Menyatakan bahwa saya telah lalai meninggalkan kunci motor pada stop kontak kendaran bermotor roda dua dengan rincian sbb : Merk
: ..
Type
: ..
No. Polisi
: ..
Melalui surat pernyataan ini saya menyatakan :
1. Berjanji tidak akan mengulangi kelalaian, 2. Mohon maaf kepada pihak-pihak yang merasa dirugikan, 3. Apabila terjadi sesuatu dengan motor saya, tidak akan menuntut satpam FKIP Unila. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan seksama tanpa tekanan dari pihak manapun.