SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Selaku ORANG TUA/SUAMI/ISTRI/WALI dari :

Nama

: ...............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sadar dan ikhlas memberi ijin kepada ANAK/ISTRI/

SAUDARA kami tersebut untuk pergi berkunjung ke Luar Negeri. Apabila terjadi
permasalahan di kemudian hari merupakan tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga dan siap mempertanggung
jawabkannya secara hukum yang ada.

Yang Memberi Ijin

...........................................................
Yang Diberi Ijin

.............................................

.............................................

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

.............................................