Format Informed Concent
Format Informed Concent
RUMAH SAKIT .
Jalan .
Telp. .
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin
: __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat
: ______________________________________________________
Bukti diri/KTP
: ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama
: ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin
: __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat
: ______________________________________________________
Dirawat di
: ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____
Perawat
Yang Membuat Pernyataan
ChecklistTanda
Persetujuan
Tangan Tindakan Medik (Informed Consent)
Tanda Tangan
_______________________
Nama Lengkap
Saksi dari Rumah Sakit
Tanda Tangan
_______________________
Nama Lengkap
_______________________
Nama Lengkap
Saksi dari Keluarga Pasien
Tanda Tangan
_______________________
Nama Lengkap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Item
Nilai
1 2
Item
Nilai
4
5
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
2
No
6
7
10
11
12
13
14
Item
Nilai
1
0
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
1
0
1
0
2
1
0
2
1
0
23
Daftar Pustaka
1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta.
2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya Medika,
Jakarta.
3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta.
4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta.
5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.