TRANSLATE SCHIZOPHRENIA SPECTRUM AND OTHER PSYCOTIC DISORDERS

7. 1 Skizofrenia
Meskipun Skizofrenia dikategorikan sebagai penyakit tunggal, kemungkinan dapat dibandingkan
sebagai kelompok gangguan dengan etiologi yang beragam, dan pasien dengan manifestasi klinis
yang beragam, respon terapi, perawatan yang beragam. Tanda dan gejala beragam seperti
persepsi, emosi, kognitif, arus piker, dan tingkah laku. Manifestasi yang muncul bergantung pada
pasien dan lamanya gejala, tetapi prognosis selalu berat dan biasanya terus menerus. Gangguan
ini awalnya diderita biasanya pada umur 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan mengganggu
semua lingkup social. Baik pasien dan keluarga biasanya berasal dari tingkat social yang buruk
disebabkan ketidaktahuan tentang gangguan tersebut. Skizofrenia menrupakan salah satu
gangguan mental yang serius tetapi penting dilakukannya klasifikasi, baik itu sebagai
syndrome,kelompok skizofrenia, atau spektrum skizofrenia berdasarkan Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Klinisi harus mendiagnosis skizofrenia
berdasarkan riwayat psikiatri dan pemeriksaan status mental. Tidak ada tes laoratorium untuk
skizofrenia.
Sejarah
Deskripsi tertulis dari gejala umum yang diamati hari ini pada pasien dengan skizofrenia
ditemukan sepanjang sejarah. Dokter Yunani awalnya menjelaskan delusi keagungan, paranoid,
dan penurunan fungsi kognitif dan kepribadian. Tidak sampai abad ke-19, namun, skizofrenia
yang muncul sebagai kondisi medis yang harus ditelaah dan diobati. Dua tokoh utama dalam
psikiatri dan neurologi yang mempelajari gangguan tersebut yaitu Emil Kraepelin (1856-1926)
dan Eugene Bleuler (1857-1939). Sebelumnya, Benedict Morel (1809-1873), seorang psikiater
Perancis, telah menggunakan istilah damence precoce untuk menggambarkan pasien menderita
penyakit tersebut dimulai pada masa remaja.
Emil Kraeplin
Kraepelin (Gbr. 7.1-1) menerjemahkan Morels demence Precoce menjadi demensia precox,
sebuah istilah yang menekankan perubahan kognisi (demensia) dan onset awal (precox) dari
gangguan tersebut. Pasien dengan demensia precox digambarkan memiliki perburukan jangka

lama dan gejala klinis halusinasi dan delusi. Kraepelin membedakan pasien ini dari episode
penyakit dengan periode fungsi normal yang mana diklasifikasikan psikosis mania-depresif.
Kondisi lain yang disebut paranoia ditandai dengan delusi persecutory persisten. Pasien-pasien
ini tidak memiliki perburukan gejala pada demensia precox dan gejala intermiten psikosis manik
depresif.
Eugene Bleuler
Bleuler (Gbr. 7.1-2) menciptakan istilah skizofrenia, yang menggantikan demensia precox dalam
literatur. Dia memilih istilah untuk mengungkapkan adanya perpecahan antara pikiran, emosi,
dan perilaku pada pasien dengan gangguan tersebut. Bleuler menekankan bahwa, tidak seperti
konsep Kraepelin tentang demensia precox, skizofrenia tidak perlu memiliki keadaan yang
memburuk. Istilah ini sering disalahartikan, terutama oleh orang-orang awam, berarti
kepribadian ganda. Kepribadian ganda, yang disebut gangguan identitas disosiatif, sama sekali
berbeda dari skizofrenia (lihat Bab 12).
Empat A
Bleuler

mengidentifikasi

gejala

mendasar

(atau

primer)

tertentu

skizofrenia

untuk

mengembangkan teorinya tentang perpecahan mental internal pasien. Gejala-gejala ini termasuk
gangguan asosiasional pemikiran, terutama kelonggaran, gangguan afektif, autisme, dan
ambivalensi, diringkas sebagai 4 A: asosiasi, afek, autisme, dan ambivalensi. Bleuler juga
mengidentifikasi aksesori gejala (sekunder), yang termasuk gejala penderita yang Kraepelin
sebut sebagai indikator utama dari demensia precox: halusinasi dan delusi.
Teori lainnya
Ernst Kretschmer (1888-1926). Kretschmer mengumpulkan data untuk mendukung gagasan
bahwa skizofrenia terjadi lebih sering di antara orang-orang dengan tipe tubuh asthenic (yaitu,
ramping, ringan berotot physiques), atletik, atau displastik daripada di antara orang dengan
pyknic (yaitu, pendek, gempal physiques) tipe tubuh. Dia mengira kalimat terakhir tersebut lebih
mungkin untuk terkena gangguan bipolar. Pengamatannya mungkin aneh, tetapi mereka tidak
konsisten dengan kesan yang dangkal dari tipe tubuh dalam banyak orang dengan skizofrenia.
Gambar 7.1-1

Kurt Schneider (1887-1967). Schneider berkontribusi deskripsi gejala peringkat-pertama, yang

mana, tegasnya, tidak spesifik untuk skizofrenia dan tidak begitu sulit diterapkan tetapi berguna
untuk membuat diagnosis. Dia menekankan bahwa pada pasien yang tidak menunjukkan gejala
peringkat-pertama, gangguan dapat didiagnosis secara eksklusif atas dasar gejala peringkat
kedua dan penampilan klinis yang dinyatakan khas. Dokter sering mengabaikan peringatan dan
kadang-kadang melihat adanya gejala peringkat-pertama selama wawancara tunggal sebagai
bukti bahwa seseorang tidak memiliki skizofrenia
Gambar 7.1.2
Karl Jaspers (1883-1969). Jaspers, seorang psikiater dan filsuf, memainkan peran utama dalam
mengembangkan psikoanalisis eksistensial. Dia tertarik dalam fenomenologi penyakit mental
dan perasaan subjektif pasien dengan penyakit mental. Karyanya membuka jalan untuk mencoba
memahami makna psikologis tanda skizofrenia dan gejala seperti delusi dan halusinasi.
Adolf Meyer (1866-1950). Meyer, pendiri psychobiology, melihat skizofrenia sebagai reaksi
terhadap tekanan hidup. Hal ini merupakan maladaptation yang dimengerti dari segi pengalaman
hidup pasien. Pandangan Meyer diwakili dalam nomenklatur tahun 1950-an, yang disebut reaksi
skizofrenia. Dalam edisi selanjutnya berdasarkan DSM, istilah reaksi tersebut dipatahkan.
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, prevalensi penderita skizofrenia adalah sekitar 1 persen, yang berarti bahwa
sekitar 1 dari 100 orang akan menderita skizofrenia selama hidup mereka. Studi epidemiologi
yang disponsori oleh National Institute of Mental Health melaporkan prevalensi penderita sekitar
0,6-1,9 persen. Di Amerika Serikat, kejadian tahunan skizofrenia berkisar 0,05 persen dari total
populasi, dan hanya sekitar setengah dari semua pasien dengan skizofrenia mendapatkan
pengobatan, tergantung tingkat keparahan gangguannya.
Gender dan Usia
Skizofrenia memiliki prevalensi yang sama pada pria dan wanita. Kedua jenis kelamin yang
berbeda, baik itu, dalam onset dan perjalanan penyakit. Onset pada pria lebih ditemukan lebih
dahulu dibandingkan pada wanita. Lebih dari setengah dari semua pasien skizofrenia adalah lakilaki, tetapi hanya sepertiga dari semua pasien skizofrenia perempuan, yang awalnya dirawat di
rumah sakit jiwa sebelum usia 25. Usia puncak onset adalah 10 sampai 25 tahun untuk pria dan

25 sampai 35 tahun untuk perempuan . Tidak seperti pria, wanita menampilkan distribusi usia
bimodal, dengan puncak kedua terjadi pada usia pertengahan. Sekitar 3 sampai 10 persen wanita
dengan skizofrenia hadir dengan onset penyakit setelah usia 40. Sekitar 90 persen pasien dalam
pengobatan skizofrenia adalah antara 15 dan 55 tahun. Onset skizofrenia sebelum usia 10 atau
setelah usia 60 sangat jarang. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa laki-laki lebih mungkin
terganggu oleh gejala negatif (dijelaskan di bawah) daripada perempuan dan bahwa perempuan
lebih cenderung memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki sebelum onset
penyakit. Secara umum, rasio pasien skizofrenia perempuan lebih baik dibanding pasien
skizofrenia laki-laki. Ketika onset terjadi setelah usia 45, gangguan ini ditandai sebagai akhironset skizofrenia.
Faktor Reproduksi
Penggunaan obat-obatan psychopharmacological, kebijakan yang terbuka di rumah sakit, yang
deinstitutionalization pada rumah sakit pemerintah, dan penekanan pada rehabilitasi dan
perawatan berbasis masyarakat untuk pasien telah menyebabkan peningkatan dalam tingkat
pernikahan dan fertilitas antara pasien dengan skizofrenia. Karena faktor ini, jumlah anak yang
lahir dari orang tua dengan skizofrenia terus meningkat. Tingkat kesuburan bagi penyandang
skizofrenia mendekati populasi umum. Kerabat biologis tingkat pertama penderita schizophrenia
memiliki sepuluh kali risiko lebih besar untuk berkembang sebagai penderita dibandingkan
populasi umum.
Penyakit Medis
Orang dengan skizofrenia memiliki tingkat kematian lebih tinggi dari kecelakaan dan penyebab
alami daripada populasi umum. Variabel institusional atau terkait pengobatan tidak menjelaskan
angka kematian meningkat, tetapi tingkat yang lebih tinggi mungkin terkait dengan fakta bahwa
diagnosis dan pengobatan kondisi medis dan bedah pada pasien skizofrenia merupakan tantangan
klinis. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa sampai 80 persen dari semua pasien skizofrenia
memiliki penyakit medis yang signifikan bersamaan dan bahwa sampai 50 persen dari kondisi ini
mungkin tidak terdiagnosis.
Infeksi dan Kelahiran Musiman

Orang yang menderita skizofrenia lebih mungkin lahir di musim dingin dan awal musim semi
dan kurang cenderung lahir di akhir musim semi dan musim panas. Di belahan bumi utara,
termasuk Amerika Serikat, orang dengan skizofrenia lebih sering lahir di bulan Januari-April. Di
belahan bumi selatan, orang dengan skizofrenia lebih sering lahir di bulan Juli-September. Faktor
risiko-musim tertentu, seperti virus atau perubahan musiman. Hipotesis lain adalah bahwa orang
dengan kecenderungan genetik untuk skizofrenia memiliki penurunan untuk bertahan hidup dari
penghinaan musiman tertentu.
Penelitian telah menunjuk kehamilan dan komplikasi kelahiran, paparan epidemi
influenza, atau kelaparan ibu selama kehamilan, ketidakcocokan faktor Rhesus, dan kelahiran
musim dingin termasuk dalam etiologi skizofrenia. Sifat faktor ini menunjukkan proses patologis
perkembangan saraf pada skizofrenia, tetapi mekanisme patofisiologi yang tepat terkait dengan
faktor-faktor risiko tidak diketahui.
Data epidemiologis menunjukkan tingginya insiden skizofrenia setelah paparan pralahir
dengan influenza selama beberapa epidemi penyakit. Beberapa studi menunjukkan bahwa
frekuensi skizofrenia meningkat setelah paparan influenza yang terjadi pada musin hujan selama
trimester kedua kehamilan. Data lain yang mendukung hipotesis virus adalah peningkatan jumlah
anomali fisik saat lahir, tingkat peningkatan kehamilan dan kelahiran komplikasi, musiman
kelahiran konsisten dengan infeksi virus, cluster geografis kasus dewasa, dan rawat inap
musiman.
Teori virus berasal dari fakta bahwa beberapa teori virus tertentu memiliki kekuatan
untuk menjelaskan lokalisasi tertentu patologi yang diperlukan untuk memperhitungkan berbagai
manifestasi pada skizofrenia tanpa adanya demam ensefalitis.
Penyalahgunaan Zat
Penyalahgunaan zat merupakan hal umum pada skizofrenia. Prevalensi penderita dari setiap
penyalahgunaan obat (selain tembakau) seringkali lebih besar dari 50 persen. Untuk semua
penyalahgunaan obat (selain tembakau), penyalahgunaan dikaitkan dengan fungsi yang lebih
sedikit. Dalam satu studi berbasis populasi, prevalensi peminum alkohol dalam skizofrenia
adalah 40 persen. Penyalahgunaan alkohol meningkatkan risiko rawat inap dan, pada beberapa
pasien, dapat meningkatkan gejala psikotik. Orang dengan skizofrenia memiliki peningkatan
prevalensi penyalahgunaan narkoba secara umum. Telah ada penelitian khusus dalam hubungan

antara ganja dan skizofrenia. Mereka melaporkan tingkat penggunaan ganja tinggi (lebih dari 50
kali) berada pada peningkatan risiko enam kali lipat dari skizofrenia dibandingkan dengan bukan
pengguna. Penggunaan amfetamin, kokain, dan obat-obatan serupa harus meningkatkan
perhatian khusus karena menjadi faktor meningkatnya gejala psikotik.
Nikotin. Lebih dari 90 persen pasien skizofrenia mungkin tergantung pada nikotin. Terlepas dari
kematian terkait merokok, nikotin mengurangi konsentrasi darah dari beberapa antipsikotik. Ada
pendapat bahwa peningkatan prevalensi merokok adalah karena, setidaknya sebagian, reseptor
otak mengalami kelainan akibat nicotinic. Sebuah polimorfisme spesifik dalam reseptor nicotinic
telah dikaitkan dengan risiko genetik untuk skizofrenia. Administrasi nikotin muncul untuk
memperbaiki beberapa gangguan kognitif dan Parkinsonisme pada skizofrenia, mungkin karena
aktivasi tergantung nikotin neuron dopamin. Penelitian terbaru juga menunjukkan bahwa nikotin
dapat menurunkan gejala positif seperti halusinasi pada pasien skizofrenia dengan efeknya pada
reseptor nikotin di otak yang mengurangi persepsi rangsangan luar, terutama kebisingan. Dalam
arti bahwa, merokok adalah suatu bentuk pengobatan sendiri.
Kepadatan penduduk
Prevalensi skizofrenia telah berkorelasi dengan kepadatan penduduk lokal di kota-kota dengan
populasi lebih dari 1 juta orang. Korelasi lebih sedikit di kota dari 100.000 sampai 500.000 orang
dan keberadaan yang tidak dikteahui sedikitnya 10.000 orang di kota. Pengaruh kepadatan
penduduk konsisten dengan pengamatan bahwa kejadian skizofrenia pada anak-anak dari satu
atau dua orang tua dengan skizofrenia adalah dua kali lebih tinggi pada kota-kota disbanding
masyarakat pedesaan. Pengamatan ini menunjukkan bahwa stres sosial di perkotaan dapat
mempengaruhi perkembangan skizofrenia pada orang yang berisiko.
Faktor sosial ekonomi dan Budaya
Ekonomi. Karena skizofrenia dimulai sejak awal kehidupan, menyebabkan gangguan signifikan
dan berlangsung lama, membuat tuntutan besar akan perawatan di rumah sakit, dan
membutuhkan perawatan klinis berkelanjutan, rehabilitasi, dan layanan penunjang, biaya
keuangan dari penyakit di Amerika Serikat diperkirakan melebihi dari semua gabungan kanker.

Pasien dengan diagnosis skizofrenia dilaporkan setidaknya 15 sampai 45 persen merupakan

tunawisma Amerika.
Rawat inap. Seperti disebutkan sebelumnya, pemakaian obat antipsikotik yang efektif dan
perubahan kebijakan saat ini terhadap pengobatan dan hak-hak penderita gangguan mental telah
secara dramatis mengubah pola rawat inap untuk pasien skizofrenia sejak pertengahan 1950-an.
Bahkan dengan obat antipsikotik, namun, kemungkinan diterima kembali dalam waktu 2 tahun
setelah keluar dari rumah sakit yang pertama adalah sekitar 40 sampai 60 persen. Pasien dengan
skizofrenia menempati sekitar 50 persen dari semua tempat tidur rumah sakit jiwa dan mencapai
sekitar 16 persen dari semua pasien psikiatri yang menerima pengobatan apapun.
Etiologi
Faktor genetik
Terdapat kontribusi genetik untuk beberapa, mungkin semua, bentuk skizofrenia, dan proporsi
yang tinggi dari varians skizofrenia diakibatkan karena aditif efek genetik. Misalnya, skizofrenia
dan gangguan-skizofrenia terkait (misalnya, schizotypal, skizofrenia, dan gangguan kepribadian
paranoid) terjadi pada keturunan di antara kerabat biologis pasien dengan skizofrenia.
Kemungkinan seseorang yang memiliki skizofrenia berkorelasi dengan kedekatan hubungan ke
kerabat yang terjangkit (misalnya, generasi pertama dan kedua). Dalam kasus kembar monozigot
yang memiliki genetik identik, ada tingkat konkordansi sekitar 50 persen untuk skizofrenia.
Tingkat ini adalah empat sampai lima kali tingkat konkordansi pada kembar dizigot atau tingkat
terjadinya ditemukan di keluarga generasi pertama lainnya (yaitu, saudara, orang tua, atau
keturunan). Peran faktor genetik lebih lanjut tercermin dalam drop-off dalam terjadinya
skizofrenia antara saudara kedua dan ketiga, di antaranya satu akan mengalami penurunan
genetik. Temuan dari tingkat yang lebih tinggi skizofrenia antara kerabat biologis orang yang
mengadopsi dengan skizofrenia, dibandingkan dengan mengangkat, kerabat nonbiological
dengan pasien, memberikan dukungan lebih lanjut untuk kontribusi genetik dalam etiologi
skizofrenia. Namun demikian, data kembar monozigot jelas menunjukkan fakta bahwa orang
yang secara genetik rentan terhadap skizofrenia tidak pasti menderita skizofrenia; faktor-faktor
lain (misalnya, lingkungan) harus terlibat dalam menentukan hasil skizofrenia. Jika sampel yang
menderita skizofrenia valid dalam studi dan mempengaruhi lingkungan, maka faktor lingkungan

biologi atau psikososial lainnya dapat mencegah atau menyebabkan skizofrenia pada individu
yang memiliki keretanan terhadap genetik.
Terdapat data kuat yang menunjukkan bahwa usia ayah memiliki korelasi langsung
dengan perkembangan skizofrenia. Dalam studi pasien skizofrenia yang tidak memiliki riwayat
penyakit baik dalam garis ibu atau ayah, ditemukan bahwa mereka yang lahir dari ayah yang
lebih tua dari usia 60 rentan untuk terjadinya gangguan tersebut. sepertinya, spermatogenesis
pada pria yang lebih tua mengikuti kerusakan epigenetik yang lebih besar dari pada pria yang
lebih muda.
Cara penularan genetik pada skizofrenia tidak diketahui, tetapi beberapa gen muncul
untuk memberikan kontribusi untuk kerentanan skizofrenia. Studi genetik linkage dan asosiasi
telah memberikan bukti yang kuat untuk sembilan situs linkage: 1Q, 5q, 6 p, 6Q, 8 p, 10 p, 13q,
15Q, dan 22q. Analisis lebih lanjut dari situs kromosom ini menyebabkan identifikasi gen
kandidat tertentu, dan kandidat yang terbaik saat ini reseptor alpha-7 nikotinat, DISC 1, GRM 3,
COMT, NRG 1, RGS 4, dan G 72. Baru-baru ini, mutasi gen dystrobrevin (DTNBP1) dan
neureglin 1 telah ditemukan terkait dengan fitur negatif skizofrenia.
Faktor biokimia
Dopamin Hipotesis. Perumusan sederhana hipotesis dopamin skizofrenia berpendapat bahwa
hasil skizofrenia aktivitas dari dopaminergik sangat tinggi. Teori ini berkembang dari dua
pengamatan. Pertama, khasiat dan potensi banyak obat antipsikotik (yaitu, antagonis reseptor
dopamin [Dras]) yang berkorelasi dengan kemampuan mereka untuk bertindak sebagai antagonis
dari jenis dopamin 2 (D2) reseptor. Kedua, obat-obatan yang meningkatkan aktivitas
dopaminergik, terutama kokain dan amfetamin, yang psychotomimetic. Teori dasar tidak
menguraikan apakah hiperaktif dopaminergik adalah karena terlalu banyak pelepasan dopamin,
terlalu banyak reseptor dopamin, hipersensitivitas reseptor dopamin untuk dopamin, atau
kombinasi dari mekanisme-mekanisme tersebut. Pada traktat dopamin di otak yang terlibat juga
tidak ditentukan dalam teori, meskipun saluran mesocortical dan mesolimbic yang paling sering
terlibat. Neuron dopaminergik dalam saluran ini proyek dari badan sel mereka di otak tengah
untuk dopaminoceptive neuron dalam sistem limbik dan korteks serebral.
Pelepasan dopamin yang berlebihan pada pasien dengan skizofrenia telah dikaitkan dengan
tingkat keparahan gejala psikotik positif. Posisi studi tomografi emisi reseptor dopamin

mendokumentasikan peningkatan reseptor D2 di nucleus caudatus pasien bebas narkoba dengan

skizofrenia.Terdapat juga laporan dari peningkatan konsentrasi dopamin di amigdala, penurunan
kepadatan transporter dopamin, dan meningkatkan jumlah jenis dopamin 4 reseptor di korteks
entorhinal.
Serotonin. Hipotesis saat menduga bahwa serotonin berlebih sebagai penyebab kedua gejala
positif dan negatif dalam skizofrenia. Aktivitas serotonin antagonis yang kuat dari clozapine dan
antipsikotik generasi kedua lainnya, ditambah dengan efektivitas clozapine untuk mengurangi
gejala positif pada pasien kronis telah memberikan kontribusi terhadap validitas proposisi ini.
Norepinefrin. Anhedonia---- gangguan pada kepuasan emosional dan berkurangnya kemampuan
untuk mengalami kesenangan----telah lama tercatat menjadi fitur yang menonjol dari skizofrenia.
Sebuah degenerasi neuronal selektif dalam sistem saraf reward norepinephrine dapat
menjelaskan aspek simtomatologi skizofrenia. Namun, data biokimia dan farmakologi pada
proposal ini tidak dapat disimpulkan.
GABA. Penghambatan neurotransmitter asam amino acid aminobutyric (GABA) telah terlibat
dalam patofisiologi skizofrenia berdasarkan temuan bahwa beberapa pasien dengan skizofrenia
memiliki hilangnya neuron GABAergic di hippocampus. GABA memiliki efek regulasi pada
aktivitas dopamin, dan hilangnya neuron GABAergic penghambatan bisa menyebabkan
hiperaktivitas neuron dopaminergik.
Neuropeptida. Neuropeptida, seperti substansi P dan neurotensin, terlokalisasi dengan
katekolamin dan indolamine neurotransmiter dan mempengaruhi tindakan neurotransmiter ini.
Perubahan dalam mekanisme neuropeptida bisa memfasilitasi, menghambat, atau mengubah pola
penembakan sistem saraf.
Glutamat. Glutamat telah terlibat karena konsumsi phencyclidine, antagonis glutamat,
menghasilkan sindrom akut mirip dengan skizofrenia. Hipotesis yang diajukan tentang glutamat
termasuk yang hiperaktif, hypoactivity, dan toksisitas neuro glutamat-induced.

Asetilkolin dan Nikotin. Studi postmortem pada skizofrenia telah menunjukkan penurunan
reseptor muscarinic dan nikotinat dalam berekor-putamen, hippocampus, dan dipilih daerah
korteks prefrontal. Reseptor ini memainkan peran dalam regulasi sistem neurotransmitter yang
terlibat dalam kognisi, yang terganggu pada skizofrenia.
Neuropatologi
Pada abad ke-19, neuropathologists gagal menemukan secara neuropathological untuk
skizofrenia, dan dengan demikian mereka diklasifikasikan sebagai gangguan skizofrenia
fungsional. Pada akhir abad ke-20, bagaimanapun, peneliti telah membuat langkah signifikan
dalam mengungkap secara neuropathological potensi skizofrenia, terutama dalam sistem limbik
dan ganglia basal, termasuk kelainan neuropathological atau neurokimia di korteks serebral,
thalamus, dan batang otak . Hilangnya volume otak secara luas dilaporkan dalam otak penderita
skizofrenia muncul akibat dari berkurangnya kepadatan akson, dendrit, dan sinaps yang
memediasi fungsi asosiatif otak. Densitas sinaptik yang tertinggi pada usia 1 tahun, kemudian
menurun hingga dewasa pada awal masa remaja. Satu teori, sebagian didasarkan pada
pengamatan bahwa pasien sering mengalami gejala skizofrenia selama masa remaja, merupakan
hasil dari pemangkasan berlebihan dari sinapsis selama fase skizofrenia ini berkembang.
Cerebral Ventrikel. Computed tomography (CT) scan pasien dengan skizofrenia telah konsisten
menunjukkan lateral dan ketiga pembesaran ventrikel dan beberapa pengurangan volume
kortikal. Volume berkurang dari materi abu-abu kortikal telah dibuktikan selama tahap awal
penyakit. Beberapa peneliti telah berusaha untuk menentukan apakah kelainan terdeteksi oleh CT
yang progresif atau statis. Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa lesi diamati pada CT
scan yang hadir pada awal penyakit dan tidak berkembang. Penelitian lain, bagaimanapun, telah
menyimpulkan bahwa proses patologis divisualisasikan pada CT scan terus berkembang selama
sakit. Jadi, apakah proses patologis aktif terus berkembang pada pasien skizofrenia masih belum
pasti.
Mengurangi Symmetry. Terdapat simetri yang berkurang pada beberapa daerah otak pada
skizofrenia, termasuk lobus temporal, frontal, dan oksipital. Hal ini mengurangi simetri yang
diyakini oleh beberapa peneliti sejak janin dan menjadi indikasi gangguan pada lateralisasi otak
selama perkembangan saraf.

Sistem limbic. Karena perannya dalam mengendalikan emosi, sistem limbik telah diduga terlibat
dalam patofisiologi skizofrenia. Studi sampel otak postmortem dari pasien skizofrenia telah
menunjukkan penurunan ukuran daerah termasuk amigdala, hipokampus, dan gyrus
parahippocampal. Temuan neuropathological ini sejalan dengan pengamatan yang dilakukan oleh
pencitraan resonansi magnetik pasien dengan skizofrenia. Hippocampus tidak hanya terbatas
pada skizofrenia, tetapi juga fungsional normal seperti ditunjukkan oleh gangguan pada transmisi
glutamat. Disorganisasi neuron dalam hippocampus pasien skizofrenia juga telah dilaporkan.
Prefrontal Cortex. Ada bukti yang cukup dari studi otak postmortem yang mendukung kelainan
anatomi pada korteks prefrontal pada skizofrenia. Defisit fungsional di prefrontal wilayah
pencitraan otak juga telah ditunjukkan. Telah lama dicatat bahwa beberapa gejala skizofrenia
meniru yang ditemukan pada orang dengan lobotomi prefrontal atau sindrom lobus frontal.
Thalamus.Beberapa penelitian dari thalamus menunjukkan bukti penyusutan volume atau
hilangnya neuron, di subnuclei tertentu. Inti dorsal medial thalamus, yang memiliki koneksi
timbal balik dengan korteks prefrontal, telah dilaporkan mengandung berkurangnya jumlah
neuron. Jumlah total neuron, oligodendrocytes, dan astrosit berkurang 30 sampai 45 persen pada
pasien skizofrenia. Temuan diduga ini tidak muncul sebagai akibat efek dari obat antipsikotik
karena volume thalamus mirip secara ukuran antara penderita skizofrenia kronis yang diberikan
obat dan subyek naf-neuroleptik.
Basal ganglia dan Cerebellum. Ganglia basalis dan serebelum telah menarik teoritis dalam
skizofrenia untuk setidaknya dua alasan. Pertama, banyak pasien dengan skizofrenia
menunjukkan gerakan aneh, bahkan tanpa adanya gangguan gerakan akibat obat (misalnya,
tardive dyskinesia). Gerakan aneh dapat mencakup gaya berjalan canggung, wajah meringis, dan
stereotypies. Karena ganglia basalis dan serebelum terlibat dalam kontrol gerakan, penyakit di
daerah-daerah yang terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Kedua, gangguan gerak yang
melibatkan ganglia basal (misalnya, penyakit Huntington, penyakit Parkinson) merupakan yang
tersering dikaitkan dengan psikosis. Studi neuropathological dari ganglia basal telah
menghasilkan laporan variabel dan meyakinkan tentang hilangnya sel atau pengurangan volume

globus pallidus dan substantia nigra. Penelitian juga menunjukkan peningkatan jumlah reseptor
D2 di berekor, yang putamen, dan nucleus accumbens. Pertanyaannya tetap, namun, apakah
kenaikan tersebut sekunder untuk pasien telah menerima obat antipsikotik. Beberapa peneliti
telah mulai mempelajari sistem serotonergik di ganglia basal; peran serotonin dalam gangguan
psikotik disarankan oleh kegunaan klinis obat antipsikotik yang serotonin antagonis (misalnya,
clozapine, risperidone).
Sirkuit saraf
Telah ada evolusi bertahap dari konseptualisasi skizofrenia sebagai gangguan yang melibatkan
daerah diskrit otak untuk perspektif yang memandang skizofrenia sebagai gangguan dari sirkuit
saraf otak. Misalnya, seperti yang disebutkan sebelumnya, ganglia basalis dan serebelum yang
timbal balik terhubung ke lobus frontal, dan kelainan pada fungsi lobus frontal terlihat dalam
beberapa studi pencitraan otak mungkin karena penyakit pada daerah lobus frontal itu sendiri.
Hipotesis bahwa lesi perkembangan awal dari saluran dopaminergik hasil korteks prefrontal
dalam gangguan prefrontal dan fungsi sistem limbik, dan mengarah ke gejala positif dan negatif
dan gangguan kognitif yang diamati pada pasien dengan skizofrenia.
Yang menarik dalam konteks hipotesis sirkuit saraf yang menghubungkan korteks
prefrontal dan sistem limbik studi menunjukkan hubungan antara kelainan morfologi
hipokampus dan gangguan metabolisme korteks prefrontal atau fungsi, atau keduanya. Data dari
studi pencitraan fungsional dan struktural pada manusia menunjukkan bahwa disfungsi dari
cingulate anterior basal ganglia sirkuit talamokortikal mendasari produksi gejala psikotik positif,
sedangkan disfungsi sirkuit prefrontal dorsolateral mendasari produksi gejala primer, gejala
negatif atau deficit seumur hidup. Dasar saraf untuk fungsi kognitif yang terganggu pada pasien
dengan skizofrenia. Pengamatan hubungan antara gangguan kinerja memori kerja, terganggu
integritas prefrontal neuronal, prefrontal diubah, cingulate, dan inferior parietal cortex, dan aliran
darah hippocampal yang berubah memberikan dukungan yang kuat untuk gangguan memori
kerja sirkuit saraf yang normal pada pasien dengan skizofrenia. Keterlibatan sirkuit ini,
setidaknya untuk halusinasi pendengaran, telah didokumentasikan dalam sejumlah studi
pencitraan fungsional yang berhalusinasi kontras dan nonhallucinating pasien.
Metabolisme Otak

Studi menggunakan spektroskopi resonansi magnetik, teknik yang mengukur konsentrasi

molekul tertentu di otak, menemukan bahwa pasien dengan skizofrenia memiliki tingkat yang
lebih rendah dari phosphomonoester dan fosfat anorganik dan tingkat yang lebih tinggi dari
fosfodiester daripada kelompok kontrol. Selanjutnya, konsentrasi N-asetil aspartat, penanda
neuron, lebih rendah pada hippocampus dan frontal lobes pasien dengan skizofrenia.
Elektrofisiologi Terapan
Studi elektroensefalografik menunjukkan bahwa banyak pasien skizofrenia memiliki catatan
yang abnormal, peningkatan kepekaan terhadap prosedur aktivasi (misalnya, aktivitas lonjakan
sering setelah kurang tidur), penurunan aktivitas alpha, peningkatan theta dan aktivitas delta,
aktivitas epileptiform mungkin lebih dari biasanya, dan mungkin sisi kiri lebih mengalami
kelainan dari biasanya. Pasien skizofrenia juga menunjukkan ketidakmampuan untuk menyaring
suara yang tidak relevan dan sangat sensitif terhadap suara. Banjir dari suara yang dihasilkan
membuat konsentrasi sulit dan mungkin menjadi faktor dalam produksi halusinasi pendengaran.
Sensitivitas suara ini mungkin berhubungan dengan cacat genetik.
Kompleks Epilepsi parsial. Psikosis skizofrenia-seperti telah dilaporkan terjadi lebih sering dari
yang diharapkan pada pasien dengan kejang parsial kompleks, terutama kejang yang melibatkan
lobus temporal. Faktor yang terkait dengan perkembangan psikosis pada pasien ini meliputi
fokus sisi kiri kejang, lokasi medial temporal lesi, dan onset awal kejang. Gejala peringkatpertama dijelaskan oleh Schneider mungkin mirip dengan gejala pasien dengan epilepsi parsial
kompleks dan mungkin mencerminkan adanya gangguan lobus temporal ketika terlihat pada
pasien dengan skizofrenia.
Potensi Bangkitan. Sejumlah besar kelainan pada potensi membangkitkan di antara pasien
dengan skizofrenia telah dijelaskan. P300 telah paling banyak dipelajari dan didefinisikan
sebagai besar, potensi bangkitan gelombang positif yang terjadi sekitar 300 milidetik setelah
stimulus sensorik terdeteksi. Sumber utama dari gelombang P300 mungkin terletak dalam
struktur sistem limbik dari lobus temporal medial. Pada pasien dengan skizofrenia, P300 telah
dilaporkan secara statistik lebih kecil dari yang di kelompok pembanding. Kelainan pada
gelombang P300 juga telah dilaporkan lebih sering terjadi pada anak-anak yang, karena telah
dipengaruhi oleh orang tua, berada pada risiko tinggi untuk skizofrenia. Apakah karakteristik

P300 mewakili area atau sifat fenomena masih kontroversial. Potensi bangkitan lainnya
dilaporkan abnormal pada pasien dengan skizofrenia adalah N100 dan variasi kontingen negatif.
N100 adalah gelombang negatif yang terjadi sekitar 100 milidetik setelah stimulus, dan variasi
kontingen negatif, pergeseran negatif tegangan perlahan berkembang mengikuti presentasi dari
stimulus sensorik yang merupakan peringatan bagi stimulus yang akan datang. Data
membangkitkan-potensi telah ditafsirkan sebagai menunjukkan bahwa meskipun pasien dengan
skizofrenia yang luar biasa sensitif terhadap stimulus sensorik (besar awal membangkitkan
potensi), mereka mengkompensasi peningkatan sensitivitas dengan menumpulkan pengolahan
informasi pada tingkat kortikal yang lebih tinggi (ditunjukkan oleh akhir lebih kecil potensi
menimbulkan).
Disfungsi Gerakan Mata.
Ketidakmampuan untuk mengikuti target visual yang bergerak secara akurat adalah dasar
menentukan untuk gangguan visual yang halus dan rasa malu dari gerakan mata saccadic terlihat
pada pasien dengan skizofrenia. Disfungsi gerakan mata dapat menjadi penanda sifat untuk
skizofrenia; hal tersebut independen dari terapi obat dan area klinis dan juga terlihat pada
keluarga tingkat pertama dari probands dengan skizofrenia. Berbagai penelitian telah melaporkan
gerakan mata abnormal pada 50-85 persen pasien dengan skizofrenia, dibandingkan dengan
sekitar 25 persen pada pasien kejiwaan tanpa skizofrenia dan kurang dari 10 persen pada subjek
kontrol n onpsychiatrically yang sakit.
Psikoneuroimunologi
Beberapa kelainan imunologi telah dikaitkan dengan pasien yang memiliki skizofrenia. Kelainan
termasuk penurunan T-sel produksi interleukin-2, mengurangi jumlah dan daya tanggap limfosit
perifer, reaktivitas seluler dan humoral abnormal neuron, dan adanya antibodi brain-directed
(antibrain). Data dapat diartikan sebagai wakil berbagai efek dari virus neurotoksik atau
gangguan autoimun endogen. Melakukan penyelidikan yang telah mencari bukti infeksi virus
neurotoksik pada skizofrenia memiliki hasil negatif, walaupun data epidemiologis menunjukkan
tingginya insiden skizofrenia setelah paparan pralahir untuk influenza selama beberapa epidemi
penyakit yang paling hati-hati. Data lain yang mendukung hipotesis virus adalah peningkatan
jumlah anomali fisik saat lahir, tingkat peningkatan komplikasi kehamilan dan kelahiran,

musiman kelahiran konsisten dengan infeksi virus, cluster geografis kasus dewasa, dan musiman
rawat inap. Meskipun demikian, ketidakmampuan untuk mendeteksi bukti genetik infeksi virus
mengurangi makna dari semua data secara langsung. Kemungkinan antibodi otak autoimun
memiliki beberapa data untuk mendukungnya; proses patofisiologis, jika ada, bagaimanapun,
mungkin menjelaskan hanya sebagian dari populasi dengan skizofrenia.
Psychoneuroendocrinology
Banyak laporan menjelaskan perbedaan neuroendokrin antara kelompok pasien dengan
skizofrenia dan kelompok subyek kontrol. Sebagai contoh, hasil uji deksametason-penekanan
telah dilaporkan abnormal dalam berbagai sub kelompok pasien dengan skizofrenia, meskipun
nilai praktis atau prediksi dari tes di skizofrenia telah dipertanyakan. Satu laporan dengan hatihati

dilakukan,

bagaimanapun,

telah

berkorelasi

nonsuppression

persisten

pada

tes

deksametason-penekanan pada skizofrenia dengan hasil jangka panjang yang buruk.

Beberapa data menyarankan penurunan konsentrasi hormon luteinizing / folliclestimulating hormone, mungkin berkorelasi dengan usia onset dan lamanya penyakit. Dua
kelainan dilaporkan tambahan dapat berkorelasi dengan adanya gejala negatif: rilis tumpul
prolaktin dan hormon pertumbuhan pada gonadotropin-releasing hormone atau hormon stimulasi
thyrotropin-releasing, dan rilis tumpul hormon pertumbuhan pada stimulasi apomorphine.
Teori psikososial dan psikoanalitik
Jika skizofrenia merupakan penyakit otak, kemungkinan untuk paralel penyakit organ lainnya
(misalnya, infark miokard, diabetes) dipengaruhi oleh stres psikososial. Dengan demikian, dokter
harus mempertimbangkan faktor-faktor psikososial yang baik dan biologis yang mempengaruhi
skizofrenia.
Gangguan tersebut mempengaruhi pasien individu, yang masing-masing memiliki
psikologis yang unik. Meskipun banyak teori psikodinamik tentang patogenesis skizofrenia
tampak abstrak, pengamatan klinis perseptif dapat membantu dokter kontemporer memahami
bagaimana penyakit ini dapat mempengaruhi jiwa pasien.
Teori psikoanalitik. Sigmund Freud mengatakan bahwa skizofrenia dihasilkan dari fiksasi
perkembangan yang terjadi lebih awal dari yang puncaknya pada perkembangan neurosis.

Fiksasi ini menghasilkan cacat dalam pembangunan ego dan Freud mengatakan bahwa
kerusakan tersebut berkontribusi pada gejala skizofrenia. Disintegrasi ego dalam skizofrenia
merupakan masa dimana ego tersebut belum berkembang atau baru saja akan terbentuk. Karena
ego mempengaruhi penafsiran realitas dan kontrol diri, seperti seks dan agresi, fungsi-fungsi ego
terganggu. Dengan demikian, konflik intrapsikis yang timbul dari fiksasi awal dan cacat ego,
yang mungkin dihasilkan dari hubungan-hubungan objek awal yang buruk, sumber gejala
psikotik.
Seperti yang dijelaskan oleh Margaret Mahler, ada distorsi dalam hubungan timbal balik
antara bayi dan ibu. Anak tidak dapat terpisah dari, dan perkembangan luar, kedekatan dan
ketergantungan lengkap yang mencirikan hubungan anak dan ibu dalam fase pembangunan oral.
Akibatnya, identitas orang tersebut tidak pernah menjadi aman.
Paul Federn hipotesis bahwa cacat dalam fungsi ego memungkinkan permusuhan yang
intens dan agresi mendistorsi hubungan ibu bayi, yang mengarah yang akhirnya adanya
disorganisasi kepribadian dan kerentanan terhadap stres. Timbulnya gejala selama masa remaja
terjadi ketika remaja membutuhkan ego yang kuat untuk berfungsi secara independen, terpisah
dari orang tua, untuk mengidentifikasi tugas, untuk mengontrol diri meningkat, dan untuk
mengatasi rangsangan eksternal.
Harry Stack Sullivan melihat skizofrenia sebagai gangguan dalam pergaulan antar
pribadi. Kecemasan besar pasien menciptakan rasa yang ketidakcocokan yang berubah menjadi
distorsi parataxic, yang biasanya, tapi tidak selalu, persecutory. Menurut Sullivan, skizofrenia
merupakan metode adaptif digunakan untuk menghindari panik, teror, dan disintegrasi rasa diri.
Sumber kecemasan patologis akibat trauma pengalaman kumulatif selama pengembangan.
Teori psikoanalitik juga mendalilkan bahwa berbagai gejala skizofrenia memiliki makna
simbolis untuk pasien individu. Misalnya, fantasi dunia akan segera berakhir dapat menunjukkan
persepsi bahwa dunia internal seseorang telah rusak. Perasaan rendah diri digantikan oleh delusi
keagungan dan kemahakuasaan. Halusinasi mungkin pengganti ketidakmampuan pasien untuk
menangani realitas objektif dan dapat mewakili keinginan batin atau ketakutan. Delusi,
halusinasi seperti, yang regresif, upaya restitutive untuk menciptakan realitas baru atau untuk
mengekspresikan ketakutan tersembunyi atau impuls (Gbr. 7.1-3).
Terlepas dari model teoritis, semua pendekatan psikodinamik yang didirikan pada premis
bahwa gejala psikotik memiliki makna dalam skizofrenia. Pasien, misalnya, dapat menjadi

mengagumkan setelah cedera untuk harga diri mereka. Demikian pula, semua teori mengakui
bahwa keterkaitan manusia dapat menakutkan bagi orang-orang dengan skizofrenia. Meskipun
penelitian tentang khasiat psikoterapi pada skizofrenia menunjukkan hasil yang beragam, orang
yang bersangkutan yang memberikan kasih sayang dan perlindungan dalam dunia yang
membingungkan dari skizofrenia harus menjadi landasan dari setiap rencana perawatan
keseluruhan. Tindak lanjut studi jangka panjang menunjukkan bahwa beberapa pasien yang
mengatasi episode psikotik mungkin tidak mendapatkan manfaat dari psikoterapi eksplorasi,
tetapi mereka yang mampu mengintegrasikan pengalaman psikotik ke dalam kehidupan mereka
dapat mengambil manfaat dari beberapa pendekatan yang berorientasi pada pemahaman. Ada
minat baru dalam penggunaan jangka panjang psikoterapi individu dalam pengobatan
skizofrenia, terutama bila dikombinasikan dengan obat-obatan.
Gambar 7.1-3
Teori Pembelajaran
Menurut teori pembelajaran, anak-anak yang kemudian memiliki skizofrenia belajar reaksi
irasional dan cara berpikir dengan meniru orang tua yang memiliki masalah emosional yang
signifikan mereka sendiri. Dalam teori pembelajaran, hubungan interpersonal yang buruk dari
orang-orang dengan skizofrenia berkembang karena tidak belajar selama masa kanak-kanak.
Keluarga Dynamics
Dalam sebuah penelitian dari British anak 4 tahun, yang memiliki hubungan ibu-anak yang
kurang mengalami peningkatan enam kali lipat dalam risiko terjadinya skizofrenia, dan
keturunan dari ibu penderita skizofrenia yang diadopsi pergi pada saat lahir lebih mungkin untuk
mengembangkan penyakit jika mereka dipelihara dalam keadaan yang merugikan dibandingkan
dengan mereka yang dibesarkan di rumah yang penuh kasih oleh orang tua angkat yang stabil.
Namun demikian, bukti tidak ada yang terkendali dengan baik menunjukkan bahwa pola
keluarga tertentu memainkan peran penyebab dalam perkembangan skizofrenia. Beberapa pasien
dengan skizofrenia yang berasal dari keluarga disfungsional, seperti yang dilakukan banyak
orang sakit nonpsychiatrically. Hal ini penting, namun, untuk tidak mengabaikan perilaku

keluarga patologis yang secara signifikan dapat meningkatkan stres emosional dengan pasien
yang rentan dengan skizofrenia harus diatasi.
Pengilhatan Ganda. Konsep double-bind dirumuskan oleh Gregory Bateson dan Donald Jackson
untuk menggambarkan sebuah keluarga hipotetis di mana anak-anak menerima pesan orangtua
yang saling bertentangan tentang perilaku mereka, sikap, dan perasaan. Dalam hipotesis Bateson,
anak-anak menarik diri ke dalam keadaan psikotik untuk melarikan diri dari kebingungan
terpecahkan dari ikatan ganda. Sayangnya, studi keluarga yang dilakukan untuk memvalidasi
teori yang serius cacat metodologis. Teori ini memiliki nilai hanya sebagai pola deskriptif, bukan
sebagai penjelasan kausal skizofrenia. Contoh dari ikatan ganda adalah orang tua yang
mengatakan anak untuk memberikan kue untuk teman-teman nya dan kemudian menghukum
anak jika memberikan terlalu banyak cookies untuk teman bermain.
Perpecahan dan Ketidakharmonisan Keluarga . Theodore Lidz dijelaskan dua pola abnormal
perilaku keluarga. Dalam satu jenis keluarga, dengan perpecahan yang menonjol antara orang
tua, salah satu orangtua terlalu dekat dengan anak dari lawan jenis. Dalam tipe keluarga lainnya,
hubungan tidak harmonis antara anak dan satu orang tua melibatkan perebutan kekuasaan antara
orang tua dan dominasi yang dihasilkan dari salah satu orang tua. Dinamika ini menekankan
kapasitas adaptif lemah dari pasien skizofrenia.
Keluarga Pseudomutual dan Pseudohostile. Seperti yang dijelaskan oleh Lyman Wynne,
beberapa keluarga menekan ekspresi emosional dengan konsisten menggunakan komunikasi
verbal pseudomutual atau pseudohostile. Dalam keluarga tersebut, komunikasi verbal yang unik
berkembang, dan ketika seorang anak meninggalkan rumah dan harus berhubungan dengan
orang lain, masalah mungkin timbul. Komunikasi verbal anak mungkin bisa dipahami oleh orang
luar.
Luapan Emosi. Orang tua atau pengasuh lainnya dapat berperilaku dengan kritik yang jelas,
permusuhan, dan overinvolvement berhubungan dengan pasien skizofrenia. Banyak penelitian
telah menunjukkan bahwa pada keluarga dengan tingkat tinggi meluapkan emosi, tingkat
kekambuhan skizofrenia tinggi. Penilaian luapan emosi melibatkan analisis baik apa yang
dikatakan dan cara di mana dikatakan.
Diagnosa

Kriteria diagnostik DSM-5 merupakan criteria spesifik (yaitu, prognosis) yang menawarkan
beberapa pilihan dokter dan menggambarkan situasi klinis yang sebenarnya (Tabel 7.1-1).
Adanya halusinasi atau delusi tidak diperlukan untuk diagnosis skizofrenia; gangguan pasien
didiagnosis sebagai skizofrenia ketika pasien menunjukkan dua gejala terdaftar sebagai gejala 1
sampai 5 dalam Kriteria A pada Tabel 7.1-1 (misalnya, bicara tidak jelas). Kriteria B
mensyaratkan bahwa gangguan fungsi, meskipun tidak mengalami kerusakan, selama fase aktif
penyakit. Gejala harus bertahan selama minimal 6 bulan, dan diagnosis gangguan skizoafektif
atau gangguan mood harus disingkirkan.
Subtipe
Kelima subtype dari skizofrenia yang telah disebutan berdasarkan gejala klinis yang dominan
:skizofrenia paranoid, tidak terorganisir, katatonik, undifferentiated, dan residual. berdasarkan
terutama pada presentasi klinis. DSM-5 tidak lagi menggunakan subtyoe ini tetapi menggunakan
Revisi 10 dari Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD10). Mereka menggunakan text tersebt karena penulis meyakini bahwa criteria tersebut
digunakan oleh kebanyakan klinisi di Amrika Aerikat dan sekitarnya utuk menjelaskan fenomena
pada skizofrenia.
Tipe Paranoid
Tipe paranoid skizofrenia ditandai dengan preokupasi dengan satu atau lebih delusi atau sering
halusinasi pendengaran. Klasiknya, jenis paranoid skizofrenia ditandai terutama oleh adanya
delusi persekusi atau kebesaran (Gbr. 7.1-4). Pasien dengan skizofrenia paranoid biasanya
memiliki episode pertama mereka sakit pada usia yang lebih tua dibandingkan pasien dengan
katatonik atau skizofrenia disorganisasi. Pasien yang skizofrenia terjadi di akhir 20-an atau 30-an
biasanya membentuk kehidupan sosial yang dapat membantu mereka melalui penyakit mereka,
dan sumber daya ego pasien paranoid cenderung lebih besar daripada pasien dengan katatonik
dan skizofrenia disorganisasi. Pasien dengan jenis paranoid skizofrenia menunjukkan regresi
kurang dari kemampuan mental mereka, respon emosional, dan perilaku dibandingkan pasien
dengan jenis lain dari skizofrenia.
Pasien dengan skizofrenia paranoid biasanya tegang, curiga, tertutup, dan kadang-kadang
bermusuhan atau agresif, tetapi mereka kadang-kadang dapat melakukan sendiri secara memadai

dalam situasi sosial. Kecerdasan mereka pada daerah yang tidak dipengaruhi oleh psikosis
mereka cenderung tetap utuh.
Gambar 7.1-4
Tipe Tidak Teratur
Tipe Tidak Teratur (sebelumnya disebut hebephrenic) jenis skizofrenia yang ditandai dengan
regresi ditandai dengan perilaku primitif, disinhibited, dan tidak terorganisir dan dengan tidak
adanya gejala yang memenuhi kriteria untuk jenis katatonik. Timbulnya subtipe ini umumnya
awal, terjadi sebelum usia 25. pasien tidak terorganisir biasanya aktif tetapi tanpa tujuan, cara
nonconstructive. Gangguan pikiran mereka jelas, dan kontak mereka dengan realitas miskin.
Penampilan pribadi mereka berantakan, dan perilaku sosial mereka dan tanggapan emosional
mereka tidak sesuai. Mereka sering tertawa tanpa alasan yang jelas. Menyeringai aneh dan
meringis yang umum pada pasien ini, yang perilakunya digambarkan sebagai konyol atau bodoh.
Pasien AB, seorang wanita 32 tahun, mulai untuk menurunkan berat badan dan menjadi
ceroboh tentang pekerjaannya, yang memburuk dalam kualitas dan kuantitas. Dia percaya bahwa
wanita lain di tempat dia kerja beredar bercerita fitnah mengenai dirinya dan mengeluh bahwa
seorang pemuda yang bekerja di pabrik yang sama telah menempatkan lengannya di
sekelilingnya dan menghinanya. Keluarganya menuntut biaya untuk diselidiki, yang
menunjukkan tidak hanya bahwa tuduhan itu tanpa dasar, tetapi juga bahwa orang yang
bersangkutan tidak berbicara dengannya selama berbulan-bulan. Suatu hari dia pulang dari kerja,
dan sebagai
ia masuk rumah, ia tertawa secara keras, melihat kakak iparnya dengan curiga, menolak untuk
menjawab pertanyaan, dan saat melihat kakaknya, ia mulai menangis. Ia menolak untuk pergi ke
kamar mandi dengan berkata bahwa seorang pria sedang melihat dia melalui jendela. Dia tidak
memakan apapun, dan hari berikutnya dia menyatakan bahwa saudara-saudara perempuannya
merupakan "wanita yang jahat," bahwa semua orang berbicara tentang dia, dan meskipun ia tidak
bisa melihat orang tersebut, orang tersebut "selalu berada di sekitarnya."
Pasien dimasukkan ke rumah sakit umum jiwa. Saat ia masuk, ia tertawa keras dan
berulang kali berteriak dengan nada keras, "Dia tidak bisa tinggal di sini; dia harus pulang!" Ia
meringis dan melakukan berbagai gerakan stereotip dengan tangannya. Ketika dilihat di bangsal
satu jam kemudian, ia tidak memperhatikan pertanyaan yang diberikan, meskipun ia berbicara

dengan dirinya sendiri dengan nada kekanak-kanakan. Ia bergerak terus-menerus, berjalan

dengan jari-jari kakinya dengan gerakan menari, menunjuk sekitarnya tanpa arah, dan
mengeluarkan lidahnya serta mengisap bibirnya seperti bayi. Terkadang ia mengerang dan
menangis seperti anak kecil tapi tidak meneteskan air mata. Bulan demi bulan berlalu, ia tetap
konyol, kekanak-kanakan, seperti orang sibuk, dan tidak dapat diajak untuk berbicara dengan
baik, meringis, memberi gerakan-gerakan isyarat, menunjuk benda dengan cara stereotip, dan
biasanya berbicara dengan dirinya sendiri dengan suara aneh bernada tinggi, dan hanya sedikit
dari apa yang ia katakan dapat dipahami. Kondisinya terus memburuk, ia tetap dirawat, dan ia
menggambarkan keadaan introversi dan regresi yang ekstrim, tanpa tanda-tanda untuk membaik
baik di dalam aktivitas institusi maupun relatifnya yang mengunjungi dia. (Diadaptasi dari kasus
Arthur P. Noyes, M.D., dan Lawrence C. Kolb, M.D.)
Tipe Katatonik. Skizofrenia tipe katatonik, yang umum pada beberapa dekade yang lalu, sudah
jarang terjadi di Eropa dan Amerika Utara. Gejala klasik dari tipe katatonik adalah gangguan
yang ditandai pada fungsi motorik; gangguan ini mungkin juga termasuk stupor, negativisme,
kekakuan, kegembiraan (excitement), atau posturing. Kadang-kadang pasien menunjukkan
perubahan yang cepat antara kegembiraan dan stupor yang berlebihan. Gejala yang terkait juga
termasuk stereotip, berlagak atau mannerisme, dan kelenturan tubuh yang berlebih (waxy
flexibility). Menjadi bisu atau mutisme juga sangat umum terjadi. Selama kegembiraan
(excitement) yang katatonik, pasien perlu diawasi dengan hati-hati untuk mencegah mereka dari
menyakiti diri sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin diperlukan oleh karena
kekurangan gizi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera diri yang ditimbulkan.
AC, berusia 32 tahun, dimasukkan ke rumah sakit. Pada saat kedatangannya, ia tercatat
sebagai pria asthenia, kurang gizi dengan dilatasi pupil, refleks tendon yang hiperaktif, dan
dengan denyut nadi 120 kali/menit. Ia menunjukkan banyak lagak atau mannerisme, berbaring di
lantai, menekuk kakinya, membuat gerakan tanpa arah yang mencolok dan berbahaya, memukul
petugas, meringis, diperkirakan posturnya kaku dan aneh, tidak terbuka, dan tampaknya
memiliki halusinasi pendengaran. Ketika dilihat di kemudian hari, ia ditemukan dalam keadaan
stupor. Wajahnya tanpa ekspresi, ia bisu dan kaku, dan ia tidak memperhatikan dirinya dan
pertanyaan yang ditanyakan kepadanya. Matanya tertutup, dan kelopak matanya hanya bisa
terbuka bila dengan usaha. Tidak ada respon pada pinprick atau stimulus nyeri lainnya.
Ia secara bertahap menjadi tidak terbuka, dan ketika ditanya tentang dirinya sendiri, ia
menyebut stupornya itu sebagai tidur dan menyatakan bahwa ia tidak ingat setiap peristiwa yang
terjadi selama itu. Ia berkata, "Aku tidak tahu apa-apa. Seingat saya semuanya tampak gelap.
Kemudian saya mulai melihat sedikit cahaya, seperti bentuk bintang. Lalu perlahan-lahan kepala
saya dapat melalui bintang. Saya melihat lebih banyak lagi cahaya sampai aku melihat segala
sesuatu dalam bentuk yang sempurna beberapa hari yang lalu. Ia menjelaskan sifat bisunya atau
mutismenya itu dengan mengatakan bahwa ia takut ia akan "mengatakan hal yang salah" dan
bahwa ia "tidak tahu persis apa yang harus dibicarakan." Dari respon emosionalnya yang jelas

tidak berhubungan dan pernyataannya bahwa ia adalah "seorang ilmuwan dan penemu jenius
yang paling luar biasa pada abad ke-20," itu jelas bahwa ia masih jauh dari keadaan baik.
(Diadaptasi dari kasus Arthur P. Noyes, M.D., dan Lawrence C. Kolb, M.D.)
Tipe yang Tidak Terdiferensiasi. Pasien yang jelas memiliki skizofrenia sering tidak dapat
dengan mudah masuk ke dalam satu jenis tertentu. Pasien-pasien ini diklasifikasikan sebagai
memiliki tipe skizofrenia yang tidak terdiferensiasi.
Tipe Residual. Skizofrenia tipe residual ditandai dengan bukti adanya gangguan skizofrenia
terus-menerus dengan tidak adanya satu set lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk
memenuhi diagnosis skizofrenia tipe lain. Emosional yang tumpul, menarik diri dari kehidupan
sosial, perilaku yang eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan asosiasi longgar yang ringan
biasanya muncul dalam tipe residu. Ketika delusi atau halusinasi terjadi, mereka tidak menonjol
atau disertai pengaruh yang kuat.
Subtipe Lain
Skizofrenia subtipe telah memiliki sejarah yang panjang; skema subtipe lain muncul dalam
literatur, terutama literatur dari negara selain Amerika Serikat.
Bouffe Dlirante (Psikosis Delusional Akut).
Konsep diagnostik Perancis ini berbeda dari
diagnosis skizofrenia terutama atas dasar durasi gejala kurang dari 3 bulan. Diagnosisnya mirip
dengan diagnosis gangguan schizophreniform pada DSM-5. Dokter di Perancis melaporkan
bahwa ada sekitar 40 persen pasien dengan diagnosis perkembangan bouffe dlirante di
penyakit mereka dan akhirnya diklasifikasikan sebagai pasien yang memiliki skizofrenia.
Laten. Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama waktu ketika terdapat banyak teori
mengenai gangguan/disorder dalam hal diagnostik. Saat ini, pasien harus sangat sakit secara
mental untuk menjamin diagnosis skizofrenia, tetapi dengan konsep diagnostik skizofrenia yang
luas. Diagnosis skizofrenia laten, misalnya, sering digunakan untuk apa yang sekarang disebut
gangguan kepribadian borderline, skizofrenia, dan schizotypal. Pasien-pasien ini kadang-kadang
dapat menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapi tidak konsisten memiliki gejala
psikotik yang nyata. Sebelumnya, sindrom ini juga disebut skizofrenia borderline.
Oneiroid.
Keadaan oneiroid mengacu pada keadaan seperti mimpi di mana pasien dapat
sangat bingung dan tidak sepenuhnya berorientasi pada waktu dan tempat. Istilah skizofrenia
oneiroid telah digunakan untuk pasien yang terlibat dalam pengalaman halusinasi mereka dengan
mengesampingkan keterlibatan dalam dunia nyata. Ketika ada suatu keadaan oneiroid, dokter
harus sangat berhati-hati untuk memeriksa pasien untuk penyebab gejala medis atau neurologis.
Setelah mahasiswi berusia 20 tahun telah pulih dari gangguan skizofrenia, dia menulis
deskripsi pengalamannya selama fase oneiroid:
Ini adalah bagaimana saya mengingatnya. Jalan telah berubah. Jalannya seperti berputar
padahal itu lurus sebelumnya. Tidak ada yang konstan semuanya seperti dalam gerakan. Pohon-

pohon bergerak. Mereka tidak selalu diam. Bagaimana bisa ibu saya tidak menabrak pohon yang
bergerak? Saya mengikuti ibu saya. Saya takut, tapi saya ikuti. Saya harus berbagi pikiran saya
yang aneh ini dengan seseorang. Kami duduk di bangku. Bangkunya tampak rendah. Ini juga
telah pindah. "Bangkunya rendah," kataku. "Ya," kata ibuku. "Ini tidak seperti dulu. Kenapa
tidak ada orang di sekitar tempat ini? Biasanya ada banyak orang dan hari ini adalah hari Minggu
dan tidak ada orang. Hal ini aneh." Semua pertanyaan aneh ini membuat ibu saya tidak nyaman
dan kemudian mengatakan dia harus segera pergi. Sementara aku terus berpikir aku berada di
suatu tempat yang tidak aku ketahui....
Tidak ada siang; tidak ada malam; terkadang seperti lebih gelap dari waktu lain hanya itu.
Tidak pernah benar-benar hitam, hanya abu-abu gelap. Tidak ada yang namanya waktu hanya
ada keabadian. Tidak ada yang namanya kematian begitu juga surga dan neraka hanya ada
waktu yang terbuang sia-sia kebencian tidak ada tempat atau ruang memperburuk keadaan.
Kamu tidak dapat berjalan maju; kamu harus selalu kembali ke dalam kekacauan yang sangat
buruk.
Di luar ruangan terasa bergerak lebih cepat, segala sesuatu tampak berantakan semua
seperti berterbangan. Hal itu sangat aneh. Saya sangat ingin kembali ke ketenangan tetapi saat
saya kembali saya tidak mengingat apapun dimana semuanya itu terjadi (misal, kamar mandi).
(Sumber dari Heinz E. Lehmann, M.D.)
Parafrenia.
Istilah parafrenia terkadang digunakan sebagai sinonim dari skizofrenia paranoid
atau untuk penyakit yang semakin memburuk atau adanya sistem delusi yang sistematis.
Banyaknya arti dari istilah ini membuat itu tidak efektif dalam mengungkapkan informasi.
Skizofrenia Pseudoneurotik. Terkadang, pasien yang pada awalnya memiliki gejala seperti
ansietas, fobia, obsesi, dan kompulsi dapat menunjukkan gejalan gangguan pikiran dan psikosis.
Pasien ini dikarakterisasi dengan gejala panansietas, panfobia, panambivalen, dan terkadang
seksualitas yang terganggu. Tidak seperti orang-orang dengan gangguan ansietas, pasien
pseudoneurotik memilik ansietas yang mengambang dan jarang mereda. Dalam deskripsi klinis,
pasien jarang menjadi terbuka dan mengalami psikotik berat. Kondisi ini saat ini didiagnosis
sebagai gangguan kepribadian borderline.
Gangguan Deterioratif Sederhana (Skizofrenia Sederhana). Gangguan deterioratif sederhana
dikarakterisasi sebagai kontrol dan ambisi yang bertahap akan hilang dan itu berbahaya. Pasien
dengan gangguan ini biasanya psikotik yang tidak terlalu terlihat dan tidak mengalami halusinasi
atau delusi yang persisten. Gejala primer mereka adalah penarikan diri dari situasi yang
berhubungan dengan kehidupan sosial dan pekerjaan. Gejala ini harus dibedakan dengan depresi,
fobia, demensia, atau eksaserbasi sifat kepribadian. Dokter harus memastikan bahwa pasiennya
betul-betul memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia sebelum membuat diagnosis.
Pria belum menikah, berusia 27 tahun, dibawa ke rumah sakit jiwa karena ia memiliki
terkadang menjadi kasar terhadap ayahnya. Untuk beberapa minggu, ia memiliki halusinasi dan
mendengarkan suara-suara. Suara-suara tersebut seiring berjalannya waktu kemudian berhenti,

tetapi ia menjadi aneh. Ia akan sit up sepanjang malam, tidur sepanjang siang, dan menjadi
sangat marah saat ayanya mencoba untuk menyuruh dia untuk tidak tidur. Ia tidak bercukur atau
mandi selama beberapa minggu, selalu merokok, makan tidak teratur, dan minum sangat banyak
teh.
Di rumah sakit, ia dengan cepat menyesuaikan dengan lingkungan yang baru dan ternyata
sangat kooperatif. Ia tidak menunjukkan tanda-tanda keadaan mental atau kebiasaan yang
abnormal, kecuali sikap kurang sadarnya akan semua hal. Dia sangat sering terpusat pada dirinya
sendiri dan hanya sedikit berbincang sedikit dengan pasien atau staf. Kebersihannya harus
dipantau oleh perawat; jika tidak, ia akan secara cepat menjadi kotor dan tidak rapi.
Enam tahun setelah ia masuk rumah sakit, ia menjadi pemalas dan tidak peduli, suka
cemberut dan keterlaluan. Ia tidur di sofa sepanjang hari. Biarpun banyak usaha yang telah
dibuat untuk membuat pasien menerima tugas-tugas terapeutik, ia menolak untuk memikirkan
dan menerima pekerjaan apapun. Saat musim panas, ia berjalan-jalan di taman rumah sakit atau
baring di bawah pohon. Saat musim dingin, ia berjalan-jalan di terowongan yang
menghubungkan berbagai bangunan rumah sakit dan terkadang mengulur-ngulur waktu untuk
beberapa jam di bawa pipa hangat yang membawa uap di sepanjang terowongan. (Sumber dari
Heinz E. Lehmann, M.D.)
Gangguan Depresif Paskapsikotik Skizofrenia.
Setelah episode skizofrenia akut, beberapa
pasien menjadi depresi. Gejala gangguan depresif paskapsikotik skizofrenia bisa secara dekat
mencerminkan gejala fase residual skizofrenia dan efek samping medikasi antipsikotik yang
sering digunakan. Diagnosis seharusnya tidak dibuat jika mereka adalah substansi yang diinduksi
atau bagian dari gangguan mood oleh karena kondisi medis secara umum. Keadaan depresif ini
ada sampai 25 persen pasien skizofrenia dan berhubungan dengan resiko tinggi bunuh diri.
Skizofrenia onset awal.
Sebagian kecil pasien mengalami skizofrenia sejak masa kanakkanak. Anak-anak seperti itu mungkin pada awalnya menunjukkan masalah diagnosis, khususnya
dengan diferensiasi dari retardasi mentar dan gangguan autistik. Studi akhir-akhir ini
menunjukkan adanya diagnosis skizofrenia anak mungkin didasarkan oleh gejala yang sama
seperti skizofrenia dewasa. Onsetnya biasanya berbahaya, biasanya akan menjadi kronik, dan
prognosisnya kebanyakan tidak baik.
Skizofrenia onset akhir.
Skizofrenia onset akhir secara klinis tidak dapat dibedakan dari
skizofrenia tetapi skizofrenia onset akhir ini memiliki onset setelah usia 45 tahun. Kondisi ini
biasanya muncul lebih sering pada wanita dan biasanya dikarakterisasi dari keunggulankeunggulan gejala paranoid. Prognosisnya baik, dan pasien-pasien ini biasanya mengikuti aturan
untuk medikasi antipsikotik.
Skizofrenia Defisit. Pada tahun 1980, suatu kriteria diberlakukan untuk skizofrenia subtipe
yang dikarakterisasi dengan gejala yang tertahan dan negatif idiopatik. Pasien-pasien ini
memperlihatkan adanya gejala defisit. Kelompok pasien ini sekarang dikatakan memiliki
skizofrenia defisit (lihat kriteria untuk diagnosis penyakit yang diduga pada Tabel 7.1-2). Pasien

dengan skizofrenia dengan gejala positif dikatakan memiliki skizofrenia nondefisit. Sebelumnya,
gejalanya mendefinisikan skizofrenia defisit sebagai interrelasi yang kuat, meskipun kombinasi
yang beragam dari enam gejala negatif dalam kriteria dapat ditemukan.
Pasien defisit memiliki penyakit yang lebih berat daripada pasien nondefisit, dengan
prevalensi gerakan involunter abnormal yang lebih tinggi sebelum administrasi obat antipsikotik
dan fungsi sosial yang lebih rendah sebelum onset gejala psikotik. Onset episode psikotik
pertama sering lebih berbahaya, dan pasien-pasien ini menunjukkan lebih sedikit penyembuhan
fungsi jangka panjang daripada pasien nondefisit. Pasien defisit sering juga lebih sedikit yang
menikah daripada pasien lain dengan skizofrenia. Bagaimanapun, di luar tingkat fungsi mereka
yang rendah dan isolasi sosial yang lebih tinggi, yang keduanya dapat meningkatkan stres pada
pasien dan, juga, resiko depresi yang serius, pasien defisit terlihat mengalami penurunan resiko
depresi mayor dan kemungkinan juga mengalami penurunan resiko bunuh diri.
Tabel 7.1-2
Kriteria Diagnostik untuk Skizofrenia Defisit
Sedikitnya dua dari enam kriteria di bawah ini harus ada dan secara klinis tergolong berat dan
signifikan:
Afek terbatasi
Hilangnya emosional
Kurang berbicara
Minat terbatasi
Hilangnya tujuan hidup
Hilangnya pengendalian sosial
Dua atau lebih kriteria ini sudah ada untuk 12 bulan sebelumnya dan selalu ada selama periode
stabilitas klinis (termasuk kondisi psikotik kronis). Gejala ini bisa mungkin atau tidak
terdeteksi selama episode disorganisasi atau dekompensasi psikotik akut.
Dua atau lebih kriteria tetap ini juga idiopatik, yaitu, bukan merupakan sekunder untuk faktorfaktor selain proses penyakit.
Faktor-faktor tersebut meliputi
Kecemasan
Efek obat
Kecurigaan
Delusi pikiran formal
Keterbelakangan mental
Depresi
Pasien memenuhi kriteria DSM untuk skizofrenia.
Faktor risiko pasien defisit berbeda dari pasien nondefisit; sedangkan skizofrenia defisit
dikaitkan dengan kelebihan kelahiran musim panas, pasien nondefisit memiliki kelebihan
kelahiran musim dingin. Skizofrenia defisit juga dapat dikaitkan dengan risiko familial skiofrenia

yang lebih besar dan ringan, kriteria yang seperti defisit pada keluarga nonpsikotik probands
defisit. Dalam sebuah keluarga dengan beberapa saudara kandung yang terkena penyakit ini,
kategorisasi defisit-nondefisit cenderung seragam. Kelompok defisit ini juga memiliki prevalensi
laki-laki yang lebih tinggi.
Psikopatologi pasien defisit berdampak pada pengobatannya; kurangnya motivasi,
kurangnya tekanan, gangguan kognitif yang lebih besar, dan sifat asosial melemahkan
keefektifan intervensi psikososial, serta kepatuhan mereka untuk rejimen pengobatan. Gangguan
kognitif mereka, yang lebih besar dari subyek nondefisit, juga memberikan kontribusi untuk
kurangnya keefektifan.
PENGUJIAN PSIKOLOGI. Pasien dengan skizofrenia umumnya mempunyai kinerja yang
buruk pada berbagai tes neuropsikologi. Kewaspadaan, memori, dan pembentukan konsep adalah
yang paling terpengaruh dan konsisten dengan keterlibatan patologis di korteks frontotemporal.
Ukuran objektif kinerja dari neuropsikologi, seperti baterai Halstead-Reitan dan baterai
Luria-Nebraska, sering memberikan temuan yang abnormal, seperti disfungsi lobus frontal dan
temporal bilateral, termasuk gangguan perhatian, waktu retensi, dan kemampuan pemecahan
masalah. Kemampuan motorik juga terganggu, kemungkinan berhubungan dengan asimetri otak.
TES KECERDASAN.
Ketika kelompok pasien dengan skizofrenia dibandingkan dengan
kelompok pasien kejiwaan tanpa skizofrenia atau dengan populasi pada umumnya, pasien
skizofrenia cenderung memiliki skor yang lebih rendah pada tes kecerdasan. Secara statistik,
bukti menunjukkan bahwa kecerdasan yang rendah sering terlihat pada awalnya, dan kecerdasan
tersebut dapat terus memburuk seiring dengan perkembangan gangguan tersebut.
TES PROYEKTIF DAN KEPRIBADIAN. Tes proyektif, seperti tes Rorschach dan Thematic
Apperception Test, mungkin menunjukkan proses cara berpikir yang aneh. Tes kepribadian,
seperti Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), sering memberikan hasil
abnormal pada skizofrenia, tetapi kontribusi untuk diagnosis dan pengobatan perencanaannya
minimal.
GEJALA KLINIK
Sebuah diskusi tentang tanda dan gejala klinis skizofrenia menimbulkan tiga isu utama. Pertama,
tidak ada tanda atau gejala klinis yang patognomonik untuk skizofrenia; setiap tanda atau gejala
yang terlihat pada skizofrenia terjadi pada gangguan kejiwaan dan neurologis lainnya.
Pengamatan ini bertentangan dengan pendapat klinis yang sering terdengar bahwa tanda dan
gejala tertentu adalah diagnostik untuk skizofrenia; dokter tidak dapat mendiagnosa skizofrenia
hanya dengan hasil pemeriksaan status mental, yang mungkin akan berbeda. Kedua, gejala
pasien berubah seiring dengan waktu. Sebagai contoh, pasien mungkin memiliki halusinasi yang
intermiten dan kemampuan yang berbeda-beda untuk berlaku baik dalam situasi sosial, atau
gejala yang signifikan pada gangguan mood yang mungkin datang dan pergi selama skizofrenia.
Ketiga, dokter harus memperhitungkan tingkat pendidikan, kemampuan intelektual, serta
keaktifan di bidang budaya dan subkultur pasien. Kemampuan yang terganggu untuk memahami

konsep-konsep abstrak, misalnya, mungkin mencerminkan baik pendidikan maupun kecerdasan

pasien. Organisasi keagamaan dan kultus (penyembahan dalam keyakinan) mungkin merupakan
kebiasaan yang aneh untuk orang luar, tetapi normal bagi mereka yang menjunjung tinggi
budayanya.
Tanda dan Gejala Pramorbid
Dalam formulasi teoritis dari masalah skizofrenia, tanda dan gejala pramorbid muncul sebelum
fase prodromal penyakit. Sebuah diferensiasi menyatakan bahwa tanda dan gejala premorbid ada
sebelum bukti proses penyakit itu sendiri ada dan bahwa tanda dan gejala prodromal adalah
bagian dari perkembangan gangguan. Pada riwayat premorbid skizofrenia secara khusus dan
tidak berubah-ubah, pasien memiliki kepribadian skizoid atau schizotypal dikarakterisasi sebagai
sifat yang tenang, pasif, dan introvert; sebagai anak-anak, mereka memiliki beberapa teman.
Remaja praskizofrenik mungkin tidak punya teman dekat dan tidak ada kencan serta mungkin
menghindari olahraga dalam tim. Mereka mungkin senang untuk menonton film dan televisi,
mendengarkan musik, atau bermain permainan komputer dengan mengesampingkan kegiatankegiatan sosial. Beberapa pasien remaja mungkin tiba-tiba menunjukkan perilaku obsesifkompulsif sebagai bagian dari gambaran prodromal.
Validitas tanda dan gejala prodromal, yang hampir selalu diakui setelah diagnosis
skizofrenia telah dibuat, tidak pasti; setelah skizofrenia didiagnosis, ingatan retrospektif pada
tanda dan gejala awal dapat terpengaruh. Namun, meskipun hospitalisasi pertama sering
dipercaya untuk menjadi tanda awal dari gangguan, tanda dan gejalanya sering muncul selama
berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Tanda-tandanya mungkin dimulai dari keluhan
tentang gejala somatik, seperti sakit kepala, sakit punggung dan otot, kelemahan, dan masalah
pencernaan. Diagnosis awal dapat merupakan malingering, gejala kelelahan yang kronis, atau
gangguan somatisasi. Keluarga dan teman-temannya pada akhirnya dapat melihat bahwa orang
tersebut telah berubah dan tidak lagi bekerja dengan baik di kehidupan pekerjaannya, sosial, dan
pribadi. Selama tahap ini, pasien mungkin mulai mengembangkan minat dalam ide-ide abstrak,
filosofi-filosofi, dan pertanyaan okultisme atau agama (Gbr 7.1-5). Tanda dan gejala prodromal
tambahan dapat juga termasuk perilaku nyata yang aneh, afek abnormal, ucapan-ucapan yang
tidak biasa, ide-ide yang aneh, dan pengalaman perseptual yang aneh.
GAMBAR 7.1-5
Skema pasien skizofrenia. Ini mengilustrasikan pikiran yang terfragmentasi, abstrak, dan inklusi
yang berlebihan serta preokupasi dengan ideology keagamaan dan bukti-bukti matematika.
(Sumber dari Heinz E. Lehmann.)
Pemeriksaan Status Mental
Deskripsi Umum.
Adanya pasien dengan skizofrenia dapat beragam dari yang sepenuhnya
berantakan, menjerit-jerit, agitasi sampai ke yang sangat obsesif rapi, benar-benar diam, dan
tidak banyak bergerak. Antara dua sifat yang berlawanan ini, pasien mungkin banyak bicara dan
menunjukkan postur yang aneh. Perilaku mereka mungkin menjadi gelisah atau mengarah ke
kekerasan, tampaknya tidak sopan, tetapi biasanya itu semua terjadi saat mereka menanggapi

halusinasi mereka. Sebaliknya, pada stupor katatonik, sering disebut sebagai katatonia, pasien
tampak benar-benar tak bernyawa dan mungkin menunjukkan tanda-tanda seperti mutisme,
negativisme, dan kepatuhan yang baik. Gerakan yang berlebih (waxy flexibility), setelah tanda
umum di katatonia, saat ini sudah jarang terjadi, d dengan katatonia dapat duduk di kursi mereka
dengan tidak bergerak dan tidak berkata-kata sama sekali, menanggapi pertanyaan hanya dengan
jawaban yang pendek, dan bergerak hanya ketika diminta untuk bergerak. Perilaku nyata yang
lain mungkin termasuk kecerobohan aneh atau kekakuan pada gerakan tubuh, tanda-tandanya
sekarang dilihat sebagai kemungkinan indikasi proses penyakit dalam ganglia basal. Pasien
dengan skizofrenia sering tidak rapi, tidak mandi, dan berpakaian yang terlalu tebal untuk suhu
pada saat itu. Perilaku aneh lainnya termasuk juga tics; stereotype; mannerisme; dan, kadangkadang, ekopraksia, di mana pasien meniru postur atau perilaku pemeriksa.
Mood, Perasaan, dan Afek
Dua gejala afektif yang umum pada skizofrenia adalah berkurangnya respon emosional, kadangkadang bahkan cukup berat untuk sampai kepada anhedonia, serta terlalu aktif dan emosi yang
tidak sesuai seperti kemarahan, kebahagiaan, dan kecemasan yang berlebihan. Afek yang datar
atau tumpul bisa menjadi gejala dari penyakit itu sendiri, dari efek samping parkinsonian obat
antipsikotik, atau dari depresi, dan membedakan gejala-gejala ini bisa menjadi tantangan klinis
tersendiri. Pasien yang terlalu emosional mungkin menggambarkan perasaan yang gembira dari
omnipotensi, ekstasi agama, teror pada disintegrasi jiwa mereka, atau ansietas tentang
kehancuran alam semesta. Jenis perasaan lainnya juga termasuk kebingungan, rasa isolasi,
ambivalensi yang luar biasa, dan depresi.
Gangguan Perseptual
HALUSINASI.
Salah satu dari kelima indera dapat dipengaruhi dari pengalaman
halusinasi pada pasien dengan skizofrenia. Halusinasi yang paling umum, bagaimanapun, adalah
pendengaran, dengan suara-suara yang sering mengancam, cabul, menuduh, atau menghina. Dua
atau lebih suara dapat berbicara di antara mereka sendiri, atau suara-suara yang dapat
mengomentari kehidupan atau perilaku pasien. Halusinasi visual juga termasuk umum, tapi
taktil, penciuman, dan halusinasi pengecapan itu tidak biasa terjadi (Gbr. 7,1-6.); keberadaan hal
ini mewajibkan dokter untuk mempertimbangkan kemungkinan gangguan medis atau neurologis
yang mendasari dan menyebabkan seluruh gejala.
Seorang pria berusia 48 tahun, yang telah didiagnosis dengan skizofrenia pada saat menjadi
tentara pada usia 21 tahun, menunjukkan keberadaan pribadi yang terisolasi dan sering
ketakutan, hidup sendiri dan didukung oleh dana yang menunjang pembayaran kecacatannya.
Meskipun ia akan mengonfirmasi bahwa ia memiliki halusinasi pendengaran yang kronis, ia
tidak pernah nyaman dengan diskusi mengenai isi halusinasinya, dan catatan riwayatnya
menunjukkan ini adalah pola yang jangka panjang bagi pasien. Jika tidak, pasien akan memiliki
hubungan yang baik dengan psikiater dan antusias tentang kemungkinan dalam berpartisipasi

untuk sebuah studi agen antipsikotik baru. Selama prosedur informed consent, pasien ditanya
tentang kemungkinan bahwa obat baru dapat menurunkan halusinasi pendengaran yang kronis.
Ketika diketahui bahwa resiko apapun dapat terjadi, termasuk penurunan halusinasinya, pasien
memutuskan diskusi secara tiba-tiba dan meninggalkan kantor. Pada kunjungan lain hari, ia
melaporkan bahwa kesenangan yang ia senangi dalam hidupnya adalah gosip pada malam hari
dengan halusinasi suara yang ia percaya merupakan milik orang-orang istana Perancis abad ke17, dan kesempatan bahwa ia mungkin akan kehilangan percakapan ini dan persahabatan yang
mereka tawarkan terlalu menakutkan baginya untuk dipertimbangkannya. (Diadaptasi dari
Stephen Lewis, M.D., P. Rodrigo Escalona, M.D., and Samuel J. Keith, M.D.)
GAMBAR 7.1-6
Representasi simbolik dari persepsi aneh pasien skizofrenia. (Sumber dari Arthur Tress)
Halusinasi cenesthetic. Halusinasi cenesthetic adalah sensasi yang tidak beralasan dari kondisi
yang berubah dalam organ tubuh. Contoh halusinasi cenesthetic termasuk juga sensasi terbakar
di otak, sensasi terdorong di dalam pembuluh darah, dan sensasi terpotong di sumsum tulang.
Distorsi tubuh juga dapat terjadi.
ILUSI. Hal ini berbeda dari halusinasi. Ilusi merupakan distorsi dari gambar atau sensasi yang
nyata, halusinasi yang tidak didasarkan pada gambar atau sensasi yang nyata. Ilusi dapat terjadi
pada pasien skizofrenia selama fase aktif, tetapi juga dapat terjadi selama fase prodromal dan
selama periode remisi. Setiap kali ilusi atau halusinasi terjadi, dokter harus mempertimbangkan
kemungkinan penyebab yang terkait dengan zat untuk gejala-gejalanya, bahkan ketika pasien
telah menerima diagnosis skizofrenia.
Pikiran.
Gangguan pemikiran adalah gejala yang paling sulit bagi banyak dokter dan
mahasiswa untuk dipahami, tetapi hal ini mungkin adalah gejala inti dari skizofrenia. Membagi
gangguan pemikiran ke gangguan isi pikiran, bentuk pikiran, dan proses berpikir adalah salah
satu cara untuk memperjelas hal ini.
ISI PIKIRAN. Gangguan isi pikiran mencerminkan ide dan keyakinan pasien, serta interpretasi
dari suatu stimulus. Delusi, contoh yang paling jelas dari gangguan isi pikiran, bervariasi pada
skizofrenia dan mungkin dianggap sebagai bentuk yang mengancam, berlebihan, keagamaan,
atau somatik.
Pasien mungkin percaya bahwa hal-hal di luar jangkauan mereka mengontrol pikiran atau
perilaku mereka atau, sebaliknya, mereka mengendalikan peristiwa luar dengan cara yang luar
biasa (seperti menyebabkan matahari terbit dan tenggelam atau dengan mencegah gempa bumi).
Pasien mungkin terlihat sangat sibuk dan menghabiskan banyak waktu dengan ide-ide esoteris,
abstrak, simbolik, psikologis, atau filosofis. Pasien juga mungkin khawatir tentang hal-hal yang
kemungkinan mengancam jiwa namun aneh serta kondisi somatik yang aneh dan tidak masuk
akal, seperti kehadiran alien di dalam testis pasien yang mempengaruhi kemampuannya untuk
menjadi ayah.

Perkataan hilangnya batas ego (loss of ego boundaries) menggambarkan kurangnya

pemahaman dimana tubuh, pikiran, dan pengaruh pasien berakhir dan dimana benda hidup dan
benda mati dimulai. Sebagai contoh, pasien mungkin berpikir bahwa orang lain, televisi, atau
koran semua mengarah kepada mereka (ide-ide dari referensi/ideas of reference). Gejala lain dari
hilangnya batas ego termasuk juga pada pengertian bahwa pasien telah secara fisik menyatu
dengan objek luar (misalnya, pohon atau orang lain) atau bahwa pasien telah hancur dan
menyatu dengan seluruh alam semesta (identitas kosmik/cosmic identity). Di tengah keadaan
seperti itu, beberapa pasien dengan skizofrenia meragukan jenis kelamin mereka atau orientasi
seksual mereka. Gejala ini jangan disamakan dengan transvestisme, transsseksualitas, atau
masalah identitas gender lainnya.
BENTUK PIKIRAN. Gangguan dari bentuk pemikiran yang obyektif diamati di bahasa lisan dan
tulisan pasien (Gbr. 7,1-7). Gangguan ini meliputi kelonggaran asosiasi, inkoherensi,
tangensialitas, sirkumstansialitas, neologisme, ekolali, verbigerasi, skizofasia, dan mutisme.
Meskipun kelonggaran asosiasi pernah digambarkan sebagai patognomonik untuk skizofrenia,
yang adalah gejala yang sering terlihat di mania. Membedakan antara kelonggaran asosiasi dan
tangensialitas bisa menjadi sulit bahkan untuk dokter yang paling berpengalaman.
Contoh berikut ini diambil dari sebuah memo yang diketik oleh sekretaris dengan
skizofrenia yang masih mampu bekerja paruh waktu di kantor, di mana preokupasinya berkutat
dengan pikiran, Trinitas, dan hal-hal esoteris lainnya, juga tentang restrukturisasi aneh terhadap
konsep penggunaan kata dengan tanda penghubung germ-any (pasien memiliki rasa takut
terhadap kuman) dan infer-no (menunjuk pada tidak adanya keselamatan). "Rantai reaksi" ini
adalah referensi kepada tumpukan atom.
Kesehatan mental adalah Tritunggal yang Mahakudus, dan sebagai manusia, kita tidak bisa
tanpa Tuhan, itu adalah hal yang sia-sia untuk menyangkal Anak-Nya. Agar Penciptaan-Nya
memahami germ-any dalam Voice New Order, tidak akan berbohong untuk rantai reaksi, ada
tanda di kuil Kain dengan patung Babel untuk mencabuli hari V "Israel".
Lucifer jatuh pada pelacur Yahudi dan lambeth berjalan berkeliaran untuk ritual seks, di
Alkitab enam juta wanita Babel, infer-no Keselamatan.
Satu faktor umum dalam proses pemikiran di atas adalah adanya preokupasi dengan
kekuatan yang tak terlihat, radiasi, sihir, agama, filsafat dan psikologi serta condong ke arah yang
esoteris, abstrak, dan simbolik. Akibatnya, pemikiran seseorang dengan skizofrenia ditandai
secara bersamaan oleh sifat yang terlalu kuat dan terlalu simbolik.
PROSES BERPIKIR. Gangguan dalam proses pemikiran menunjukkan bagaimana cara ide dan
bahasa dirumuskan. Pemeriksa menyimpulkan gangguan dari apa dan bagaimana pasien
berbicara, menulis, atau menggambar. Pemeriksa juga dapat menilai proses pemikiran pasien
dengan mengamati perilakunya, terutama dalam melaksanakan tugas-tugas diskrit (misalnya,
dalam terapi okupasi). Gangguan proses berpikir sendiri meliputi flight of ideas, berpikir secara

terbatas, gangguan perhatian, sedikitnya isi pikiran, kurangnya kemampuan abstraksi,

perseverasi, asosiasi idiosinkratik (misalnya, predikat yang identik, asosiasi yang bersuara/clang
association), overinklusi, dan sifat yang terperinci (sirkumstansialitas). Kontrol pikiran (thought
control), di mana kekuatan-kekuatan dari luar mengendalikan apa yang pasien pikirkan atau
rasakan, itu umum, seperti pada siaran pikiran (thought broadcasting), di mana pasien berpikir
orang lain bisa membaca pikiran mereka atau bahwa pikiran mereka disiarkan melalui televisi
atau radio.
GAMBAR 7.1-7
Contoh tulisan nonkomunikatif oleh pasien dengan skizofrenia paranoid kronik. Surat ini, yang
ditulis untuk psikiater pasien tersebut, mengilustrasikan penulisan manneristik, verbigerasi, dan
neologisme.
Sifat Impulsif, Kekerasan, Bunuh Diri, dan Upaya Pembunuhan. Pasien dengan skizofrenia
mungkin gelisah dan memiliki kontrol impuls yang sedikit ketika sakit. Mereka juga mungkin
mengalami penurunan kepekaan sosial dan tampak impulsif ketika, misalnya, mereka ambil
rokok pasien lain, perubahan saluran televisi yang tiba-tiba, atau membuang makanan di lantai.
Beberapa perilaku tampaknya impulsif, termasuk bunuh diri dan upaya pembunuhan, mungkin
untuk menanggapi halusinasi yang memerintahkan pasien untuk bertindak.
KEKERASAN.
Perilaku kekerasan (tidak termasuk pembunuhan) adalah hal yang umum
di antara pasien skizofrenia yang tidak diobati. Delusi hal-hal persekusi, episode kekerasan
sebelumnya, dan defisit neurologis merupakan faktor risiko untuk perilaku kekerasan atau
impulsif. Manajemennya termasuk juga obat antipsikotik yang tepat. Perawatan darurat terdiri
dari menahan dan mengasingkan. Sedasi akut dengan lorazepam (Ativan), 1-2 mg intramuskular,
diulang setiap jam bila diperlukan, mungkin juga diperlukan untuk mencegah pasien dalam
merugikan orang lain. Jika seorang dokter merasa takut dengan adanya pasien skizofrenia, hal itu
harus diambil sebagai petunjuk internal di mana pasien mungkin berada di ambang untuk
bertindak secara keras. Dalam kasus tersebut, wawancara harus dihentikan atau dilakukan
dengan petugas yang sudah siap sebelumnya.
BUNUH DIRI. Bunuh diri adalah penyebab tunggal utama kematian dini di antara orang-orang
dengan skizofrenia. Percobaan bunuh diri yang dilakukan oleh 20 sampai 50 persen pasien, dan
dengan jangka waktu yang panjang, bunuh diri diperkirakan mencapai 10 sampai 13 persen.
Menurut DSM-5, sekitar 5 sampai 6 persen pasien skizofrenia meninggal karena bunuh diri, tapi
ini mungkin dianggap remeh. Seringkali, bunuh diri pada skizofrenia tampaknya terjadi tanpa
sebab, tanpa peringatan sebelumnya, atau ekspresi niatan secara verbal. Faktor yang paling
penting adalah adanya episode depresi utama. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa hingga
80 persen pasien skizofrenia mungkin memiliki episode depresi utama pada suatu saat dalam
kehidupan mereka. Beberapa data menunjukkan bahwa pasien dengan prognosis terbaik
(beberapa gejala negatif, preservasi kapasitas untuk mengalami afek, berpikir abstrak yang lebih
baik) dapat juga mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk bunuh diri. Profil dari pasien pada

risiko terbesar adalah seorang pemuda yang pernah memiliki harapan yang tinggi, yang
kemudian menurun tingkat fungsinya, menyadari bahwa mimpinya tidak mungkin untuk
tercapai, dan telah kehilangan kepercayaan pada efektivitas pengobatannya. Mungkin kontributor
lain untuk tingginya tingkat bunuh diri juga termasuk halusinasi perintah dan penyalahgunaan
narkoba. Dua pertiga atau lebih dari pasien skizofrenia yang bunuh diri telah melihat dokter yang
tampaknya tidak curiga dalam waktu 72 jam dari kematiannya. Sebuah studi farmakologi yang
besar menunjukkan bahwa klozapin (Clozaril) mungkin memiliki khasiat tertentu dalam
mengurangi keinginan bunuh diri pada pasien skizofrenia dengan rawat inap sebelumnya untuk
bunuh diri. Obat antidepresan ajuvan telah terbukti efektif dalam mengurangi depresi yang
muncul kembali pada skizofrenia.