DATA FOKUS

Nama Klien / Umur : Tn. N

No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III
Data Subyektif
Klien Mengatakan :
P : Nyeri timbul saat digerakkan
Q : Nyeri ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kaki sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Waktu 4 Jam
- Perut terasa kembung
- Cemas
- Akan melakukan operasi orif
- Takut dengan persiapan operasi
- Ingin cepat di operasi agar cepat
pulang
- ADL dibantu keluarga
- Nafasnya sesak
- Terpasang 02 3 L
- Nyeri dapat berkurang jika istirahat
dan minum obat, dan nyeri
bertambah jika bergerak
- Tidak bisa tidur
- Tidak mampu menggerakkan kaki
sendiri

Data Obyektif
Klien Terlihat :
- Wajah klien tegang dan meringis
- Nyeri akan berkurang setelah istirahat
dan bertambah jika banyak bergerak
- Terlihat memakai skin traksi dengan
berat sekarang
- ADL dibantu sebagian oleh keluarga,
seperti mandi, makan, gosok gigi, BAB
+ BAK.
- Tanda-tanda infeksi
Kalor (tidak ada)
Rubor (tidak ada)
Tumor (tidak ada)
Dolor (tidak ada)
Fungsiolesa (tidak ada)
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
R : 24x/mnt
N : 80x/mnt
S : 36 0C
Lemah (+)
- Gelisah
- Keluarga + klien selalu berdoa agar
klien cepat sembuh
- Irama nafas tidak teratur
- Palpasi dada simetris
- Terpasang 02 3 L Nasal Kanula
- Terpasang Infus Syringe Pump
Hasil Lab :
- HB : 13,19 g/dL (13.2 17.3)

ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III
No
1.

Data

DS :
- Nafasnya terasa sesak
- Tidak bisa tidur
- Gelisah
DO :
- Terpasang 02 3 Liter Nasal Kanula
- Irama nafas tidak teratur
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/Mnt
S : 37 0C
R : 24 x/Mnt
Suara nafas Whezing (+)
Nebu selama 5 menit
Thorax foto hasil :
2.
DS :
P : Nyeri timbul saat digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri hati setelah
S : Skala Nyeri 3
R : Waktu < 1 jam
- Lemas
- Nyeri dapat berkurang jika
istirahat dan minum obat dan nyeri
bertambah jika banyak bergerak
DO :
- Wajah klien tegang & menangis
- Nyeri akan berkurang setelah
istirahat
- TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 37 0C
R : 24 x/Mnt
N : 80 x/Mnt
ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Masalah
Pola Nafas
Tidak Efektif

Nyeri akut b.d

Etiologi
Penyempitan
Jalan Nafas

Neuromaskuloskeletal

No
3.

4.

Data
DS :
- Klien mengatakan tidak mampu
menggerakkan kaki sebelah kiri karena nyeri
DO :
Klien terlihat :
- Menggunakan skin traksi dengan berat 5 Kg
- Tidak bisa tidur
- ADL dibantu perawat dan Keluarga
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/Mnt
R : 24 x/Mnt
S : 36 0C
- Gelisah
DS :
Klien mengatakan berumur 51 tahun, akan
menjalani rencana operasi tgl 23-02-2016
DO :
- Klien tegang
- Cemas karena mau operasi
Hasil Lab :
HB : 13.1 g/dL
Leukosit : 12.9 ???
?????
?????
- Hasil rontgen pelvis 11-02-2016 ????? tidak
segaris, tampak garis fraktur multiple pada
acetabulum sinistra, displacement pragmen
fraktur kesisi medial caput femor sinistra
contour dan struktur tulang baik, tampak
fraktur coxae dextra baik.
- Kesan :
Fraktur multiple akta belum sinistra
subloksasi caput femur sinistra ke superior

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Masalah
Gangguan
Mobilitas Fisik
b.d

Etiologi
Imobilisasi

Resiko Injuri
b.d

Penatalaksanaa
n operasi

No

1.

Diagnosa Keperawatan
(diisi berdasarkan prioritas masalah)
Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan
jalan nafas

Tanggal
Ditemukan
12-02-2016

2.

Nyeri Akut b.d neuromuskuloskeletal

12-02-2016

3.

Gangguan mobilitas fisik b.d mobilisasi

12-02-2016

4.

Resiko injuri b.d penatalaksanaan

operasi

12-02-2016

Tanggal
Teratasi

Paraf dan
Nama Jelas

Belum

Dessy

Teratasi
Belum

Karmila

Teratasi
Belum
Teratasi
Belum
Teratasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl.

No
.

12 / 02 /

2016

Diagnosa dan
Kriteria Hasil

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Pola nafas

Setelah dilakukan

tidak efektif

tindakan

b.d

keperawatan

penyempitan

selama 2 x 24 jam

jalan nafas

diharapkan nafas
kembali efektif

Rencana Tindakan
1. Observasi tandatanda vital
R1 : mengetahui
keadaan pasien
2. Anjurkan klien untuk
nafas secara

dengan kriteria

perlahan-lahan
R1 : untuk

hasil :

membantu

Respiratori
normal 20

x/Mnt
Tidak
terpasang
oksigen Nasal
Kanula

melancarkan nafas
3. Berikan posisi semi
fowler
R1 : untuk
mengurangi sesak
4. Auskultasi bunyi
nafas
R1 : untuk
mengetahui bunyi
nafas
5. Kaji dasar warna
kuku
R1 : membantu
dalam menentukan
keadekuatan
oksigenenasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Paraf &
Nama Jelas
Dessy
Karmila

Tgl.

No
.

Diagnosa dan
Kriteria Hasil

Tujuan dan
Kriteria Hasil

12 / 06 /

Nyeri Akut b.d

Setelah dilakukan

neuromus-

tindakan

kuloskeletal

keperawatan

2016

diharapkan nyeri
dapat berkurang
atau hilang
kriteria hasil :
-

Klien tampak

rileks
Wajah tenang
Skala nyeri 0

1
TTV dalam
batas normal
TD : 110/80
mmHg
n : 80 x/Mnt
S : 36 0C
R : 20 x/Mnt

Rencana Tindakan
1. Kaji lokasi dan skala nyeri
R1 : untuk mengetahui skala

Paraf &
Nama
Jelas
Dessy
Karmila

nyeri berapa
2. Ukur tanda-tanda vital tiap 8
jam
R1 : untuk mengetahui
keadaan umum pasien
3. Lakukan latihan rentang
gerak aktif atau pasif
R1 : mempertahankan
mobilitas otot yang sakit dan
memudahkan penyembuhan
inflamasi pada daerah yang
cidera
4. Berikan analgesik sesuai
indikasi yaitu katerola x 3 x
30 mg melalui iv bolus pukul
: 14.00
R1 : untuk mengurangi nyeri
5. Evaluasi adanya keluhan
nyeri yang tidak biasa atau
tiba tiba
R1 : dapat menandakan
terjadinya komplikasi. Misal,
infeksi.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl.

No
.

12 / 02 /

Diagnosa dan
Kriteria Hasil
Gangguan

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan

Rencana Tindakan
1. Pertahanan body

Paraf &
Nama Jelas
Dessy

2016

Mobilitas Fisik keperawatan

b.d Imobilisasi diharapkan
mobilisasi klien
meningkat
dengan kriteria
hasil :
- Klien bisa
sedikit
bergerak
kakinya
- Bisa
menunjukkan
peningkatan
aktivitas

2.

3.

4.

5.

alignment dan posisi

nyaman
R1 : agar klien merasa
nyaman
Bantu klien dalam
pemenuhan ADL.
Seperti, mandi, makan,
gosok gigi, BAK dan
BAB
R1 : Kebutuhan ADL
terpenuhi
Ajarkan klien dan
keluarga dalam
melakukan ADL secara
bertahap sesuai
toleransi
R1 : untuk memandikan
keluarga klien dalam
melakukan ADL klien
Bantu klien dalam
melakukan rentang
gerak
R1 : mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi
Tempatkan klien dalam
posisi terlentang, bila
mungkin trausi
digunakan untuk
menstabilisasikan
fraktur
R1 : Menurunkan resiko
hanktur fleksi panggul

Karmila

RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl.

No
.

Diagnosa dan
Kriteria Hasil

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Paraf &
Nama Jelas

12 / 02 /
2016

Resiko Injuri
b.d
penatalaksanaan
operasi

Setelah dilakukan 1. Persiapkan status pasien

R1 : mencegah terjadinya
tindakan
kesalahan dan tindakan
keperawatan
operasi yang akan
resiko injuri tidak
dilakukan
terjadi.
2. Siapkan inform consent
Kriteria hasil :
R1 : Inform consent
-

Cemas tidak

digunakan untuk
persetujuan tindakan

ada
Kesadaran

composmentis
Mengerti
tentang
persiapan
operasi

medis atas resiko yang

mungkin terjadi selama
dan sesudah pembedahan
3. Pasang gelang identitas
pasien
R1 : mencegah terjadinya
kesalahan
4. Ukur TTV klien
R1 : mengetahui tekanan
darah, nadi, suhu dan
pernafasan klien.

Dessy
Karmila

RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Tgl.

No
.

12 /

Diagnosa
dan Kriteria
Hasil
Resiko Injuri

Tujuan dan
Kriteria
Hasil

5. Siapkan hasil Lab (DL, HB,

Paraf &
Nama
Jelas
Dessy
Karmila

Rencana Tindakan

02 /

b.d

HT, Trombosit, Scot, SGPT,

2016

penatalaksanaa

Ureum Creatinin
R1 : untuk mengetahui hasil

n operasi

sebelum tindakan operasi

6. Siapkan hasil radiologi, USG,
CT-Scan
R1 : Untuk mengetahui
7. Konsultasi (kardiologi, konsul
penyakit dalam, paru)
R1 : untuk mengetahui adanya
penyakit dalam menimbulkan
resiko injuri.
8. Siapkan golongan darah untuk
dibutuhkan
R1 : Persediaan darah
dibutuhkan saat terjadinya
perdarahan
9. Bersihkan pasien (mandi
dengan antiseptic, cuci tangan
dan gosok gigi)
R1 : kebersihan diperlukan
untuk mencegah terjadinya
kontaminasi kuman.
PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III

Hari, Tanggal
Waktu
12 / 02 / 2016

15.00

No. Dx
I, II,
III, IV
I, II,
III, IV

15.30

15.50

III

16.00

II

Tindakan Keperawatan dan Hasil

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan
tindakan

Paraf dan
Nama Jelas
Dessy
Karmila

R1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Mengukur tanda-tanda vital klien
R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien
Mengajarkan dan mendorong klien untuk
menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
Membantu memandikan klien Tn. N
R1 : klien terlihat bersih dan wangi
Menguasai lokasi nyeri di daerah pinggul
R1 : mengetahui skala nyeri yang diderita oleh
klien
Memberikan obat ket erolax 1 x 50 Mg melalui

16.10

II

17.00

III

17.20

III

17.30

IV

18.30

II

IV bolus
R1 : setelah 15 menit obat diberikan klien
mengatakan nyeri berkurang
Melaukan rom aktif dan pasif pada klien
R1 : klien mengatakan lebih nyaman dan rileks
Membantu dalam pemenuhan ADL klien
R1 : ADL klien terpenuhi
Mengkaji tingkat kecemasan klien
R1 : klien mengatakan siap menjalankan operasi
Mendiskusikan bersama klien tentang nutrisi
TKTP
R1 : mempercepat proses penyembuhan

PENATALAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : Tn. N
No. Kamar / Ruang : Lt. 1 / GPS1 / III
Hari, Tanggal
Waktu
13 / 02 / 2016
14.45

No. Dx

Tindakan Keperawatan dan Hasil

I, II,
III, IV

Mencuci tangan sebelum dan sesudai melakukan

tindakan
R1 : mencegah terjadinya kontaminasi

Paraf dan
Nama Jelas
Dessy
Karmila

14.50

III

15.00

III

15.30

I, II,
III, IV

16.00

II

16.10

II

16.30

III

16.50

II

17.00

IV

17.30

II

18.30

IV

Menyiapkan air untuk mandi pasien Tn. N

R1 : air sudah siap untuk pasien
Memandikan Klien Tn. N
R1 : Klien terlihat bersih dan sudah nyaman
Mengukur tanda-tanda vital klien
R1 : untuk mengetahui keadaan umum klien
Memberikan 02 Nasal Canula 3 Liter
R1 : melegakan nafas dan mengurangi sesak
Mengatur posisi semi fowler
R1 : mengurangi sesak pada klien
Melakukan rentang gerak aktif & pasif
R1 : mempertahankan mobilitas yang sakit dan
memudahkan pasien untuk bergerak
Mengkaji keluhan nyeri klien
R1 : Mengetahui skala nyeri klien
Mengambil darah vena klien Tn. N
R1 : pengambilan darah untuk pemenusaan darah
lengkap
Mengevaluasi adanya keluhan nyeri yang tidak
biasa atau tiba-tiba
R1 : menandakan terjadinya komplikasi misal
infeksi
Menyiapkan status pasien untuk rencana operasi
R1 : mencegah terjadinya kesalahan dan tindakan
operasi yang akan dilakukan

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No.
D
K
1

Hari /
Tgl / Jam
12/02/201
6

Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada Tujuan

S:

Klien mengatakan nafasnya terasa sesak

O : Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

A : Pola Nafas tidak efektif belum teratasi
P:

Lanjutkan intervensi

Paraf dan
Nama Jelas
Dessy
Karmila

12/02/201
6

S:

- Berikan posisi semi fowler

- Berikan 02 jika sesak
- Ukur tanda-tanda vital klien
Klien mengatakan nyeri dengan skala 3

O : Klien terlihat terpasang 02 Nasal Canula 3 Liter

A : Nyeri belum teratasi

12/02/201
6

P:

Lanjutkan intervensi

S:

- Berikan kalerolax 1 x 50 Mg
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Observasi keluhan nyeri
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kakinya

O : Klien terlihat lemas, ADL dibantu perawat +

keluarga
A : Gangguan mobilitas belum teratasi

12/02/201
6

P:

Lanjutkan intervensi

S:

- Melakukan latihan rom aktif

Klien mengatakan berumur 51 tahun

O : Klien terlihat cemas, tegang

A : Masalah belum teratasi
P:

Intervensi dilanjutkan
-

Ajarkan klien relaksasi nafas dalam untuk

menghilangkan rasa cemas pada klien

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No.
D
K
1

Hari /
Tgl / Jam
13/02/201
6

Evaluasi Hasil (SOAP) Mengacu pada Tujuan

S:

Klien mengatakan nafasnya tidak sesak lagi

O : 02 Nasal Canula 3 Liter tidak terpasang

A : Masalah belum teratasi
P:

Intervensi dilanjutkan
-

13/02/201
6

S:

Jika sesak, segera berikan 02 Nasal Canula 3

Liter
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

O : Wajah klien meringis

A : Masalah belum teratasi
P:

Intervensi dilanjutkan
-

13/02/201
6

S:

Anjurkan relaksasi nafas dalam

Berikan kalerolax 1 x 50 Mg jika klien merasa

nyeri
Klien mengatakan lemah

O : ADL dibantu perawat + keluarga

A : Masalah belum teratasi

13/02/201
6

P:

Intervensi dilanjutkan

S:

- Bantu kebutuhan klien selama di rumah sakit

Klien mengatakan cemas

O : TTV Klien :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/Mnt
R : 23 x/Mnt
S : 36 0C
A : Masalah belum teratasi
P:

Intervensi dilanjutkan

Paraf dan
Nama Jelas
Dessy
Karmila