LAPORAN HARIAN KETUA TIM

Nama Perawat

: Ayip Syarifudin Nur

Ruangan

: Mawar

Kamar

: 4 , 5, 6, 7

Tanggal

: 08 Mei 2015

Nama Pasien

No.

3.

Nama Pasien

Kamar

1.

Ny. Mariah

2.

Tn. Agus

Ny. Juju

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tindakan pembedahan,
ditandai dengan :
DS
: Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
DO
: - terdapat luka operasi di bagian leher
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3 (1-5)
Risiko Tinggi Infeksi b.d prosedur pembedahan, ditandai
dengan :
Ds : terdapat luka bekas operasi di leher.
DO :Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tindakan pembedahan,
ditandai dengan:
DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
DO : - terdapat luka operasi pada kaki
- Pasien tampak meringis
- Kaki kanan dan kiri di balut.
- Skala nyeri 4 (1-5)
Risiko Tinggi Infeksi b.d prosedur pembedahan, ditandai
dengan :
DS :
DO : - terdapat luka operasi pada kaki
Gangguan mobilitas fisik b.d terputusnya kontinuitas
jaringan , ditandai dengan :
Ds : Pasien mengeluh pergerakan terbatas.
DO :- terdapat luka bekas operasi femur kanan dan kiri.
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tindakan pembedahan,
ditandai dengan :
DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
DO : - terdapat luka operasi pada jari kelingking kaki kiri
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 3 (1-5)

4.

Ny. Leni

5.

Nn. Vevi*

6.

Ny. Meti*

Gangguan rasa aman cemas b.d prosedur pembedahan,

ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan cemas terhadap prosedur
pembedahan
DO : - rencana operasi tumor mammae
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tindakan pembedahan,
ditandai dengan :
DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
DO : - Pasien tampak meringis
Skala nyeri 3 (1-5)
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d tindakan pembedahan
(SC), ditandai dengan :
DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
DO : - Pasien tampak meringis
Skala nyeri 3 (1-5)

Keterangan : * Pasien baru

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
Ny. Mariah

Kama
r
4

Waktu

Intervensi

07.15
07.15
07.15
10.00
10.30

1. Kaji keadaan umum pasien.

2. Kaji keluhan utama pasien.
3. Kaji skala nyeri, kualitas, serta intensitas nyeri.
3. Kaji TTV pasien.
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis
dokter.
a. Fosmicin 1 gram ( lakukan skin test terlebih
dahulu )
b. Kalnex (Oral)
c. Ranitidine 2x50 mg
d. Kaltrofren.
6. Berikan pendidikan kesehatan tentang
manajemen nyeri dan perawatan pada luka
operasi.

08.00

11.00

Tn. Agus

07.50
07.15
07.15
07.15
10.00
07.30
10.30
08.00

11.00

Ny. Juju

07.00
07.10
07.15
10.00
07.30

11.00

Ny. Leni

07.15
10.00
09.00
08.00

1. Kaji keadaan umum pasien.

2. Kaji keluhan utama pasien.
3. Kaji tingkat mobilisasi pasien.
4. Kaji skala nyeri, kualitas, serta intensitas nyeri.
5. Kaji TTV pasien
6. Ganti Balutan dengan tehnik septik dan aseptik
7. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
8. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis
dokter.
a. Fosmicin 1 gram ( lakukan skin test terlebih
dahulu )
b. Cefotaxime 2x1 gram.
c. Ranitidine 2x50 mg
d. Ketorolac 2x1 mg.
9. Berikan pendidikan kesehatan tentang
manajemen nyeri dan perawatan pada luka
operasi.
1. Kaji keadaan umum pasien.
2. Kaji keluhan utama pasien.
3. Kaji skala nyeri, kualitas, serta intensitas nyeri.
3. Kaji TTV pasien.
4. Ganti Balutan dengan tehnik septik dan aseptik
5. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
6. Berikan pendidikan kesehatan tentang
manajemen nyeri dan perawatan pada luka
operasi.
1. Kaji tingkat kecemasan pasien.
2. Kaji TTV
3. Berikan dukungan emosional kepada pasien.
4. Kaji persiapan operasi (SIO, Rontgen dan
pemeriksaan lain.

Nn.Vevi

12.30
12.30
12.30
12.30
13.00
13.00

13.15

Ny.Meti

12.30
12.30
12.30
12.30
13.00
13.00

1. Kaji keadaan umum pasien.

2. Kaji keluhan utama pasien.
3. Kaji skala nyeri, kualitas, serta intensitas nyeri.
3. Kaji TTV pasien.
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis
dokter.
a. Cefotaxime 1 gram ( lakukan skin test
terlebih dahulu )
c. Ranitidine 3x50 mg
6. Berikan pendidikan kesehatan tentang
manajemen nyeri dan perawatan pada luka
operasi.
1. Kaji keadaan umum pasien.
2. Kaji keluhan utama pasien.
3. Kaji skala nyeri, kualitas, serta intensitas nyeri.
3. Kaji TTV pasien.
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis
dokter.
a. RL + Oksitoxin
b. Cefotaxime 1 gram ( lakukan skin test
terlebih dahulu )
c. Ketorolac 2x1

LAPORAN PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama Perawat

: Ayip Syarifudin Nur

Ruangan

: Mawar

Kamar

:4

Tanggal

: 08 Mei 2015

Nama Pasien

: Nn. Vevi

a. PENGKAJIAN