N

o
1.

Data fokus
Ds :
-

Klien mengelukan nyeri

pada kakinya
Klien mengatakan skala
nyeri 3-4

Do :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Klien tampak memegang
kaki yg terasa nyeri
Ds :
- Klien mengatakan kaki
sebelah kanan tidak bisa
di gerakkan
- klien mengatakan tidak
dapat beraktivitas
- klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur
Do :
klien tampak lemah,
letih, lesu
- klien tampak tidak bisa
menggerakkan kaki
sebelah kanan
keluarga klien tampak
membantu aktivitas klien
Ds :
- klien mengatakan
kakinya belum di
operasi
- klien mengatakan
kakinya sudah lebih dari
4 bulan dari kecelakaan,
tidak diperisakan
- klien mengatakan
bengkak pada kaki
- klien mengatakan
panas pada kaki
Do :
- pada kaki klien tampak

Etiologi

Masalah
keperawatan
Proses terjadinya Nyeri akut
penyakit

Kerusakan
jaringan,ganggu
an fungsi

Hambatan
mobilitas fisik

Prosedur invasif,
kehancuran

resiko infeksi

bengkak merah
kehitaman
- kaki klien belum di
operasi

n
o
1

Diagnosa
Nyeri akut b/d
agen injury

Noc

Nic
Pain level
Pain control
Comfort level

Kriteria Hasil
Mampu
mengontrol
nyeri
Melaporkan
nyeri
berkurang
dengan
manajemen
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri ( skala ,
intensitas ,
frequensi , dan
tanda tanda
nyeri )
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

Pain management
Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frequensi,
kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyaman
Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
Evaluasi nyeri
masa lampau
Control
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
Ajarkan teknik
non farmakologi
Beri analgetik

Hambatan
mobilitas fisik
b/d kerusakan
jaringan,
gangguan fungsi

Joint movement : active

Mobility level
Self care: Adls
Transfer performance
Kriteria hasil
Klien meningkat
dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilitias fisik
Memverbalisasika
n perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilitas fisik

untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi
keefektifan
contron nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
Memonitor vital
sign sebelum dan
sesudah latihan
dan lihat respon
pasien saat
latihan
Mengkonsultasika
n dengan terapi
fisik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
MemBantu klien
untuk
menggunakan
tongkat saat
berjalan dan
cegah terhadap
cedera
Mengajarkan
pasien atau
tenaga kesehatan
lain tentang
teknik ambulasi
Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilitas
Melatih pasien
dalam
pemenuhan

resiko infeksi b/d

prosedur invasif,
kehancuran
jaringan

Immune status
Knowledge: infection
control
Risk control

Kriteria hasil
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaann
ya
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
Mendampingi dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
Memberikan alat
bantu jika klien
membutuhkan
Mengajarkan klien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Membersihkan
lingkungan
setelah dipakai
pasien
Mempertahankan
teknik isolasi
Membatasi
pengunjung bila
perlu
Menginstruksikan
pada pengunjung
untuk mencuci
tangan saat
berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
Mencuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
Mempertahankan
lingkungan

No diagnosa
dx
1
Nyeri
akut b/d
agen
injuri

Implementasi

Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frequensi,
kualitas dan
faktor presipitasi
Mengobservasi
reaksi non verbal
dari

aseptik selama
pemasangan alat
Meningkatkan
intake nutrisi
Memberikan
terapi antibiotik
bila perlu
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
Mempertahankan
teknik aseptik
pada pasien yang
beresiko
Menginspeksi
kondisi luka/ insisi
bedah
Mengajarkan klien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
Melaporkan
kecurigaan infeksi

Evaluasi
Hari & Tgl: rabu, 05/102016
S:

klien mengatakan nyeri

pada kaki sebelah kanan
Klien mengatakan nyeri
bertambah jika kaki di
gerakkan

O: - klien tampak meringis

Skala nyeri 3-4
-TD : 110/90 mmHg

ketidaknyaman
Mengunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
Mengevaluasi
nyeri masa
lampau
Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
mengjarkan
teknik non
farmakologi
memberi
analgetik untuk
mengurangi nyeri
mengevaluasi
keefektifan
contron nyeri.
Berkolaborasi
dengan dokrter
jika ada nyeri
berulang.

- N : 88 x/ menit
- RR: 22 x/ menit
- S : 37,2 C
A : masalah belum tratasi
P : lanjutkan intervensi
Hari & Tgl: kamis, 06/102016
S: - klien mengatakan masih
terasa nyeri
-Klien mengatakan skala
nyeri berkisar antara 3-4
O: - klien sudah bisa
melakukan teknik nafas
dalam
-TD : 110/90 mmHg
- N : 88 x/ menit
- RR: 20 x/ menit
- S : 36,5C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Hari & Tgl: jumat, 07/102016

S: - klien mengatakan masih
terasa nyeri pada kaki
sebelah kanan
-Klien mengatakan skala
nyeri berkisar antara 3-4
O: - pasien tampak meringis
-TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- RR: 20x/ menit
- S : 36,2 C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Hambata
n
mobilitas
fisik b/d
kerusaka
n
jaringan,
ganggua
n fungsi

Memonitor vital
sign sebelum dan
sesudah latihan
dan lihat respon
pasien saat
latihan
Mengkonsultasika
n dengan terapi
fisik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
MemBantu klien
untuk
menggunakan
tongkat saat
berjalan dan
cegah terhadap
cedera
Mengajarkan
pasien atau
tenaga kesehatan
lain tentang
teknik ambulasi
Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilitas
Melatih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai

Hari & Tgl: rabu, 05/102016

S:
-

klien mengatakan kaki

sebelah kanan tidak bisa
di gerakkan
klien mengatakan tidak
dapat beraktivitas
klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur

O:
-

klien tampak lemah,

letih, lesu
klien tampak tidak bisa
menggerakkan kaki
sebelah kanan
keluarga klien tampak
membantu aktivitas klien

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Hari & Tgl: kamis, 06/102016

S:
klien mengatakan kaki
sebelah kanan tidak bisa di
gerakkan
klien mengatakan tidak
dapat beraktivitas
klien mengatakan hanya

kemampuan
Mendampingi dan
bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
Memberikan alat
bantu jika klien
membutuhkan
Mengajarkan klien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

berbaring di tempat tidur

O:
klien tampak lemah, letih,
lesu
klien tampak tidak bisa
menggerakkan kaki
sebelah kanan
keluarga klien tampak
membantu aktivitas klien
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Hari & Tgl: jumat, 07/102016

S:
- klien mengatakan kaki
sebelah kanan tidak bisa di
gerakkan
- klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas
- klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur

O:
- klien tampak lemah, letih,
lesu
- klien tampak tidak bisa
menggerakkan kaki sebelah
kanan
- keluarga klien tampak
membantu aktivitas klien
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

resiko
infeksi
b/d
prosedur
invasif,
kehancur
an
jaringan

Membersihkan
lingkungan
setelah dipakai
pasien
Mempertahankan
teknik isolasi
Membatasi
pengunjung bila
perlu
Menginstruksikan
pada pengunjung
untuk mencuci
tangan saat
berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
Mencuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
Mempertahankan
lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
Meningkatkan
intake nutrisi
Memberikan
terapi antibiotik
bila perlu
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
Mempertahankan

Hari & Tgl: rabu, 05/102016

S:
- klien mengatakan
kakinya belum di operasi
- klien mengatakan
kakinya sudah lebih dari
4 bulan dari kecelakaan,
tidak diperisakan
- klien mengatakan
bengkak pada kaki
- klien mengatakan panas
pada kaki
O:
-

pada kaki klien tampak

bengkak merah
kehitaman
kaki klien belum di
operasi

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Hari & Tgl: kamis,

06/10/2016
S:
klien mengatakan
kakinya belum di operasi
klien mengatakan
kakinya sudah lebih dari 4

teknik aseptik
pada pasien yang
beresiko
Menginspeksi
kondisi luka/ insisi
bedah
Mengajarkan klien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
Melaporkan
kecurigaan infeksi

bulan dari kecelakaan, tidak

diperisakan
klien mengatakan
bengkak pada kaki
klien mengatakan panas
pada kaki
O:
pada kaki klien tampak
bengkak merah kehitaman
kaki klien belum di
operasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hari & Tgl: jumat,
07/10/2016
S:
klien mengatakan
kakinya belum di operasi
klien mengatakan
kakinya sudah lebih dari 4
bulan dari kecelakaan, tidak
diperisakan
klien mengatakan
bengkak pada kaki
klien mengatakan panas
pada kaki
O:
pada kaki klien tampak
bengkak merah kehitaman
kaki klien belum di
operasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi