LAPORAN PROGRAM PMKK

Berdasarkan hasil rerata capaian indikator mutu utama RSUD Tugurejo Semarang
untuk ketiga jenis indikator yaitu area klinis, area menejerial, dan sasaran keselamatan
pasien dapat dilihat pada tabel berikut :
NO
A
1

INDIKATOR
AREA KLINIK
Assesmen

JUDUL

TARGET

Keterlambatan

pasien

pengkajian

<30%

REALISASI

DEVIASI

Medis : 4.3%

25.7

awal

Keperawatan

29.81

pasien rawat inap

: 0.19%

lebih dari 1x24 jam

setelah

pasien

Pelayanan

masuk
Sampel

darah

laboratorium

yang

radiologi

dan

rontgen

imaging
Prosedur bedah

foto
Pelayanan pasien
operasi

elektif

terdaftar

yang

tidak terlayani
Ketidaktepatan
dan

obat lainnya

1.28%

0.72

2%

31.04%

(29.04)

0%

18.60%

(18.60)

0%

0.60%

(0.60)

0%

0.42%

(0.42)

yang

disebabkan reject

antibiotika

<2%

dilakukan

diagnostic

Penggunaan

9.58

syarat

pemeriksaan
Pengulangan foto

Pelayanan

0.42%

tidak

memenuhi
untuk

<10%

indikasi
penggunaan
antibiotika di rawat

Kesalahan

inap
Insiden Kesalahan

medis

Penulisan

(medication

Pada

error)

dan

Etiket

Obat

di

Farmasi

kejadian nyaris
7

cedera
Anestesi
penggunaan

dan Komplikasi
anestesi

karena
1

sedasi
Penggunaan
darah

reaksi anestesi
Reaksi
tranfusi

0.1%

0.5%

(0.5)

100%

46%

(54)

100%

61%

(39)

80%

0%

1.20%

(1.2)

100%

51.43%

(48.57)

100%

51.43%

(48.57)

dan darah

produk darah
Ketersediaan,

Ketidaklengkapan

isi

Pengisian

dan

penggunaan

Dokumen Rekam

catatan medik

Medik

24

jam

setelah pelayanan
10

Rawat Inap (RM 1)

Ketaatan
cuci

Pencegahan
dan

control tangan petugas

infeksi,
surveilans
11

dan

pelaporan
Riset klinis

Kesesuaian waktu
antara pemberian
ijin

penelitian

dengan
pelaksanaan
B
1

penelitian
AREA MANAJERIAL
Pengadaan rutin Kekosongan obat
peralatan

di

kesehatan

dan Farmasi

obat

Instalasi

untuk

memenuhi
kebutuhan
2

pasien
Pelaporan yang

Ketepatan

diwajibkan oleh

Laporan Indikator

peraturan

Mutu

Waktu

perundangundangan
(dipantau

oleh

sekretariat)
3

Manajemen

Ketepatan waktu

Risiko

dokter
memberikan
2

Pelayanan
kepada

pasien

Rawat Jalan
4

Manajemen

Utilisasi

penggunaan

VIP

bangsal

Sumber Daya

1. BOR
:
60%-80%

1. BOR
70.9%

2. LOS : 6-9
Hari

2. LOS
6.03 hr

3. TOI : 1-3
Hari

3. TOI
2.14 hr

4. BTO : 3040
Kali/
Tahun
5

Harapan

dan Penanganan

kepuasan

kepuasan

staf

pegawai
Demografi

Demografi pasien

80%

100%

96%

(4)

100%

99.95%

(0.05)

100%

77.09%

100%

80%

(20)

100%

96.40%

(3.6)

Dan dengan diagnosis

Diagnosis Klinik
Manajemen

klinik DHF
Ketepatan

Keuangan

pengajuan
verifikasi

dan terselesaikan

keluarga pasien
Harapan
dan Tingkat kepuasan

Pasien

100%

komplain

pasien
6

100%

klaim

Pencegahan

pasien BPJS
Pegawai
yang

dan

terlatih

pengendalian

penggunaan

peristiwa

APAR

yang

(22.91)

dalam

membahayakan
keselamatan
pasien, keluarga
C
1

pasien dan staf

SKP
Proses

Kepatuhan

Identifikasi

pemasangan

Pasien Dengan

gelang identifikasi

Benar
Meningkatkan

pasien
Kepatuhan

komunikasi

verifikasi

yang efektif

pengisian TBAK 1
x

24

dengan

jam

oleh

Meningkaktan

DPJP
Insiden Kesalahan

Keamanan Obat

Penyimpanan

yang

obat-obat

Perlu

Alert

Memastikan

rawat inap
Pelaksanaan

lokasi

prosedur sign in,

pembedahan

time out dan sign

benar, out

prosedur
benar

di

di

(7)

in:

(75.26)

Time
out:
40.41%

(59.59)

Sign
out:
33.23%

(66.77)

High

diwaspadai

yang

7%

0%

ruang
100%

kamar

yang operasi

Sign
24.74%

dan

pembedahan
pada
5

pasien

yang benar
Mengurangi
Kepatuhan
risiko
infeksi tangan
akibat
petugas
pelayanan
kesehatan

Mengurangi
risiko
cidera
akibat jatuh

cuci
untuk

Kepatuhan
pemasangan
stiker risiko jatuh

100%

100%

Perawat
:
78%
Dokter : 76%
Penunjang :
42%
Petugas
lainnya:
48.8%
100%

(22)
(24)
(58)
(51.2)
0

HASIL :
1. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
telah tercapai 100% adalah:
a. Penanganan komplain terselesaikan
b. Kepatuhan pemasangan stiker risiko jatuh
2. Hasil capaian indikator mutu yang telah tercapai targetnya namun target tersebut
masih bisa ditingkatkan lagi antara lain adalah :
a. Keterlambatan pengkajian awal pasien rawat inap lebih dari 1x24 jam setelah
pasien masuk
b. Sampel darah yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan
4

c. Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto

d. Utilisasi bangsal VIP
3. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
belum tercapai 100% atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar
tercapai sesuai target adalah:
a. Pelayanan pasien operasi elektif terdaftar yang tidak terlayani
b. Ketidaktepatan indikasi penggunaan antibiotika di rawat inap
c. Insiden Kesalahan Penulisan Etiket Pada Obat di Farmasi
d. Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi
e. Reaksi tranfusi darah
f.

Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medik 24 jam setelah

pelayanan Rawat Inap (RM 1)

g. Ketaatan cuci tangan petugas

h. Kekosongan obat di Instalasi Farmasi
i.

Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

j.

Ketepatan waktu dokter memberikan Pelayanan kepada pasien Rawat Jalan

k. Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

l.

Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien BPJS

m. Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR

n. Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
o. Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1 x 24 jam oleh DPJP
p. Insiden Kesalahan Penyimpanan obat-obat High Alert di ruang rawat inap
q. Pelaksanaan prosedur sign in, time out dan sign out di kamar operasi
r.

Kepatuhan cuci tangan untuk petugas

4. Indikator mutu yang belum tercapai dikarenakan belum/ tidak ada data laporan
dari unit adalah:
a. Kesesuaian waktu antara pemberian ijin penelitian dengan pelaksanaan
penelitian
b. Tingkat kepuasan staf
c. Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien BPJS.
d. Riset klinis : Kesesuaian waktu antara pemberian ijin penelitian dengan
pelaksanaan penelitian
PERBAIKAN YANG SUDAH DILAKUKAN
1. Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

Ketepatan waktu laporan indikator mutu

Prosentase

Jan

Feb Maret April

Mei

Juni

Juli

Agust Sept

Okt

Perbaikan yang sudah diilakukan adalah:

a. Sistem pelaporan indikator mutu dari unit ke KMKK dan Monev melalui system
online
b. Maka dibuat SIMRS untuk pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit.
c. Membuat SPO Cara Share Data Melalui Internet
d. Melakukan sosialisasi ke semua unit tentang penggunaan Sistem pelaporan
indikator mutu dari unit ke KMKK dan Monev dengan cara share data melalui
internet.

2. Insiden Kesalahan Penulisan Etiket Pada Obat di Farmasi

Insiden Kesalahan Penulisan Etiket Pada Obat di Farmasi

5%
4%
3%
Prosentase

2%
1%
0%
Jan

Feb Maret April

Mei

Juni

Juli Agust Sept

Okt

Perbaikan yang sudah dilakukan adalah

a. Penulisan etiket pada obat menggunakan E-etiket di Farmasi
6

b. Dilakukan double cek obat

3. Kepatuhan cuci tangan untuk petugas
Kepatuhan cuci tangan untuk petugas

Prosentase

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan

Feb

Maret April

Mei

Juni

Juli

Agust Sept

Okt

Perbaikan yang dilakukan adalah :

a. PPI selalu memberikan sosialisasi edukasi hand hygiene setiap apel pagi
b. PPI melakukan supervise di semua unit pelayanan untuk mengingatkan hand
higiene disetiap 5 moment.
c. Rumah sakit memberikan fasilitas untuk hand hygiene di setiap ruangan dan
tempat lainnya.

LAPORAN
CAPAIAN INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD TUGUREJO SEMARANG
TAHUN 2014

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Alamat Kantor : Jl. Raya Tugurejo Semarang Telp. 7605297, 7605378
Fax. 7604398