No. Responden :
Hari/Tanggal :
Data Umum
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Agama Ibu :
Umur Balita Sekarang : ................ tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan terakhir Ibu :
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
1. Apakah yang mempengaruhi pertumbuhan balita ...
b. ASI
a. Ada
b. Tidak
3. Pertumbuhan yang paling cepat terjadi dan dapat dengan mudah di amati adalah
a. 0 sampai 1 tahun
b. 4 sampai 5 tahun
a. Tidak
b. Ya
adalah ...
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut ibu kemampuan berbicara pada balita dapat dilatih dan diajarkan
a. Ya
b. Tidak
9. Balita mulai dapat memegang sesuatu dengan kedua tangannya pada usia ...
a. 4 – 8 bulan
b. 12 – 20 bulan
10. Apakah bertambahnya kecerdasan anak juga merupakan proses pertumbuhan dan
perkembangan ....
a. Ya
b. Tidak