DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN LOW BACK PAIN AKUT

Low back pain akut adalah salah satu alasan tersering orang dewasa datang
ke dokter keluarga. Walaupun banyak pasien sembuh secara cepat dengan
pengobatan minimal, evaluasi yang tepat sangat penting dilakukan untuk
mengidentifikasi adanya keadaan patologi berat yang jarang terjadi. Red flags
(bendera merah / alarm tanda bahaya) tertentu seharusnya mendapatkan
pengobatan yang agresif atau dirujuk ke spesialis tulang belakang, sedangkan
keadaan lainnya kurang diperhatikan.
Red flags yang serius termasuk trauma yang signifikan yang berhubungan
dengan usia (contohnya trauma yang berhubungan dengan jatuh dari ketinggian
atau kecelakaan bermotor pada pasien muda atau sedikit saja jatuh pada pasien
osteoporosis atau kemungkinan osteoporosis), defisit motorik atau sensorik yang
hebat atau progresif, onset baru inkontinensia urin dan alvi atau retensi urin,
hilangnya tonus spingter anus, riwayat metastasis kanker ke tulang, dan suspek
infeksi spinal. Tanpa adanya tanda klinis patologi yang serius, diagnostik imaging
dan laboratorium sering tidak dibutuhkan.
Walaupun banyak pengobatan untuk low back pain akut nonspesifik, data
mengenai manfaat pengobatan tersebut masih sedikit. Edukasi pasien dan
pengobatan seperti NSAID, asetaminofen, dan muscle relaxants bermanfaat untuk
low back pain. Jika memungkinkan, bed rest dihindarkan. Latihan fisik yang
dilakukan oleh ahli terapis seperti cara McKenzie, latihan stabilisasi tulang
belakang, dapat menurunkan nyeri berulang dan dibutuhkan sebagai pelayanan
kesehatan. Manipulasi tulang belakang dan teknik kiropraktik tidak lebih efektif
jika dibandingkan dengan tatalaksana medis, dan menambahkannya dalam
pengobatan tidak memberikan perbaikan. Tidak ada manfaat yang substansial
yang ditunjukkan dari pemberial steroid oral, akupuntur, massage, traksi, lumbar
support, atau program latihan reguler.

1 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

Kebanyakan orang memiliki pengalaman low back pain akut selama

hidupnya. Episode pertama biasanya terjadi antara usia 20 dan 40 tahun. Low
back pain ini merupakan alasan pertama yang sering membuat orang dewasa
datang ke pelayanan kesehatan. Nyeri yang dirasakan bisa sedang sampai berat
bahkan sampai melemahkan, dan menyebabkan ansietas. Banyak kasus yang
sembuh sendiri dan terselesaikan dengan intervensi sedikit. Namun, 31 % dari
orang yang terkena low back pain tidak sembuh sepenuhnya dalam enam bulan,
walaupun kebanyakan tetap mengalami perbaikan. Nyeri Punggung berulang
terjadi pada 25 62% pasien dalam satu sampai dua tahun, dengan pembagian
33% menderita nyeri sedang dan 15% menderita nyeri berat.
Low back pain akut dapat didefinisikan sebagai nyeri selama 6 12 minggu
yang dirasakan diantara sudut bawah kosta dan lipatan gluteus yang dapat
menjalar sampai ke salah satu atau kedua kaki (skiatika). Low back pain akut
sering tidak spesifik, oleh karena itu tidak bisa dihubungkan dengan penyebab
yang pasti. Namun, penyebab yang mungkin menyebabkan low back pain akut
(infeksi,

tumor,

osteoporosis,

fraktur,

inflammatory

arthritis)

bisa

dipertimbangkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tabel 1

memperlihatkan diagnosis banding low back pain akut.

2 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

Tujuan dari penatalaksanaan low back pain akut adalah meringankan nyeri,
memperbaiki fungsi, mengurangi waktu dari pekerjaan, mengembangkan strategi
koping melalui edukasi. Pengobatan yang optimal dapat meminimalkan
perkembangan menjadi nyeri kronik, yang mencakup sebagian besar biaya
perawatan kesehatan yang berhubungan dengan nyeri punggung.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
3 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat penting untung mengevaluasi

low back pain akut. Pasien sering terbangun dengan rasa nyeri di pagi hari, atau
nyeri yang berkembang setelah gerakan mengikat, memutar, atau mengangkat.
Selain itu, juga penting mencatat apakah nyeri yang dirasakan merupakan episode
pertama serangan atau episode berulang. Episode berulang biasanya ditandai
dengan nyeri yang lebih berat dan gejala yang lebih meningkat. Red Flags sering
digunakan untuk membedakan secara umum, episode ringan dengan masalah yang
lebih signifikan yang memerlukan pemeriksaan dan pengobatan segera (tabel 2).

Penelitian terbaru menunjukkan beberapa red flag lebih penting dari yang
lainnya, dan red flag secara keseluruhan berperan penting sebagai penyebab low
back pain. 80% pasien dengan nyeri punggung di pelayanan kesehatan primer
cenderung memiliki satu atau lebih red flags, tapi jarang memiliki kondisi yang
serius. Bagaimanapun dokter harus waspada dengan gejala dan tanda dari sindrom
cauda equina, major intra-abdominal pathology, infeksi, keganasan, dan fraktur.
(tabel 1 dan 2). Sindrom cauda equina dan infeksi membutuhkan rujukan

4 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

langsung. Dokter keluarga harus bergantung pada pendekatan klinis yang luas
daripada hanya mengandalkan daftar red flags.
Nyeri dari struktur tulang belakang, seperti muskulus, ligament, permukaan
sendi, dan diskus, dapat menjalar ke daerah paha, tapi jarang ke daerah di bawah
lutut. Nyeri berhubungan dengan sendi sacroiliaca sering menjalar ke paha, tapi
juga dapat menjalar ke bawah lutut. Iritasi, tubrukan, dan kompresi lumbal lebih
sering memberikan gejala nyeri kaki daripada nyeri punggung. Nyeri dari L1 - L3
akan menjalar ke pinggul dan atau paha, sedangkan nyeri dari L4 S1 akan
menjalar ke bawah lutut.

Pemeriksaan neurologi ekstremitas inferior termasuk pemeriksaan kekuatan,

sensorik, dan refleks (Tabel 3), meskipun dalam keadaan tanpa skiatika. Straight
leg raise test (tes lasegue) positif untuk L4 S1 jika penjalaran nyeri dirasakan di
bawah lutut. Reverse straight leg raise test

(femoral stretch) yaitu ekstensi

pinggul dan fleksi lutut dalam posisi pronasi, positif untuk L3 apabila nyeri
menjalar di paha anterior. Herniasi diskus central, paracentral, atau lateral dapat
mempengaruhi nerve root yang berbeda pada level yang sama. Pemeriksaan regio
lumbosakral, pelvis, dan abdominal dapat memberikan petunjuk abnormalitas
yang berhubungan dengan low back pain.

Pemeriksaan Diagnostik
5 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

Tanpa tanda dan gejala yang menunjukkan suatu keadaan yang serius,
imaging tidak memberikan hasil klinis yang baik untuk menunjang diagnosis.
Oleh karena itu, Imaging tidak diperlukan pada semua pasien dengan low back
pain akut. Bahkan dengan red flag yang ringan, pengobatan 4 6 minggu telah
sesuai sebelum imaging dipertimbangkan. Jika ada keadaan yang dicurigai berat,
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan pilihan yang sesuai. Computed
tomography merupakan alternatif jika ada kontraindikasi MRI atau MRI tidak
tersedia. Korelasi klinis dengan MRI atau CT scan perlu dipertimbangkan karena
hasil positif palsu sering ditemukan dengan bertambahnya usia. Pemeriksaan
radiografi dapat membantu dalam menskrining kondisi yang serius, tapi biasanya
memberikan nilai diagnosis yang sedikit karena kurangnya sensitifitas dan
spesifisitas dari alat ini.
Pemeriksaan laboratorium seperti hitung darah lengkap, sedimentasi
eritrosit, C-reaktif protein bermanfaat dilakukan apabila dicurigai adanya infeksi
atau neoplasma sumsum tulang belakang. Pemeriksaan ini paling sensitif pada
kasus infeksi spinal karena demam yang kurang dan hitung darah lengkap yang
normal sering terjadi pada pasien dengan infeksi spinal. Karena pemeriksaan
laboratorium kurang spesifik, MRI dengan atau tanpa kontras dan biopsi penting
untuk menegakkan diagnosis yang akurat.
Pengobatan Nyeri Nonspesifik
Banyak pengobatan yang tersedia untuk low back pain, tapi data yang kuat
mengenai manfaatnya masih kurang. Berdasarkan bukti, pendekatan yang dapat
digunakan terjabarkan dalam Tabel 4.

6 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

DIREKOMENDASIKAN
Medikasi
Obat Non steroid anti inflamasi (NSAID) sering digunakan sebagai lini
pertama untuk low back pain. Low- quality evidence mengatakan bahwa NSAID
lebih efektif mengurangi gejala untuk sementara waktu daripada plasebo. Tidak
ada karekteristik tertentu dari pasien yang bisa diprediksikan akan sehat dengan
terapi NSAID. Moderate evidence mengatakan bahwa tidak ada NSAID yang
lebih superior dibanding NSAID lainnya, namun berpindah ke NSAID jenis
lainnya dapat dipertimbangkan jika pemberian NSAID yang pertama tidak efektif.
Apakah pemberian NSAID lebih efektif daripada pemberian asetaminofen belum
diketahui. Selain itu, pemberian asetaminofen ditambah dengan NSAID tidak
memberikan manfaat lebih dibandingkan dengan pemberian asetaminofen saja.
Moderate evidence menunjukkan non-benzodiazepin muscle relaxant
(seperti

cyclobenzaprine

{flexeril},

tizanidine

{Zanaflex},

metaxalone

{Skelaxin}) bermanfaat dalam pengobatan low back painakut. Kebanyakan nyeri

berkurang setelah 7 14 hari mendapatkan terapi ini. Namun, obat ini dapat
diteruskan selama 4 minggu. Namun, non-benzodiazepin muscle relaxant tidak
dapat mempengaruhi status disability. Very low evidence menunjukkan bahwa
7 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

pemberian diazepam oral (valium) jangka pendek (sampai 5 hari) juga bermanfaat
untuk mengurangi nyeri. Karena semua muscle relaxant memiliki efek samping,
seperti sedatif, dizziness, dan nausea sehingga obat-obat ini perlu diberikan secara
hati-hati. Penggunaan Diazepam dan Carisoprodol (soma) harus singkat untuk
mengurangi risiko terjadinya ketergantungan dan penyalahgunaan obat. Selain itu,
ada juga Moderate quality evidence yang menyatakan kombinasi muscle relaxant
dan NSAID dapat memberikan manfaat tambahan dalam menurunkan nyeri.
Opioid biasanya diresepkan untuk pasien dengan nyeri low back pain akut
yang berat. Namun, penelitian tentang manfaat pemberiannya masih sedikit. Ada
tiga penelitian yang menyatakan bahwa tidak ada perbedaan antara pemberian
opioid oral, NSAID, dan asetaminofen dalam mengurangi nyeri, bahkan ada risiko
berbahaya pada pemberian opioid dengan dosis yang tinggi, terutama opioid
dalam formulasi murni.
Walaupun injeksi steroid epidural tidak bermanfaat untuk menghilangkan
low back pain, hal ini dapat membantu menghilangkan nyeri radikular yang tidak
respon dengan pengobatan noninvasif yang telah diberikan 2 6 minggu. Injeksi
transforaminal tampaknya lebih memberikan manfaat jangka panjang dan pendek
daripada injeksi interlaminar tradisional.
Edukasi pasien
Edukasi pasien dengan cara mendiskusikan low back pain akut yang ringan
sering terjadi dan kebanyakan pasien membutuhkan intervensi minimal untuk
memberikan perbaikan yang signifikan. Pasien diberikan nasihat untuk tetap aktif
sebisanya meski ada keterbatasan, hindari gerakan memutar dan lentur, khususnya
mengangkat, dan sebisanya kembali ke aktivitas normal seperti biasa. Tujuannya
adalah untuk menghilangkan kecemasan tentang nyeri punggungnya, mencegah
perburukan nyeri, dan nyeri berulang.
High quality evidence menunjukkan bahwa edukasi yang dilakukan lebih
dari dua jam pada pasien nyeri menetap selama 4 minggu atau lebih, lebih efektif
daripada tidak diberikan edukasi sama sekali atau diberikan edukasi yang kurang
intens. Moderate evidence menyatakan bahwa edukasi pasien yang kurang intens
dan menyarankan untuk tetap aktif memiliki manfaat yang sedikit dan kurang
8 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

efektif apabila dibandingkan dengan jenis intervensi lainnya. Hal ini membuat
ketidakjelasan keefektifan pemberian edukasi pada pasien low bak pain akut.
ACCEPTABLE
Terapi fisik
Terapis fisik sering menyarankan untuk menggunakan Metode McKenzie
atau latihan stabilisasi tulang belakang untuk pengobatan low back pain. Metode
McKenzie sedikit lebih efektif daripada tatalaksana low back pain lainnya, namun
perbedaan ini tidak terlalu signifikan, dan manfaatnya pada disabiliti masih
menjadi pertentangan. Selain itu, manfaat jangka panjang dari McKenzie juga
belum tampak, selain menurunkan jumlah kedatangan pasien terhadap pelayanan
kesehatan. Latihan stabilisasi tulang belakang menunjukkan penurunan pada
nyeri, disabiliti, dan risiko berulangnya nyeri punggung setelah serangan episode
pertama.
Berdasarkan moderate evidence, terapis fisik yang melakukan directed
home exercise programs pada pasien LBP akut, dapat menurunkan angka serangan
berulang, meningkatkan jarak waktu antar timbulnya episode nyeri punggung, dan
menurunkan angka kunjungan ke pelayanan kesehatan. Oleh karena itu,
kebanyakan dari program latihan ini merupakan tatalaksana yang efektif untuk
low back pain akut.
Aplikasi terapi es dan panas.
Low quality evidence menunjukkan bahwa pada 5 hari pertama serangan
low back painakut, penggunaan terapi panas lebih efektif mengurangi nyeri dan
disabiliti daripada nonheat wraps, NSAID atau asetaminofen, tapi tidak ada
perbedaan antara aplikasi terapi panas dengan terapi McKenzie dalam 7 hari. Low
quality evidence menemukan bahwa terapi panas yang ditambahkan dengan
edukasi atau NSAID lebih efektif daripada edukasi atau NSAID sendiri saja yang
diberikan selama 14 hari. Terapi panas dan dingin memberikan efek analgetik
yang sama.

9 | WA H Y U N I U TA M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S LO W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

UNSUPPORTED
Steroid oral
Manfaat penggunaan jangka pendek kortikosteroid oral untuk nyeri
radikular kaki akut masih menjadi pertanyaan. Namun, tidak ada penelitian yang
mendukung penggunaan steroid oral untuk menghilangkan low back pain.
Akupuntur
Several low quality trials menunjukkan bahwa akupuntur seperti Sham
treatment, naproxen (naprosyn), atau terapi herbal Cina moksibusi memiliki
minimal atau tidak ada manfaat untuk low back pain. Walaupun bukti yang
mendukung keefektifan akunpuntur sedikit, akupuntur masih efektif pada paisen
dengan nyeri lebih dari empat minggu.
Exercise
Aerobic conditioning, strengthing exercise, flexibility exercise, atau
kombinasi dari latihan-latihan ini tidak lebih efektif daripada tatalaksana low back
pain yang lainnya.
Lumbar support
Belum jelas apakah lumbar support lebih efektif daripada tatalaksana low
back pain lainnya.
Massage
Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan risiko terapi massage untuk
low back pain akut. Hal ini tidak mungkin memberikan biaya yang efektif.
Spinal Manipulation And Chiropractic Techniques
Low quality evidence menunjukkan bahwa Spinal Manipulation mungkin
lebih efektif daripada sham treatment dalam menurunkan nyeri jangka pendek (>
6 minggu), tapi tidak efektif dalam menurunkan disabiliti. Ada sedikit penelitian
yang menyatakan bahwa manipulasi ini efektif untuk LBP akut.

10 | W A H Y U N I U T A M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S L O W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S

Walaupun Chiropractic Techniques dianggap aman jika dilakukan oleh

chiropractor terlatih, sebuah systematic review menemukan bahwa teknik ini
(seperti manipulasi, modalitas temperatur, latihan, edukasi pasien) tidak
memberikan perbaikan klinis yang relevan pada nyeri atau disabiliti dibandingkan
dnegan tatalaksana lainnya.
Traction
High-quality evidence menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dari traksi,
baik sebagai monoterapi atau terapi kombinasi pada pasien dengan akut atau
kronik low back pain. Tidak ada penelitian yang membahas manfaat traksi pada
low back painakut saja.
INADVISABLE
Bed rest
Bed rest tidak direkomendasikan untuk pasien dengan low back pain akut
nospesifik. Moderate-quality evidance memberitahu bahwa bed rest kurang
efektif dalam menurunkan nyeri dan perbaikan fungsi pada nyeri 3 12 minggu
daripada tetap aktif.
Bed rest yang lama dapat menyebabkan efek samping seperti kekakuan
sendi, atrofi otot, hilangnya densitas mineral tulang, ulkus dekubitus, dan
tromboemboli vena.

11 | W A H Y U N I U T A M I _ G 1 A 2 1 3 0 3 3 _ C S S L O W B A C K
P A I N _ D R . A N U N G S A N A N D I T A , S P. S