian retrospektif terpisah menunjukkan bah4a tingkat mortalitas pada pembedahan berdasarkan status ,S, menunjukkan kemiripan pada kedua penelitian tersebut- 4alaupun berasal dari praktik yang berbeda. (Direproduksi dari ,S, >e4sletter // C++(7! NMark 8. 0emaeditorO. http@JJ444.asahP.orgJ>e4slettersJ // J7Q/ J'entQ/7/ .htm. Dicetak ulang dengan i:in dari American Society of Anesthesiologists.!

OKU6ENTASI Dokumentasi merupakan hal yang penting baik untuk jaminan kualitas maupun tujuan medikolegal. Dokumentasi yang adekuat diperlukan untuk pembelaan dari tuntutan malpraktik (lihat Diskusi 5asus di ba4ah!. Catatan Prao'erasi =atatan praoperasi harus tertulis dalam lembar status pasien dan harus menggambarkan seluruh aspek penilaian praoperasi- termasuk ri4ayat medis- ri4ayat anestetik- ri4ayat pengobatanpemeriksaan fisik- hasil.hasil laboratorium- klasifikasi ,S,- dan rekomendasi dari konsultan. =atatan tersebut juga menggambarkan rencana anestetik dan termasuk juga persetujuan pasien. Eencana harus sedetail mungkin dan harus mencakup penggunaan prosedur spesifik seperti intubasi trakea- pemantauan in'asif- dan teknik regional atau hipotensif. Dokumentasi dari persetujuan (informed consent! biasanya didapatkan dalam bentuk naratif dalam lembar status pasien yang menyatakan bah4a rencana- rencana.rencana alternatif- dan segala keuntungan serta kerugiannya (termasuk risiko komplikasi! telah diberitahu- dimengerti- dan disetujui oleh pasien. Sebagai alternatif- pasien menandatangani formulir persetujuan anestesia yang berisi informasi yang sama. Sebuah contoh formulir laporan pra.anestetik diilustrasikan pada ?ambar 12 . (alaupun suatu catatan tertulis yang lengkap dalam lembar status pasien dapat diterima- namun penggunaan formulir yang telah dicetak dapat mengurangi kecenderungan terle4atnya informasi yang penting. Reka&an Anestesia Intrao'erasi Eekaman anestesia intraoperasi (?ambar 129! memiliki banyak tujuan. Dungsinya adalah sebagai pemantauan intraoperasi yang bermanfaat- sebagai referensi tindakan anestetik di masa yang akan datang untuk pasien tersebut- dan sebagai alat penjamin kualitas. Eekaman ini harus sesuai dan seakurat mungkin. Eekaman ini juga harus mendokumentasikan semua aspek pera4atan anestetik di dalam kamar operasi- yang meliputi hal.hal berikut@ %engecekan praoperasi terhadap mesin anestesia dan peralatan lain. 1injauan dan ree'aluasi pasien sesaat sebelum induksi anestesia. 1injauan pada lembar status untuk mengetahui hasil laboratorium atau konsultasi terbaru. 1injauan persetujuan anestesia dan pembedahan.

(aktu pemberian- dosis- dan jalur pemberian obat.obat intraoperasi. Seluruh pemantauan intraoperasi (termasuk pengukuran laboratorium- kehilangan darahdan produksi urin!. %emberian cairan intra'ena dan transfusi produk darah. Seluruh prosedur (seperti intubasi- pemasangan selang nasogastrik- atau pemasangan monitor in'asif!. 1eknik rutin dan khusus seperti 'entilasi mekanik- anestesia hipotensif- 'entilasi satu. paru- 'entilasi jet frekuensi tinggi- atau pintas kardiopulmonal. (aktu dan perjalanan peristi4a.peristi4a penting seperti induksi- penentuan posisi- insisi pembedahan- dan ekstubasi. %eristi4a.peristi4a yang tidak biasa atau komplikasi. 5ondisi pasien pada akhir prosedur. 1anda.tanda 'ital direkam dalam bentuk grafik setidaknya setiap ; menit. Data

pemantauan lain biasanya juga dimasukkan dalam bentuk grafik- sementara deskripsi dari teknik maupun komplikasi dibuat dengan tulisan tangan. Sistem perekaman otomatis telah tersedianamun penggunaannya masih belum luas. Sayangnya rekaman anestetik intraoperasi seringkali tidak adekuat untuk mendokumentasikan insiden.insiden kritis- seperti henti jantung. %ada kasus. kasus demikian mungkin diperlukan catatan terpisah dalam lembar status pasien. %erekaman yang teliti dari perjalanan peristi4a yang terjadi- pengambilan tindakan- dan 4aktunya diperlukan untuk menghindari ketidaksesuaian antara banyak rekaman yang dibuat bersamaan (rekaman anestesia- catatan pera4at- rekaman resusitasi kardiopulmonal- dan catatan lain dari dokter dalam rekam medis!. 5etidaksesuaian tersebut sering kali dijadikan sebagai bukti dari inkompetensi atau penyembunyian data oleh pengacara.pengacara malpraktik. Eekaman yang tidak lengkaptidak akurat- atau tidak terbaca dapat menyebabkan dokter harus membuat pertanggungja4aban hukum yang tidak tepat. Catatan Pas7ao'erasi 1anggung ja4ab segera dari ahli anestesiologiologi terhadap pasien belum berakhir sampai pasien pulih sempurna dari efek.efek anestetik. Setelah menemani pasien ke unit pera4atan pasca.anestesia (postanesthesia care unit- %,=G!- ahli anestesiologi harus tetap bersama pasien sampai didapatkan tanda.tanda 'ital normal dan kondisi pasien dianggap stabil (lihat "ab *8!.

9/

Sebelum memindahkan pasien dari %,=G- suatu catatan pemindahan pasien harus ditulis oleh ahli anestesiologi untuk mendokumentasikan pemulihan pasien dari anestesia- adanya komplikasi yang berkaitan dengan anestesia- kondisi pasien pascaoperasi- dan penempatan pasien (dipindahkan ke unit ra4at jalan- ruang ra4at inap- unit pera4atan intensif- atau pulang ke rumah!. %asien.pasien yang dira4at inap harus dilihat kembali setidaknya satu kali dalam *8 jam setelah pemindahan dari %,=G. =atatan pascaoperasi harus mendokumentasikan kondisi umum pasien- ada atau tidaknya komplikasi yang berkaitan dengan anestesia- dan setiap hasil pemeriksaan yang dilakukan untuk mengobati komplikasi tersebut (?ambar 12*!. CATATAN PRAOPERASI ANESTESIOLO!I TAN!!AL USIA RI8A9AT 6E IS ,06E?3 3>1&06E,>S3 %6>??G>,,> &",1 M,S,0,) S,,1 3>3 5,ED3&<,S5G0,E %6E>,%,S,> D3,"616S >6GE&0&?3S ,E1E313SJMGS5G0&S56061,0 ?3>8,0 )6%,E 0,3>>Y, E3(,Y,1 ,>6S16135 S6"60GM>Y, E3(,Y,1 560G,E?, E&5&5 ,05&)&0 8AKTU JENIS KELA6IN TB BB IA!NOSIS PRAOP JENIS OPERASI

OBAT-OBATAN

91

3>1,56 &E,0 16E,5)3E PE6ERIKSAAN /ISIK 8,>1G>? %,EG 8,0,> >,%,S ?3?3 T N P S

65S1E6M31,S >6GE&0&?3S 0,3>>Y,

LABORATORIU6 )tJ)b GE3> 60651E&031@ >a 5 =& RENCANA : GMGM R E6?3&>,0 : %6E,(,1,> ,>6S16S3, 16E%,>1,G 50,S3D35,S3 ,S, 1,>D, 1,>?,> E6S3D6> PERSETUJUAN PASIEN S6?,0, ,016E>,13D D,> E3S35& ,>6S16135 MG0,3 D,E3 56EGS,5,> ?3?3 )3>??, Y,>? M6>?,>=,M >Y,(, 160,) D3860,S5,> D,> D316E3M,. S1,D 165>35 5)GSGS dr =l ?0G5&S, "G>@ 5E6,13>3> 0,3>>Y, M&>31&E 3><,S3D 65? E&>1?6> 1&E,5S

TAN A TAN!AN PASIEN

NA6A PASIEN

Ga%ba$ 12. =atatan praoperasi.

REKA6AN ANESTESIA GS3, 86>3S 560,M3>@ 0 % SGSG>,> ?3?3 3D6>1 %S %E6 &%@ (,51G &5S3?6> &5S3D, >31E,1 ),0&J6>DJ3S&0JD6SJS6<& 16M% GE3> =,3E,>JD,E,) 3< 1D S3S D3,S >,D3 %6E> D3",>1G S%&>1,> 6ONITOR M6S3> 6D &5S3M616E 0&5,S3 1D 6t, 16E5&>1E&0 Suhu Di& 6t=& Sa& 65? %6E,(,1,> ,>6S16S3, 16E%,>1,G E6?3&>,0 GMGM %3S,G 611 ""S M,>S61 ,1E,GM,135 =& 1E,>SD6E =6%,1 %6>?),>?,1 GD,E, Di& %603>DG>? M,1, 5&M6>1,E cc 3S3> 6D 1D > >%& %E6 M6D S G ,S, ,)03 "6D,)

86>3S %6M"6D,),>

13>8,G,> 06M",E S1,1GS % S )ct ,06E?3

&%6E,S3 Y,>? D30,5G5,>

8GM0,)

99

65? %6>?),>?,1 =,3E,> %E65&ED3,0 SG)G %606M",%

6t=& 6S&D S13M S,E,D =<% 8,0GE., ,>6S1 MG0,3 3>DG5S3 ,>6S1 &%6E,S3 MG0,3 &%6E,S3 S606S,3 ,>6S1 S606S,3 ,>6S1 >61

S603MG1 ),>?,1JD3>?3> 5,1616E %, <6>1 <1JEE 8,0,> >,%,S 56)30,>?,> D,E,) %&S3S3 =,1,1,> 5,M,E %6MG03),> 5&>D3S3 1D > % (,51G %

S,1 &

1,>D, 1,>?,> (E6S3D6>! 1,>D, 1,>?,> (S1,D! 1,>??,0 ),0,M,> D,E3 dokter

dokter >,M, %,S36>

Ga%ba$ 130 Eekaman anestesia intraoperasi.

CATATAN ANESTESIA PASCAOPERASI CATATAN SE!ERA PASCAOPERASI +S6"60GM D3%3>D,)5,> D,E3 5,M,E %6MG03),>! 13D,5 16ED,%,1 5&M%035,S3 ,>6S16S3, Y,>? S6?6E, 1,M%,5C %,S36> 160,) %G03) D,E3 6D65 ,>6S16S3, D,> D,%,1 D3%3>D,)5,> 56 EG,>?,> ,1,G G>31 E,(,1 8,0,>

9*

0,3>>Y, Dokter 1anda tangan 1,>??,0 (,51G

CATATAN TIN AK LANJUT PASCAOPERASI (S6160,) %3>D,) D,E3 EG,>? %6MG03),>- S6"60GM 560G,E D,E3 EGM,) S,531!@ 13D,5 1,M%,5 ,D,>Y, 5&M%035,S3 ,>6S16135 %,S36> D3%G0,>?5,> D,E3 EGM,) S,531 &06) D&516E "6D,) S6"60GM 5G>8G>?,> %,S=,.,>6S16135 0,3>>Y, Dokter 1anda tangan 1,>??,0 (,51G

>,M, %,S36> S,03>,> 06M",E S1,1GS Ga%ba$ 1-4. =atatan pascaoperasi. ISKUSI KASUS3 6ALPRAKTIK 6E IS Seorang pria berusia " tahun mengalami henti !antung selama operasi elektif

perbaikan hernia inguinalis. Dalaupun resusitasi !antung paru berhasil dilakukan, pasien mengalami perubahan permanen dalam status mental sehingga menghalanginya kembali beker!a. Satu tahun kemudian, pasien tersebut menga!ukan tuntutan terhadap ahli anestesiologi, ahli bedah, dan rumah sakit. ,pakah keempat elemen yang harus dibuktikan oleh penuntut (pasien! untuk membuktikan adanya kelalaian dari pihak tertuntut (dokter atau rumah sakit!T

9;

1. Standar %elayanan@ Setelah dokter telah membangun suatu hubungan profesional dengan pasien, dokter memiliki kewa!iban tertentu kepada pasiennya, seperti taat terhadap =standar pelayanan<. . %elanggaran 1ugas@ 'ika kewa!iban ini tidak dipenuhi, maka dokter telah melanggar tugasnya. 9. %enyebab@ 8ihak penuntut harus mendemonstrasikan bahwa pelanggaran tugas merupakan penyebab cedera. 8erkiraan penyebab tidak harus selalu merupakan penyebab yang paling penting atau segera dari timbulnya cedera. *. 5erusakan@ >arus terdapat cedera. 0edera dapat menyebabkan kerusakan umum 1misalnya nyeri dan penderitaan2 atau kerusakan khusus 1misanya kehilangan pendapatan2. "agaimana standar pelayanan ditentukan dan ditegakkanT 8ara dokter secara individu diharapkan dapat tampil sebagai dokter yang bi!aksana dan penuh pertimbangan dalam lingkungannya. Sebagai seorang dokter spesialis, ahli anestesiologi memiliki standar yang lebih tinggi dalam hal pengetahuan dan keterampilan dengan penghargaan terhadap spesialisasi tersebut lebih tinggi dibandingkan dokter umum atau dokter spesialis lain. 8ara saksi ahli biasanya menegakkan standar pelayanan. Dalaupun sebagian besar hak%hak hukum telah memperluas <peraturan lokal< sehingga mencakup standar pelayanan nasional, namun keadaan tertentu yang menyinggung masing%masing kasus dimasukkan ke dalam catatan. >ukum akan mengenali bahwa terdapat perbedaan opini dan pemikiran%pemikiran yang bervariasi dalam profesi kedokteran. "agaimana menentukan penyebabnyaT -iasanya penuntut yang memikul beban untuk membuktikan bahwa cedera tidak akan ter!adi =tanpa< kelalaian dokter, atau bahwa tindakan dokter tersebut merupakan =faktor substansial< dalam menyebabkan cedera. 8engecualian dalam hal ini adalah doktrin res ipsa loEuitur 1=segala sesuatu akan berbicara untuk sendirinya<2, yang memungkinkan ditemukannya kelalaian yang hanya berdasarkan pada bukti sirkumstansial. Agar res ipsa dapat diterapkan dalam kasus ini, pihak penuntut harus membuktikan bahwa henti !antung tidak biasanya ter!adi tanpa adanya kelalaian dan hal tersebut dapat disebabkan oleh sesuatu di luar kontrol ahli

9+

anestesiologi. $erdapat suatu konsep yang penting yaitu bahwa penyebab pada kasus%kasus masyarakat sipil hanya memerlukan bukti dalam !umlah yang lebih banyak 1lebih mungkin daripada tidak2?yang berlawanan dengan kasus kriminal, di mana seluruh elemen serangan tuntutan harus dibuktikan =di luar batas keragu%raguan yang masuk akal.< Daktor.faktor apa saja yang mempengaruhi kecenderungan terjadinya gugatan malpraktikT 1. )ubungan dokter.pasien@ >al ini sangat penting untuk ahli anestesiolog, yang biasanya tidak bertemu dengan pasien sampai malam sebelum atau pagi hari saat operasi. 6asalah lainnya adalah keadaan pasien yang tidak sadar selama di bawah perawatan ahli anestesiologi. /leh karena itu, kun!ungan pasien praoperasi dan pascaoperasi sangat penting. Dalaupun ahli anestesiologi memiliki kontak dalam waktu yang lebih sempit dengan pasien dibandingkan dokter spesialis lainnya, namun masih memungkinkan dan sangat diharapkan untuk membuat kontak ini bermakna. 8ara anggota keluarga !uga harus diikutsertakan selama pertemuan ini, terutama selama kun!ungan pascaoperasi !ika terdapat komplikasi intraoperasi. . 5ekuatan informed consent@ 6erawat pasien yang kompeten yang tidak memberikan persetu!uan dapat menimbulkan tuntutan. 4amun demikian, persetu!uan sa!a tidak cukup. 8asien harus diberikan informasi mengenai prosedur yang dimaksud, termasuk risiko%risiko yang diantisipasi, keuntungan%keuntungannya, dan alternatif terapi. ,okter dapat sa!a bertanggung !awab terhadap suatu komplikasi?walaupun !ika bukan disebabkan oleh kelalaian kiner!a atau prosedur?!ika !uri dalam pengadilan dapat diyakinkan bahwa pasien akan menolak terapi !ika mendapatkan informasi yang cukup mengenai kemungkinan ter!adi komplikasi. $entu sa!a, hal ini bukan berarti bahwa dokumentasi dari persetu!uan akan membebaskan dokter yang melanggar standar pelayanan dari tanggung !awab. 9. 5ualitas dokumentasi@ ,okumentasi yang teliti pada kun!ungan perioperasi, informed consent, konsultasi dengan dokter spesialis, ke!adian%ke!adian intraoperasi, dan perawatan pascaoperasi sangat penting. $itik pandang pada banyak pengadilan dan !uri adalah =!ika tidak tertulis, maka tidak dilakukan<. /leh karena itu, rekam medis tidak boleh secara senga!a dirusak atau diubah.

97