10ffi
ski zofren ia
Skizofrenia, yang menyerang kurang lebih I persen populasi,
biasanya bermula di bar.vah usia 25 tahun, berlangsung seumur
hidup, dan mengenai orang dari semua kelas sosial. Baik pasien
maupun keluarga sering mendapatkan pelayanan yang buruk dan
pengasingan sosial karena ketidaktahuan yang meluas akan
gangguan ini. Meski didiskusikan seolah-olah sebagai suatu
penyakit tunggal, skizofrenia mungkin terdiri dari sekurnpulan
gangguan dengan etiologi yang heterogen dan mencakup pasien
dengan presentasi klinis, respons terhadap terapi, dan perialanan
penyakit yang bervariasi. Klinisi seyogianya menyadari bahwa
diagnosis skizofrenia sepenuhnya didasarkan pada riwayat
psikiatri dan pemeriksaan status mental. Tidak adauji laboratorium
untuk skizofrenia.
SE'ARAH
Besarnya masalah klinis skizoflenia secara terus-menerus telah
menarik perhatian tokoh-tokoh utarna psikiatri dan neurologi
sepanjang sejarah gangguan ini. Dua tokoh terscbut adalah Emil
Kraepelin (1856-1926) dan Eugen Bleuler(l 857-l 939). Sebelurr-
nya, Benedict Morel (1809-1873), seorang psikiater Perancis,
menggunakan istilah ddntence prdcoce untuk pasien dengan
penyakit yang dimulai pada masa remaja yang mengalami per-
burukan; Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) menggambarkan
geiala katatonia; Ewold Hacker (1843-1909) menulis mengenai
perilaku aneh pada pasien dengan hebefrenia.
Emil Kraepelin
Kraepelin meneqjemahkan istilah ddmence prdcoce dari Morel
menjadi demensia prekofts, suatu istilah yang menekankan proses
kognitif (demensia) dan awitan dini (prekoks) yang nyata dari
gangguan ini. Pasien dengan demensia prekoks digambarkan
memiliki perjalanan penyakit yang memburuk dalam jangka
rvaktu lama dan ge.iala klinis umum berupa halusinasi dan rvaham.
I(raepelin rnembedakan pasien ini dengan mereka yang diklasi-
fikasikan menderita psikosis manik-depresif yang mengalarni
episode nyata penyakit yang berselang-seling dengan periode
berfungsi normal. Gejala utama pasien dengan paranoia adalah
waham kejar persisten dan pasien tersebut digambarkan tidak
begitu rnengalarni perialanan penyaliit demensia prekoks yang
memburuk serta ge.iala intermiten psikosis manik-depresif . Meski
I(raepclin telah mengakui bahwa sekitar 4 persen pasiennya'
sembuh sempurna dan l3 persen mengalanri remisi yang signi-
flkan, para peneliti di kemudian hari seringkali salah menyatakan
bahwa krepelin menganggap demensia prekoks memiliki per-
jalanan penyakit dengan perburukan yang tak terhindarkan.
Eugen Bleuler
Bleuler mencetuskan istilah skizofrenia, yang rrenggantikan
demensia prekoks dalam literatur. Ia memilih istilah tersebut
untuk menunjukkan adanya skisrne (perpecahan, pen.) antara
pikiran, emosi, dan perilaku pada pasien dengan gangguan ini.
Bleuler menekankan bahrva, tak seperti konsep Kraepelin tentang
demensia prekoks, skizofrenia tak harus memiliki perlalanan
penyakit yang memburuk. Sebelum dipublikasikannya edisi ke-
tiga Diagnostic and Statistical Mnrutal of )vlental Disorders
(DSM-llI), insidensi skizofrenia di Amerika Serikat (dengan
para psikiater mengikr,rti prinsip Bleuler) meningkat hingga
mungkin mencapai dua kali insidensi di E,ropa (dengan para
psikiater mengikuti prinsip Kraepelin). Setelah DSM-lll diterbir
kan, diagnosis skizofrenia di Amerika Serikat beralih ke konsep
Kraepelin. Namun, istilah sltizof"enia dari Blculer menladi label
yang diterima secara internasional untuk gangguan ini. Istilah ini
sering disalahartikan. terutama oleh orang alvan-r, scbagai ke-
pribadian ganda. Kepribadian ganda, kini disebut ganggtLan
identitas disosiati/, dikategorikan dalarn DSM-IV-TR sebagai
gangguan disosiatif dan oleh sebab itu sepenuhnya berbeda de-
ngan skizofrenia.
Empat A. Bleuler mengidentifikasi gejala fundamental (aIatt
printer) skizofrenia yang spesifik untuk membangun teori nre-
ngenai perpecahan mental internal pada pasien. Gejala tersebut
meliputi gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran; gangguan
af'ektif, autisme, dan ambivalensi, yang dirangkum meniadi empat
A: asosiasi, aI'ek, autisme, dan ambivalensi. Bleuler juga rneng-
identifikasi gejala asesoris (sekunder), yang banyak menambah
pemahaman mengenai skizofienia.
EPIDEMIOLOCI
Di Amerika Serikat, prevalensi seumur hidup skizofrenia sekitar
1 persen, yang berarti bahrva kurang lebih I dari 100 orang akan
mengalzimi skizofienia selama masa hidupnya. Studi E,pidemi-
ologic Cirtchment Area (ECA) yang disponsori National Institute
of Mental Health (NIMI-l) melaporkan prevalensi seumur hidup
sebesar 0,6 sampai 1,9 persen. Menurut DSM-IV-TR. insidensi
tahunan skizofrenia berkisar antara 0,5 sampai 5,0 per 10.000 de-
ngan beberapa variasi geografik (cth., insidens lebih tinggi pada
147
148 10. Skizofrenia

orang yang lahir di daerah perkotaan di negara maju). Skizofrenia
ditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka
insidens serta prevalensinya secara kasar merata di seluruh dunia.
Di A.S., kurang lebih 0,05 persen populasi total menjalani peng-
obatan untuk skizofrenia setiap tahun dan hanya sekitar setengah
dari semua pasien skizofreniamendapatkan pengobatan, meskipun
penyakit ini termasuk berat (Tabel l0 l).
I{ipotesis viral mencakup s/otv va'us, t'etrovirus, dan reaksi
autoimun yang diaktitkan virus. Beberapa studi menunjukkan
bahwa liekuensi skizolienia rneningkat setelah pa.janan terhadap
influenza yang ter-ladi di musim dingin-selama trimester kedua
kehamilan. Hipotesis lain adalah bahwa orang deirgarr predisposisi
genetik terhadap skizofrcnia rnengalami penurunan keuntungan
biologis untuk bertahan dari cobaan spesifik-musim.

Gender dan Usia Distribusi Geografik

Skizofrenia setara prevalensinya pada pria dan wanita. Namun,
kedua .jenis kelamin tersebut berbeda awitan dan perjalanan
penl,akitnya. Awitan terjadi lebih dini pada pria dibanding wanita.
Lebih dari separuh pasien skizofrenik pria r.ramun hanya seperliga
dari semua pasien skizofrenik wanita pertama kali dirawat di
rurnah sakit psikiatri sebelum usia 25 tahun. Usia puncak awitan
adalah 8 sampai 25 tahun untuk pria dan 25 sarnpai 35 tahun
untuk wanita. Tidak seperli pria, wanita menunjukkan dua puncak
distribusi usia dengan puncak kedua terjadi pada usia paruh baya.
Kurang lebih 3 sampai 10 persen rvanita mengalami awitan
penyakit di atas usia 40 tahun. Hampir 90 persen pasien yang men-
.ialani pengobatan skizofrenia berusia antara l5 dan 55 tahun.
Awitan skizofrenia di bawah usia 10 tahun atau di atas usia 60
tahun sangat jarang. Seiumlah studi mengindikasikan bahwa pria
lebih cenderung mengalarni hendaya akibat gejala negatif dari-
pada rvanita dan bahwa wanita lebih cenderung memiliki ke-
lnampuan fungsi sosial yang lebih baik daripada pria sebelum
awitan penyakit. Secara umum, hasil akhir pasien skizofrenik
wanita lebih baik dibandirrg hasil akhir pasien skizol'renik pria.
Bila awitan ter.jadi setelah usia 45, gangguan ini dicirikan sebagai
sk izofrenia au itan-lambat.
lnfeksi dan Musim Saat Lahir
Suatu temuan yang kuat dalam penelitian skizofrenia adalah
bahwa orang-orang yallg rnengalami skizofrenia kemungkinan
besar dilahirkan di musim dingin dan awal musim semi dan lebih
.iarang yang dilahirkan pada akhir musim semi dan musim panas.
Di Belahan Bumi Utara, termasuk di Amerika Serikat, orang de-
ngan skizofrenia lebih sering dilahirkan pada bulan Januari sampai
April. Di Belahan Bumi Selatan, orang dengan skizofrenia lebih
sering dilahirkan pada bulan Juli sampai September. Satu hipotesis
menyatakan bahwa faktor risiko spesifik-musim, seperti virus atau
perubahan musiman dalam diet, mungkin berlaku dalam hal ini.
Tabel 10-1
Prevalensi Skizofrenia pada Populasi Spesifik
Skizofrenia tidak terdistribusi secara rnerata di seluruh penjuru
Amerika Serikat maupun dunia. Secara historis, prevalensi skizo-
frenia di bagian timur laut dan barat Amerika Serikat lebih besar
daripada di daerah lain, meski distribusi i,ang iidak nterata ini
telah terkikis. Se.jumlah regio geografis bumi, seperti lrlandia,
rnemiliki prevalensi skizofrenia yang luar biasa tinggi, dan para
peneliti menginterpretasikan kantung skizofrenia geografis ini
sebagai kemungkinan dukungan terhadap teori kausa skizofrenia
infektif (contohnya, viral).
Faktor Reproduktif
Penggunaan obat psikoterapeutik, kebilakan terbuka di rumah
sakit, deinstitusionalisasi di rumah sakit pemerintah, penekanan
pada rehabilitasi, dan perawatan berbasis masyarakat untuk pasien
skizofrer-ria, semuanya telah menyebabkan peningkatan angka
pernikahan dan kesuburan di ar.rtara pasien skizofrenia. Akibat
faktor tersebut, jumlah anak yang dilahirkan dari orangtua skizo-
frenik terus meningkat. Angka kesuburan pasien skizofrenik men-
dekati angka populasi urnum. Terdapat hubungan antara angka ke-
suburan dengan transmisi genetik. Keluarga biologis clerajat
pertama pasien skizofrenik merniliki risiko terkena penyakit
sepuluh kali lebih besar dibanding populasi umum.
Pcnyakit Medis
Orang dengan skizofrenia meniiliki angka kematian akibat ke-
celakaan dan penyebab alarni yang lebih tinggi daripada populasi
umum. Variabel terkait institusi atau terkait pengobatan tidak dapat
menjelaskan angka kematian yang meningkat, namun angka yang
lebih tinggi tersebut mungkin berhubungan dengan kenyataan
bahwa diagnosis dan pengobatan untuk penyakit medis dan bedah
pada pasien skizofrenik dapat merupakan suatu tantangan klinis
tersendiri. Seiumlah studi menunjukkan bahwa hingga 80 persen
dari semua pasien skizofrenik mengalami penyakit medis yang
signifikan pada saat yang bersamaan dan bahwa hingga 50 persen
kondisi ini mungkin tidak terdiagnosis.

Populasi
Populasi umum
Saudara karrdung bukan kembar pasien
skizofrenia
Anak dengan salalr satu orangtua penderita
skizofrenia
Kembaran dizigotik pasien skizofrenia
Anak yang kedua orangtuanya menderita
skizofrenia
Kenrbar monozigotik pasien skizofrenia
Prevalensi (%)
Risiko Bunuh Diri
1,0 Bunuh diri merupakan penyebab utama kematian pada orang
B,O yang menderita skizofrenia. Taksirannya bervariasi, namun hingga
l0 persen orang dengan skizofrenia mungkin meninggal akibat
12,0 percobaan bunuh diri. Meski risiko bunuh diri lebih besar pada
orang dengan skizofrenia dibanding populasi umum, se.jumlah
12,O faktor risiko-sepertijenis kelamin pria, berkulit putih, dan meng-
40,0
alami pengasingan sosial-setara pada kedua kelompok. Faktor-
faktor seperti penyakit depresif, riwayat percobaan bunuh diri,
47,0
pengangguran, dan penolakan yang baru terjadi juga mening-

katkan risiko bunuh diri pada kedua populasi. Studi terdahulu
telah menunjukkan faktor risiko lain yang unik terdapat pada
gangguan ini. Di antaranya adalah usia muda dan jenis kelamin
pria serta mengalami penyakit kronik dengan eksaserbasi ber-
ulang. Perjalanan penyakit pascarawat inap dengan kadar psiko-
patologi dan hendaya fungsional yang tinggi meningkatkan risiko
bunuh diri. Sebagai tambahan, orang yang memiliki kesadaran
realistis akan efek perburukan penyakit ini serta pengkajian di
luar waham akan penurunan mental, ketidakberdayaan, keter-
gantungan yang tinggi terhadap pengobatan, atau hilangnya ke-
percayaan akan pengobatan di masa yang akan datangjuga me-
ningkatkan risiko bunuh diri pada orang dengan skizofrenia.
Risiko kematian terutama tinggi pada usia muda, selama periode
pascarawat inap dini, dan pada awal perjalanan penyakit, meski
risiko ini menetap seumur hidup pasien. Faktor risiko yang ter-
identifikasi pada studi terdahulu rnungkin berguna untuk mengkaji
risiko bunuh diri akut pada individu spesifik. Diperlukan pene-
litian lebih lan jut untuk memahami secaia lebih baik faktor risiko
yang paling bersifat prediktifakan kemungkinan bunuh diri pada
orang dengan skizofrenia di masa yang akan datang serta inter-
vensi yang paling bermanfaat untuk mencegah bunuh diri.
Penggunaan Zat
Merokok Kretek. Sebagian besar survei telah melaporkan
bahrva lebih dari tiga perempat pasien skizofrenia merokok
kretek, dibanding kurang dari setengah pasien psikiatri lain se-
cara keseluruhan. Selain risiko kesehatan yang telah dikenal
baik berkaitan dengan merokok, merokok kretek memengaruhi
aspek lain perawatan pasien skizofrenik. Sejumlah studi me-
laporkan bahwa merokok kretek dikaitkan dengan penggunaan
obat antipsikotik dalam dosis yang lebih tinggi, mungkin karena
merokok kretek meningkatkan la.iu metabolisme obat-obatan
tersebut. Di lain pihak, merokok kretek dikaitkan dengan penu-
runan parkinsonisme terkait obat antipsikotik, mungkin karena
aktivasi neuron dopamin yang bergantung nikotin. Studi terkini
menunjukkan bahwa nikotin dapat menurunkan gejala positif,
seperti halusinasi, pada pasien skizofrenik karena efeknya ter-
hadap reseptor nikotin di otak yang mengurangi persepsi sti-
mulus luar. khususnya bising.
Zat lain. Komorbiditas skizofrenia dengan gangguan terkait
zatlainlazim dijumpai, meski dampak penyalahgunaan obat pada
pasien skizofrenik masih belum.jelas. Kurang lebih 30 sampai 50
persen pasien skizofrenia mungkin memenuhi kriteria penyalah-
gunaan atau ketergantungan alkohol; dua zat lain yang paling
sering digunakan adalah kanabis (kurang lebih 15 sampai 25
persen) dan kokain (sekitar 5 sampai 10 persen). Pasien melapor-
kan bahwa dirinya menggunakan zat tersebut untuk memeroleh
kenikmatan dan mengurangi depresi dan ansietas. Sebagian besar
studi mengaitkan komorbiditas gangguan terkait zat pada pasien
yang mengalami skizofrenia dengan prognosis buruk.
Faktor Populasi
Prevalensi skizofrenia senantiasa berkorelasi dengan kepadatan
populasi lokat di kota dengan populasi lebih dari I juta orang.
Korelasi ini lebih lemah di kota yang berpenduduk 100.000
10. Skizofrenia 149
sampai 500.000 orang dan tidak terdapat di kota dengan pendLrduk
kurang dari 10.000 orang. Efek kepadatan penduduk se.jalan de-
ngan pengamatan bahwa insiden skizofrenia pada anak dcngan
salah satu atau kedua orangtua skizofrenik dua kali lebih tinggi di
perkotaan dibanding di masyarakat pedesaan. Pengamatan ini me-
nyatakan bahwa stresor sosial di suasana perkotaan memengaruhi
timbulnya skizofrenia pada orang yang berisiko.
Faktor Sosioekonomi dan Kultural
Skizofrenia digambarkan terdapat pada semua kebudayaan dan
kelompok status sosioekonomi. Di negara maju, .iumlah pasien
skizofrenik yang tidak seimbang berada pada kelompok sosio-
ekonomi lemah, suatu pengamatan yang dijelaskan oleh dua hipo-
tesis alternatii Hipotesis aliran menurun (downward drift) me-
nyatakan bahwa orang yang terkena bergeser ke, atau gagal
berpindah dari, kelompok sbsioekonomi lemah akibat penyakit
ini. Hipotesis penyebab soslal menyatakan bahwa stres yang di-
alami anggota kelompok sosioekonomi lemah berperan dalam
timbulnya skizoiienia.
Sejumlah peneliti menya.iikan data yang mengindikasikan
bahrva, selain stres industrialisasi sebagai kausa skizofrenia, stres
imigrasi .iuga dapat menyebabkan kondisi lir-skizofrenia. Bebe-
rapa studi melaporkan prevalensi skizolrenia yang tinggi pada
imigran baru, suatu temuan yang melibatkan perubahan budaya
mendadak sebagai stresor yang terlibat dalarn kausa skizofrenia.
Hal yang mungkin se.ialan dengan kedua hipotesis tersebut adalah
pengamatan bahwa prevalensi skizofienia meningkat di antara
populasi Dunia Ketiga seiring meningkatnya kontak dengan ke-
budayaan yang telah maju teknologinya.
Para pembuat teori yang mendukung kausa sosial untuk
skizofrenia berpendapat bahrva kebudayaan dapat bersifat lebih
atau kurang skizofrenogenik, bergantung persepsi penyakit
mental pada kebLrdayaan yang bersangkutan, silat peran pasien.
sistem dukungan sosial dan keluarga, serta kompleksitas komu-
nikasi sosial. Skizofrenia telah dilaporkan bersifbt lebih.iinak
secara prognostik di negara berkembang yang pasiennya meng-
alami reintegrasi ke masyarakat dan keluarga secara lebih sern-
purna dibanding mereka di masyarakat Barat yang telah sangat
maju.
Ekonomi. Biaya finansial penyakit ini di Amerika Serikat di-
perkirakan melampaui biaya sernua kanker bila digabungkan;
penyakit ini bermula pada ar.val kehidupan; menyebabkan hendaya
yang signi{ikan dan bertahan lama; membuat tuntutan perawatan
rumah sakit yang berat; serta membutuhkan perarvatan rawat
jalan, rehabilitasi, dan layanan dukungan terus-menerus; kurang
lebih I persen pendapatan nasional dialokasikan untuk pengobatan
penyakit mental (tidak termasuk gangguan terkait zat). Skizofrenia
mengambil sekitar 2,5 persen seluruh biaya pelayanan kesehatan.
Jumlah biaya pengobatan dan biaya tidak langsung untuk n.rasya-
rakat (sebagai contoh, hilangnya produktivitas serta mortalitas)
mencapai hampir $50 miliar per tahun. Kurang lebih 75 persen
orang dengan skizofrenia berat tidak malnpu bekerja dan men jadi
penganggur.
Rawat lnap. Berkembangnya obat antipsikotik 1,ang ef'cktif
serla perubahan sikap politik dan populer terhadap pengobatan
150 10. Skizofrenia
dan hak orang yang sakit mental telah menghasilkan perubahan
dramatis dalam pola rawat inap untuk pasien skizofrenik selama
50 tahun belakangan. Probabilitas untuk kembali menjalani rawat
inap dalam waktu 2 tahun setelah dipulangkan dari rawat inap
pertama berkisar antara 40 dan 60 persen. Pasien skizofienia me-
nempati hampir 50 persen dari seluruh tempat tidur di rumah
sakit.jir.va dan mencakup kurang lebih 16 persen dari semua
pasien psikiatri yang menjalani pengobatan. Masalah tunawisma
di kota besar tampaknya berhubungan dengan deinstitusionalisasi
pasien skizofrenik yang tidak dipantau secara adekuat. Meski
persentase persis para tunalvisma yang skizofrenik sulit diperoleh,
diperkirakan sepertiga sampai duapertiga tunawisma mungkin
mengalami skizofrenia.
ETIOLOGI
Skizofienia didiskusikan seolah-olah sebagai suatu penyakit
tunggal namun kategori diagnostiknya mencakup sekumpulan
gangguan, mungkin dengan kausa yang heterogen, tapi dengan
gejala perilaku yang sedikit banyak serupa. Pasien skizofrenia
menunjukkan presentasi klinis, respons terhadap terapi, dan per-
jalanan penyakit yang berbeda-beda.
Model Diatesis-Stres
Menurut model diatesis-stres terhadap integrasi faktor biologis,
psikososial, dan lingkungan, seseorang mungkin memiliki ke-
rentanan spesifik (diatesis) yang, bila diaktifkan oleh pengaruh
yang penuh tekanan, memungkinkan timbulnya gejala skizofrenia.
Pada model diatesis-stres yang paling umum, diatesis atau stres
dapat berupa stres biologis, lingkungan, atau keduanya. Kompo-
nen lingkungan dapat bersifat biologis (contohnya, infeksi) atau
psikologis (contohnya, situasi keluarga yang penuh tekanan atau
kematian kerabat dekat). Dasar biologis diatesis dapat terbentuk
lebih laniut oleh pengaruh epigenetik, seperti penyalahgunaan
zat, stres. psikososial, dan trauma.
Neurobiologi
Kausa skizofrenia belum diketahui. Meski demikian, dalam satu
dekade belakangan, terdapat peningkatan jurnlah penelitian yang
mengindikasikan adanya peran patofisiologis area otak tertentu,
termasuk sistem limbik, korteks frontal, serebelum, dan ganglia
basalis. Keempat area ini saling terhubung sehingga disfungsi
satu area dapat melibatkan proses patologi primer di tempat lain.
Pencitraan otak manusia hidup dan pemeriksaan neuropatologi
jaringan otak posmortem menyatakan sistem limbik sebagai
lokasi potensial proses patologi primer pada setidaknya beberapa,
bahkan mungkin sebagian besar, pasien skizofrenik.
Dua area yang menjadi subyek penelitian aktif adalah waktu
ketika suatu lesi neuropatologi terlihat di otak serla interaksi lesi
tersebut dengan stresor sosial dan lingkungan. Dasar penampakan
abnormalitas otak mungkin terletak pada pembentukan abnormal
(contohnya, migrasi abnormal neuron di sepanjang sel glia radial
selama pembenlukan) atau pada degenerasi neuron setelah pem-
bentukan (sebagai contoh, kernatian sel terprogram yang terlalu
dini, seperti yang tampak pada penyakit Huntington). Namun,
fakta bahwa kembar monozigotik memiliki angka kejadian ber-
sama sebesar 50 persen menyiratkan adanya interaksi yang masih
sangat sedikit diketahui antara lingkungan dan timbulnya skizo-
frenia. Di lain pihak, faktor yang mengatur ekspresi gen baru
mulai dipahami. Meski kembar monozigotik mempunyai infor-
masi genetik yang sama! regulasi gen yang berbeda sepanjang
hidup mungkin menyebabkan salah satu kembar monozigotik
mengalami skizolrenia, sementara kembarannya tidak.
Hipotesis Dopamin. Rumusan paling sederhana hipo-
tesis dopamin tentang skizofrei?i.r menyatakan bahwa skizofrenia
timbul akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Teori ini
berkembang berdasarkan dua pengamatan. Pertama, kemanjuran
serta potensi sebagian besar obat antipsikotik, (yaitu, antagonis
reseptor dopamin) berkorelasi dengan kemampuannya berlindak
sebagai antagonis reseptor dopamin D' Keduzr, obat yang rnening-
katkan aktivitas dopaminergik, yang terkenal adalah amfetamin,
bersifat psikotomimetik. Teori dasar ini tidak mengLrraikan apa-
kah hiperaktivitas dopamincrgik disebabkan pelepasan dopamin
yang berlebihan, reseptor doparnin yang terlalu banyak, hiper-
sensitivitas reseptor dopamin terhadap dopamin, atau kombinasi
mekanisme tersebut. Jalur dopamin di otak yang terlibat .juga
tidak dirinci clalam teori ini, nreski .jalur mesokortikal dan meso-
limbik paling sering disebut. Neuron dopaminergik di jalur ter-
sebut men-julur dari badan sel di mesensefalon ke neuron dopa-
minoseptif di sistem limbik dan korleks serebri.
Peran signifikan dopamin dalam patofisiologi skizofrenia se-
jalan dengan studi yang mengukur konsentrasi plasma metabolit
utama dopamin, asam homovanilat. Se.iumlah studi pendahuluan
mengindikasikan bahwa pada kondisi eksperimental yang ter-
kontrol secara seksama, konsentrasi asam homovanilat plasrna
dapat menggambarkan konsentrasi asam homovanilat di sistem
saraf pusat. Studi tersebut melaporkan adanya korelasi positif
antara konsentrasi asam homovanilat prapengobatan yang tinggi
dan dua laktor: keparahan gejala psikotik dan respons pengobatan
terhadap obat antipsikotik. Studi mengenai asam homovanilat
juga melaporkan bahrva setelah peningkatan sesaat, konsentrasi
asam homovanilat plasma akan terus menurun. Pcnurunan ini
berkorelasi dengan perbaikan gejala pada setidaknya beberapa
pasien. Hipotesis dopamin tentang skizofrenia terus diperbarui
dan diperluas, dan reseptor dopamin baru terus diidentifikasi.
Satu studi melaporkan peningkatan reseptor D, pada sampel otak
posmortem pasien skizofrenik.
Neurotransmiter Lain. Meski neurotransmiter clopamir'1
telah menjadi pusat perhatian sebagian besar penelitian skizo-
frenia, terdapat peningkatan perhatian yang ditu.jukan kepada
neurotransmiter lain, setidaknya atas dua alasan. Peftama, karena
skizofrenia cenderung merupakan gangguan yang heterogen, ter-
dapat kemungkinan bahwa abnormalitas pada neurotransmiter
yang berbeda dapat menimbulkan sindrom perilakr-r yang sarna.
Sebagai contoh, zat halusinogenik yang memengaruhi serotonin,
seperti asam lisergat dietilamid, dan zat yang memengaruhi dopa-
min dalam dosis tinggi, seperti amfetarriin. dapat menyebabkan
gejala psikotik yang sulit clibedakan dari skizofrenia. Kedua,
penelitian neurosains menunjukkan bahwa suatu neuron tunggal
dapat mengandung lebih dari satu neurotransmiter dan mungkin
mempunyai reseptor neurotransr-niter untuk setengah lusin neuro-
transmiter lainnya. Dengan demikian, berbagai neurotransmiter

di otak terlibat dalam hubungan interaksional yang kompleks,
dan fungsi yang abnormal dapat tirnbul akibat perubahan pada
satu neurotransmiter yang lnanapun.
SrnoroNtt'1. Serotonin telah menerima banyak perhatian
dalam penelitian skizolienia sejak dilakukannya pengamatan yang
menyatakan bahwa obat antagonis scrotonin-dopamin (SDA)
(contohnya, klozapin, risperidon, sertindol) memiliki aktivitas
terkait serotonin yang poten. Secara spesifik, antagonisr-ne pada
reseptor 5-HT, serotonin ditekankan sebagai sesuatu yang penting
dalam mengurangi ge.jala psikotik dan meredakan timbulnya gang-
guan pergerakan terkait antagonisme-Dr. Pemeriksaan profil
afi nitas reseptor untuk masing-masing antagonis serotonin-dopa-
min nrenuniukkan tidak adanya pola atau rasio aktivitas yang
seragam selain afinitasnya terhadap reseptor 5-H'I', serotonin yang
lebih tinggi dibanding terhadap reseptor D,. Klozapin memiliki
afinitas tertinggi untuk reseptor histamin, sementara kuetiapin
paling erat berikatan dengan reseptor adrenergik-u, dan ziprasidon
merupakan satu-satunya anggota kelompok tersebut yang ber-
interaksi kuat dengan reseptor 5-HT,. Afinitas terhadap reseptor
5-FIT, dan D, bervariasi dengan kisaran lebih dari 100 kali lipat
dalarn kelas obat ini. Meski demikian, masing-masing merupakan
agen antipsikotik yang lebih efektif claripada ratusan senyawa
terkait yang hanya berbeda sedikit alinitasnya. Oleh sebab itu,
tampaknya berbagai sistem neurotransmiter berinteraksi dalam
suatu keseimbangan tertentu untuk mengatur tanda dan gejala
skizofrenia dan, lebih laniut, bahwa obat antipsikotik dapat me-
modulasi sirkuit ini dengan mengacaukan secara samar salah satu
dari beberapa sistem neurotransmiter tersebut. Seperti yang di-
isyaratkan pada penelitian mengenai gangguan mood, aktivilas
serotonin dianggap terlibat dalarn perilaku irnpulsif dan bunuh diri
yang.juga dapat tampak pada pasien skizofrenik.
NonrptNrrntN. Se.jumlah peneliti melaporkan bahwa pem-
berian obat antipsikotik .jangka panjang menurunkan aktivitas
neuron noradrenergik di lokus seruleus dan bahwa efek terapeutik
beberapa obat antipsikotik mur.rgkin melibatkan aktivitasnya pada
reseptor adrenergik-u dan adrenergik-crr. Meski hubungan antara
aktivitas dopaminergik dan noradrenergik rnasih belum jelas,
terdapat peningkatanjumlah data yang menyatakan bahrva sistem
noradrenergik memodulasi sistem dopaminergik dalam suatu cara
sehingga abnormalitas sistem noradrenergik mempredisposisikan
pasien untuk mengalami relaps yang sering.
CABA. Neurolransnriter asam amino inhibitorik, asam y-
aminobutirat (GABA) iuga dianggap terlibat dalam patofisiologi
skizofrenia. Data yang tersedia sejalan dengan hipotesis bahwa
seiurnlah pasien skizofrenia mengalami kehilangan neuron
GABAnergik cli hipokampus. Flilangnya neuron GABAnergik
inhibitorik secara teoretis dapat mengakibatkan hiperaktivitas
neuron dopanrinergik dan noradrenergik.
ClurRmnr. I{ipotesis yang dia.iukan tentang gllrtamat mon-
cakup hiperaktivitas, hipoaktivitas, dan neurotoksisitas terinduksi
glutamat. Glutamat dilibatkan karena ingesti akut fensiklidin,
suatu antagonis glutamat, menirnbulkan sindrom yang menyerupai
skizofrenia.
10. Skizofrenia 151
Nrunopeprtnn. Duaneuropeptida. kolesistokinin dan neuro-
tensin, ditemukan di sejumlah regio otak yang terlibat dalam
skizofrenia. Konsentrasinya mengalami perubahan pada keadaan
psikotik.
Neuropatologi. Pada abad ke-19, ahli neLrropatologi tidak
mampu menemukan dasar neuropatologi skizofienia sehingga
me reka mengklasifikasikan skizo lrcnia sebagai gangguan f'ungsi-
onal. Namun. pada akhir abad ke-20, para peneliti membuat
suatu langkah signifikan dalam mengungkap dasar neuropato-
logi potensial skizofrenia, terutama di sistern limbik dan ganglia
basalis, terrnasuk abnonnal itas neuropatologi atau ncurokimiawi
di korteks serebri, talamus, dan batang otak. Berkurangnya
volume otak yang dilaporkan secara iuas ierdapat pada otak
skizofrcnik tampaknya rrerupakan akibat berkurangnya ke-
paclatan akson. dendrit, dan sinaps yang urenrertntarai"lungsi
asosiatil'otak. Densitas sinaptik pa)ing tinggi prda usia I tahun,
kcmudian menurun hingga niencapai nilai der.vasa pada arval
masa rema.ja. Satu teori, yang sebagian didasarkan pada peng-
amatan bahrva pasien sering menunjukkan gejala skizol'renik
selama masa remaja, menyatakan bahr.va skizolienia timbul
akibat pemangkasan sinaps yang berlebihan selama fase per-
kembangan ini.
Stsrrm LtMstr. Berkat perannya dalan pengendalian emosi,
sistem Iimbik dihipotesiskan terlibat dalam dasar neuropatologi
skizofrenia. Bahkan, area otak ini terbukti menjadi subyek str:di
neuropatologi paling subur untuk skizotienia. Banyak studi
sampel otak skizofienik posmoftem yang terkontrol baik menun-
jukkan adanya pengurangan ukuran regio yang meliputi amig-
dala, hipokampus, dar-r girus parahipokanpus. Tenuan neuro-
patologi ini se.jalan dengan pengiimatzin yang diambil dari studi
pencitraarr resonansi rnagnetik (MRI) pasien skizofienia. Di-
laporkan pula adanya disorgnnisasi neuron di dalam hipokanrpus
pasien skizofienik.
GnNcrln Basa,rts. Ganglia basalis telah rnenjadi pusat per-
hatian teoretis skizofrenia setidaknya untuk dua alasan. Pertama,
banyak pasien skizolrenia menunjukkan gerakan aneh, bahkan
saat tidak ada gangguan pergerakan terinduksi obat (contohnya,
diskinesia tarda). Gerakan anch tersebut dapat mencakup cara
ber.jalan yang ganjil, seringai rvajah, dan stereotipi. Karena
ganglia basalis terlibat dalam pengendalian gerakan, penyakit
pada ganglia basalis disangkutpautkan dalam patofisiologi skizo-
fienia. Kedua. dari semua gangguan neurologis yang mungkin
memiliki psikosis sebagai ge.iala terkait, gangguan pergerakan
yang melibatkan ganglia basalis (sebagai contoh, penyakit
Huntington) adalah salah satu yang paling sering dikaitkan de-
ngan psikosis pada pasien yang terkena. Lebih lanjut, ganglia
basalis bcrhubungan secara timbal balik dengan lobus liontalis,
dan abnormalitas fungsi lobus frontal yang terlihat pada sejumlah
studi pencitraan otak rnungkin disebabkan penyakit di ganglia
basalis daripada di lobus frontal sendiri.
Studi neuropatologi tentang ganglia basalis menghasilkan
laporan yang beragam dan inkonklusif rnengenai hilangnya sel
atau reduksi volume globus palidus dan substansia nigra. Sebalik-
nya, banyak studi yang menunlukkan adanya peningkatan jumlah
152 10. Skizofrenia
reseptor D, di nukleus kaudatus, putamen, dan nukleus akumbens.
Namun, pertanyaan yang tetap belum terjawab adalah apakah
peningkatan tersebut terjadi sekunder setelah pasien menerima
pengobatan antipsikotik. Se.jumlah peneliti telah mulai mem-
pelajari sistem serotonergik di ganglia basalis; suatu peran sero-
tonin dalam gangguan psikotik diusulkan berdasarkan kegunaan
klinis obat antipsikotik dengan aktivitas serotonergik (contohnya,
klozapin, risperidon).
Pencitraan Neuro. Teknik pencitraan otak kini rncmung-
kinkan peneliti membuat pengukuran neurokimiarvi atau fungsi
otak spesifik pada pasien hidup. Mcski demikian, kalkulasi data
yang diperoleh dari mesin pencitraan otak dihitung berdasarkan
banyak asumsi, dan perbedaan model matematis antara dua
kelompok penelitian berpotensi meniurus ke kesimpulan yang
berbeda tentang data yang sama.
TouocnnrtTrnxortpurrntsnst. Studi yang menggunakan
tomografi terkomputerisasi (CT) secara konsisten menunjukkan
bahwa otak pasien skizofrenia mengalami pembesaran ventrikel
ketiga dan lateral serta reduksi volume korteks dalam dera.jat ter-
tentu. Temuan ini dapat diinterpretasikan sejalan dengan penu-
runan jumlah jaringan otak yang biasa pada pasien yang terkena;
masih belum diketahui apakah penurunan ini disebabkan oleh
perlumbuhan yang abnormal atau oleh degenerasi.
Studi CT lain melaporkan asinretri serebri abnormal, ber-
kurangnya volume serebelum, dan perubahan densitas otak pasien
skizofrenia. Banyak studi CT menghubungkan abnormalitas CT
scan dengan adanya gejala negatif atau defisit, hendaya neuro-
psikiatri, peningkatan tanda neurologis, kekerapan gejala ekstra-
piramidal akibat obat antipsikotik, sefta penyesuaian pramorbid
yang buruk.
PrNctrnnnN RrsorunNst Mncrurrtr. Salah satu studi MRI
terpenting memeriksa kembar monozigotik yang hanya salah
satunya menderita skizofrenia. Studi tersebut menemukan bahwa
hampir semua kembar yang terkena merniliki ventrikel serebri
yang lebih besar dibanding kembar yang tidak terkena, meski
ventrikel serebri sebagian besar kembar yang terkena masih ter-
masuk dalam kisaran normal.
Sejumlah laporan menunjukkan bahwa volume kompleks
hipokampus-amigdala dan girus paraliipokampus berkurang pada
pasien skizofrenia. Salah satu studi terkini menemukan penurunan
area otak di hemisfer kiri dan tidak di kanan, meski studi lain
menemdkan adanya pengurangan volume bilateral. Beberapa
studi menghubungkan berkurangnya volume sistem limbik de-
ngan derajat psikopatologi atau ukuran keparahan penyakit lain.
Juga terdapat laporan perbedaan waktu relaksasi T I dan '12 pada
pasien skizofrenik, terutana yang diukur di regio fiontal dan
tcmporal.
MRI FuNcsroNnr. Seiumlah studi yang melibatkan pasien
skizofrenia menunjukkan adanya perbedaan aktivasi korleks
sensorimotorik dibanding normal seda penurunan aliran darah ke
lobus oksipital.
Sprxrnosxopt RrsoNnNst MacNrrtx. Salu studi yang
menggunakan spektroskopi resonansi magnetik (MRS) mene-
mukan hipoaktivitas pada korteks pretiontal dorsolateral. Data
mengenai hipoaktivitas regio otak ini mendukung temuan studi
penoitraan otak lainnya-sebagai contoh, tomografi emisi posit-
ron (PET). Temuan lain adalah terdapat penurunan konsentrasi
N-asetil aspaftat di hipokampus dan lobus fiontal pada pasien
skizofrenia serta di lobus temporal pada orang dengan episode
pertama. N-asetil aspartat merupakan suatu peranda
::*::i,
Tortocnnrt E,rarst Poslrnoru. Satu studi PET menemukan
bahwa suatu sampel pasicn skizofienia memiliki penurunan
aktivitas metabolik di bagian anterior kiri talamus sebagaimana
terukur oleh PET [18F]luorodeoksiglukosa dan juga mcngalami
pengurangan volume pada area yang sama sebagaimana lerukur
oleh pemindaian MRL Berubahnya arsitektur dan aktivitas tala-
mus mungkin berperan dalam skizofienia.
Tipe kedua studi PET menggunakan ligan radioaktif untuk
memperkirakan kuantitas reseptor D2 yang ada. Dua studi yang
paling sering didiskusikan saling berselisih mengenai hal ini.
Satu kelompok melaporkan adanya peningkatan.jurnlah reseptor
D, di ganglia basalis sementara kelompok lain melaporkan tidak
ada perubahanjumlah reseptor D, di ganglia basalis. Kontroversi
ini belum terselesaikan.
Elektrofisiologi Terapan. Srudi elektroensefalografik
mengindikasikan bahrva banyak pasien skizofienia memiliki
rekaman abnormal, peningkatan sensitivitas terhadap prosedur
aktivasi (contohnya, kekerapan aktivitas lonjakan (spite) setelah
kurang tidur), penurunan aktivitas alfa, peningkatan aktivitas
delta dan teta, aktivitas epileptifbrm yar.rg nrungkin lebih banyak
daripada biasanya, dar.r abnormalitas sisi kiri yang mungkin lebih
banyak daripada yang lazim. Juga terdapat ketidakmampuan
pasien skizolienia menyaring suara yang tidak relevan dan mcn-
jacli sangat sensitil'terhadap bunyi latar. Kebanjiran suara yang
tinrbul mcmbuat sulit berkonsentrasi dan rnungkin rnenjadi salah
satu faktor timbulnya halusinasi auditorik. Sensitivitas terhadap
suara ini dapat dikaitkan dengan suatu defek genetik.
Eplrrpst Plnstar Ko,r.tprrrs. Psikosislir-skizofreniadilapor-
kan terjadi lebih sering dibanding yang diperkirakan pada pasien
dengan kejang parsial kompleks, khususnya kejang yang me-
libatkan lobus temporal. Faktor yang dikaitkan dengan timbulnya
psikosis pada pasien tersebut mencakup lokus kejang di sisi kiri,
lokasi lesi di temporal medial. dan kejang dengan ar.vitan dini.
Gejala peringkat pertama yang digambarkan Schneider mungkin
serupa dengtrn gejala pasicn epilepsi parsial kompleks dan dapat
mencerminkan adanya gangguan lobus tcn'rporal bila tampak
pada pasien skizolrenia.
PortNstnr BnNcxtrnN. Telah dijelaskan aclanya sejumlah
besar abnormalitas potensial bangkilan pasien skizofrenia. P300
adalah yang paling sering diteliti dan didefinisikan sebagai gelom-
bang potensial bangkitan yang positif dan besar yang tcriadi
kurang lebih 300 ms setelah suatu stimulus sensorik terdeteksi.
Pada pasien skizofienia, P300 secara statistik dilaporkan lebih
kecil dan terjadi lebih larnbat dibanding pada kelornpok pem-
banding. Abnormalitas gelon.rbang P300 juga dilaporkan lebih
sering ter.jadi pada anak-anak 1,ang, karena memiliki orangtua

yang juga terkena, mempunyai risiko skizofrenia yang lebih
tinggi. Data potensial bangkitan selama ini diinterpretasikan se-
bagai indikasi bahwa meski pasien skizofrenia sangat sensitifter-
hadap stimulus sensorik (potensial bangkitan arval yang lebih
besar), mereka mengompensasi peningkatan sensitivitas itu de-
ngan menumpulkan pemrosesan informasi pada tingkat korteks
yang lebih tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh potensial bang-
kitan akhir yang lebih kecil.
Disfungsi Pergerakan Mata. Ketidakmampuan mengikuti
suatu target visual bergerak secara akurat merupakan dasar
definisi gangguan pencarian visual halus dan disinhibisi pergerak-
an sakadik mata yang terlihat pada pasien skizofrenia. Disfungsi
pergerakan mata dapat menjadi petanda khas skizofrenia; dis-
fungsi ini independen terhadap terapi obat dan keadaan klinis
sertajuga terlihat pada kerabat derajat-pertama pada subjek skizo-
frenik. Berbagai studi melaporkan pergerakan mata abnormal
pada 50 sampai 85 persen pasien skizofrenia, dibandingkan se-
kitar 25 persen pada pasien psikiatri nonskizofrenik dan kurang
dari l0 persen pada subyek kontrol yang mengidap sakit non-
psikiatri. Karena pergerakan mata sebagian dikendalikan pusat-
pusat di lobus frontal, gangguan pergerakan mata sejalan dengan
teori yang menyebutkan adanya proses patologi lobus frontal
pada skizofrenia.
Psikoneuroimunologi. Se-iumlah abnormalitas imunologis
telah dikaitkan dengan pasien yang mengalami skizofrenia.
Abnormalitas tersebut meliputi penurunan produksi interleukin-2
sel l', berkurangnya jumlah dan responsivitas lirntbsit perifer,
reaktivitas selular dan humoral yang abnormal terhadap neuron,
serta adanya antibodi yang memiliki target otak (antiotak). Data
ini dapat diinterpretasikan dengan berbagai cara sebagai cermin
efek virus neurotoksik atau gangguan autoimun enclogen. Se-
bagian besar penyelidikan yang mencari bukti adanya infeksi
virus neurotoksik yang dilakukan dengan sangat teliti menunjuk-
kan hasil negatif, meski data epidemiologi menunjukkan adanya
insidens tinggi skizofrenia setelah pajanan pranatal terhadap
influenza selama beberapa kali epidemi penyakit tersebut. Data
lain yang mendukung hipotesis viral adalah meningkatnya jumlah
anomali lisik saat lahir, meningkatnya angka penyulit kehamilan
dan pelahiran, kelahiran musiman yang se.jalan dengan infeksi
virus, pengelompokan geografis pada kasus dewasa, dan rawat
inap musiman. Meski demikian, ketidakmampuan mendeteksi
bukti genetik adanya infeksi v irus mengurangi makna semua data
sirkumstansial. Kemungkinan adanya antibodi autoimun otak
memiliki sejumlah data yang mendukung; namun, proses pato-
lisiologinya, bila ada, mungkin hanya menielaskan suatu sub-
kelompok populasi dengan skizofrenia.
Psikoneuroendokrinologi. Banyak laporan yang men-
.jabarkan adanya perbedaan neuroendokrin antara kelompok
pasien skizofrenia dengan kelompok subjek kontrol. Sebagai
contoh. uji supresi deksametason dilaporkan abnormal pada ber-
bagai subkelompok pasien skizofrenia, meski nilai prediktifatau
praktis uji tersebut terhadap skizofienia telah diperlanyakan.
Namun, satu laporan yang dilakukan dengan seksama meng-
hubungkan nonsupresi persisten dalam uji supresi deksametason
pada skizofrenia dengan hasil akhirjangka panjang yang buruk.
10. Skizofrenia 153
Sejumlah data menyiratkan adanya penurLlnan konsentrasi
hormon FSH-LFI, mungkin berhubungan dengan usia saat awitan
dan lamanya sakit. Dua abnormalitas tambahan yang dilaporkan
mungkin berhubungan dengan timbulnya ge.iala negatif: me-
numpulnya pelepasan prolaktin dan horrnon perlumbuhan (GH)
pada stimulasi hormon pelepas gonadotropin (GnRH) atau
hormon pelepas tirotropin (TRH) serta menumpulnya pelepasan
hormon pertumbuhan (GH) pada stimulasi apomorfin.
Faktor Genetik
Serangkaian studi genetik secara meyakinkarr tnengusulkan ada-
nya komponen genetik dalarn pewarisan sifat skizofrcnia. Pada
tahun 1930-an, studi klasik mengenai genctika skizolienia menr.rn-
.iukkan bahwa seseorang memiliki kecenderungan rnenderita
skizofrenia bila terdapat anggota keluarga yang mengidap gang-
guan tersebut dan kecenderungan seseorang mengalanti skizo-
tienia berkaitan dengan kedekatan hubungannya (sebagai contoh,
kerabat dera.iat pertama atau kedr.ra; Tabel 10-l). Kembar mono-
zigotik memiliki angka ke.jadian bersama yang paling tinggi.
Pada studi terhadap kernbar monozigotik yang diadopsi, kembar
yang dibesarkan orangtua asuh tampak mengalami skizofrenia
dalam jumlah yang sama derrgan kembarannya yang dibesarkan
orangtua biologisnya. Temuan ini mengemukakan bahwa penga-
ruh genetik lebih besar daripada pengaruh lingkungan, suatu
temuan yang dikuatkan dengan penganratan bahwa semakin parah
skizofrenianya. semakin besar kemungkinan kembartinnya meng-
alami gangguan yang samir. Satu stucli menyokong model cliatesis-
stres dan menunjukkan balrwa ke mbar monozigotik yang diadopsi
dan kemr:dian mengalami skizofienia ternyata sangat mungkin
merupakan anak yang diadopsi kelLrarga yang memiliki gangguan
psikologis.
Telah banyak dilaporkan adanva ltubunsan antara lokasi kro-
mosom dan skizofrenia se.jak penerapan teknik biologi molekuler
dilakukan secara luas. l,ebih dari separuh dari seluruh kromosom
dikaitkan dengan skizoltenia pada bcrbagai laporan, namun
lengan pani ang kromosom 5, I I . dan 1 8, lengan pendek krorrosom
19, serta kromosorr X paling sering disebut. Lokus pada kro-
mosom 6, 8, dan 22 juga dianggap terlibat. Literatur tersebut
paling baik dirangkum sebagai indikasi adanya potensi dasar
genetik yang heterogen untuk skizofienia.
Faktor Psikososial
Jika skizofrenia merupakan penyakit otak, rnaka penyakit ini
mungkin se.jalan dengan penyakit organ lain (contohnya, infark
miokardium dan diabetes) yang perjalanan penyakitnya di-
pengaruhi stres psikososial. Seperti halnya penyakit kronik lain
(misalnya. penyakit paru kongestif kronik). terapi obat sendiri
.jarang memadai untuk memperoleh perbaikan klinis maksimal.
Oleh sebab itu, klinisi sebaiknya rnempertimbangkan faktor
psikososial yang memengaruhi skizofrenia. Meskipun, secara
historis, para pembuat teori menyatakan laktor psikososial ber-
peran dal'am terjadinya skizotienia, klinisi rnasa sekarang dapat
memanf'aatkan penggunaan teori dan pedoman vang relevan
yang dibuat berdasarkan pengamatan dan hipotesis di masa
lampau ini.
154 10. Skizofrenia
Teori Psikoanalitik. Sigmund Freud rnendalilkan bahrva
skizofrenia mqrupakan akibat fiksasi perlurnbuhan berat yang
ter.jadi pada masa awal kehidupan. Ia mempostulasikan bahwa
terdapat suatu defek ego yang berperan dalam timbulnya ge.iala
skizofrenia. Defek ego tersebut ter.jadi saat ego belurn. atau baru
mulai terbentuk. Konflik intrapsikis yang tirnbul akibat fiksasi dini
ego dan defek ego-yang mungkin ter.jadi akibat relasi awal objek
yang buruk-menyebabkan gejala psikotik. Pusat tcori Freud
tentang skizofrenia adalah dekatesis obyek dan regrcsi sebagai
rospous terhadap frustasi dan konflik dengan orang lain. Namun,
banyak ide Freud tentang skizofrenia diu'arnai oleh kurangnya
keterlibatan intensif antara dirinya dengan pasien skizofrenik.
Dalam tinjauan pikoanalitik klasik rnengenai skizofrenia, def'ek ego
memengaruhi interpretasi terhadap realitas dan pengendalian hasrat dari
dalam diri, rnisalnya seks dan agresi. Gangguan terjadi sebagai konse-
kuensi distorsi pada hubungan timbal balik antara bayi dan ibunya. Seperti
yang dijelaskan Margaret Mahler, anak tidak mampu mentisahkan diri
dari dan berkembang melampaui kedekatan dan ketergantungan mutlak
yang mencirikan hubungan ibu-anak pada l'ase oral perkembangan. Orang
dengan skizofrenia tidak pernah mcncapai konstanitas objek, yang di-
tandai rasa identitas yang kokoh serta tilnbul akibat kelekatan erat kepada
ibu semasa bayi. Paul Federn rnenyimpulkan bahwa gangguan mendasar
pada skizofrenia adalah ketidakmampuan awal pasien mencapai dif-eren-
siasi dari orang lain. Sejumlah psikoanalis berhipotesis bahwa delek
flngsi ego memungkinkan hostilitas dan agresi yang intens merusak
hubungan ibu-anak dan mengaralr ke organisasi kepribadian yang rentan
terhadap stres. Awitan gejala masa remaja terjadi ketika rentaja ntemer-
lukan ego yang kuat untuk berfungsi secara independen, berpisah dari
orang tua, rnengidentifikasi tugas, mengendalikan hasrat dari dalam din,
serta mengatasi stimulasi eksternal yang intens.
Harry Stack Sullivan memandang skizofrenia sebagai suatu gangguan
dalam kaitan interpersonal. Ansietas hebat pasien menciptakan rasa tidak
terkait yang ditransfbrmasr menjadi distorsi yang disebut distorsi pora-
taksik yang benilat kejar (persekutorik). Bagi Sullivan, skizotienia me-
rupakan metode adaptifuntuk merrghindari panik, teror, dan disintegrasi
kesadaran diri. Sunrber ansietas patologik bersifat eksternal bagi bayi,
yang merupakan hasil pengalanian traunla kumulatif selarrra masa per-
kerlbangan.
Teori psikoanalitik .juga mendalilkan balnva berbagai ge.jala skizo-
fienia rnemiliki makna simbolik bagi pasien secara individual. Sebagai
contoh, 1'antasi mengenai dunia yang akan kiamat mungkrn mengindikasr-
kan suatu persepsi bahwa dunia internal seseorang telah runtulr. Rasa ke-
besaran mungkin rnencerminkan narsisme yang tereaktivasi, yaitu ketika
orang percaya bahwa diri mereka omnipoten. Halusinasi mungkin me-
rupakan substitusi terhadap kelidakmampuan pasien mengatasi realitas
objektif dan mungkin melambangkan ketakutan atau harapan di dalam
diri mereka. Waham. seperti halnya halusinasr, rnerupakan upaya regresil
dan restitLrtif untuk menciptakan realitas baru atau mengekspresikan
impuls atau ketakutan yang tersembunyi.
Tanpa memandang niodel teoretisnya, semua pendekatan
psikodinamik ditemukan atas dasar pemikiran bahrva ge.iala psiko-
tik memiliki makna pada skizofrenia. Pasien, sebagai contoh,
mungkin mengalami waham kebesaran setelah harga dirinya ter-
luka. Senada dengan hal itu, semua teori mengakui bahwa keter-
kaitan antar manusia mungkin meniadi sesuatu yang menakutkan
pada orang dengan skizolienia. Meski penelitian rnengenai efekti-
vitas psikoterapi pada skizofrenia menuniukkan hasil yang simpang
siur, orang yang prihatin dan menawarkan belas kasihan serta
perlindungan dalam dunia yang memusingkan ini harus rnenjadi
batu acuan pada semua renoana terapi menyeluruh. Studi tindak-
laniut.jangka panjang menuniukkan bahrva pasien yang mengubur
episode psikotiknya mungkin tidak akan mendapat manfaat psiko-
terapi eksploratif, namun mereka yang mampu mengintegrasikan
pengalaman psikotiknya ke dalam kehidupan mereka mungkin
memperoleh keuntungan dari beberapa pendekatan berorientasi-
tilikan.
Teori Pembelajaran. Menurut para ahli teori pembelajar-
an, anak yang di kemudian hari menderita skizofrenia mem-
pelajari reaksi dan cara berpikir vang irasional dengan cara me-
niru orang tua yang rnemiliki masalah emosional yang signifikan.
Dalam teori pembelajaran, hubungan interpersonal yang buruk
pada orang dengan skizofrenia muncul akibat model pembelajar-
an yang buruk selama rnasa kanak-kanak.
Dinamika Keluarga. Tidak acia bukti dengan kontrol yang
baik yang mengindikasikan birhwa terdapat suatu pola keluarga
khusus yang memainkan peran kausatif dalam timbulnya skizo-
frcnia. Klinisi seyogianya rnemahami poin penting ini: Banyak
orarlgtua yang memiliki anak skizofrenik menumpahkan ke-
marahannya terhadap komunitas psikiatri karena sebelumnya
menghubungkan keluarga disfungsional dengan timbulnya skizo-
fienia. Organisa^si advokasi seperli National Alliance for the
Mentally lll (NAMI) telah banyak mengedukasi orangtua bahwa
mereka sebaiknya tidak menyalahkan diri sendiri bila skizofrenia
terjadi pada salah seorang anaknya. Beberapa pasien skizofrenia
memang berasal dari keluarga yang disf'ungsional, seperti halnya
banyak orang dengan penyakit nonpsikiatri. Namun, secara klinis
juga relevan untuk tidak berlebihan menganalisis perilaku pato-
logi keluarga yang dapat meningkatkan stres emosional secara
signifikan yang harus dihadapi pasien skizofrenia yang rapuh.
lrnrnN CnNol. Konsep ikatan eanda dirumuskan Gregory
Bateson dan Donald Jackson untuk menggarnbarkan sebuah
keluarga hipotetis yang anaknya menerima pesan yang saling
berlentangan dari kedua orangtua mengenai perilaku, sikap, dan
perasaannya. Pacla hipotesis Bateson, anak munclur ke keadaan
psikotik untuk melarikan diri dari kebingungan vang tak ter-
pecahkan mengenai ikatan ganda tersebut. Sayangnya, studi
keluarga yang dilakukan untuk merrsahkan teori tersebut sangat
cacat secara metodologis. Teori tersebut hanya bermakna sebagai
pola deskriptif, bukan sebagai penjelasan etiologis terhadap
skizofrenia.
Sxtsttlr DAN KILUARGA yANC Mrruyr,uplNc. Theodore
Lidz mcndeskripsikan dua pola perilaku ke luarga yang abnormal.
Pada satu tipe keluarga, dengan skisme yang prominen antara
kedua orangtua, salah satLl orangtua sangat dekat dengan anak
deirgan .ienis kelamin berbeda. Pada tipe keluarga lain, terdapat
suatu hubungan yang menyirnpang antara anak dengan salah satr"r
orangtua yang rnelibatkan perebutan kekuasaan antarorangtua
yang mengakibatkan dominansi salah satu orangtua.
Krrunncn PrNcrnrrnru Sr,vru unN Prn,rausuHnru Sr,rau.
Seperti yang diielaskan Lyman Wynne. beberapa keluarga rne-
nekan ckspresi emosional dengan cara terus-menerus mengguna-
kan komunikasi verbal berupa saling pengerlian semu atau per-
musuhan semu. Pada keluarga semacam itu, terbentuk suatu
komunikasi verbal yang unik. ketika anak meninggalkan rumah

dan harus membina hubungan clengan orang lain, dapat timbul
masalah. Komunikasi verbal anak mun-ekin tidak dapat dipahami
orang luar.
Emost vnnc DlrxspnrstxnN. Orang tua alau pcngasuh lain
mungkin berperilakLr dengan kritik. permusuhan, clan terlalu ter'
libat terhadap orang dengan skizolrenia. Banl,ak studi 1'ang rncrrg-
indikasikan bahrva pada keluarga dcngan tingkat enrosi lang
diekspresikan (seringkali disingkat dengan EF.. Etpressetl
Emotion) yang tinggi, angka relaps skizofienianya linggi. Peng-
kajian enrosi yang diekspresikan nrencakup analisis hal,vang di-
katakan maupun sikap saat mengatakannya.
Teori Sosial. Se.jurnlah teori menl'atal<an bahrva inclustri-
alisasi dan urbanisasi terlibat dalam kausa skizolrenia. Walaupr:n
tcrcllpar bebcrapa dilta )ilng rrrendukrrng tcoli scnracarrr irri. sllcs
tersebut kini dianggap memiliki ef-ek utama tcrhadap u,aktu
munculnya arvitan dan keparahan penval<it.
DIAC NOSIS
Kriteria diagnostik DSM-IV-TR tercantum dalam 'lhbcl 10 2.
Adanya halusinasi atau rvaham tidak rnutlak untuk diagnosis
skizolicnia; gangguan pada pasien didiagnosis sebagai skizolrenia
apabila pasien menunjukkan dua gejala y,ang tcrdaliar scbagai
geiala 3 sampai 5 pada KriteriaA. Kriteria B rnerrbutuhkan iicla-
nya hencla-va lungsi, n.reski tidak menburLrk, yang lanrpal< se larna
fase aktif penyakit. Ge.jala harus bellangsung selama paling tidak
6 bulan dan cliagnosis gangguan skizoal'ektiiatau gangguarr rrood
harus disingkirkan. Setidaknl'a salah satr-r hal bcrikut harus ada:
(l) genia pikiran (thought echo), insersi atau penarikan pikiran,
atau siar pikiran; atau (2) rvalram kendali, pengarr-rh, atau pasivitas:
(3) suara-suara halusinasi Yang terus-menerus lllcngomr-ntari
perilaku pasien atau saling rr-rendiskusikan pasien. atau suara
halusinasi lain yang berasal dari bagian tubuh tcrtentu: dan (4)
rvaham perislen .jcnis lain vang secala budal'a tidak sesuai cirit-t
sangat tidak n-rasuk akal (cth.. merasa mampLl rrengendalikan
cuaca alau berkomunikasi dengan makhluk dari dunia lain).
Diagnosis .juga dapat ditegakkan bila setidtrknl'a dua hal
berikut ada: (l) halusinasi persisten dalarn moclalitas apapun, bila
terjadi setiap hari selama sckurangnya I bulan, atau bila disertai
rvaham (yang mungkin mengambang atau baru separuh ter-
bentuk): (2) neologisme, .jeda atau interpolasi dalanr arr-rs pikir
yang mengakibatkan inkoherensi atar: pembicaraan 1'ang tidak
relevan; (3) perilaku katatonik, scpcrti eksitasi, postur atau fleksi-
bilitas serea, negativisme. rrutisme, dan stupor; scrta (4) gejala
negatif, seperti apati vang nyala, miskin isi perrbicaraiin. clan
respons emosional tumpul serta ganjil (harus clitegaskan bahri,a
hal ini bukan disebabkan depresi atau pengobatan antipsikotik).
Subtipe
DSM-lV-TR mengklasifikasi subtipe skizofrenia sebagai pira-
noid, hebclrenik, katatonik, tak terdilcrcnsiasi. dan residual
(Tabel l0-3), tcrutama berdasarkan presentasi klinisnya. Subtipe
tersebut tidak secara crat berhubungan dengan prognosis yarrg
berbeda; .untuk diferensiasi semacam itu, lcbih baik diperiksa
prediktor prognosisnya yang spesihk (Tabcl 10-4) Sebaliknl'a.
1 0. Skizofren ia 155
Tabcl 1 0-2
l(ritcria Diag,nr:stik DSM-l V-I'R Skizofrerria
A. Cejala karakle ristik: L)ua (atau lebih) poin berikut, rnasing-
masing ierjadi dalarl porsi w,aktu yang signifikan selama
periode 1 bulan (atau kurang bila telah bcrhasil diobati):
(lr waltanr
(21 halusinasi
(3) bicarr k.rcau tcllr., sering rnclanlur ,rtau inkoherensi)
(4) pciilaku y;!ng sangat kacau atau katatonik
(5) gejala negatif, yi., alel<tif rnendatar, alogia, atau
kehilangan nrirrat
Catatan: Hanya dibutulrl<.rn srtu gcjala Kriteria A bila wahamnya
bizar atau halusinasinva terdiri atas suara yang terus-menerus
nremberi l<ornentrr 1.'1113rlap perilaktr .rtau pikiran pasien, atau
dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap.
It. DisfttnB:i s, ;ial/ukrtl,.t<nr,,t/: 5el;rma su;rf u porsi lryak{u yang
signifil<an sejak arvitan gangguan, terdapat satu atau lebih area
fungsi lrtama, seperti pekerjaan, hubungarr interpersonal, atau
perawatan diri, yang berarla jar,rh di barvah tingl<atan yang
telah dicapai sebelunr awitan (atau apabila awitan terjadi pada
nnsa karnL-karrrk Il.rLr rcrrrrja, kegag.rlarr nrenc"rpli tingkat
pencapaian irrterpersonal, akademik, atau okupasional ying
diharapkan).
C. Durasi: Tanda kontinr-r gangguan berlangsung selama
sclirl.rknya b hrrlan. I.eriode 6 hul;rn ini lrarris nrencakup
selidaknv.r 1 bulan gcj,rla l.rtau I<ulang bil.r telalr berh.rsil
diobati) yang nrcrnenuhi Kriteria A (yi., gejala fasc aktii) dan
drpat mcncrl,trp pcrioilc gcj.rl,r prodrornrl ,rt,:u residual.
Scl;nrr pcriodc gejat.r pr,,drornal atau rc:idrrrl ini, tarrda
gangguan dapat bernranifcstasi scbagai gejala negatif saja atau
dua atau lebih gejala yang terdaftar dalarr Kriteria A yang
nrr"rncul rJalam be rrtuk yang lebih lenrah (cth., I<eyakirran aneh,
pengalrntln pcrscnluil yang I idal< I,rzir rr).
D. Lksktu:i gangguan ntooJ dan skizoar'eLtil Canggu,rn
skizoafeklif drrr garrgguan nrood clengan cirl p;ikotik telrh
disingkirkan baik karcna (1) t;dak aclan episode dcpresif
manik, atau campuran nrayor yang terjadi bersanraan dengan
gejala fase aktif; nraupun (2) jika episode mood terjadi selama
gejala fase aktif, durasi totaln,va rclatif sinekat dibanding durasi
periocle aktif dan rcsidual.
E. Eksk/usi kondisi medis urnurn/zaL: Cangguan tcrsebut tidek
disebabkan cfck fisiologis langsung suatu zat (cth., obat yang
disalalrgurraL;n, obat rrredist ,rtau kondisi rncdis umunr.
F. Huburryan dengan g,angguan perkembang.rn pervasil: lika
terdaprt riwryal gangguan ,ruListik dt.ru gangguan per-
kcrnbangan perv,rsiI lainrrl a, diagnosis t.rrnbahan skizofrenia
hanya dibuat bila waham atau halusinasi yang promincn luga
lcrdapat sclama setidrkny.r satu bulan (atau kurang bila telah
berlrasildiobalil.
K/a*i/iA.rsl perj al ar an penr eAit longi r u ct i n al (chp,rt cliterapkan
t
hanya setelah sekurangnya 1 tahun berlalu sejak awitan awal
gej.rla f,rse aktii):
Episodik dcngan gejala residual antarepisode (episode
dideii nisikan sebaga i kenruncu lan kernbal i gejala psikoti k
pronrinen); juea rlnci apakah: dengan geiala negatif prominen
Episodik tanpa gejala resiclual antarepisocle
Berkelanjutan (gejala psil<otil< prorninen terdapat selanra selLrruh
periocle pengarnatan); juga rnci apakah: dengan gelala negatif
promrnen
Episode tunggal rcmisi parsial; juga rlnci apakah: dengan gejala
neg,rtif prominerr
tpisodc lunggal remisi scmpurna
Pola lain atau yang tidak terdefinisikan
Dari American Psychiatric Associatior.r. Diagnostic and Statistical
.. Manual of Mental Disorders. ,trth ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
156 10. Skizofrenia

Tabel 10-3 Tabel 10-4

Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Subtipe Ciri untuk Mempertimbangkan Prognosis Ilaik
Skizofrenia hingga Buruk pada Skizofrenia

Tipe Paranoid Prognosis Baik Prognosis Iluruk

Tipe ski2ofrenia yang memenuhi kriteria ber!kut. :

A. Preoklrpasi lerhadap satu.atau lebih waham atau halusinasi Awitarr Iambat Awitan rnuda
auditorik yang sering Ada faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasi
B, Tidak ada hal berikut ini yang prominen: bicaia kacau, Alvitan akut Awitarr insidius
t<acau at4u ktt4lgnlk, atau afk dalal atau tldak Riwayat sosial, seksual, dan Riwayat sosial, seksual, dan
ffiu pekerjaan pramorbid baik peker.jaan pramorbid buruk
Tipe Hebefrenik(Disorgalized) , ,r ,
Cejala gangguan mooc! Perilrl.,u autistik, nrenarik dtri
berikut:
Tipe skizofrenia yang memenuhi kriteria ' r'
(terutanra gangguan depresif)
A. Semua hal di bawah ini prominen: Menikah Lajang, cerai, atau rnenjanda/
(l ) bicara kacau clr,rda
(2) perilaku kacau Riwayat keluarga dengan liiwayat keluarga dengan
(3) afek dalar atau tidak sesuai gangguan noocl skizofrcnia
B. Tidak memenuhi kriteria tipe katatonik Sistern perrdukung baik Srstem pendukung br,rruk
Tipe Katatonik Cejala positif (,ejala negatif
Tipe skizofrenia yang gambaran klinisnya didonrinasi setidaknya Tanda dan gejala neurologis
dua hal berikut, Riwayat traunra perinatal
(1 ) imobilitas molorik sebagaimana dibuktikan dengan katalepsi Tanpa rcmisi dalarn 3 tahun
(ternrasuk fleksibilitas serea) atau stupor Berulangkali relaps
(2) aktivitas motorik yang berlebilran (yaitu yang tampaknya tidak Riwayat melal<ukan tindakan
bertujuan dan tidak dipengaruhi stimuluS eksternal) penyerangan
(3) negativisme ekstrim (resistensi yang tampaknya tak bermotif
terhadap semua instruksi atau dipertahankannya suatu postur
rigid dar:i usaha rnenggerakkan) atau muiisnre
(4) keanehan gerakan volunter sebagaimana diperlihatkan oleh sugestif untuk tipe hebefrenik atau kalatonik. Secara klasik,
pembentukan postur (secara volunter menempatkan diri skizofienialipe paranoid terulama ditandai clenean adanya *,aham
dalam poslur yang tidak sesuai atau bizarl, gerakan stereotipi,
ke.jar atau kebesaran. Pasien skizolienia parar-roid biasanya meng-
manerisme prominen, atau menyeringai secara prominen
alami episodc pertama pen),akit pada usia yang lebih tua diband ing
l5) ekolalia atau ekopraksia
Tipe Tak Terdiferensiasi pasien skizoficnia hebefrenik atau katatonik. Pasien yang skizo-
Tipe skizofienia yang gejalanya memenuhi Kriteria A, namun frenianya terjadi pada usia akhir 20-an atau 30-an biasanl'a telah
tiddk mernenuhi kriteria tipe paranoid, hebefrenik, atau merniliki kehidupan sosial yang mapan yang clirpat membantu
katatonik. mengatasi penvakitnya, dan surnber ego pasieu paranoid cende-
Tipe Residual rung lebih besar dibanding pasicn skizofrenia katatonik atau
Tipe skizofrenia yang memenuhi kriteria berikut: ' hebclrenik. Pasien skizol'rcnia tipe paranoid menunjukkan regresi
A. Tidak ada waham, halusinasi, bicara kacau yang prominen, kemampuan mental, respons emosional. dan perilakLr yang lebill
serta perilaku sangat kacau atau katatonik.
ringan dibandingkan pasien skizofrenia tipe lain.
B. Terdapat bukti kontinu adanya gangguan, sebagainrana
diindikasikan oleh adanya gejala negatif atau dua atau lebih Pasien skizofrenia paranoid biasanya tegang, mudah curiga.
gejala yang tercantum pada Kriteria A untuk skizofrenia, yang berjaga-jaga, bcrhati-hati, dan terkadang bcrsikap bermusuhan
tampak dalam bentuk yang lebih lemah (cth., keyakinan atar-r agresil namun mere ka kadang-kadang dapat mengendalikan
aneh, pengalaman perseptual tak lazim). diri mereka secara adekuat pada situasi sosial. Irrtelegensi ntereka
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical dalam area yang tidak dipengaruhi psikosisnya cenderr:ng tetap
Manual of Mental Disorders. 4th ed, Text rev. Washington, DC: uruh.
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

Scorang pria lajang, peugangguran. berusia 44 tahun di-

baua ke ruang gawat darurat olch polisi karena menyerang
revisi kesepuluh International Statistical Classificution of
seorang wanita lansia di gedung apartemennya. la mengeluh-
Diseases and Relatetl Health Problens (lCD-10) mer.rggunakan
kan bahrva wanita yang diserangnya adalah Seorang pelacur
sembilan subtipe: skizofrenia paranoid. hebclienia, skizofrenia
dan bahwa wanita tersebut dan f'yang lainnya" pantas lnen-
katatonik. skizofrenia tak terdif-erens iasi, depresi pascaskizofien ia,
dapatkan lcbih daripatla yang tclah dilakukannya aras apa
skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia lain, dan
yang mereka timpakan padanya.
skizofrenia YTT, dengan delapan kemungkinan untuk meng-
Pasicn tersebut telah sakit secara terus-menerus sejak
klasifikasi perjalanan gangguan tersebut, berkisar dari kontinu
usia 22. Selama tahun pertamanya di fakultas hukum, ia ber-
hingga remisi sempurna.
angsur-angsur menjadi semakin yakin bahwa teman-tcman
sekelasnya mengolok-oloknya. Ia mcmcrharikan bahrva mereka
Tipe Paranoid. Skizofrenia tipe paranoid ditandai dengan akan rnendengus clan bersin saat ia memasuki ruang kelas.
preokupasi terhadap salu ?rtau lcbih rvaharn atau halusinasi
Ketika gadis yang dipacarinya memutuskan hubungan cle-
auditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesilik yang

ngannya, iayakin bahwa gadis tersobut telah ditukar dengan
seseorang yang mirip dengannya. la menelepon polisi dan me-
minta bantuan mereka unluk memecahkan masalah "pen-
culikan" lersebut. Kinerja akademiknya di kampus menurun
secara dramatis dan ia diminta mengundurkan diri scrta men-
cari bantuan psikialrik.
Pasien kemudian memperoleh pekerjaan sebagai pena-
sehat investasi di sebuah bank, yang dipertahankannya selama
7 bulan. Meski dem ikian. ia semak in sering mendapat "sinyal"
yang mengganggu dari rckan kcrjanya. dan ia menjadi sc-
makin curiga serra menarik cliri. Saat itu. ia perlama kali me-
laporkan mendengar suara-suara, Ia akhirnya dipecat dan
segera setelah itu dirawat inap untuk pertama kalinya" pada
usia 24 tahun. Sejak saat itu ia tidak bekerja.
Pasien telah dirrwat inap l2 kali; yang terlama adalrh
selama 8 bulan. Namur, dalam 5 tahun belakangan ia hanya
pemah dirawat sekali. selama 3 minggu. SelamaiJirarvat inap
ia diberikan berbagai obat antipsikotik. Meski telah diresepkan
pengobatan untuk rawat jalan. ia biasanya berhenti mengon-
sumsi segerasgtelah keluar dari rumah sakit. Selain pertenluan
makan siaig dua kali setahun dengan pamannya dan kontak
dengan pekerja kesehatzur mental, ia sepenuhnya terisolasi se-
cara sosial. la tinggal sendiri dan nrenangani urusan keuangan
sendiri, termasiik warisan secukupnya. Ia membaca Wall Street
Jottrna! setiap hari. Ia memasak dan hersih-bersih sendiri.
Pasien mempenahankan keyakinan bahwa aparterncnnya
adalah pusat suatu sislcm komunikasi bcsar yang mencakup
ketiga jaringan televisi utama, lingkungan rurnahnya. dan
tampaknya ratusar "akor" di lingkungannya. Terdapat kamera
rahasia di aparternennya yang secara seksama memantau
seluruh aktivitasnya. Saat ia menonton televisi, banyak kegiat-
an kecilnya (cth., bangun untuk pergi ke kamar mandi) dengan
segera akan dikomentari langsung olch penyiar. Setiap ia
pergi ke luar, semua "aktor" tersebut telah diperingatkan untuk
selalu memantaunya: semua orang di jalan mcngarvasirtya.
Tetangganya mengoperasikan dua "mesin''i salah satunya ber-
tanggungjawab untuk semua suara-suara tersebut kecuali si
'joker", la tidak tahu secara pasti siapa yang mengendalikan
suara tersebut ('joker". pen.). yang hanya mengunjunginya
sesekali dan sringat lucu. Suara yang lain, yang sering ia
dengar setiap hari, dihasilkan mesin itu. yang kadang-
kadang iaanggap langsung dioperasikan oleh tetanggayang ia
serang. Sebagai contoh, saat ia sedang memeriksa inveslasi-
nya, suara-suara yang "mengganggu" itu terus-menerus mem-
beritahukan saham mana yang harus dibeli. Mesin lain di-
sebulnya sebagai ''mesin mimpi". Mesin tersebut menaruh
mimpi erotis ke dalam kepalanya. biasanya lenlang wanila
berkulit hitam.
Pasien memaparkan pengalaman tak lazim lainnya. Se-
bagai contoh, baru-baru ini ia pergi ke toko sepatu 30 rnil dari
rumahnya dengan harapan memperoleh sepatu yang belum
"diutak-atik". Namun, ia segera mendapati bahrv4 seperti
halnya semua sepatu yang dibeli, ada paku khusus yang di-
letakkan di dasar sepatu untuk mL'ngganggunya. Ia mcrasa
heran bahwa keputusannya mengcnai loko sepatu mana yang
akan didatanginya tclah diketahui oleh "pengganggunya" se-
belum ia Sendiii tahu akan hal itu, sehingga mereka memiliki
waktu untuk menaruh sepatu yang tclah diubah yang khusus
10. Skizofrenia 157
dibuat untuknya, la menyadari usaha yang keras terscbut clan
bahwa'Jutaan dolar': telah dilibatkan untuk menjaganya tctap
dalam pengawasan. Ia terkadarrg mcnganggap scmua itu rnc-
rupakan bagian suatu percobaan besar untuk mcrrentukan
rahasia intelegensinya yang superior.
Srat warvancara. pasien bcrdrndan rapi. tJan pembicara-
annya koheren serta mengarah ke tujuan. Afeknya, sebagian
besar, hanya menumpul ringan. Ia pada awalnya maral kcpada
polisi. Selclah bebcrapa minggu pengobatan dengan antipsiko-
tik yang tak mampu mengendalikan gc'.iala psikotiknya, ia di-
pindahkm ke lasilitas jiLngka panjang dcngan rencana unluk
mcngatur suatu situasi hidup yang terstruktur untuknya.
D ISKUSI
Pcnyakit pasierr yang panjarrg tampaknya dinrulri derrgarr
wahanr rujukan (teman-teman sekelasnya mengoloknya de-
ngar) cara mendengus clan bcrsin saat ia memasuki ruang
kelas). Selama bertahun-tahurr, rvahamnya semakin bertam bah
kompleks dan bizar (tetangga-tetangganya sebenarnya adalah
aktor; pikirrnnya dipantau; mesin menaruh mimpi erotis l(e
dalam kepalanya). Sebagai tambahan, ia mengalam i halusinasi
promincn akan suara-suara yang menganggunla.
Waharrr bizar dan halusinasi prominen merupakan ge.jalr
psikotik karakleristik untuk skizolrenia. Diagnosis rlipastikan
dengan gangguan nyata lungsi bckcrja dan sosial scrla tidak ada
gangguan mood yu.rg berlangsung lanra clan tidak ada laktor
organik yang diketahui dapat menyebabkan' gangguan tersebut.
Scmua waiam dan halusinasi pasien tampaknya mclibat-
kan suatu tenra tunggrl yai t u konspi rasi untu k ntcnggcnggun) a.
Wahan.r kejar yang tersistenratisasi tersebut-tidak adarrya
inkoherensi, asosiasi longgar, afek ciatar atau sangat tidak
sesuai, atau perilakuyang sangat kacau atau katatonik-meng-
indikasikan tipe paranoid. Skizofrenia, tipe paranoid, lebih
lrn jut digolongkan scb.rgni bcrkclun.jutan .jiku. seperti pada
kasus irri. semua Iasc al,til'pcnyakit di masa lalu dan sckarang
rnerupalian tipe paranoid. Prognosis tipe paranoid berkelan-
jutan lebih baik dibanding prognosis tipe hebefrenik dan tak
terdiferensiasi. Ilahkan, pasien tetap berada dalam keaclaan
baik meski menderita peni akit psikotik kronik: selarna 5
tahun terakhir ia ntanrpu mcrawat dirinya sendiri.
Tipe Disorga nized. Skizofrenia Lipe disorgancerl (sc-
belurrrrl'a disebut hebef'enilr) ditanclai dengan regresi nyata ke
perilaku primitif, tak terinhibisi, dan kacar"r sefta dengan tidak
adanya ge.iala yang memenLrhi kriteria lipc katatonik. Arvitan
subtipe ini biasanyadini, scbslurn usia25 tahun. I'asien hcbelicnik
biasanya aktil namun dalam sikap vang nonkonstruktif dan tak
bertujuan. Cangguan pikir rncnoniol dan kontak dengan realitas
buruk. Penampilan pribadi dan perilaku sosial berantakan. respons
emosional mereka tidak sesuai dan tarva rnercka sering meleclak
tanpa alasan.jelas. Scringai atau meringis yang talt pantas lazinr
dijurnpai pada pasicn ini, yang perilakunya paling baik didcskrip-
sikan sebagai konyol atau tolol.
Tipe Katatonik. Skizofrenia tipe katatonik, 1,ang lazim di-
.jumpai beberapa dckade lalu. kini telah .jarang di Eropa dan
Amerika lJtara. Gambaran klasik tilc katatonik adalah gangguan
158 1 0. Skizofren ia
CAMI]AR 1O-1
Seorang pasien sl<izofrenil< l<ronil< bcrdiri clalarrr p.osisi katalcptik.
la mempcrtalranl<an posisi yang tidak ny,;1..n ini selanra bcrjarn,
jam (Atas izin New York Academy of Mcdicine, r.!e\v V,Jrl(, l'lY.)
nyata fungsi motorili: ganggLriilr iiri tllplt ntencui'up stupor.
negativisme, rigiditas. eksrtasi. atau berposlur ((rbr l0 l).
Kadang-kadang, pasien rrenitnjukkan perLrbahan \ang sangat
cepat arltara eksitasi clan stupor eksLrent. Garnbaran terl(ait nlc-
liputi stereotipi. mansrisme. dan flcksibilitas serea. lvlr-rtisme tcr-
utama lazim diterrukan. Sclama stupor atau eksitasi katalonik,
pasicn memerlukan pengaivasan yang, i:crmat untLll( nrenoegalt
mereka rnenlakiti diri sendiri ataLl orang lain. Irerari'atan ntedis
rnungkirr diperlukan kalcna aclanva ntalnuliisi, kclelahan. hiper-
pireltsia. atau cedera -vang discbabkirrr cliri se ncliri.
Scorang wanila murla. lrjrrrg. bcrrrsilr 20 ttlrLrrr. dirrrr:uk-
kan ke rumah sakit psikiatril< karera bcrlaltu kasar tcrhadap
ofangtuanya, dipelliatikan tnelnandang ke ruang kosong de-
ngan ekspresi pcnulr. dln bcrlricarr ku olang ) ang icli tci lillirl.
Ia pernah tcrlihat mengambil.postrrr' .rltnr arrclr. Pelrrl,icnm-
annya meniad; inliohclcn.
la dulun; a rnr'runrrkirn si:rr r; arr,: i,uik Ji S\ L r, kcrrru,li:,n
masuk ke sekolah bisnis clirn, sctaltun sebclun rnasuk rut'nah
sakit, mulai bckerja di sebuah kantor s*bagai seoranq stcno-
graler, Ia dulunya sehlu tarrrpak irutn:rl,.r. tl:in nt.ski crrkLrp
menarik, ia tak banyak berkencatr. Gadis 1ain, yang bekerja di
kanlol yang santa. ntenceritakan kepada pasien mengenai
pria dan pcrcumbuan dan mulai rnemberi pengaruh besar
kepadanla, Cadis kcdua bcrkomunikasi dengannya dari
scbcrang ruaugan. Bahkan saat mereka pulang ke rumah di
malam hali. pasien mendapat pesan berupa suara yang
menyuruhnya melakukan sesuatu ha1. Kemudian mulai
tampak lukisan di dinding, sebagian besarjelek dan mengejek.
Luki san-lukisan tersebut memiliki nama-salah satunya di-
namakan perasaan malu, yang lain kesusahan, dan yang lain
lagi iri. Tcman sekantornya mengirimkan pesan padanya
untuk mcmukul dinding, memukul lukisan terscbul.
Pasien rnenjadi gclisah. bcrisik. dan tidak kooperatifdi
rumah sakit selama bcberapa minggu setelah ia datang, dan
membutuhkan sedasi. la diberi serangkairn rerapi koma
insulin, ranpa perbaikan signifikan ata"u terus-nrenerus. Ia
kemudiar.r diberikan beberapa rangkaian terapi elektrokon-
vulsiL yang juga gagal melnengaruhi proses skilolreniknya
ke clerajat yang signifikan. Sepuluh tahun kemudian. saar
tcrsedjr oblt antipsikotik. ia mcndapatkan larmakoterapi.
Mcskipun telah diberi sentua upaya rcrapeutik rersebut.
kondisinya selama bertal.run-tahun di rumah sakit jiwa tetap
berupa srupor katatonik kronik. ta nre mbisu dan prakris tanpa
spontaniftrs apapult. Ittu]liln mcrcspons tcrhadap perminf.aan
sederhana. la berrahalr path posisi sama selama bcrjarn-jam
atau duduk bcrgelung cli kursi. [ksprcsi wajahnya kaku dan
membatu. lAtas izin Robcrr Canero, M.D., Med.D.Sc.. dan
llcinz E. Lehmann. M.D..1
Tipe Tak Tcrdiferensiasi. Seringkali, pasien yang .jelas-
.ie Ias skizolienik ticlak dapat cleneau rrudah climasukkan ke satu
atau tipc lain, DSM-lV-'l'R mengklasifikasi pasien ini sebagai
skizolicrria tipc trk Lcrdilt'rerr:irsi.
Tipe Residual. Menurut DSM-IV-TR. skizolrenia tipe resi-
dual ditandai dengan bLrkti kontinu adanya ganggr-ran skizofienik
tanpa serangkaian lengkap ge.iala aktif atau getala yang memadai
runtuk rncme nuhi cliagnosis skizofienia tipe lain. Enrosimenumpul,
penarikan sosial. perilaku eksentrik. pemikiran tidak logis, dan
asosiasi longgar ringan, seringkali tampak pada tipe residual. Jika
terjadi rvaham atau halusinasi. biasanya.tidak prominen atau tidak
disertai afek 1,ang kuat.
Subtipe Lain
Pembagian subtipe skizofienia memiliki se.jarah yang sangat
panjang; sl<ema pembagian subtipe lain terdapat dalam literatr.rr.
kirLrsusnya lite ratr-rr dari ncgara selain Amerika Serikat..
Bouffde Ddlirante (Psikosis Dclusional Akut). Konsep
diagnostik Pcrancis ini berbettr clali clitgrrosis skizol}enia ter-
ulama dcngan clasar r-lurasi gc.jala kurang dari 3 bulan. Diagnosis
ini serupa ciengan ciiagnosis gangguan skizotl'enilbrm DSM-IV-
'l'R. I(linisi Pcrancis melaporkan bahvna kurang lebih 40 persen
pasicn ilcngan iliagnosis bot(Jde ddlirctnte mengalarni progresi
pcn)'akit clan akhirnya diklasi fi kasikan sebagai skizofrenia.

laten. Konsep skizofienia laten mucul pada suatu rvaktu
ketika para teoris memahami gangguan tersebut dalam terminologi
diagnostik yang luas. Saat ini. pasien harus mengalami penyakit
mental yang sangat parah untuk dapat ditegakkan diagnosis skizo-
frenia, namun dengan konsep diagnostik skizofrenia yang luas,
kondisi pasien yang mungkin pada saat ini tidak dianggap begitu
parah dapat didiagnosis sebagai skizolienia. Sebagai contoh. skizo-
tienia laten merupakan diagnosis yang sering diberikan kepada
pasien dengan apayang kini disebut sebagai gangguan kepribadian
skizoid dan skizotipal. Pasien tersebut sesekali dapat menr-rn jukkan
perilaku aneh atau gangguan pikir namm tidak secara konsisten
menuniukkan manilestasi gejala psikotik. Dahulu, sindrom ir.ri
juga diistilahkan sebagai skizofrenia ambang.
Oneiroid. Keadaan oneiroid rreru{uk kepada sualu keadaan
menyerupai mimpi ketika pasien mungkin menjadi sangat bingung
dan tidak berorientasi penuh terhadap waktu dan ternpat. Istilah
skizofrenik oneiroid digunakan untuk pasicn yang sangat dirasuki
pengalaman halusinasi hingga niencapai eksklusi keterl ibatannya
di dunia nyata. Bila terjadi suatu keadaan oneiroid, klin i si seyogi r-
nya memeriksa pasien secara seksama terhadap kemungkinan
adanya kausa medis atau neurologis dari gejala tersebut.
Parafrenia. Istilah ini kadang-kadang digunakan sebagai
sinonirn skizolrenia paranoid atau perjalar-rarr penyakit yang se-
cara progresif memburuk maupun adanya sistem lvaham yang ter-
sistematisasi baik. Makna ganda istilah ini mernbuatnya menjadi
ti dak elektif untuk men gkonrun ikasikan inform asi.
Skizofrcnia Pse udoneurotik. Aclakalanya. pasicn l iing
arvalnya mengalami ge.jala seperti ansietas- ibbia, obsesi, dan
kompulsi, di kemudian hari menunjLrkkan ge.iala ganggLran pikir
dan psikosis. Pasien tersebut ditanclai dengan ge.iala panrnsietas.
panfobia, panambivalensi. clan kadang-kadang seksr"ralitas yang
kacau. 'l'ak seperti orang dengan gangguan ansietas. pasien pseudo-
neurotik mengalami ansietas )'ang mengambang bebas yang
.larang menghilang. Dalam deskripsi klinis, pasieniarang menjadi
psikotik sccara nyata atau parah. Pasien semacam ini dalaur
DSM-IV-TR kini didiagnosis mengalami gangguan kepribaclian
ambang.
Cangguan Deterioratif Simpleks (Skizofrenia Simpleks).
Gangguan deterioratil simpleks ditandai dengan hilangnva hasrat
dan ambisi secara perlahan dan bertahap. Pasien dengan gangguan
ini biasanya tidak menladi sangat psikotik serla tidak rnengalan.ri
halusinasi atau rvaham persisten. Gc.iala primcrnya adalah pena-
rikan diri dari situasi sosial clan situasi terkait-peker.jaan. Sindrom
ini harus dibedakan dari depresi. fbbia, demensia, atau eksaserbasi
ciri kepribadian. Klinisi sebaiknya memastikan bahwa pasien
benar-benar memenuhi kritcria diagnostik skizolrenia sebelum
menegakkan diagnosis ini. Gangguan dcterioratif simplcks tanrpil
scbagai kategori diagnostik pada apendiks DSM-lV-'lR ('fabcl
l0-5) yang rrenginclikasikan perlunya studi lebih lanjut.
Gangguan Depresif Pascapsikotik pada Skizofrenia.
Setclah suatu episode skizofienia aliut, bcbcrapa pasien rncnjadi
depresi. Ce.jala gangguan depresi pascapsikotik pada skizolienia
dapat sangat menyerr"rpai gejala skizofienia fase residual clan efek
10. Skizofrcnia 159
.l
Tabel 0-5
Kriteria Penclitian DSM-lV-TR Gangguan
Deterioratif Simpleks (Skizofrenia Simpleks)
A. Tinrbulnya secara progresif dalam periode seklrrang-
kurangnya satu 1a[un iemua h.rl di bawah ini:
(1.t penururran nyala iungsi okupasional atau rkadcnrik
(2) kemunculan berkala serta pendalamair gejala negatif
seperti afek mendatar, alogia, dan avolition
(3) hubungan (rapport) interpersonal yang buruk, isolasi
sosiai. atau perrarikan diri secara sosijl
B. Tirlak pernalr terpenuhinya Kriteria A skizolrenia
C. Cejala tidak lebih mungkin discbabkan gangguan kepribadian
skizotipal atau skizoid, gangguan nrood, gangguan ansietas,
demensia, atau retardasi mental dan bukan disebabkan efek
Iisiologi tarrgsrirrg suatu zdt .rtau kondisi rneclis untum.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of tvlenlal Di,orclers. 4tlr ed. Text rev. W.rshingrorr, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
simpang pengobatan antipsikotik yang biasa digunakan. Diag-
nosis ini ticlak boleh ditegakkan bila diindLrksi z,atatau me rupakan
bagian gangguan ntood akibat kondisi medis ulnum. I(eadaan
dcpresil'ini ter.jadi pada hingga 25 persen pasien skizolrenia dan
dikaitkan dengan peningkatan risiko bunLrh diri.
Skizofrenia Awitan Dini. Minoritas kecil pasien nrenlur-
.jukkan manifestasi skrzofrcnia pada masa kanak-l<anak. Anak
s0macain ini arvalnva men imbr"rllian masalah d iagnostil<, terlltama
dalarr cjiltre nsiasinya dari lctarrlasi mental dan ganggLlan autistik.
Studi tel'kiui ncnetapkan balt*,a diagnosis skizoficnil rnlsa
kanak-kanak dapat didasarkan pada ge.iala yang siuna dengan
l,ang digunakan untuk skizolicnia dervasa. Arvitan btasanya per-
'lahan. per.ialanirn penyakit ccndcrung kronik. dan prognosrs se-
bagian besar tidak begitu baik.
Skizofre nia Awitan Lambat. Sl<izolrenia au,itan lambat
secara klinis tidak clapat dibedakan dari skizofienia. namun me,
miliki ar'vitan setelah usia 45 tahun. Kondisi ini cendcrLrng lebih
sering tampak pada rvanita dan.juga cenderung ditandai dcngan
predominansi gejala paranoid. Prognosisnya baik, dan pasien
biasanya berespons baik terhadap pengobatan antipsikotik.
Kriteria Diagnostik Lain
Berbagai klinisi pcneliti, 1,ang beberapa di antalanl,a telah cli-
sebutkan (contohn1,a. Langfeldt, Schncidcr, dan Jaspers), rne-
luyusLrn kriteria sendiri untuk mendeskripsil<an gambaran esen-
sial skizolrenia. DSM-lV- l-R paling banl,ak cligunakan para
pcncliti.
Pengujian Psikologis
LJmLunnya, pasien skizolrenia tampil secara scrupa layaknya
pasien garrggr.ran mental yang memiliki kausa neurologis. Data
ini sejalan dengan ide bahiva skizoiienia adalah suatu penyakit
otak yang mengganggu fungsi normal berbagai kemampuan
160 10. Skizofrenia
kognitif. Pasien skizofienia biasanya r.nenunjukkan kiner.ia buruk
pada serangkaian luas u.ii neuropsikologis. Kewaspadaan, ingatan,
dan forrnasi konsep paling terpengaruh serta konsisten dengan
keterlibatan patologi di korleks fiontotemporal.
Pengukuran obiektif kinerja neuropsikologis, seperti rangkai-
an Halstead-Reitan dan rangkaian Luria-Nebraska, sering menun-
jukkan temuan abnormal, seperli disfungsi lobus temporal dan
frontal bilateral, termasuk hendaya atensi, waktu retensi, dan
kemampuan memecahkan masalah. I(emampuan motorik juga
terganggu, kemungkinan berkaitan dengan asimetri otak.
Uji lntelcgcnsi. Saat sekelornpok pasien skizolrenia di-
bandingkan dengan kelompok pasien psikiatrik nonskizofrenik
atau dengan populasi umum, pasien skizofrenik cenderung meng-
hasilkan skor uii intelegensi yang lebih rendah. Secara statistik,
bukti tersebut mengemukakan bahwa intelegensi rendah sering
terdapat saat awitan, dan intelegensi dapat terus memburuk
seiring per.jalanan gangguan. Temuan lain berupa hendaya pem-
belajaran dan ingatan, khususnya kemampuan mempertahankan
atensi pada tugas visual dan rnotorik.
Uji Proyektif dan Kepribadian. Uji proyektif, seperti
lJji Rorschach dan UiiApersepsi Tematik (I/u entatic Apperception
Iesl, TAT), dapat mengindikasi adanya ide bizar. Inventaris ke-
pribadian, seperti Minnes ota Multip has ic P ers onal ity Inve nt ory
(MMPI), sering menunjukkan hasil abnormal pada skizofrenia,
namun kontribusinya terhadap diagnosis dan perencanaan pena-
nganan bersifat minimal.
GAMBARAN KLINIS
Pembahasan tanda dan gejala klinis skizofrenia mencuatkan tiga
isu utama. Peftama, tidak ada tanda atau gejala yang patognomonik
untuk skizofrenia; tiap tanda atau gejalayang tampak pada skizo-
frenia dapat ter.ladi pada gangguan psikiatrik dan neurologis lain.
Pengamatan ini bertentangan dengan opini klinis yang sering
terdengar bahwa tanda dan gejala tertentu bersilat diagnostik
untuk skizofrenia. Oleh sebab itu. riwayat pasien esensial untuk
diagnosis skizofienia; klinisi tidak dapat mendiagnosis skizofre-
nia hanya berdasarkan pemeriksaan status mental saja, yang hasi[-
nya dapat bervariasi. Kedua, gejala pasien dapat berubah seiring
berjalannya waktu. Sebagai contoh, Seorang pasien mungkin
mengalami halusinasi intermiten dan kemampuan yang beragam
untuk tampil secara memadai pada situasi sosial, atau gejala gang-
guan ntood yang signifikan dapat datang dan pergi selama per-
.ialanan penyakit skizofrenia. Ketiga, klinisi harus memper-
timbangkan tingkat pendidikan pasien, kemampuan intelektual,
serta keanggotaan kultural dan subkultural. Kemampuan yang ter-
ganggu untuk memahami konsep abstrak, contohnya, dapat men-
cerminkan tingkat pendidikan pasien maupun intelegensinya.
Organisasi religius dan sekte rnungkin memiliki adat istiadat yang
tampak aneh bagi orang luar namun normal bagi mereka yang
berada dalam situasi kultural tersebut.
Tanda dan Cejala Pramorbid
Dalam rumusan teoretis mengenai perjalanan skizofrenia, tanda
dan ge.jala pramorbid muncul sebelum t'ase prodromal penyakit.
Pembedaannya menyiratkan bahr.va tanda dan ge.jala pramorbid
telah ada sebelum proses penyakit muncul dan bahwa tanda dan
gejala prodromal merupakan bagian gangguan yang sedang ber-
ke mbang. Pada rir.vayat prarnorbid skizoficnia yang tipikal namun
bukan tanpa pengecualian, pasien telah memiliki kepribadian
skizoid atau.skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasil,
dan introverl; sebagai anak hanya memiliki beberapa orang teman.
Remaja praskizofrenik mungkin tidak merniliki teman dekat dan
pacar sefta menghindari olahraga kelompok. Mereka mungkin
menikmati menonton film dan televisi atau mendengar-
kan musik hingga rnenghindari aktivitas sosial. Se.iumlah pasien
remaja dapat menunjukkan awitan akut perilaku obsesif-kompul-
sif sebagai gambaran prodromal.
Kesahihan tanda clan ge-jala prodromal, yang harnpir selalu
dikenali setelah diagnosis skizolrenia ditegakkan, bersifat tidak
pasti; sekali skizofrenia clidiagnosis. kenangan retrospektif tanda
dan gejala akan terpengaruh. Meski demikian, walaupun rawat
inap yang pertama sering dianggap menandai dirrulainya gang-
guan, tanda dan gejala mungkin telah ada selama berbulan-bulan
bahkan bertahun-tahun. Tanda itu dapat dimulai dengan keluhan
gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot,
kelemahan, dan masalah pencernaan. Diagnosis awalnya dapat
berupa kepura-puraan (malingering) atau gangguan somatisasi.
Keluarga dan teman pada akhirnya dapat menyadari bahwa orang
tersebut telah berubah dan tidak lagi berfungsi baik dalam akti-
vitas personal, sosial, dan okupasional. Pada stadium ini, pasien
dapat mulai menumbuhkan minat pada ide abstrak, filosofi, ilmu
gaib, atau pertanyaan religius. Tanda dan gejala prodrornal
tambahan dapat mencakup perilaku sangat aneh, af'ek abnormal,
cara bicara tidak biasa, ide bizar, dan pengalaman perseptual yang
aneh.
Cejala Positif dan Negatif
Pada tahun 1980, T.J. Crow mengajukan klasifikasi pasien
skizofrenik ke dalam tipe I dan II, berdasarkan ada atau tidaknya
ge.jala positif (atau produktil) dan negatif (atau defisit). Walaupun
sistem ini tidak diterima sebagai bagian klasifikasi DSM-IV-TR,
pembedaan klinis kedua tipe tersebut secara signifikan meme-
ngaruhi penelitian psikiatrik. Gejala positif mencakup r.vaham
dan halusinasi. Gejala negatif meliputi afek mendatar atau
menumpul, miskin bicara (alogia) atau isi bicara, bloking, kurang
merawat diri, kurang motivasi, anhedonia, dan penarikan diri
secara sosial. Pasien tipe I cenderung memiliki sebagian besar
gejala positif, struktur otak normal pada CT scan, dan respons
relatifbaik terhadap pengobatan. Pasien tipe II cenderung meng-
alami sebagian besar gejala negatif, abnormalitas struktural otak
pada CT scan, dan respons buruk terhadap terapi. Kategori ketiga,
disorganized, mencakup pembicaraan kacau (gangguan isi pikir),
perilaku kacau, defek kognitif, dan defisit atensi. Nancy Anderson
telah mempelajari gejala positif dan negatif secara mendalam.
Pemeriksaan Status Mental
Deskripsi Umum. Penampilan pasien skizoi'renia dapat ber-
kisar dari orang yang sangat berantakan, menjerit-jerit. dan
teragitasi hingga orangyang terobsesi tampil rapi, sangat pendiam,
dan imobil. Di antara kedua kutub ini, pasien dapat bersifat

cerewet serta mungkin mempenontonkan postur bizar (Gbr. l0-
l). Perilaku mereka dapat menjadi teragitasi atau kasar, yang
tampaknya tanpa provokasi namun biasanya merupakan respons
terhadap halusinasi. Sebaliknya, pada stupor katatonik, yang
sering disebut sebagai katatonia, pasien tampak tak bernyawa
dan mungkin menuniukkan tanda seperti membisu, negativisme,
dan kepatuhan otomatis. Fleksibilitas serea, yang dahulu merupa-
kan tanda umum katatonia, kinijarang ditemukan. Seseorang de-
ngan subtipe katatonia yang tidak terlalu ekstrim dapat menuniuk-
kan penarikan sosial yang nyata dan egosentrisitas, kurang
pembicaraan atau pergerakan spontan, serta tidak ada perilaku
yang bertu.juan. Pasien dengan katatonia dapat duduk tak bergerak
dan membisu di kursi, hanya merespons pertanyaan dengan
.jawaban singkat, dan bergerak hanya bila diarahkan. Perilaku
nyata lainnya dapat meliputi kekikukan yang aneh atau kekakuan
pergerakan tubuh, suatu tanda yang kini dianggap mengindikasi-
kan proses penyakit ganglia basalis. Pasien skizofrenia seringkali
tampil tidak rapi, tidak mandi, dan berpakaian terlalu tebal untuk
temperatur yang ada. Perilaku aneh lainnya mencakup tik, stereo-
tipi, manerisme, dan, kadang-kadang, ekopral<sia, yaitu pasien
yang meniru postur atau perilaku pemeriksa.
PtnnsnlN Pnrxors. Se.jumlah klinisi berpengalaman me-
laporkan adanya perasaan prekoks, yaitu suatu pengalaman
intuitif akan ketidakmampuan mereka untuk memban gun rapport
emosional dengan seorang pasien. Meski pengalaman ini lazim
dijurnpai, tidak ada data yang mengindikasikan bahrva hal tersebut
merupakan kriteria yang sahih atau dapat diandalkan dalam
d iagnosis skizo lrenia.
Mood, Perasaan, dan Afek.Dua gejala afektif yang umum
pada skizofrenia adalali menurunnya responsivitas emosional,
terkadang cukup parah hingga dapat disebut sebagai anhedonia,
serta emosi yang tidak tepat dan sangat aktif seperti kemarahan,
kebahagiaan, dan ansietas yang ekstrim. Afek yang datar atau
menumpul dapat menjadi gejala penyakit itu sendiri, efek samping
parkinsonian pengobatan antipsikotik, atau depresi, dan pem-
bedaan gejala ini dapat menjadi suatu tantangan klinis. Pasien
yang sangat emosional dapat menggambarkan kegembiraan
karena merasa omnipoten, kegembiraan religius, teror akan dis-
integrasi jiwanya, atau ansietas yang melumpuhkan mengenai
kehancuran alam semesta. Nada perasaan lain mencakup ke-
bingungan, teror, perasaan terisolasi, ambivalensi yang berlebih-
an, serta depresi. (Gangguan depresif pascapsikotik pada skizo-
frenia didiskusikan lebih lanjut pada Bagian 14.4.)
Gangguan Perseptual. Panca indera yang manapun dapat
dipengaruhi pengalaman halusinatorik pada pasien skizofrenia.
Meski demikian, halusinasi yang paling umum adalah auditorik,
dengan suara-suara yang seringkali mengancam, bersifat cabul,
menuduh, atau menghina. Dua atau lebih suara dapat saling
bercakap-cakap, atau satu suara dapat mengomentari kehidup-
an atau perilaku pasien. Halusinasi visual juga lazim, namun
halusinasi taktil, olfaktorik, dan gustatorik tidak biasa di-iumpai;
adanya halusinasi semacam itu seyogianya mendorong klinisi
untuk mempertimbangkan kemungkinan gangguan neurologis
atau medis yang mendasari yang menyebabkan keseluruhan
sindrom.
10. Skizofrenia 161
HnlustrunstSrrursrrrtx. Halusinasi senestetik merupakan
sensasi tak berclasar akan adanya keadaan organ tubuh yang
terganggu. Contoh halusinasi senestetik mencakup sensasi ter-
bakar pada otak, sensasi terdorong pada pembuluh darah, serta
sensasi teftusuk pada sumsum tulang.
lrust. Sebagaimana dibeclakan dari halusinasi, i/asi merupa-
kan distorsi citra atau sensasi yang nyata, sementara halusinasi
tidak didasarkan pada citra atau sensasi yang nyata. Ilusi dapat
terjadi pada pasien skizofrenik selama fase aktif, namun dapat
pula ter.jadi selama fase prodromal dan selama periode remisi.
Bila ilusi atau halusinasi terjadi, klinisi sebaiknya memper-
timbangkan kemungkinan adanya kausa terkait zat untuk ge.iala
tersebut, bahkan.j ika pasien telah didiagnosis .skizolrenia.
Pikiran. Gangguan pikiran rnerupakan gejala yang paling
sulit dipahami banyak klinisi dan malrasiswa namun mungkin
menjadi gejala inti skizofrenia. Pembagian gangguan pikir men-
jadi gangguan isi pikir, bentuk pikir, dan proses pikir adalah salah
satu cara menjernihkannya.
lsrPtrtn. Cangguan isi pikir mencerminkan ide, kepercayaan,
dan interpretasi pasien terhadap rangsang. Waham, contoh gang-
guan isi pikir yang paling jelas, bervariasi pada skizofrenia dan
dapat berbentuk kejar (persekutorik), kebesaran, religius, atau
somatik.
Pasien mungkin percaya bahr.va suatu entitas luar mengen-
dalikan pikiran atau perilakunya atau sebaliknya, bahrva diri
mereka mengendalikan peristiwa di luar dalam suatu cara yang
luar biasa (sebagai contoh, menyebabkan matahari terbit dan ter-
benam atau mencegah ter.jadinya gempa bumi). Pasien mungkin
mengalami preokupasi dengan ide-ide esoterik, abstrak, simbolik,
psikologis, atau filosofis yang intens dan meni,ita perhatiannya.
Pasien juga mungkin mengkhawatirkan kondisi somatik yang
dikatakan dapat rrengancam nyawa namun bizar dan tidak masuk
akal, seperti adanya makhluk luar angkasa di dalam testis pasien,
yang mempengarul-ri kemarnpuannya rnempunyai anak.
Frasa hilangnya batasan ego menggambarkan kurangnya
kesadaran yangjernih akan di mana badan, pikiran, dan pengaruh
diri pasien berakhir, serta di mana badan, pikiran, dan pengaruh
objek bernyawa dan tidak bernyawa lain dimulai. Sebagai contoh,
pasien mungkin berpikir bahwa orang lain, televisi. atau surat
kabar membuat rujukan akan dirinya (ide rujukan). Ce.iala lain
hilangnya batasan ego meliputi perasaan bahwa pasien telah
berfusi secara fisik dengan suatu objek luar (contohnya, pohon
atau orang lain) atau bahwa pasien telah mengalami disintegrasi
dan berf'usi dengan semesta alam. Dengan keadaan pikiran seperti
ini, sejumlah pasien skizofrenia meragukan jenis kelamin atau
orientasi seksualnya. Ge.iala ini sebaiknya jangan dikelirukan
dengan transvestisme, transeksualitas, atau homoseksualitas-
BrNrux PIxtn. Gangguan bentuk pikir secara objektif dapat
diamati pada bahasa tutur atau tertulis seorang pasien. Gangguan
ini mencakup asosiasi longgar, melantur, inkoherensi, tangen-
sialitas. sirkumstansialitas, neologisme, ekolalia, verbigerasi,
word salad, dan mutisme. Meski asosiasi longgar dahulu disebut
patognomonik untuk skizofrenia, geiala ini.juga sering terdapat
pada mania. Membedakan antara asosiasi longgar dan tangen-
162 10. Skizo{renia
sialitas dapat menjadi sulit bahkan untuk klinisi yang paling ber-
pengalaman sekalipun.
Pnosrs Ptrtn. Gangguan proses pikir menyangkut bagaimana
suatu ide dan bahasa dirumuskan. Pemeriksa menyimpulkan
suatu gangguan dari apa dan bagaimana pasien berbicara, menulis,
atau menggambar. Pemeriksa juga dapat mengkaii proses pikir
pasien dengan mengamati perilakunya, terutama dalam mengerja-
kan tugas yang diskret, contohnya pada terapi okupasional. Gang-
guan proses pikir meliputi/ight of ideas, bloking pikiran, atensi
terganggu, miskin isi pikir, kemampuan abstraksi buruk, per-
severasi, asosiasi idiosinkratik (sebagai contoh, predikat identik
dan asosiasi bunyi), overinklusi, dan sirkumstansialitas.
lmpulsivitas, Kekerasan, Bunuh Diri, dan Pembunuhan.
Pasien skizofrenia mungkin meniadi teragitasi dan memiliki
pengendalian impuls yang minim saat sedang sakit. Mereka juga
mungkin rnengalami sensitivitas sosial yang berkurang dan
tampak impulsif saat, contohnya. merebut rokok pasien lain, tiba-
tiba mengganti saluran televisi. atau melempar makanan ke lantai.
Beberapa perilaku yang tampak impulsif, termasuk percobaan
bunuh diri dan pembunuhan, mungkin merupakan respons ter-
hadap halusinasi yang memerintahkan pasien untuk bertindak.
Krxrnnsnl. Perilakukekerasan(tidaktelmasukpembunuhan)
lazim dijumpai di antara pasien skizofienik yang tak diobati.
Waham yang bersifat kejar, episode kekerasan sebelumnya, dan
defisit neurologis merupakan faktor risiko perilaku kekerasan
atau impulsif. Penatalaksanaan mencakup pengob4tan antipsikotik
yang sesuai. Penanganan darurat terdiri dari penahanan dan
pengucilan. Sedasi akut dengan lorazepam (Ativan), I sampai 2
mg intramuskular, diulang tiap.i am bila perlu, mungkin dibutuhkan
untuk mencegah pasien melukai orang lain. Bila seorang klinisi
rnendapati dirinya ketakutan atas kehadiran seorang pasien ski-
zofrenik, hal itu seyogianya dianggap sebagai petunjuk internal
bahr.va pasien mungkin berada di ambang batas untuk melakukan
kekerasan. Pada kasus semacam itu, wawancara sebaiknya di-
akhiri atau dilakukan dengan disertai petugas yang siap sedia.
BuNun DInt. Kurang lebih 50 persen dari semua pasien
skizofrenik mencoba bunuh diri, dan l0 sampai l5 persen pasien
skizofrenia meninggal akibat bunuh diri. Mungkin faktor yang
paling tidak diperhitungkan yang terlibat dalam kasus bunuh diri
pasien ini adalah depresi yang salah didiagnosis sebagai afek
mendatar atau efek simpang obat. Faktor pemicu lain untuk bunuh
diri mencakup perasaan kehampaan absolut, kebutuhan melarikan
diri dari penyiksaan mental, atau halusinasi auditorik yang meme-
rintahkan pasien membunuh diri sendiri. Faktor risiko bunuh diri
adalah kesadaran pasien akan penyakitnya, ienis kelamin pria,
pendidikan universitas, usia muda, perubahan perialanan penya-
kit, perbiikan setelah relaps, ketergar.rtungan pada rumah sakit,
ambisi yang terlalu tinggi, percobaan bunuh diri sebelumnya pada
'awal
perjalanan penyakit, serta tinggal seorang diri. Di rumah
sakit, pasien sebaiknya dipantau secara ketat bila mereka ber-
potensi bunuh diri.
PrMsuNuunN. Walaupun timbul perhatian sensasional yang
diberikan oleh media pemberitaan saat seorang pasien skizofrenia
membunuh seseorang, data yang tersedia mengindikasikan bahwa
pasien semacam ini tidak lebih mungkin melakukan pembunuhan
dibanding anggota populasi umum. Saat seorang pasien skizo-
frenia benar-benar melakukan pembunuhan, hal itu mungkin di-
lakukan dengan alasan yang aneh atau tak disangka-sangka yang
didasarkan pada halusinasi atau waham. Kemungkinan perkiraan
dilakukannya pembunuhan adalah riwayat tindak kekerasan
sebelumnya, perilaku berbahaya saat dirawat inap, dan halusinasi
atau waham yang melibatkan kekerasan semacam itu.
Sensorium dan Kognisi
Orientasi. Pasien skizofrenia biasanya berorientasi terhadap
orang, waktu, dan tempat. Tidak adanya orientasi semacam itu
seyogianya mengharuskan kl inisi untuk menyelidiki kemungkinan
adanya gangguan otak neurologis atau medis. Beberapa pasien
skizofrenia mungkin memberikan jarvaban yang salah atau bizar
terhadap pertanyaan tentang orientasi, sebagai contoh, "Saya
adalah Kristus; ini surga; dan sekarang tahun 35 M."
Memori. Memori, seperti yang diujikan pada perneriksaan
status mental, biasanya intak. Namun, terkadang mustahil me-
minta pasien mengerjakan uji memori dengan baik agar kemampu-
annya dapat dikaji secara adekuat.
Daya Nilai dan Tilikan. Secara klasik, pasien skizolrenia
digambarkan rnerniliki tilikan buruk terhadap sifat dan keparahan
gangguannya. Hal yang disebut tilikan kurang dikaitkan dengan
buruknya kepatuhan terhadap pengobatan. Saat memeriksa pasien
skizolrenik, klinisi sebaiknya menclefinisikan secara cermat ber-
bagai aspek tilikan, seperti kewaspadaan akan gejala, kesulitan
bergaul dengan orang, dan alasan atas masalah-masalah tersebut.
Informasi semacarn itu dapat bermanfaat secara klinis dalam me-
nentukan strategi pengobatan dan secara teoretis berguna untuk
memformulasikan area otak yang berperan dalam tilikan kurang
yang diamati tersebut (contohnya, lobus parietal).
Reliabilitas. Seorang pasien skizofrenia tidak kurang dapat
dipercaya dibanding pasien psikiatrik lain. Namun, sifat gang-
guan tersebut mengharuskan pemeriksa untuk memeriksa kembali
informasi yang penting dari sumber tambahan.
Temuan Neurologis
Tanda neurologis yang terlokalisasi dan yang tidak terlokalisasi
(uga dikenal sebagai tanda keras dan lunak bertw'utan) dilapor-
kan ter.jadi lebih sering pada pasien skizofrenia dibanding pasien
psikiatrik lain. Tanda tak terlokalisasi meliputi disdiadokokinesia,
astereognosis, refleks primitif, dan berkurangnya ketangkasan.
Adanya tanda dan gejala neurologis berkorelasi dengan mening-
katnya keparahan penyakit, penumpulan afek, dan prognosis
yang buruk. Tanda neurologis abnormal lain mencakup tik, stereo-
tipi, menyeringai, terganggunya keterampilan motorik halus,
tonus motorik abnorrnal, dan gerakan abnormal. Satu studi me-
nemukan bahwa hanya sekitar 25 persen pasien skizofrenia yang
menyadari gerakan involunter abnormalnya dan bahwa kurangnya
kesadaran berkorelasi dengan kurangnya tilikan tentang gangguan
psikiatrik primer serta durasi penyakit. '

Pemeriksaan Mata. Selain gangguan pencarian okular
halus (gerakan sakadik), pasien skizofrenia memiliki tingkat ber-
kedip yang meningkat. Peningkatan tingkat berkedip dianggap
mencerminkan aktivitas hiperdopaminergik. Pada primata, ber-
kedip dapat ditingkatkan oleh agonis dopamin dan dikurangi oleh
antagonis dopamin.
Pembicaraan. Meski gangguan bicara pada skizofrenia
(sebagai contoh, asosiasi longgar) secara klasik dianggap meng-
indikasikan suatu gangguan pemikiran, hal inijugadapat menanda-
kan suatu forme fruste (manifestasi penyakit yang atipikal dan
biasanya bersifat abortif, pen.) afasia, yang mungkin melibatkan
lobus parietal yang dominan. Ketidakmampuan pasien skizo-
frenik memahami atau mengatur intonasi pembicaraan.dapat di-
lihat sebagai suatu gejala neurologis gangguan lobus parietal
nondominan. Gejala lir-lobus parietal lain pada skizofrenia men-
cakup ketidakmampuan mengerjakan tugas (yaitu, apraksia), dis-
orientasi kiri-kanan, dan kurangnya keprihatinan akan gangguan
tersebut.
Temuan.Fisik Lain
Meningkatnya insidensi anomali fisik minor dikaitkan dengan
diagnosis skizofrenia. Anomali semacaln ini, yang paling sering
dikaitkan dengan tahap awal pertumbuhan janin dan embrio,
biasanya selama trimester pertama, dilaporkan terjadi pada 30
sampai 75 persen pasien skizofrenia, dibandingkan 0 sampai l3
persen pada populasi umum. Sejumlah studi terkini mengesankan
bahrva anomali tersebut lebih sering terjadi pada pria daripada
rvanita dan mungkin terkait faktor genetik, meski penyulit
obstetrik tidak dapat disingkirkan sebagai faktor kausatif. Me-
minum air secara kompulsif dapat terjadi pada beberapa pasien
yang dapat menghabiskan hingga l0 L per hari dan mengalami
hiponatremia.
DIACNOSIS BANDING
Gangguan Psikotik Sekunder
Serangkaian besar kondisi medis nonpsikiatrik serla berbagai zat
dapat menginduksi ge"iala psikosis dan katatonia. Diagnosis yang
paling tepat untuk psikosis atau katatonia semacam itu adalah
gangguan psikotik akibat kondisi medis umum, gangguan kata-
tonik akibat kondisi medis umum atau gangguan psikotik ter-
induksi zat. Manifestasi psikiatrik berbagai kondisi medis non-
psikiatrik dapat muncul pada alval perjalanan penyakit, seringkali
sebelun.r berkembangnya gejala lain. Oleh sebab itu, klinisi harus
mempertimbangkan serangkaian luas kondisi medis nonpsikiatrik
pada diagnosis banding psikosis, bahkan pada keadaan tidak
adanya geiala fisik yang nyata. Pasien dengan gangguan neuro-
logis umumnya lebih memiliki tilikan terhadap penyakitnya dan
lebih menderita akibat gejala psikiatrik daripada pasien skizo-
frenia. Fakta ini dapat membantu klinisi membedakan kedua
kelompok pasien tersebut.
Saat mengevaluasi pasien dengan gejala psikotik, klinisi
seyogianya mengikuti pedoman umum untuk mengkaji kondisi
nonpsikiatrik. Pertama, klinisi sebaiknya secara agresif mencari
suatu kondisi medis nonpsikiatrik yang belum terdiagnosis ketika
10. Skizofrenia 163
pasien menunjukkan adanya gejala yang tak lazim atau jarang
maupun setiap variasi tingkat kesadaran. Kedua, klinisi sebaiknya
mencoba memperoleh rirvayat keluarga yang lengkap, termasuk
riwayat gangguan medis, neurologis, dan psikiatrik. Ketiga, klinisi
sebaiknya mempertimbangkan kemungkinan kondisi medis non-
psikiatrik, bahkan pada pasien yang sebelumnya didiagnosis
skizofrenia. Pasien skizofrenia memiliki kemungkinan yang sama
seperti pasien nonskizofrenik untuk mengalami tumor otak yang
menimbulkan gejala psikotik.
Berpura-pu ra (M al i ngeri ng) dan
Cangguan Buatan
Pada pasien yang meniru gejala skizofrcnia narnun sebenarnya
tidak mengidap gangguan tersebut, berpura-pura atau gangguan
buatan mungkin merupakan diagnosis yang sesuai. Orang dapat
memalsukan gejala skizofrenik dan dirnasukkan serta dirawat di
rumah sakit psikiatrik. Kondisi pasien yang sepenuhnya dapat
mengendalikan produksi gejala mereka mungkin memenuhi
syarat untuk diagnosis berpura-pural pasien semacam ini biasanya
mempunyai suatu alasan hukum atau finansial yang.ielas untuk
dapat dianggap menderita sakit jiwa. Kondisi pasien yang tidak
terlalu dapat mengendalikan pemalsuan mereka akan gejala psiko-
tiknya mungkin sesuai untuk diagnosis gangguan buatan. Meski
demikian, sejumlah pasien skizofrenia dapat memalsukan keluhan
eksaserbasi gejala psikotik untuk memperoleh peningkatan ke-
untungan pendampingan atau untuk dapat kembali dirawat inap
(Gangguan buatan merupakan subjek Bab l6t.
Gangguan Psikotik Lain
Gejala psikotik pada skizofrenia dapat identik dengan gangguan
skizofreniform, gangguan psikotik singkat, gangguan skizoafektif,
dan gangguan waham. Gangguan skizofrenifurnt berbeda dari
skizofrenia berupa ge.iala yang berdurasi setidaknya I bulan tapi
kurang dari 6 bulan. Gangguan psikotik singkat merupakan diag-
nosis yang sesuai bila gejala berlangsung setidaknya t hari tapi
kurang dari 1 bulan dan bila pasien tidak kembali ke keadaan
fungsi pramorbidnya dalam waktu tersebut. Jika suatu sindrom
manik atau depresif terjadi bersamaan dengan gejala utama skizo-
frenia, gangguan skizoafektifadalah diagnosis yang tepat. Waham
nonbizar yang timbul selama sekurangnya 1 bulan tanpa gejala
skizofrenia lain atau gangguan mood patut didiagnosis sebagai
gangguan waham.
Cangguan Mood
Diagnosis banding antara skizofrenia dan gangguan mood
mungkin sulit dilakukan namun harus dibuat karena tersedianya
pengobatan spesifik dan elektif untuk mania dan depresi. Di-
bandingkan durasi gejala prirner, gejala afektif atau mood pada
skizofrenia semestinya singkat. Sebelum membuat diagnosis
skizofrenia yang terlalu dini, dan tanpa informasi tambahan selain
yang diperoleh dari satu pemeriksaan status mental sa.ia. klinisi
seyogianya menunda diagnosis akhir atau sebaiknya mengasumsi-
kan adanya gangguan mood. Setelah remisi dari suatu episode
skizofrenik, beberapa pasien mengalami depresi sekunder atau
pascapsikotik. Pengobatan dengan inhibitor selektil ambilan
164 10. Skizofrenia
kembali serotonin (selective serotonin reuptalce inhibitor, SSRI)
atau antidepresan trisiklik diindikasikan pada situasi tersebut.
Gangguan Kepribadian
Berbagai gangguan kepribadian mungkin memiliki sebagian
gambaran yang sama dengan skizofrenia. Gangguan kepribadian
skizotipal, skizoid, dan ambang adalah gangguan kepribadian de-
ngan ge.iala yang paling mirip. Gangguan kepribadian obsesif-
kompulsif yang parah dapat menyamarkan suatu proses skizo-
frenik yang mendasari.
'lak seperti skizofrenia, gangguan kepribadian memiliki
gejala ringan dan rirvayat terjadi seumur hidup pasien; gangguan
ini iuga tidak memiliki tanggal awitan yang dapat diidentifikasi.
PER'ALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Perjalanan Penyakit
Pola gejala pramorbid dapat menjadi bukti pertama adanya
penyakit meski makna gejala tersebut biasanya hanya dikenali
secara retrospektif. Secara karateristik, gejala bermula pada masa
remaja dan diikuti munculnya gejala prodromal dalam hitungan
hari sampai beberapa bulan. Perubahan sosial atau lingkungan,
seperti pergi jauh untuk kuliah, menggunakan zat, atau kematian
sanak saudara, dapat mempresipitasi gejala yang mengganggu,
dan sindrom prodromal ini dapat berlangsung selama setahun
atau lebih sebelum awitan gejala psikotik yang nyata.
Perjalanan penyakit skizofrenia yang klasik adalah adanya
eksrserbasi dan remisi. Setelah episode psikolik pertama. pasien
berangsur-angsur sembuh dan kemudian dapat berfungsi relatif
normal untuk waktu yang lama. Namun. pasien biasanya meng-
alami relaps dan pola penyakit selama 5 tahun pertama setelah
diagnosis umumnya mengindikasikan perj alanan penyakit pasien.
Perburukan lebih lanjut dalam kemampuan dasar pasien untuk
berfungsi mengikuti tiap relaps psikosis. Kegagalan untuk kem-
bali ke kemampuan dasar untuk berfungsi setelah relaps ini me-
rupakan pembeda utama antara skizofrenia dengan gangguan
ntood. Kadang-kadang, depresi pascapsikotik yang teramati se-
cara klinis terjadi setelah suatu episode psikotik, dan kerentanan
pasien skizofrenik terhadap stres biasanya berlangsung seumur
hidup. Gejala positifcenderung menjadi kurang parah seiring ber-
jalannya waktu, namun gejala negatif atau defisit yang melumpuh-
kan secara sosial dapat meningkat keparahannya.
Meski kurang lebih sepertiga pasien skizofrenik memiliki
eksistensi sosial yang terintegrasi atau marginal, sebagian besar
memiliki kehidupan yang ditandai dengan ketiadaan tujuan,
inaktivitas, sering dirawat inap, dan, pada situasi urban, ketuna-
uu ismaan serta kem iskinan.
Prognosis
Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa selama periode 5
sampai l0 tahun setelah rawat inap psikiatrik yang pertama untuk
skizofrenia, hanya sekitar I 0 sampai 20 persen pasien yang dapat
dideskripsikan memiliki hasil akhir yang baik. Lebih dari 50
persen pasien dapat digambarkan memiliki hasil akhir yang
buruk, dengan rawat inap berulang, eksaserbasi geiala, episode
gangguan mood mayor, dan percobaan bunuh diri. Meski terdapat
gambaran yang kelam ini, skizofrenia tidak selalu memiliki per-
jalanan penyakit yang memburuk dan sejumlah faktor dikaitkan
dengan prognosis yang baik (Tabel 10-4).
Angka pemulihan yang dilaporkan berkisar dari 10 sampai 60
persen, dan taksiran yang masuk akal adalah bahwa 20 sampai 30
persen dari semua pasien skizofrenik mampu menialani kehidupan
yang kurang lebih normal. Sekitar 20 sampai 30 persen pasien
terus mengalami gejala sedang, dan 40 sampai 60 persen pasien
tetap mengalami hendaya secara signifikan akibat gangguan ter-
sebut selama hidup mereka. Pasien skizofrenia memang memiliki
prognosis lebih buruk dibanding pasien dengan gangguan mood,
meski 20 sampai 25 persen pasien gangguan mood .iuga meng-
alami gangguan yang parah pada tindak-lanjut.langka panjang.
PENANCANAN
Tiga pengamatan tentang skizofrenia perlu diperhatikan saat
klinisi mempertimbangkan penanganan gangguan ini. Pertama,
tanpa memandang kausanya, skizofrenia ter.jadi pada seseorang
dengan profil psikologis individu, keluarga, dan sosial yang
unik. Dua faktor-bagaimana pasien dipengaruhi gangguan itu
dan bagaimana pasien akan terbantu dengan penanganannya-
harus menentukan pendekatan penanganan. Kedua, banyak
peneliti menganggap bahwa angka ke.jadian bersama sebesar 50
persen untuk skizofrenia pada kembar monozigotik meng-
isyaratkan bahwa terdapat faktor psikologis dan lingkungan
yang tidak diketahui namun mungkin spesifik yang berperan
dalam timbulnya gangguan tersebut. Oleh sebab itu, seperti hal-
nya agen farmakologis yang digunakan untuk mengatasi dugaan
ketidakseimbangan kimiawi, strategi nonfarrnakologis harus
dapat menangani masalah nonbiologis. Ketiga, kompleksitas
skizofrenia biasanya membuat pendekatan terapeutik tunggal
manapun tidak memadai untuk mengatasi gangguan multiaspek
ini.
Meski obat antipsikotik tetap merupakan penanganan utama
skizofrenia, penelitian telah menemukan bahwa intervensi psiko-
sosial, termasuk psikoterapi, dapat mempercepat perbaikan klinis.
Modalitas psikososial sebaiknya diintegrasikan secara seksama
ke dalam regimen terapi obat dar.r sebaiknya mendukung terapi.
Sebagian besar pasien skizofrenia akan lebih diuntungkan dari
penggunaan kombinasi obat antipsikotik dan penanganan psiko-
sosial dibanding masing-masing penanganan tersebut secara
tersendiri.
Rawat lnap
Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostik,
untuk stabilisasi pengobatan, untuk keamanan pasien karena
adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilaku
yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk ketidak-
mampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan, sandang,
dan papan. Membangun hubungan yang efektif antara pasien
dan sistem pendukung komunitas merupakan tujuan utama
rawat inap. Aspek lain penatalaksanaan klinis mengalir secara
logis dari model medis penyakitnya. I(arena dokter prihatin
akan rehabilitasi dan penyesuaian pasien, mereka harus mem-
pertimbangkan disabilitas spesifik saat merencanakan strategi

penanganan. Dokter juga harus mengedukasi pasien dan kelu-
arga serta pelaku rawat tentang skizofrenia.
Rawat inap mengurangi stres pasien dan membantunya me-
nyusun aktivitas harian. Keparahan penyakit pasien serta keter-
sediaan fasilitas rawat jalan menentukan lamanya rawat inap.
Penelitian menunjukkan bahwa perawatan jangka pendek 4
sampai 6 minggu sama efektifnya dengan rawat inap jangka
panjang dan bahwa situasi di rumah sakit dengan pendekatan peri-
laku aktif memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan insti-
tusi pemeliharaan.
Rencana penanganan di rumah sakit seyogianya berorientasi
ke masalah praktis perawatan diri, kualitas hidup, pekeriaan, dan
hubungan sosial. Selama dirawat inap, pasien sebaiknya dikoor-
dinasikan dengan fasilitas pascaperawatan termasuk rurnah kelu-
arga, keluarga angkat, panti perawatan, dan rumah singgah. Pusat
rawatjalan dan kunjungan rumah oleh konselor terkadang dapat
membantu pasien untuk tetap tinggal di luar rumah sakit selama
periode yang lama serta dapat meningkatkan kualitas kehidupan
harian mereka.
Terapi Biologis
Farmakoterapi. Pengobatan antipsikotik, yang diperkenal-
kan awal tahun 1 950-an, telah merevolusi penanganan skizofrenia.
Kurang lebih dua sampai empat kali lipat pasien mengalami
relaps bila diobati dengan plasebo dibandingkan mereka yang di-
obati dengan obat antipsikotik. Namun, obat-obat ini hanya meng-
atasi ge.jala gangguan dan tidak menyembuhkan skizofrenia.
Obat antipsikotik mencakup dua kelas utama: antagonis
reseptor dopamin (cth., klorpromazin [Thorazine], haloperidol
[Haldol]), dan SDA (cth., risperidon [Risperdal] dan klozapin).
Obat-obatan ini dibahas secara detil di Bab 32.
ANrncottts Rrsrpron Dopn,vlN. Antagonis reseptor dopa-
min efektif dalam penanganan skizofrenia, terutama terhadap
gejala positif (contohnya, waham). Obat-obatan ini memiliki dua
kekurangan utama. Pertama, hanya persentase kecil pasien (ke-
mungkinan 25 persen) yang cukup terbantu untuk dapat memulih-
kan fungsi mental normal secara bermakna. Sebagaimana tercatat
sebelumnya, bahkan dengan pengobatan, sekitar 50 persen pasien
skizofienia tetap menjalani kehidupan yang sangat terganggu. Ke-
dua, antagonis reseptor dopamin dikaitkan dengan efek simpang
yang mengganggu dan serius. Efek yang paling sering menganggu
adalah akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas dan
tremor. Efek yang potensial serius mencakup diskinesia tarda dan
sindrom neuroleptik maligna.
ANrncoNrsSrnoroNrN-DopAMrN (SDA). SDA menim-
bulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada, ber-
interaksi dengan subtipe reseptor dopamin yang berbeda di-
banding antipsikotik standar, dan memengaruhi baik reseptor
serotonin maupun glutamat. Obat ini juga menghasikan efek
simpang neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit serta
lebih efektif dalam menangani ge.iala negatif skizofrenia, contoh-
nya, penarikan diri. Obat yang juga disebut sebagai obat anti-
psikotik atipikal ini tampaknya efektif untuk pasien skizofienia
dalam kisaran yang lebih luas dibanding agen antipsikotik anta-
gonis reseptor dopamin yang tipikal. Golongan ini setidaknya
10. Skizofrenia 165
sama efektifnya dengan haloperidol untuk gejala positif skizo-
frenia, secara unik efektif untuk ge.jala negatif, dan lebih sedikit,
bila ada, menyebabkan ge.iala ekstrapiramidal. Beberapa SDA
yang telah disetu.iui di antaranya adalah klozapin, risperidon,
olanzapin (Zyprexa), sertindol, kuetiapin, dan ziprasidon. Obat-
obat ini tampaknya akan menggantikan antagonis reseptor dopa-
min sebagai obat lini pertama untuk penanganan skizofrenia.
PntNstp Trnnprunx. Penggunaan obat antipsikotik pacla ski-
zofrenia seyogianya mengikuti lima prinsip utama.
l. Klinisi sebaiknya secara cermat menentukan gejala target
yang akan diobati.
2. Obat antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa lalu
bagi seorang pasien sebaiknya digunakan kembali. Bila tidak
ada informasi semacam itu, pilihan antipsikotik biasanya di-
dasarkan pada profil efek simpang. Data yang kini tersedia
mengindikasikan bahwa SDA rnungkin menawarkan profil
efek simpang yang superior serta kemungkinan kemanjuran
yang superior.
3. Lama minimum percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6
minggu pada dosis adekuat. Bila percobaan tidak berhasil,
obat antipsikotik yang berbeda, biasanya dari kelas yang ber-
beda, dapat dicoba. Meski demikian, reaksi tidak menyenang-
kan pada pasien terhadap dosis peftama obat antipsikotik
secara kual berkorelasi dengan respolls yang buruk dan ke-
tidakpatuhan di masa depan. I,engalaman negatif dapat men-
cakup perasaan negatifsubj ektifyang gan i i l, sedasi berlebihan,
atau reaksi distonik akut. Bila teramati ada reaksi arval yang
negatif dan parah, klinisi dapat mempertimbangkan untuk
beralih ke obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang
dari 4 minggu.
4. Secara umum, penggunaan lebih dari satu obat antipsikotik
pada satu waktu adalahjarang, kalaupur.r pernah, diindikasikan.
Namun, terutama pada pasien yang resisten pengobatan,
kombinasi antipsikotik dengan obat lain-contohnya, karba-
mazepin (Tegretol)-mungkin diindikasikan.
5. Pasien sebaiknya dipertahankan pada dosis obat efektilyang
serendah mungkin. Dosis rumatan seringkali lebih rendah
daripada yang digunakan untuk mencapai pengendalian
gejala selama episode psikotik.
Pn,rarntxsanN Awar.Meski terdapat ef'ek neurologis yang
menganggu dan bayangan kemungkinan adanya diskinesia tarda,
obat antipsikotik sangat aman, terutama bila diberikan dalam
periode yang relatifsingkat. Oleh sebab itu, dalam situasi darurat.
klinisi dapat memberikan obat tersebut, kecuali klozapin, tanpa
melakukan pemeriksaan fisik atau laboratorium terhadap pasien.
Namun, pada pengkajian biasa, klinisi sebaiknya memiliki hasil
darah perifer lengkap disertai indeks sel darah putih, uji fungsi
hati, dan elektrokardiogram, terutama pada wanita berusia 40
tahun ke atas dan pria di atas 30 tahun. Kontraindikasi utama obat
antipsikotik adalah (l) rirvayat respons alergi yang serius, (2)
kemungkinan bahr.va pasien telah menelan zat yang akan ber-
interaksi dengan antipsikotik untuk menginduksi depresi sisten.r
saraf pusat (sebagai contoh, alkohol, opioid, opiat, barbiturat,
atau benzodiazepin) atau delirium kolinergik (contohnya, obat
yang mengandung atropin, skopolamin, dan mungkin fensiklidin),
166 1 0. Skizofren ia
(3) adanya abnormalitas jantung yang berat, (4) risiko tinggi
mengalami kejang akibat kausa organik atau idiopatik, dan (5)
adanya glaukoma sudut sempit bila akan menggunakan obat
antipsikotik dengan aktivitas antikolinergik yang signifikan.
PrNlNcRNlru PrNvnrtr Rrrnnxrrn. Pada keadaan akut,
hampir semua pasien pada akhirnya merespons obat antipsikotik
dosis berulang-tiap 1 sampai 2 jam melalui pemberian intra-
muskular atau tiap 2 sampai 3 jam per oral. Benzodiazepin
kadang-kadang diperlukan untuk sedasi pasien lebih lanjut. Ke-
gagalan pasien merespons pada keadaan akut seyogianya menye-
babkan klinisi mempertimbangkan kemungkinan adanya lesi
organik.
Ketidakpatuhan terhadap obat antipsikotik merupakan alasan
utama terjadinya relaps dan kegagalan percobaan obat. Alasan
utama lain kegagalan percobaan obat adalah waktu percobaan
yang tidak mencukupi. Meningkatkan dosis atau rnengganti obat
antipsikotik dalam 2 minggu peftama penanganan merupakan
suatu kesalahan umum. Bila seorang pasien membaik dengan
regimen saat ini pada akhir minggu kedua, penanganan kontinu
dengan regimen yang sama mungkin akan menghasilkan per-
baikan klinis yang stabil. Namun, bila pasien telah menunjukkan
sedikit atau tidak ada perbaikan dalam 2 minggu, kemungkinan
alasan kegagalan obat, termasuk ketidakpatuhan, patut diper-
timbangkan. Pada pasien yang tidak patuh, penggunaan preparat
cair atau bentuk depot flufenazin (Prolixin) atau haloperidol
(Haldol) mungkin diindikasikan. Karena adanya keragaman meta-
bolisme obat, klinisi sebaiknya memeriksa kadar plasma bila
kemampuan laboratorium tersedia. Kadar plasma obat antipsikotik
hanya menyajikan ukuran kasar kepatuhan, abSorpsi, dan meta-
bolisme. Tidak ada kisaran kadar darah terapeutik yang terdefinisi
dengan.ielas untuk obat antipsikotik sepefti halnya yang terdapat
pada sejumlah antidepresan. Mengingat efek simpang neurologis
adalah alasan umum ketidakpatuhan pasien skizofrenia dan me-
rupakan kausa utama relaps, profil efek simpang agen atipikal
yang lebih baik mungkin akan menyebabkan perbaikan kepatuhan
dan hasil akhir yang lebih baik.
Setelah mengeliminasi kemungkinan alasan lain kegagalan
terapeutik obat antipsikotik, klinisi dapat mencoba obat antipsiko-
tik kedua dengan struktur kimiarvi yang berbeda dari yang per-
tama. Strategi tambahan mencakup suplementasi obat antipsikotik
dengan litium (Eskalith), antikonvulsan seperti karbamazepin
atau valproat (Depakene), atau benzodiazepin. Penggunaan terapi
yang disebut terapi antipsikotik megadosis (contohnya 100
sampai 200 mg haloperidol) jarang diindikasikan karena hampir
tidak ada data yang mendukung praktik ini.
Terapi Biologis Lain. Meski iauh lebih tidak efektif di-
banding obat antipsikotik, terapi elektrokonvulsif mungkin diindi-
kasikan untuk pasien katatonik serta pasien yang karena alasan
tertentu tidak dapat mengonsumsi obat antipsikotik. Pasien yang
telah sakit selama kurang dari 1 tahun kemungkinan besar akan
merespon. Terapi elektrokonvulsif rumatan mungkin berguna
pada pasien yang nonresponsif terhadap terapi farmakologis.
Dahulu, pembedahan psikis (psycftosurgery), khususnya
lobotomi frontal, digunakan sebagai penanganan skizofrenia
dengan hasil akhir yang bervariasi. Meski pendekatan rnutakhir
terhadap bedah psikis untuk skizofrenia mungkin pada akhirnya
dapat dikembangkan, bedah psikis tidak lagi dianggap sebagai
penanganan yang tepat. Namun, hal ini dipraktikkan dalam basis
eksperimental terbatas, untuk kasus parah yang membandel.
Terapi Psikososial
Terapi psikososial mencakup berbagai metode untuk meningkat-
kan kemampuan sosial, kecukupan diri, keterampilan praktis, dan
komunikasi interpersonal pada pasien skizofrenik. Tui uannya ada-
lah memungkinkan seseorang yang sakit parah untuk membangun
keterampilan sosial dan keterampilan pekerjaan untuk hidup yang
mandiri. Penanganan semacam ini dilaksanakan di berbagai
tempat: rumah sakit, klinik rawat .jalan, pusat kesehatan jiwa,
rumah sakit sehari, dan rumah atau klub sosial.
Pelatihan Keterampilan Sosial. Pelatihan keterampilan
sosial kadang-kadang disebut sebagai terapi keterampilan peri-
laku. Terapi ini secara langsung dapat rnendukung dan berguna
untuk pasien bersama dengan terapi f'armakologis. Selain ge.iala
yang biasa tampak pada pasien skizofrenia, beberapa gejala yang
paling jelas terlihat melibatkan hubungan orang tersebut dengan
orang lain, termasuk kontak mata yang buruk, keterlambatan
respons yang tidak lazim, ekspresi wajah yarrg aneh, kurangnya
spontanitas dalam situasi sosial, sefta persepsi yang tidak akurat
atau kurangnya persepsi emosi pada orang lain. Pelatihan ke-
terampilan perilaku diarahkan ke perilaku ini melaluipenggunaan
video tape berisi orang lain dan si pasien, bermain drama dalam
terapi, dan tugas pekerjaan rumah untuk keterampilan khusus
yang dipraktikkan. Pelatihan keterampilan sosial telah terbukti
mengurangi angka relaps sebagaimana yang terukur melalui ke-
butuhan rawat inap.
Terapi Berorientasi Keluarga. Mengingat pasien skizo-
frenia sering dilepaskan pada keadaan hanya rnengalami remisi
parsial, keluarga tempat pasien kembali sering dapat memperoleh
manfaat dari terapi keluarga yang berlangsung singkat namun
intensif (acapkali setiap hari). Terapi ini seyogianya difokuskan
pada situasi saat ini dan sebaiknya mencakup identifikasi dan
penghindaran situasi yang berpotensi menyusahkan. Ketika
benar-benar timbul masalah dengan pasien pada keluarga tersebut,
tujuan terapi semestinya adalah menyelesaikan masalah tersebut
secapatnya.
Dalam niatnya untuk membantu, anggota keluarga kerap kali
mendorong kerabatnya yang menderita skizofrenia untuk kelnbali
ke aktivitas reguler terlalu cepat, baik akibat ketidaktahanan akan
gangguan maupun penyangkalan akan keparahan. Tanpa ber-
maksud terlalu mengecilkan hati, terapis harus membantu kelu-
arga dan pasien untuk memahami dan mempelajari skizofrenia
serta harus menganjurkan diskusi mengenai episode psikotik
serta peristirva yang mengarah ke sana. Mengabaikan episode
psikotik, suatu hal yang lazim terjadi, seringkali meningkatkan
rasa malu yang berkaitan dengan peristiwa tersebut dan tidak
mengeksploitasi masih segarnya episode tersebut untuk dapat me-
mahaminya secara lebih baik. Gejala psikotik seringkali menakut-
kan bagi anggota keluarga, dan membicarakannya secara terbuka
dengan psikiater serta saudara dengan skizofrenia sering me-
nentramkan semua pihak. Terapis kemudian dapat mengarahkan
terapi keluarga selanjutnya rnenuju penerapan jangka paniang

strategi mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju
reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
Terapis harus mengendalikan intensitas emosional sesi kelu-
arga dengan pasien skizofrenia. Ekspresi emosi yang berlebihan
dalam suatu sesi dapal merusak proses penyembuhan pasien serta
dapat rnengikis suatu terapi keluarga yang berpotensi sukses di
masa depan. Sejumtah studi telah menunjukkan bahwa terapi
keluarga khususnya efektif dalam mengurangi relaps. Namun,
masing-masing studi menggunakan ienis terapi keluarga yang
berbeda. Dan kesamaan antar terapi masih belum jelas. Dalam
studi terkontrol, terapi keluarga secara dramatis mengurangi
angka relaps tahunan, yang besarnya 25 sampai 50 persen pada
pasien yang tidak menjalani terapi keluarga, dibandingkan dengan
5 sampai l0 persen pada mereka yang menjalani terapi tersebut
NnrroNnl AlltnNct toR rHE MrNrnlLv ILL (NAMI).
NAMI dan organisasi serupa merupakan kelompok pendukung
untuk anggota keluarga dan teman pasien yang sakit jiwa serta
untuk pasien itu sendiri. Sebagai sumber yang bermanf'aat untuk
merujuk anggota keluarga, organisasi semacam ini menawarkan
nasihat praktis dan anjuran emosi tentang cara memperoleh pe-
rawatan dari sistem penyedia layanan kesehatan yang terkadang
kompteks. NAMI juga telah rnembiayai kampanye untuk men-
destigmatisasi penyakit jiwa serta meningkatkan kesadaran peme-
rintah akan kebutuhan dan hak orang yang sakit jiwa dan kelu-
arganya.
Penatalaksanaan Kasus. Karenaterdapatberbagaiprofesi-
onal dengan keterampilan terspesialisasi, di antaranya seperti
psikiater, peker.ia sosial, dan terapis okupasional, yang terlibat
dalam sebuah program penanganan, akan sangat membantu bila
ada seseorang yang memahami semua tenaga yang beker.ia pada
pasien. Manajer kasus memastikan bahwa upaya mereka terkoor-
dinasi dan bahwa pasien menepati jadwal konsultasi serta me-
matuhi rencana terapi; manajer kasus mungkin mengadakan
kunjungan rumah dan bahkan menemani pasien bekerja. Keber-
hasilan program bergantung pada latar belakang pendidikan,
pelatihan, dan kompetensi seorang manajer kasus, yang dapat ber-
variasi. Manaier kasus seriirgkali memiliki terlalu banyak kasus
sehingga sulit mengelola secara efektif. Manfaat akhir program
ini belum dapat ditunjukkan.
Penanganan Komunitas Asertif. Program Penanganan
Komunitas Asertif (ACT) awalnya dikembangkan para peneliti di
Madison, Wisconsin pada tahun l9'70-an untuk memberi pelayan-
an kepada orang dengan penyakitjiwa konik. Pasien diserahkan
ke satu tim multidisiplin (manaier kasus, psikiater, perawat, dokter
umum, dll.). Tim ini memiliki beban kasus pasien tertentu dan
memberikan semua pelayanan di mana dan kapanpun dibutuhkan
pasien, 24jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu. Ini merupakan
intervensi intensif dan bergerak yang memberikan penanganan,
rehabilitasi, serta aktivitas pendukung. Hal ini mencakup pengantar-
an obat ke rumah, pemantauan kesehatan mental dan Iisik, ke-
terampilan sosial ir vivo, dan kontak yang sering dengan anggota
keluarga. Terdapat rasio staf-pasien yang tinggi (1:12). Program
ACT secara efektif dapat menurunkan risiko perawatan inap
kembali bagi orang dengan skizofreni4 namun merupakan program
yang padat-karya dan mahal untuk diterapkan.
10. Skizofrenia 167
Terapi Kelompok. Terapi kelompok untuk orang dengan
skizofrenia umumnya berfokus pada rencana, masalah, dan
hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok dapat berorientasi
perilaku, psikodinamis atau berorientasi tilikan, atau suportif. Se-
.iumlah peneliti meragukan bahwa ir.rterpretasi dinamik dan terapi
tilikan bermanfaat untuk pasien skizofrenia tipikal. Namun, terapi
kelompok efektif mengurangi isolasi sosial, meningkatkan rasa
keterikatan, serla memperbaiki kemampuan uji realitas untuk
pasien skizofrenia. Kelompok yang mengarahkan ke perilaku
suporlif, dan bukannya cara interpretatif, tampaknya paling ber-
guna untuk pasien skizofrenik.
Terapi Perilaku Kognitif. Terapi perilaku kognitif telah di-
gunakan pada pasien skizofrenik untuk memperbaiki distorsi
kognitif, mengurangi distraktibilitas, sefta mengoreksi kesalahan
daya nilai. Terdapat laporan adanya,uvaham dan halusinasi yang
membaik pada sejumlah pasien yang menggunakar.r metode ini.
Pasien yang mungkin mernperoleh manfaat dari terapi ini umum-
nya adalah yang memiliki tilikan terhadap penyakitnya.
Psikoterapi lndividual. Studi mengenai efek psikoterapi
individual dalam penanganan skizofrenia telah memberikan data
bahwa terapi ini bermanfaat dan bersifat tambahan terhadap efek
terapi farmakologis. Pada psikoterapi terhadap pasien skizofrenik,
amat penting untuk membangun hubungan terapeutik sehingga
pasien merasa aman. Reliabilitas terapis,.iarak emosional antara
terapis dengan pasien, sefta ketulusan terapis sebagaimana yang
diarlikan pasien, semuanya memengaruhi pengalaman terapeutik.
Psikoterapi untuk pasien skizofrenik sebaiknya dipertimbangkan
untuk dilakukan dalam iangka waktu dekade, dan bukannya
beberapa sesi, bulan, atau bahkan tahun.
Beberapa klinisi dan peneliti menekankan bahwa kemampuan
pasien skizofrenia untuk membentuk aliansi terapeutik dengan
terapis dapat meramalkan hasil akhir. Pasien skizofrenik yang
mampu membentuk aliansi terapeutik yang baik cenderung ber-
tahan dalam psikoterapi, tetap patuh dengan pengobatan, sefta
memiliki hasil akhir yang baik pada evaluasi tindak lanjut 2
tahun.
Hubungan antara klinisi dan pasien berbeda dari yang di-
hadapi dalam penanganan pasien nonpsikotik. Membangun se-
buah hubr,rngan seringkali sulit dilakukan. Orang dengan skizo-
frenia sangat kesepian, namun memperlahankan diri terhadap
kedekatan dan kepercayaan; mereka cenderung menjadi curiga,
cemas, atau bermusuhan atau mengalami regresi ketika seseorang
mencoba mendekati. Terapis harus secara hati-hati mengamati
.jarak dan privasi pasien dan sebaiknya menunjukkan kedekatan
sederhana, kesabaran, ketulusan, dan sensitivitas terhadap ketentu-
an sosial daripada informalitas prematur sefta penggunaan nama
panggilan yang merendahkan diri. Pasien cenderung menganggap
kehangatan yang berlebihan atau pernyataan persahabatan sebagai
upaya menyogok, manipulasi, atau eksploitasi.
Namun, dalam konteks hubungan prof'esional, fleksibilitas
amat penting dalam membangun aliansi kerja dengan pasien. Se-
orang terapis boleh makan bersama pasien, duduk di lantai, ber-
jalan-jalan, makan di restoran, menerima dan memberikan hadiah,
bermain tenis meja, mengingat ulang tahun pasien, atau hanya
duduk diam bersama pasien. Tujuan utamanya adalah untuk me-
168 'l
0. Skizofrenia
nyampaikan ide bahwa terapis patut dipercaya, ingin rnemahami
pasien dan mencoba melakukannya, serta memiliki keyakinan ter-
hadap potensi pasien sebagai seorang manusia, tanpa memandang
bagaimana terganggu, bermusuhan, atau anehnya pasien pada
saat ini.
Tipe psikoterapi fleksibel yang disebut terapi personal merupa-
kan bentuk penanganan individual untuk pasien skizofrenia yang
baru-baru ini terbentuk. Tujuannya adalah meningkatkan penye-
suaian personal dan sosial serta mencegah terjadinya relaps.
Terapi ini merupakan metode pilihan menggunakan keterampilan
sosial dan latihan relaksasi, psikoedukasi, refleksi diri, kesadaran
diri, ssfta eksplorasi kerentanan individu terhadap stres. Terapis
rnenyediakan suatu situasi yang menekankan pada penerimaan
dan empati. Pasien yang menerima terapi personal menunjukkan
perbaikan penyesuaian sosial (ukuran kombinasi yang mencakup
performa kerja, hobi, dan hubungan interpersonal) dan memiliki
angka relaps yang lebih rendah setelah 3 tahun dibanding pasien
yang tidak menerima terapi personal.
Terapi Kejuruan
Berbagai metode dan situasi digunakan untuk membantu pasien
memperoleh kembali keterampilan lamanya atau membentuk
keterampilan baru. Hal ini meliputi lokakarya terlindung, klub
kerja, dan program penempatan paruh waktu atau transisional.
Mendorong pasien untuk memperoleh pekerjaan yang mengun-
tungkan merupakan suatu cara menu.iu sekaligus petanda ke-
sembuhan. Banyak pasien skizofrenik mampu melakukan pekerja-
an berkualitas tinggi meski menderita sakit. Yang lain mungkin
menunjukkan keterampilan luar biasa atau bahkan kecemerlangan
pada bidang tertentu akibat adanya aspek idiosinkratik tertentu
gangguannya.