PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :

NIM :

Unit

Autoanamnese

Kamar

Alloanamnese

Tanggal masuk RS

Tanggal pengkajian

I.

IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Status perkawinan :
Jumlah anak
:
Agama/suku
:
Warga Negara
:
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat rumah
:

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien :
II.

III.

DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk
Saat pengkajian

:
:

KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit
Alasan
:...

....
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) :
Skala koma Glasgow (kuantitatif)

2.
3.
4.
5.

a) Respon motorik
:
b) Respon bicara
:
c) Respon membuka mata :
Jumlah
:
Kesimpulan
:
Tekanan darah
:
mmHg
MAP
:
mmHg
Kesimpulan
:...
o
Suhu
:
C
Oral
Axila
Rectal
Pernapasan
:
x/menit
Irama :
Teratur
Bradipnea
Takipnea
Kusmaul
Cheynes-stokes
Jenis :
Dada
Perut
Nadi
:
x/menit
Irama
:
Teratur
Bradikardi
Takikardi
Kuat
Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas
:
2. Tinggi badan
:
3. Berat badan
:
4. IMT (indeks massa tubuh)
Kesimpulan
:

cm
cm
kg
:

D. GENOGRAM

Penjelasan : ..

IV.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :


..
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama
:

b) Riwayat keluhan utama :

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Riwayat kesehatan keluarga :

c)
d)
e)
f)
g)
h)

Kebersihan rambut
:
Kulit kepala
:
Kebersihan kulit
:
Higiene rongga mulut :
Kebersihan genetalia :
Kebersihan anus
:

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :


..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
3. Pemeriksaan fisik
:
a) Keadaan rambut
:
b) Hidrasi kulit
:
c) Palpebra/conjungtiva :
d) Sclera
:
e) Hidung
:
f) Rongga mulut
:
gusi :
g) Gigi
:
gigi palsu :
h) Kemampuan mengunyah keras :
i) Lidah
:
j) Pharing
:
k) Kelenjar getah bening :
l) Kelenjar parotis
:
m) Abdomen
:
- Inspeksi
:
- Auskultasi
:
- Palpasi
:
- Perkusi
:
n) Kulit
- Edema :
Positif
Negatif
- Ikterik
:
Positif
negative
- Tanda-tanda radang
:
o) Lesi :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
3. Pemeriksaan fisik
:
a) Peristaltik usus
:
x/menit
b) Palpasi kandung kemih
:
Penuh
Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal :
Positif
Negatif
d) Mulut uretra
:
e) Anus
:
- Peradangan
:
- Hemoroid
:
- Fistula
:
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..

Observasi
:

..
a) Aktivitas harian ;
- Makan :
- Mandi
:
- Berpakaian :
- Kerapihan :
- Buang air besar :
- Buang air kecil :
- Mobilisasi di tempat tidur :
b) Postur tubuh
:
c) Gaya jalan
:
d) Anggota gerak yang yang cacat :
e) Fiksasi
:
f) Tracheostomi
:
3. Pemeriksaan fisik
:
a) tekanan darah
Berbaring
:
mmHg
Duduk
:
mmHg
Berdiri
:
mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortoststik :
Positif
Negatif
b) HR
:
x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin
:
Basah
:
d) JVP :
cmH2O
Kesimpulan
:
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku
:
f) Thorax dan pernapasan
:
- Inspeksi :
Bentuk thorax
:
Retraksi interkostal :
Sianosis
:
Stridor:
- Palpasi :
Vocal premitus
:
Krepitasi
:
- Perkusi :
Sonor
redup
Pekak
Lokasi :
- Auskultasi ;
Suara napas
:
Suara ucapan
:
Suara tambahan
:

g) Jantung
- Inspeksi :
Ictus cordis
:
- Palpasi :
Ictus cordis
:
- Perkusi :
Batas atas jantung :
Batas bawah jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
- Auskultasi :
Bunyi jantung II A
:
Bunyi jantung II P
:
Bunyi jantung I T:
Bunyi jantung I M
:
Bunyi jantung III irama gallop :
Murmur :
Bruit :
Aorta
:
A. Renalis :
A. Femoralis :
h) Lengan dan Tungkai
- Atrofi otot :
Positif
Negatif
- Rentang gerak :
Kaku sendi :
Nyeri sendi :
Fraktur
:
Parese
:
Paralisis
:
- Uji kekuatan otot
Kanan
Kiri
Tangan
Kaki
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menanhan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
- Refleks fisiologi :
- Refleks patologi :
Babinski,
Kiri
:
Positif
Negatif
Kanan :
Positif
Negatif
- Clubing jari-jari :
- Varises tungkai :
i) Columna vertebralis
:

Inspeksi :
Lordosis
Palpasi :
Kaku kuduk :

Kiposis

Skoliosis

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
Ekspresi wajah mengantuk
:
Positif
Negatif
Banyak menguap
:
Positif
Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap:
Positif
Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:


..
Observasi
:

..
3. Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan :
- Kornea :
- Pupil
:
- Lensa mata
:
- Tekanan intra okuler (TIO) :
b) Pendengaran :
- Pina
:
- Kanalis :
- Membrane timpani :
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:


..
a) Kontak mata :
b) Rentang perhatian :
c) Suara dan cara bicara
:
d) Postur tubuh :
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata :
b) Bentuk/postur tubuh :
c) Kulit :
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
3. Pemeriksaan fisik :

..
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:


..
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :

..
2. Keadaan sejak sakit:

..
Observasi
:

..
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I :

...
B. N II :

...
C. N III,IV,VI :


...
D. N V :
Sensorik :

Motorik :
...
...
...
E. N VII :
Sensorik :

Motorik :
...
...
...
F. N VIII :
Sensorik :

Motorik :
...
...
...
G. N IX :
..
..
..
..
H. N X :
..
..

..
..
I. N XI :
..
..
..
..
J. N XII :
..
..
..
..
VI. PEMERIKSAAN PENUNJAANG

VII. TERAPI

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(Elvin Pasunda)