BAB I

PENDAHULUAN
Komplikasi pasca prosedur bedah merupakan salah satu konsekuensi yang
kerap dihadapi. di kalangan ahli bedah. Sejauh ini, angka kejadian komplikasi
operasi hipospadia memiliki angka prevalensi yang cukup tinggi dibandingkan
prevalensi komplikasi pasca dengan operasi rekonstruktif lainnya. Fistula
Uretrokutan merupakan salah satu komplikasi yang paling ditakutkan pada
kejadian pasca operasi perbaikan hipospadia. Fistula tersebut dapat berhubungan
dengan, striktur distal atau stenosis meatus. Faktor risiko yang dapat
memunculkan terjadinya fistula adalah kegagalan untuk membalikkan semua tepi
epitel di urethroplasty, kegagalan pengembalian vitalitas jaringan, maupun
kegagalan untuk menambahkan kedua lapisan urethroplasty secara tepat (Dodson
et al., 2007).
Secara umum, fistula didefinisikan sebagai terbentuknya saluran yang
menghubungkan dua permukaan epitel. Pada tahun 1973, Horton dan Devine
memperkirakan kejadian fistula

intrakutan pasca operasi hipospadia berkisar

antara 15% dan 45%. T ahun 1996, Duckett dan Baskin memperkirakan bahwa
prevalensi kejadian berada pada angka 10% dan 15% untuk beberapa jenis
prosedur operasi yang menyebabkan pasien lebih rentan terhadap pembentukan
fistula daripada yang lain. Penelitian oleh Dodson et al., (2007) melaporkan
bahwa insiden dilaporkan fistula uretrokutan adalah berkisar dari 0 sampai 30%,
bervariasi dengan keparahan hipospadia, teknik bedah, dan pengalaman dari ahli
bedah operasi. Sayangnya hingga saat ini belum ada satu teknik tunggal yang
sempurna untuk memperbaiki setiap fistula uretrokutan, sehingga penting untuk
dilakukan riset terus menerus untuk didapatkan hasil tindakan pasca operatif yang
lebih memuaskan (Gonzlez et al., 2007).
Penulisan

referat

bertujuan

untuk

menggambarkan

kasus

fistula

uretrokutan dan pengelolaan fistula menggunakan bahan tulisan yang sistematis

sehingga diharapkan dapat membantu memperluas khazanah pembaca.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
B.

Fistula atau fistel merupakan bahasa latin yang artinya pipa. Fistula
merupakan hubungan atau jalur antara dua epitel organ atau jaringan yang
normalnya tidak berhubungan. Fistula uretrokutan menghubungkan uretra
dengan kulit. Jenis yang paling umum dari fistula uretrokutan adalah
hubungan antara uretra dan perineum (Burivong, Leelasithorn, & Varavithya,
2013).

C. Anatomi
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica
urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada
pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga
berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat),
sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria
memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari
m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars
membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki
m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat
volunter).
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars
prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan
aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m.
sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat.
Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus

kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar
dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan

tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis

melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh

m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter
(somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,

membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar
penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm)

dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan
bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening).
Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali
somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki
fungsi reproduktif.
D. Epidemiologi
Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul
setelah operasi hipospadia. Hipospadia merupakan salah satu dari kelainan
kongenital pada bayi yang paling sering, terjadi berkisar antara 3 sampai 5
per 1000 kelahiran hidup. Angka kejadian terjadinya fistel uretrokutan
pascaoperasi hipospadia, bervariasi, antara 0 23%, tergantung pada masingmasing tempat penelitian, bahkan ada yang menyatakan angka kejadian ini
berkisar antara 0 45%, tergantung pada spektrum hipospadia yang diteliti,
teknikoperasi dan lamanya masa penelitian.
Dari kisaran ini, rata-rata komplikasi fistula uretrokutan, terjadi
antara 6 bulan sampai 12 bulan setelah operasi hipospadia yang pertama,
tetapi ada laporan bahwa kejadian komplikasi ini terjadi 12 tahun setelah
operasi pertama. Sekitar 50% sampai 70%, kejadian fistula ini, terdapat pada
hipospadia letak medial dan posterior.
Srivastava RK, dkk, dari Saraswati Hospital and Research Center,
Lucknow, India, meneliti bahwamidpenile, merupakan lokasi yang paling

sering terjadinya komplikasi fistel uretrokutanpascaoperasi hipospadia (30%

dari keseluruhan kasus).
Fistula uretrakutan merupakan komplikasi dengan frekuensi yang
paling banyak pada koreksi hipospadia. Juga dilaporkan adanya fistula uretra
kongenital yang timbul bersama-sama hipospadia. Dari studi yang dilakukan
di RSCM didapatkan 12 pasien mempunyai fistula uretrokutaneus dari total
116 pasien.
E. Etiologi
Fistula uretroperineal berkembang setelah adanya infeksi seperti
abses periuretra kronis yang tidak diobati atau karena infeksi parasit. Trauma
dan komplikasi setelah prosedur operasi prostat atau urethra juga dapat
menjadi penyebab pada orang dewasa. Kongenital fistula uretrokutan
merupakan anomali perkembangan yang jarang ditemui

(Burivong,

Leelasithorn, & Varavithya, 2013).

Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul
setelah operasi hipospadia. Insidensinya dapat mencapai 10-20%. Hal ini
dapat terjadi akibat dari prosedur operasi yang tidak adekuat, penyembuhan
luka yang lama, dan tipe benang jahit yang dipakai. Sebuah penelitian
menjelaskan bahwa timbulnya fistula secara signifikan tinggi pada kelompok
yang menggunakan 6/0 polyglactin (Vicryl) dengan single layer, tebal, dan
uninterrupted (16,6%) dibandingkan dengan grup yang menggunakan 7/0
polydioxanone secara subkutikular dan uninterrupted (4,9%). Penggunaan
metode jahit secara subkutaneus menggunakan PDS pada urethroplasty
sangat disarankan. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki
dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal (Sabiston, 2010) (Donkov,
2011).
Fistula uretrokutan merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi dari operasi hipospadia. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya
fistula uretrokutan antara lain devaskularisasi kulit, garis jahitan yang tegang,
superposisi uretra dan garis jahitan pada kulit, infeksi luka operasi, perforasi

kulit akibat jahitan, dan tepi luka operasi yang memisah (Limatahu, Oley, &
Monoarfa, 2012).
Fistula dapat timbul segera atau beberapa tahun setelah operasi.
Fistula yang timbul segera setelah operasi akibat dari penyembuhan lokal
yang buruk, bisa karena hematom, infeksi, dan aproksimasi yang terlalu
tegang. Terkadang fistula dapat menutup spontan dengan perawatan lokal
yang agresif dan disertai diversi urine (Limatahu, Oley, & Monoarfa, 2012).
E. Patomekanisme
Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan
menyebabkan terbentuknya jaringan sikatriks pada uretra. Jaringan sikatriks
pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine hingga retensi urine.
Aliran urine yang terhambat akan mecari jalan keluar di tempat lain (di
sebelah proksimal striktur) dan akhirnya akan mengumpul di rongga
periuretra. Jika terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian
pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu dijumpai banyak
sekali fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling (Sabiston, 2010).
F. Klasifikasi
Pembentukan fistula terjadi pada awal proses penyembuhan setelah
operasi (biasanya hari ke 7-10 post operasi). Fistula urethra post hipospadi
dapat di klasifikasikan menurut banyak aspek dalam klasifikasi yang berbeda
sebagai berikut (Sherif, 2011):
1.

Menurut lokasi
- anastomotic fistula
- non-anastomotik fistula
Fistula uretrokutaneus dapat terjadi dimana saja disepanjang neouretra.
Namun letak yang paling umum adalah di meatus, glans penis,dan
anastomosis pada tempat flap urethroplasty.

2.

Menurut ukuran
- pin point fistula

- small fistula
- mega fistula
3. Menurut jalur
- direct fistula
- serpentine fistula

Gambar 1. (a) direct ventral fistula (b) serpentine long lateral fistula (c)
operative photograph of direct post anastomotic fistula
4.

Menurut jumlah
- single
- mutiple
Single fistula lebih sering ditemui dan dalam berbagai ukuran, sedangkan
multiple fistula lebih jarang ditemui dan biasanya terjadi karena faktor
teknis seperti iskemik, infeksi, dan distal stenosis atau dalam kasus
berulang.

G. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis bertujuan untuk mencari gejala dan
tanda dari fistula urethra. Pasien biasanya datang dengan keluhan pancaran
air kencing yang bercabang, pancaran air kencing yang berkurang.
Pemeriksaan Fisik. Pada pemeriksaan fisik, bertujuan untuk mengecek

keadaan penderita juga untuk melihat letak fistula (Burivong, Leelasithorn,

& Varavithya, 2013).
Pemeriksaan Pembantu/Penunjang. Pemeriksaan ini terdiri atas
(Burivong, Leelasithorn, & Varavithya, 2013):
1. Laboratorium:
Urine dan kultur urine untuk melihat adanya infeksi. Ureum dan kreatinin
untuk menilai fungsi/faal ginjal.
2. Radiologi:
Diagnosis pasti dapat dibuat dengan uretrografi, yaitu retrograde
uretrografi (RUG), voiding cysto uretrografi (VCUG) dan fistulografi.
Cara melakukan pemeriksaan ini adalah dengan memasukkan bahan/zat
kontras ke dalam urethra menggunakan adaptor khusus yang terdapat pada
lapisan ujung penis. Film dibuat pada saat kontras dimasukkan dan setelah
berkemih. Dengan pemeriksaan ini diharapkan disamping dapat dibuat
diagnosis fistula urethra juga dapat ditentukan letak dan panjang fistula,
ini penting untuk perencanaan terapi/operasi.
J. Penatalaksanaan
Sebelum memulai operasi perbaikan fistula, penting untuk
mengidentifikasi adanya divertikulum uretra atau distal striktur uretra.
Obtruski yang ditemukan harus dikoreksi bersamaan dengan perbaikan
fistula. Langkah selanjutnya adalah mengidentifikasi lokasi fistula dan untuk
mengetahui adanya fistula lebih jauh dengan mengijeksikan secara retrograd
povidon iodin atau methylene blue ke dalam meatus, sementara bulbus uretra
dikompresi untuk mencegah cairan masuk ke dalam kandung kemih (Sherif,
2011).
Secara umum perbaikan fistula post operasi hipospadia tergantung
ukuran dan lokasi fistula. Namun ada banyak prinsip yang harus diperhatikan
seperti debridement, disseksi fistula, elaborate eksisi dari saluran fistula ke
jaringan uretra yang sehat, menutup dengan membalik jahitan, dan
melindungi dengan lapisan pelindung yaitu small skin flap. Banyak teknik

yang dapat digunakan antara lain teknik trap door, simple closure, envelop
like closure, atau menggunakan salah satu teknik perbaikan hipospadia
seperti TIP atau Koffs urethral mobilization untuk indikasi tertentu (Elsaket
& Habib, 2009 ; Sherif, 2011).
Tidak ada teknik tunggal yang ideal, sehingga hypospadiologist
harus menyesuaikan teknik untuk setiap kasus individual. Dua basis yang
utama adalah tension free urethral closure dan multi layered closure untuk
proteksi. Beberapa spesialis bedah menganjurkan untuk menggunakan jahitan
purse string untuk menutup fistula berukuran kecil. Jahitan kontinyu
subkutikular dari 1-0 vicryl digunakan untuk menutup tepi uretra dan
mencegah kebocoran urin melewati jahitan. Pada fistula ukuran besar, jahitan
sederhana sangat beresiko terjadi kekambuhan, fistula dengan ukuran lebih
dari 5mm dapat dilakukan skin flap. Protektif intermediat layer berperan
penting dalam mengurangi kekambuhan. Banyak jenis lapisan protektif yang
dapat digunakan antara lain fascia bucks, motiwala dartos flap dari skrotum,
dan eksternal spermatik flap. Pada mega fistula dianjurkan untuk dilakukan
urethroplasty ulang (Sherif, 2011).

Gambar 2. Fistula urethar setelah operasi hipospadia

K.

Komplikasi
Elsaket dan Habib (2009) melaporkan bahwa 3 dari 45 pasien dengan
fistula intrakutan yang telah dilakukan operasi menagalami rekurensi menjadi
fistula.

8,9% Penyebab kekambuhannya adalah akibat luka infeksi dan

penyempitan meatus yang menetap. Selama ini, tidak sedikit ahli bedah yang
hanya terfokus pada tujuan menutup lubang tanpa memahami kegagalan
mekanisme berbahaya dan sering menyebabkan terulangnya fistula atau
bahkan lebih buruk.
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi hasil perbaikan fistula
antara lain, kondisi jaringan lokal, waktu setelah perbaikan hipospadia,
jumlah, lokasi dan ukuran fistula. Lokasi terjadinya fistula juga kerap
berkaitan dengan kejadian komplikasi berikutnya. Fistula di korona dan
kelenjar lebih sulit untuk mengobati dan memiliki tinggi kejadian rekurensi
yang cukup tinggi. Hal tersebut dapat terjadi karena faktor teknis bisa jadi

karena sebagai akibat dari iskemia, infeksi dan stenosis distal (Cimador et
al., 2003).
Saat ini ada banyak prinsip telah diusulkan untuk mengurangi angka
kemuingkanan

perkembangan

fistula.

Managemen

jaringan

halus,

mempertahankan vaskularisasi cukup untuk daerah perifer, jahitan dengan

desain yang tepat jarum, optik magnifi-kation penggunaan kauter mata,
sempurna pembalik dari tepi dengan jahitan diserap dengan baik, perbesaran
optic dan menghindari garis jahitan tumpang tindih (Cimador et al., 2003).