Rekam Medis
Rekam Medis
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peranan kesehatan dalam pembangunan bangsa Indonesia sangat
penting karena dengan kesehatan yang optimal akan terwujud sumber daya
manusia yang berkualitas, sehingga pembangunan bangsa dan negara
Indonesia dapat terlaksana dengan baik. Atas dasar itulah pemerintah telah
menjadikan kesehatan sebagai salah satu wujud kesejahteraan yang menjadi
suatu komitmen nasional. Hal ini menjadikan kesadaran akan hidup sehat
sebagai budaya hidup dan keharusan yang melekat dalam diri setiap
manusia.
Perekam medis adalah tenaga teknisi medis sebagai salah satu tenaga
penunjang kesehatan masyarakat. Hal ini sesuai denganSurat Keputusan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, bahwa dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit dituntut untuk menyediakan data dan informasi yang
akurat, tepat waktu dan relevan mengenai jenis, jumlah dan mutu serta biaya
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi
pelayanan rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu bagian rumah sakit yang
mempunyai fungsi terpenting sebagai sarana komunikasi antara dokter dan
C. Manfaat Kegiatan
1. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng
Bahan masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan sistem
pengolahan serta pemanfaatan datarekam medis di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Cengkareng..
2. Bagi Jurusan Perekam medis dan Informasi Kesehatan
a. Bahan referensi kepustakaan tentang sistem rekam medis yang
diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng.
b. Bahan kajian dalam pengembangan kemampuan mahasiswa dalam
keilmuan rekam medis.
3. Bagi Mahasiswa
Pengalaman yang berguna didalam penerapan ilmu manajemen
pelayanan kesehatan yang diperoleh secara langsung pada praktik di
lapangan.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktik Klinik Lapangan (PKL) ini yaitu untuk
mengetahui Sistem dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Cengkareng Tahun 2014. Praktik Klinik Lapangan
(PKL) ini dilakukan pada tanggal 06 Januari 25 Januari 2014. Praktik
BAB II
TUJUAN PUSTAKA
A. REKAM MEDIS
1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek
kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000
sebelum masehi yang ditemukan di gua batu spanyol. Di zaman babylon
pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan
pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan
bagian tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan
berkembangnya hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan
pengobatan ditemukan pada dinding makam dan candi mesir serta diatas
papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Salinan papyrus yaiiing ditulis pada tahun 1600 SM yang
ditemukan oleh edwin smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di
New York Academy Of Medicine.
Sedangkan di University Of Leipzing menyimpan papyrus Ebers
yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat
Thebes pada tahun 1872.
2. Pengertian Rekam Medis
atau
informasi
tentang
perkembangan
g. Aspek Dokumentasi
Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
4. Ruang Lingkup Organisasi Manajemen Informasi Kesehatan
Organisasi rumah sakit umum diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1575 tahun 2005 tentang Organisasi
dan Tata Laksana Departemen Kesehatan. Rumah sakit pemerintah
dibagi atas 4 (empat) kelas yakni A, B, C, D, dan rumah sakit khusus.
Organisasi unit kerja rekam medis disesuaikan dengan kelas
rumah sakit. Saat ini organisasi unit kerja tersebut berada pada tingkatan
manajemen dan disebut sub bagian (di bawah bagian). Unit kerja rekam
medis dapat juga disebut seksi di bawah bagian dan/atau instalasi berada
langsung di bawah wakil direktur. Organisasi unit kerja rekam medis di
daerah pada tingkat provinsi atau kabupaten berada di bagian sekretariat
yakni pada sub bagian tata usaha atau sub bagian pencatatan dan
pelaporan.
Adanya perubahan manajemen rekam medis menjadi Manajemen
Informasi Kesehatan (MIK) menjadikan manajemen yang mengelola
informasi kesehatan berbasis elektronik secara mendunia sejak akhir
abad-20. Secara bertahap dilihat dari segi fungsi, peran manajemen dan
pengorganisasian unit kerja rekam medis di sarana pelayanan kesehatan,
juga semakin berubah secara bertahap menjadi MIK.
Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian dan
memimpin berbagai kegiatan suatu organisasi formal. Manajer di setiap
tingkatan organisasi bertanggung jawab langsung untuk memanfaatkan
berbagai sumber yang ada secara efektif dan efisien yang disesuaikan
dengan besar kecilnya organisasi yang ada.
B. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
1. Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara
penulisan tata nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis
dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. Hal ini dimaksudkan
bila salah satu formulir rekam medis tercecer, maka akan dengan mudah
dikembalikan pada foldernya.
Sistem pemberian nama seseorang di suatu bangsa atau suku atau
marga mempunyai cara dan ciri masing-masing, sehingga dengan nama
itu seseorang dapat dipanggil dan dapat membedakan satu dengan
lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien disetiap formulir rekam
medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam
pelayanan dokumen rekam medis seseorang (Shofari B, 2002).
Nama orang dibedakan menjadi: nama orang Indonesia; nama
orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya; nama orang India, Jepang,
Muang Thai dan sejenisnya; nama orang Arab, Persia, Turki dan
sejenisnya; nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.
Penulisan nama ke dalam formulir rekam medis harus memenuhi
persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama pada formulir
rekam medis (Shofari B, 2002).
a. Menulis nama orang Indonesia
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.
Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata diindeks sebagaimana
nama itu disebut.
Contoh: Sumarto diindeks Sumarto
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh pemilik nama
itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh: Amir Hamzah diindeks Amir Hamzah
Guna Jaya diindeks Guna Jaya
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga
yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh: Sumantri Bojonegoro diindeks Bojonegoro Sumantri
Basuki Mangunwijoyo diindeks Mangunwijoyo Basuki.
4) Bukan Nama Keluarga
Di Indonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak
nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata,
akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama
keluarga.
Hal
ini
akan
membingungkan
petugas.
Untuk
yang
10
3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata
bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka
nama yang demikian diindeks dan ditulis dengan mempergunakan
kata akhir sebagai kata pengenal utama.
Contoh: Jacob bin Muhammad Soleh diindeks Soleh, Jacob bin
Muhammad
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya kata bin diiringi
dengan dua nama (kata) yang mempergunakan kata bin juga,
maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti contoh
dibawah ini.
Contoh: Gozali bin Umar bin Majid diindeks Majid, Umar bin
Gozali
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya
1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis
berdasarkan nama keluarga.
Contoh: George Robert Terry diindeks Terry, George Robert
2) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya yang mempunyai kata
sandang misalnya: Van, Van den, Van der, Von, da, de la, diindeks
dan ditulis sebagai berikut:
Contoh: Albert van den Molen diindeks Molen, Albert van den
Mike de la Guzman diindeks De la Guzman Mike
H.J van Mook diindeks Van Mook, H.J
2. Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pribadi yang bersangkutan. Nomor rekam
medis memiliki berbagai kegunaan dan fungsi yaitu sebagai petunjuk
11
12
klinisnya
tidak
berkesinambungan
yang
dapat
merugikan pasien.
Pada sistem ini, KIB dan kartu indeks utama pasien praktis
tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari
KIB dan KIUP. Bila pasien datang berobat untuk kunjungan
13
lagi antara pasien lama yang membawa KIB dan tidak membawa
KIB. Bagi pasien yang tidak membawa KIB, petunjuk yang
digunakan utuk mencari dokumen rekam medis lamanya adalah
kartu indeks utama pasien yaitu dengan menanyakan nama pasien
yang bersangkutan, kemudian dicari nomor rekam medisnya di
dalam kartu indeks utama pasien.
3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial
Unit Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor
dengan menggabungkan sistem seri dengan sistem unit. Dimana
setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas
diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru.
Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam
medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di kartu indeks
utama
pasien
untuk
memastikan
pasien
tersebut
pernah
15
informasi
kepada
klinisi
dan
16
4) Penyakit
yang
harus
ditegakartu
kendalian
dengan
iii.
Nama pasien
iv.
v.
Alamat pasien
vi.
vii.
viii.
Lama dirawat
ix.
x.
Diagnosis utama
xi.
xii.
Diagnosis komplikasi
xiii.
xiv.
Sebab kematian
xv.
xvi.
xvii.
Kelas perawatan
xviii.
xix.
18
buku
ekspedisi,
menyerahkan
kelengkapan
isi
data
rekam
medis
yang
III.
IV.
19
20
21
Kartu
Kendali
(KK)
untuk
mencatat
dan
22
demikian
maka
mempertimbangkan
diperlukan
jenis
sarana
sistem
dan
penyimpanan
peralatan
yang
dengan
digunakan,
2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan
dokumen
rekam
medis
secara
24
3) Satelit
Satelit
yaitu
sistem
penyimpanan
dengan
cara
25
melaksanakan
pekerjaan
penyimpanan.
Kekurangan:
a) Petugas harus memperhatikan semua angka nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan
b) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakkan pada suatu tempat
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan
2) Sistem angka akhir (Terminal Digit Filing=TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau Terminal
Digit Filing (TDF) yaitu suatu acara penyimpanan dokumen rekam
medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
akhir. Contoh: 47-52-01, 48-52-02, 49-52-03.
Kelebihan:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan.
26
27
7) Evaluasi psikolog
8) Data dasar medis
9) Data dasar keperawatan
10) Catatan lanjutan meis
11) Salinan resep
12) Catatan lanjutan keperawatan
Urutan formulir rawat inap yaitu:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
pemeriksaan
penunjang
7) Resume keluar
8) Formulir spesialisasi sesuai dengan jenis spesialisasinya
9) Keseimbangan cairan
10) Laporan Anasthesi
11) Laporan Operasi
12) Laporan persalinan dan identifikasi bayi
13) Laporan identifikasi bayi lahir
14) Konsultasi
15) Informed Consent
16) Salinan resep
17) Sebab kematian
18) Surat pulang paksa
19) Formulir asuhan keperawatan, meliputi:
a) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan
b) Formulir rencana keperawatan
c) Formulir tindakan keperawatan
d) Formulir evaluasi keperawatan
e) Formulir perencanaan pulang
Dokumen rekam medis yang telah dirakit seperti urutan diatas
memudahkan pembacaan historis penyakit yang berguna untuk media
komunikasi antar dokter dalam pelayanan pasien yang bersangkutan
dan dilakukan penilaian nilai guna rekam medis ketika akan dipilah
antara yang akan diabadikan dan dimusnahkan.
e. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis
29
30
Bagian filing adalah salah satu bagian dlam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok:
1) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai
dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.
2) Mengambil kembali (retriev) dokumen rekam medis untuk berbagai
keperluan.
3) Menyusutkan (meretensi) dokumen rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
4) Memisahkan pelayanan dokumen rekam medis in-aktif dari
dokumen rekam medis aktif.
5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.
6) Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan (diabadikan).
7) Membantu dalam pelaksa0naan pemusnahan formulir rekam medis.
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu:
1) Sebagai penyimpan dokumen rekam medis.
2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
3) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi
data rekam medis.
4) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya
kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.
5) Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi, harus dibuat papan
pengumuman bahwa selain petugas rekam medis dilarang masuk.
b. Deskripsi pokok kegiatan Filing dalam pelayanan rekam medis.
1) Menerima kartu kendali dan dokumen rekam medis yang sudah
lengkap dan sudah diberi kode dari fungsi Koding.
2) Menyimpan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke dalam
rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai
dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.
3) Menggunakan halaman sebaliknya kartu kendali yang sudah tidak
terpakai untuk digunakan sebagai formulir trace.
4) Menyediakan dokumen rekam medis dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
31
32
terakhir
berobat
dan
dikelompokartu
kendalian
33
35
sedang
digunakan
dan
untuk
penghitungan
tingkat
diawetkan.
7) Digunakannya
daftar
formulir
rekam
medis
yang
akan
36
38
f) Pelayanan
pasien
asuransi
kesehatan
disesuaikan
dengan
jumlah
pasien
dengan
jumlah
pendapatan
medis
lama).
Keterkaitannya
adalah
dengan
media
39
nomor
rekam
medis,
mencatat
yang
menjamin
pelaksanaan
sistem
41
42
43
44
kunjungan
pada
formulir
45
46
47
jawab
terhadap
penyediaan
48
yang
menjamin
pelaksanaan
sistem
49
50
pelayanan maka pada kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan
dirawat inap dianggap baru, kemudian di cari di Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) setelah pasiendirawat inap. Tugas pokoknya yaitu:
1) Mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar masuknya pasien di
bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang akurat
tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang
sedang di rawat inap.
2) Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter.
3) Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas
perawatan dan bangsal yang dituju.
4) Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitasfasilitas di ruang rawat inap.
5) Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus
penyakitnya.
6) Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir
rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya.
7) Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga
pasien, pengunjung atau instansi atau badan atau orang yang
memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.
Peran dan fungsinya sebagai pusat informasi pelayanan rawat
inap rumah sakit dan pengatur penggunaan tempat tidur bangsal rawat
inap berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur atau mutasi pasien
yang diperoleh dari informasi bangsal atau Sensus Harian Rawat Inap
(SHRI). Di rumah sakit yang modern sering dinamakan information
office, yang kegiatannya sudah menggunakan bantuan komputer. Fungsi
pusat informasi ini diperluas sebagai pengatur penggunaan ruangan,
fasilitas rumah sakit termasuk jadwal penggunaan kamar bedah sentral
51
Inap
(TPPRI)
yang
bertanggung
jawab
terhadap
56
57