PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN WARUNGKIARA

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

KANTOR DESA SUKAHARJA

Alamat : Jl. Palabuhanratu KM. 30 Warungkiara Sukabumi Telp.(0266) 320074 Kode Pos 43362

( .. )

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

2.

Nama/ NIP Pegawai yang di perintah

3.

4.

5.

7.

8.
9

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

KEPALA DESA SUKAHARJA

Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

Rp.

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .

( ..)
NIP.

Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkutan Yang Digunakan
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
Keterangan Lain

Jabatan

Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

Keterangan

: a. .
: b. Rp. .
:
Dikeluarkan di
:
Tanggal
:
KEPALA DESA SUKAHARJA

ADI RUHIYAT

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan
kelalaian, dan kealpaannya.