Pedoman Pelaporan IKP 2008
Pedoman Pelaporan IKP 2008
PEDOMAN PELAPORAN
(ITP)
INSIDENKESELAMATANPASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)
RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:
httpl//www.inapat-safety.or. i d
Seharusnya yang benar adalah:
http//www.inap atsaf etv-persi.or. id
o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:
Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : toilet
Seharusnya yang benar adalah:
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur
il
|akarta, September2007
TimPenyusun
BidangIKKP-RS
ill
Dr.Adib
KetuaUmum
iv
fakarta, September2007
KomiteKeselamatan
PasienRumahSakit
DAFTARISI
Halam an
Kata Pengantar Penyusun
ut
BAB II
VI
BAB IV
5
t)
13
IJ
11
la
14
77
23
Penutup
Lampi ran:
1. Tim Penyusun Edisi 2008 ...........
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS
3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal)
4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5. Pengurus KKP-RS
vl
2
2
Pelaporan Insiden
1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal)
2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien
R umah Sakit ( Ekst er nal) . . . . . . . . . . .
BAB III
BAB V
Pendahuluan
1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Definisi
29
30
JJ
39
,10
BABI
PENDAHULUAN
Tujuan lJmum:
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya
mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
b.
TuiuanKhusus:
1)
2)
2. DEFINISI
L.
Keselamatan/Safety
2.
Hazardlbahaya
yung dapat
Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau personal"
b.
3.
Agent
4.
J.
Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".
a.
Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b.
Cedera / Injury
Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c.
Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,mual, muntah, depresi, agitasi,danketakutan
d.
Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan
hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6.
7.
8.
BABII
,,
- 'i i as ai ar r
o_
r , L,
. , . . r r_ d i . . , , . ). i , . :
r-. r
Laporan diper-sepsikansebagai,,pekerjaanperau,at,,
I ri .
,:l
,.,111s1'1-;r-;.1
rl :,.. r,.]' r:rrr tl ;i ;.,
'r:.]ii
\..,r iri,,l
.:'.rlahkan.
f,,ii,,;:it..,
I i a g r i : ; : . i : r : i ; r ; r m t ml - u ;f
r
i ,l
i a p o r a n i n si d e n
i ri r, t .
tltittfe
.:
tl tt<.i tl ctr tr e|tttt i .
Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2.
3-
*.
5.
6-
KetuaK.SMF).
Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko
terhadapinsiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI)
Grade biru
Gradehijau
Grade kuning
Grade merah
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi
clan Laporan
i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an
(RCA) clengan melakukan ii!'r',| .r.1i' Ig.
U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 'l: jr r r i hl'. : r lll' , ; i , . , : lakt lkar r Analisisakar
7.
masalah / RootCauseAnal',is:.s
litCAi
S etel ah melakukan RCA, I r m K|'r ', ! i15 ; it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan
Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk /
"Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.
9.
n kepadaDireksi
iibertkanumpanbalik
72. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirartdr satuan kerjanya masingmasing
Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.
(Alur : Lihat Lampiran 4)
;NITE
I(ESELAMATAN
i v.:,iernall
1.
2.
I
I
l
,ading
... r' r\-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. )ra14240.
Telp (021) 15845303/304.
Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)
BABIII
ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequuces)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden
tersebutteriadi (tabel2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity
Tingkat
Risiko
Deskripsi
Dampak
;tffi
ffi
ll.i-'" ::
$-S5;r
-'i3s
Fri*,*&
d{
r
r
Moderat
4
',' :
',.!;;
i:'
-j
*f"t'."{i
,:="':
;:.,.
it
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient Safety Incideil ReVort)
'I'abel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RS X te4adi pada? tahun yang lalu
Nilai dampak
: 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko
Warna Bands
10
:5x3=15
: Merah (ekstrim)
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
l'abel 3
Matriks Crading Risiko
Pr obabi l i tas
Sangr t s c r i n8 te4a d i
(Tiap minggu,rbulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kalVthn)
4
Nlungkin terjadi
(1-<2 thnrkali)
Jarang terjadi
(>2.<5 thnrkali)
Sangat iarang terjadi
(>5 thnikali)
1
Tdk Signifikan
I
Mi nor
Moderat
J
May or
45
K atas tropi k
II
E EI
I I
W re
I I
W w ru
I
@ @ E
I
ffi ffi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
11
BABIV
PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN
rNstDENKESEIAMATANPASIEN(lKp)
(lnternal dan Eksternal)
PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal
KODERS
Kode RS bersifat unik dan konfidential.SetiapRS akan c-Uberikan
kode khusus unhrk
dapat nrengaksesda. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat
diakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.id
Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.
I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. TipeRS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo
r t)
|
13
3.
Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4.
5.
6.
IL DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
NoMR
: (ielas)
Ruangan
: diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Ruangan Melati kamar
301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi
di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
Umur
JenisKelamin
Penangiung biaya pasien
: (jelas)
III.Rincian Kejadian
7.
Insiden
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
3.
14
Kronologis insiden
Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)
insiden.
5.
asumsipelapor.
Jenisinsiden
Pilih salahsatu InsidenKeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC
Orang pertamayang melaporkan Insiden
insiden
Mis : petugas/ keluargapasiendll
Kejadianterjadipada:
Tempat/Lokasi
9.
1F
16
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.
tV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat
pada tabel dibawah ini : (Tabel5)
Tabel 5
Tipe Insiden
N o.
1.
2.
TIPE INSIDEN
Administrasi
Klinik
Proses/ Prosedur
Kiinis
SUBTIPE INSIDEN
a.
Proses
i. Serah terima
ii. Perjaniian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Ruiukan / Konsultasi
v. Admisi
v i . K ek ar/P ul ang dari R anap/R S
vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Lrgas
xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
b.
Mas al ah
a. Proses
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
b. Masalah
17
N o.
J.
4,
SUBTIPE INSIDEN
TIP E IN S ID EN
D okuncntasi
Infeksi Nosokomial
(Hospitnl Assosiatcd
I nlc ct ton)
Medikasi /
Cairan Infus
a.
Dokumen yang
Terk ai t
Order / Permir-rtaan
Chart / Rekam medik / Assessmen /
K ons ul tas i
i-ii. Check Iist
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/
Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands /
K artu
vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi
viii.Laporan / Hasil / Images
b.
Iv l as al ah
i.
Dokumen hllang / tidak iersedia
il. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
i.
ii.
a. Tipe organisme
i.
Bekteri
ii. Virus
ri i . J arnur
i v . P aras i t
v . P rotoz oa
vi. Ricketisia
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
viii.Organisme tidak teridentifikasi
i . B l oods tream
ii. Bagian yang dioperasr
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak
a. Medikasi /
Cairan infus
yang terkait
i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infus
b. Prc*spengguruan
medikasi/Ciaran
infus
i. Peresepan
ii. Persiapan/ Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c.
Mas al ah
t.
Salah pasien
u. Salah obat
18
Komite Keselamatm
N o-
TIP E IN S IDE N
SUBTIPEINSIDEN
iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah fonnulasi / presentasi
v. Salah rute pemberialt
vi. Saiah lumiah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Onrnited rnedicineor dose
x i . Obat k adal uars a
x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping
obat)
6.
Transfusi darai
Produk clarah
a. Trarufusi clarah / i.
t+odukdarahterkait ii.
iii.
iv.
b. ProsesTransfusi i.
darah ,/ Produk
ii.
darah terkait
iii.
Produk selular
Faktor pernbekuan (clothing)
Albumin / Plasma protein
Imunogiobulin
c. Masalah
i. Salah pasien
ii. Saiah Darah / Produk darah
Llr. Salai dosis / Frekuensi
irr
erlrh
i"-lrh
7.
Nutrisi
a.
Nutrisi yang
terkait
b. Proses nutrisi
i.
li.
D i et umunl
D i et k l rus us
i.
ii.
Peresepan / Permintaan
Pesiapan / Manufactur / Proses
memas ak
Suply f order
Presentation
Dispensing / Alokasi
Pengantaran
Pemberian
Penyimpanan
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
Pasien (lKP)l
19
N o.
SUBTIPEINSIDEN
TIP E IN S ID EN
c.
8.
Oksigen / Gas
Mas al ah
a. Oksigen / Gas
terkait
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
10.
20
Alat
Alat medis /
kesehatan /
Equiprnent property
pasien
diet
iumlah
Frekuensi
konsistensi
penyimpanan
b. Pmespenggunaan i.
oksigen / Gas
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
9.
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
Salah
c.
Masalah
i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Satah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode peng;:ntaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
a.
TipeAlatmedis/
Alat kesehatan /
ErytrpnmtPrc+eflV
b.
Masalah
i.
iiiii.
iv.
v.
vi.
vij.
a. Perilaku pasien
i.
ii.
rii.
iv.
Tidak kooperatif
Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
Masalah dengan Penggunaan substansi /
Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
b. Aggression ,/
Assault
i. Agresi verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
N o.
TIP I] IN S ID E N
SUBTIPEINSIDEN
i v . K ek eras an terhadap may at
v. Ancaman nyawa
11
j atul r
a.
Ti pe J atuh
l.
Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
Hilang keseimbangan
b.
72.
Kecelakaan
Keterlibatan
s aat j atuh
a. Benturan tumpul
i.
ii.
iii.
iv.
b.
Serangan tajam/
tus uk an
i.
ii.
iii.
iv.
Cakaran,Sayatan
Tusukan
Gigitan, sengatan
Serangan tajam lainnya
c.
Kejadian mekanil
lain
i.
ii.
d.
Peristiwa
mekanik lain
e.
Mekanisme
P anas
t.
Ancaman
pada pernafasan
i.
Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
Paparan bahan
kimia atau
substansi lainnya
l.
i.
ii.
iii.
iv.
Paparan listtik/radiasr
Paparan suara/ getaran
Paparan tekanan udara
Paparan karena gravitasi rendah
g.
h. Mekanisme
spesifik yang
lain menyebabkar
cedera
i.
Pedomn
i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
21
N o.
13
SUBTIPE INSIDEN
TIP E IN S IDE N
Irrfrastruktur/
Bangunan/
a.
Benria
14.
Resource /
Manajemen
organisasi
K eterl i batan
i.
S truk tur/
ii.
Daftar Bangunan
bangunan
b . Mas al ah
a.
i.
Inadek uat
i.
Danaged/Faulty/Worn
Beban kerja
manajemen
yang
berlebihan
b.
Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c.
Sumber Daya
Manusia
d.
Ketersediaan,/
k eadek uatan s tal
e.
Organisasi/
f.
Protocols/
Kebijakan/
Tim
SOP
Guideline
C . K eters edi aan /
A dequac y
1 5 . Laboratorium
Patoiogi
Contoh:
r Insiden
Tipe insiden
Subtipe insiden
22
a. Pengambilan/
Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verihkasi /
Validasi
g. Hasil
Insiden
: Pasienjatuh dari tempattidur
Tipe Insiden
: Iatuh
Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden
: Tertukar hasil pemeriksaan labora torium
Tipe Insiden
: Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil
V. ANALISA
2.
Akarmasalah(rootcause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause)
Pedoman Pelaporan
23
Komponen
Organisasi & Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. JenjangPengambilanKeputusan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Administrasi
Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan
a. Attitude kerja
b. Dukunganmanajemenoleh
selurul
staf
SDM
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar
Staf yang berbeda
c. BebanKerjayangoptimal
Diklat
3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
Komponen
Desain dan Bangunan
SubKomponen
a . Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan
24
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan
Komponen
Supervisi& Konsultasi
Konsistensi
a . KepemimpinanEfekti{
b. |ob Desc]elas
Dukungan peerssetelahinsiden
5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS
Komponen
SubKomponen
Kompetensi
a . Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan&
Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja
beban mental
c. StresorFisik Efekbeban keria =
Gangguan Fisik
Relnn)
25
6. FAKTORKONTRIBUTOR:
TUGAS
Komponen
SubKomponen
Ketersediaan SOP
a.
b.
c.
d.
a. TestTidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi
hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi
DesainTugas
7. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN
Komponen
SubKomponen
Kondisi
Penyakityang kompleks,berat,
multikomplikasi
Personal
a.
b.
c.
d.
Pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubunganyang baik
26
Kepribadian
Bahasa
Kondisi Sosial
Keluarga
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan Informasi
Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause)
o
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
o
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masali,rh(urrdcrlrying) rocttcausc)
o
Peralatanr/sarana/prasarana
: Manajemen pemeliharaan / maintenancealat
tidak ada
o
Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. R ekonrendasi/ Solusi
Bisa dibagi atas :
o
| angkapen dek
o
Jangka menengah
o
Jangka panjang
27
BABV
PEN U TU P
Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan
dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
28
Lampiran 1
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report)
29
Lampiran 2
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rum ah Sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL
2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama
:
No MR
:
Umur*
fenis kelamin
.................
.........
Ruangan:...............
tr 0-lbulan
n >lbulan-ltahun
>
fl
1 tahun-5tahun
fl > 5tahun-15tahun
>
B
15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun
>
tr
65 tahun
fl Laki-laki
U AsKEsPemerintah
t] TAMKESMAS
il Perempuan
E Asuransi Swasta
E Perusahaan*
Tanggal Masuk RS
II. RINCIAN K EIADIAN
7. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
2. Insiclen :
3. KronologisInsiden
4. Jenis Insiden* :
(Nearmiss)
fl KejadianNyarisCedera/KNC
D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Eoent)
30
(sebutkan)
(sebutkan)
.......(sebutkan)
(sebutkan)
31
Pembuat Laporan
Penerima Laporan
Paraf
Paraf
TelTerima
Igl Lapor
tr BIRU
tr HIIAU
tr KUNING
tr MERAH
32
L a mp ira n 3
Formulir Data RS
Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi
Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at :
httpt/www.inapat-safety. or. i d
E-MailRumahSakit
Nama RurnahSakit
AIamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kodedikirimlewat
: !
SMS
tl E-MaiI
Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report)
33
@*,.*,
KOMITE KESELAMATAN
PASIEN
KKP-RS
(P a ti mt Saf ety In ci il ent Report)
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).
KODE RS : ....................
I. DATA RUMAH SAKIT:
tr BUMN / BUMD
Jenis RS:
fl RSUmum
tr RsKhusus
I RSIA
I RSParu
34
D RSMata
I RSOrthopedi
fl RSJantung
D RSJiwa
n RSKusta
D RSKhususlainnya
KelasRS
trA
DB
DC
trD
Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D, RS
Madya setaradengan RSKelas C dst.
Kapasitastempattidur:
tempattidur
Propinsi(lokasiRS): ............
TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ..............
II. DATA PASIEN
:
Umur*
D 0-1bulan
n
tr > 1 tahun-5tahun !
D > 15 tahun - 30 tahun !
! > 65 tahun
!
Jeniskelamin : D Laki-laki
Penanggungbiaya pasien :
D Pribadi
I
D ASKES'Pemerintah n
tr IAMKESMAS
TanggalMasuk RS : ......-.............
III.RINCIAN KEIADIAN
1. Tanggal danWaktu Insiden
Tanggal : .....................
2. Insiden :............,........
3. Kronologis Insiden
I'edoman Pelaporan
>lbulan-ltahun
>5tahun-15tahun
> 30 tahun - 65 tahun
Perempuan
Asuransi Swasta
Perusahaan*
Iam ..............
.........
Jam
35
JenisInsiden* :
D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss)
Eaent)/ KejadianSentinel
D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse
(SentinelEoent)
5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*
! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslainnya
n Pasien
! Keluarga/ Pendampingpasien
D Pengunjung
........(sebutkan)
tl l,ainlain
6- Insiden terjadi pada*:
I Pasien
........(sebutkan)
D I-ain-lain
ke K3
Pengunjung
Pendamping
Keluarga
pasien,lapor
Mis : karyawan/
/
/
RS.
7. Insiden menyangkut pasien:
n Pasien rawat inap
D Pasien rawat jalan
n Pasien UGD
D Lain-latur
........(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................
(Tempat pasien berada)
.........(sebutkan)
36
Unitkerja penyebab
(sebutkan)
u
:i:":' "l::::::n
:::'"0
:::": "':l':Tl"o::
"]:l"i -:I
IV.TIPE INSIDEN
Insiden
:.....................
37
h. Faktor Komunikasi
1.
":''::"':"':'
:'"''.""'!':"
:"::':::"'::"'l':":"
3. Rekon'rendasi / Solusi
No
NB. *
S aran
38
Akar Masalah
Rekomendasi/Solusi
Lampiran 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
M
@
c
Atasan Langsung
-D
1"p""*l
l-Keiadian
I
-)
V1
II
I
/3"r"n
\-s:s"-_/
l(zri4lamlI
l-At*'l
K"*'y
\./
+
-^\
qP
ww
VV
39
Lampiran 5
PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)
PELINDUNG
Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KCfuaMAKERSIPUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkap Anggota
Wakil Ketua II merangkap Anggota
Sekretaris I merangkap Anggota
Sekretaris II rnerangkap Anggota
(ID
Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil KoordinatormerangkapAnggota
40
41
42