SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 1074/152/PST/IX/2011
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
Jabatan

: Drs. Jhony Parangin-angin

: Kepala Kelurahan Sumber Jaya
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
: Paskalis Joko Lima Siregar
Tmpt/Tgl Lahir: 22 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Kristen Protestan
Anak ke
: 5 dari 6 Bersaudara
Pendidikan
: Mahasiswa Pertanian Universitas Bengkulu
No KTP
: 12720662203900002
Alamat
: Jl. Medan KM 5,5 No 29 LK II Pematang Siantar Sumut
Anak dari:
Nama Ayah

: Tigor Siregar (Alm)

Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
Jumlah
Tanggungan

: Marisi Manurung
: Wiraswasta
: Rp. 1.500.000,-/Bulan
: Jl. Medan KM 5,5 No 29 LK II Pmatang Siantar Sumut
: 2 Orang

Menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga Kelurahan Sumber Jaya yang
tergolong warga tidak mampu (Ekonomi Lemah).
Keterangan ini digunakan untuk permohonan Pemenuhan Syarat Pengajuan Beasiswa
ToyotaAstra. Berlaku sejak tanggal: 7 - 28 September 2011.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pematang Siantar, 7 September 2011