Vesica biliaris adalah sebuah kantog berbentuk buah pir yang terletak pada

permukaan bawah (facies visceralis) hepar. Vesica biliaris mempunyai

kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan menyimpannya,
serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Untuk
mempermudah deskripsinya vesica biliaris terbagi menjadi fundus, corpus,
dan collum. Peritoneum meliputi seluruh bagian fundus vesicae biliaris dan
menghubungkan corpus dan collum vesicae biliaris dengan facies visceralis
hepar.
Vesica biliaris berfungsi sebagai tempat penympanan empedu. Vesica biliaris
mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu, dan untuk membantu
proses ini, mukosa vesica biliaris mempunyai lipatan-lipatan permanen yang
saling berhubungan sehingga permukaannya tampak seperti sarang tawon.
Sel-sel toraks yang terletak pada permukaan mucosa mempunyai banyak
vili.
Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan
parsiial vesica billiaris. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan
berlemak ke dalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormone
kolesistokinin dari tunica mucosa duodenum. Lalu hormone masuk ke
dalam darah dan menimbulkan kontraksi vesica biliaris. Pada saat yang
bersamaan, otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus
dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang
pekat ke dalam duodenum. Garam-garam empedu di dalam cairan empedu
penting untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta membantu
pencernaan dan absorbsi lemak

Perbandingan pria dan wanita adalah 1:2. Banyak terjadi pada usia 40-an. Perbedaan lain dengan
di negara Barat ialah batu empedu banyak ditemukan mulai pada usia muda di bawah 30 tahun,
meskipun usia rata-ratatersering ialah 40-50 tahun. Pada usia di atas 60 tahun, insiden batu
saluranempedu meningkat. Jumlah penderita perempuan lebih banyak
daripada jumlah penderita laki-laki. Jing-Sen Shi,dkk (China, 2001) dalam penelitiannya mengat
akan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandungestrogen dan progesteron memengaruhi
pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun. (1) mereka yang
kegemukan, terutama
wanita (ingat aforism 4
F : forty, female,fat,fertile). Orang gemuk

, garamempedu darahnya menurun, sehingga kolesterol dalam empedunya meningkat;(2)

pengaruh hormon estrogen, sedang hamil, terapi hormon, pemakai pil KB.
Estrogen meningkatkan kolesterol empedu selain mengurangi pemompaan kandung empedu; (3)
pada usia 20-60 tahun wanita dua kali lebihsering kena batu empedu dibanding pria; (4) pemakai
obat antikolesterol. Obatini meningkatkan kolesterol empedu.
Selain itu (5) pada pengidap kencing manis. Pada kencing manis
lemak darahnya tinggi; (6) jika penurunan berat badan drastis. Ini
berakibatmetabolisme lemak meningkat. Ekstra kolesterol masuk ke dalam
empedu; (7)mereka yang sedang berpuasa. Pengosongan kandung empedu
berkurangsehingga kolesterol empedu cenderung lebih pekat; dan (8)
cenderung terjadi pada etnis-etnis tertentu. Orang Amerika lebih banyak
kena batu empedu.

Pada kasus, Ny. M menderita batu saluran empedu dan kolesistitis.

Pada batu saluran empedu biasanya akan terjadi usaha dari otot polos dindin
gvesica biliaris untuk mengeluarkan batu tersebut. Hal ini akanmensensitasi
serabut saraf yang menpersarafi otot polos dinding
vesica biliaris yaitu plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major, dan aka
ndirasakan nyeri alih di kuadran kanan atau atau daerah
epigastrium(dermatome T7,8,9).

Demam dan menggigil terjadi karena adanya infeksi yang

menimbulkangejala sistemik. Infeksi pada kasus kali ini kemungkinan terjadi
padasaluran empedu (cholangitis) dan merupakan infeksi sekunder. Bakteri
dapat menginfeksi sistem saluran bilier yang steril melalui ampula vateri.Bakteriobilia tidak
otomatis dengan sendirinya menyebabkan
cholangitis pada individu yang sehat karena efek bilasan mekanik aliran empedu,kandungan
antibakteri garam empedu, dan produksi IgA. Obstruksi padasaluran empedu dapat
mengakibatkan cholangitis dan cholesysistitisakibat adanya penurunan aliran empedu (
bile flow
) dan produksi IgA,yang menyebabkan gangguan fungsi sel Kupfer dan rusaknya celahmembran
sel (
biliary tight junctions
) menimbulkan refluks kolangiovena.Meningkatnya tekanan intrabilier >1960 Pa (20 cmH

2
O), kisaran normal686-1373 Pa atau 7-14 cmH
2
O, dapat memaksa bakteri dari saluranempedu masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Pasien-pasien
kolangitis dan batu saluran empedu memiliki tekanan intrabilier lebih tinggidibandingkan tanpa
adanya batu atau kolangitis. Pada akhirnya,
obstruksi bilier akan meningkatkan translokasi bakteri ke dalam sistem porta danmengganggu
ekskresi bilier dan sifat antibiotiknya sehingga menyebabkangejala klinis. Infeksi dari bakteri ini
akan menyebabkan reaksi
peradangan pada saluran empedu atau kandung empedu yang akan menimbulkanlepasnya
interleukin-1 ke dalam sirkulasi sistemik. Interleukin-1 akan menginduksi pembentukkan
prostaglandin E2 dari asam arakidonat.Prostaglandin E2 akan bekerja di hipotalamus dengan
meningkatkan set- point suhu termostat suhu tubuh di hipotalamus. Akibatnya, tubuh
akanmenduga bahwa suhu tubuh normal lebih rendah dari biasanya, sehinggatubuh akan
berusaha meningkatkan suhu tubuh menjadi sesuai dengantermostat tubuh saat itu, salah satunya
dengan cara menggigil. Dengandemikian suhu tubuh pasien akan lebih tinggi dari normal dan
pasien jugaakan menggigil.

Nyeri pada perut kanan atas dikarenakan implikasi pada saraf yangmempersarafi vesica felea
yaitu, plexus coeliacus. Plexus ini mempunyaihubungan dengan n.suprascapularis sehingga nyeri
pada plexus ini bisa jugadirasakan oleh n.suprascapularis yang mempersarafi otot pada belikat
kanan(bahu sebelah kanan).Sebenarnya, nyeri yang terjadi pada penderita obstruksi
jaundicemerupakan nyeri yang menyebar atau (reffered pain). Obstruksi jaundicemenyebabkan
nyeri yang akan diterima oleh saraf aferen mengikuti saraf simpatis. Nyeri ini akan berjalan
melalui plexus coeliacus dan nervussplanchircus major menuju ke medula spinalis. Peradangan
dapatmenyebabkan plexus coeliacus terjepit, maka nyeri ini bisa menyebar danmengenai
peritoneum parietal dinding anterior abdomen atau diafragma bagian perifer. Hal ini akan
menyebabkan:1.
Nyeri somatik dirasakan di kuadran kanan atas dan berjalan ke punggung bawah angulus
inferior scapula.2.
Radang yang mengenai peritoneum parietal bagian sentral yangdipersarafi oleh nervus phrenicus
(C3, C4, C5), akan menyebabkan nyeridi daerah bahu sebab kulit di daerah bahu mendapat
persarafan dari nervisupraclavicularis (C3, C4).

Berdasarkan pusat mual muntahnya:

vagal effect.

Pusat muntahnya berasal dari Gastrointestinal karena menurunkanmotilitas gaster, sehingga

menimbulkan rasa ingin membuangmakanan keatas.

Disebabkan = konstipasi, bowel obstruksi, GI pathology.vestibular effect (batang otak bagian belakang dekat pusat pendengaran)

motion sickness (mabuk karena perjalana).

Dizzness (pusing)

Ganguan yang kedua (tumor otak dan obat)midbrain effect (otak tengah / hipotalamus)


pusat muntah di otak tengah

karena peningkatan intrakranial di otak (ICP)

disebabkan karena cemas dan stresschemoreceptor trigger zone (CTZ) (otak belakang bagian bawah)

disebabkan karena efek samping obat

gangguan metabolisme
o
hiperkalemia, ketidakseimbangan elektrolit dehidrasi, liver dan renal disease.gabungan (kombinasi) / integrated vomiting center

disebabkan efeksamping dari terapi radiasi dan kemoterapi.

Melibatkan lebih dari satu pusat muntah

Mekanisme mual:
Obstruksi saluran empedu

aliran balik cairan empedu ke hepar (bilirubin,garam empedu dan kolesterol)

Peradangan di sekitar hepatobiliar

keluarkan SGOT/SGPT

mengiritasi saluran cerna

rangsang n.vagaldan tekan rangsangan parasimpatis

penurunan peristaltik usus dan lambung

makanan tertahan di lambung


peningkatan rasa mual
Mekanisme lain
yang bisa menyebabkan mual yaitu akibat
adanya peningkatan bilirubin di dalam plasma, dimana bilirubin ini dapat bersifatsebagai bahan
iritan yang bisa merangsang hipotalamus dan mensensitisasirasa mual

Kemungkinan disebabkan oleh peningkatan garam empedu dalamsirkulasi sistemik dan endapan
garam empedu pada saraf di tepi kulit.Mekanisme:
Obstruksi saluran empedu empedu gagal masuk
keduodenum
bendungan cairan empedu dalam hati

r e g u r g u t a s i empedu (bilirubin, garam empedu, lipid) ke sirkulasi sistemik

peningkatan dan penumpukan garam empedu dalam sirkulasi

merangsang ujung serabut saraf C pruritoseptif

impuls dihantarkansepanjang serabut saraf sensorik

terjadi input eksitasi di kornu dorsalinsusunan saraf tulang belakang

diproses di korteks serebri

timbul perasaan gatal.

Klasifikasi Gatal

Pruritoceptive itch
: Akibat gangguan yang berasal dari kulit. Misalnya,inflamasi, kering, dan kerusakan kulit.
Neuropathic itch
: Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau
27
sentral. Misalnya, pada herpes dan tumor.

Neurogenic itch
: Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namunterdapat transmitter yang merangsang
gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik (ginjal kronis, jaundice)

Psikogenic itch
: Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia.

Pada kulit, terdapat ujung saraf bebas yang merupakan reseptor nyeri (nosiseptor). Ujung saraf
bebasnya bisa mencapai bagian bawahepidermis. Ujung saraf bebas terbagi menjadi dua jenis
serabut saraf.Serabut saraf A bermielin yang merupakan nosiseptor dan serabut saraf Ctidak
bermielin. Serabut saraf C terdiri dari 80% mekanosensitif yangmerupakan polimodal nosiseptor
dan 20% mekanoinsensitif. Polimodalnosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon
terhadap semua jenisstimulus mekanik dan kimiawi. Sedangkan mekanoinsensitif
tidak merespon terhadap stimulus mekanik, namun memberi respon terhadapstimulus kimiawi.
Sekitar 5% dari mekanoinsensitif ini
merupakan pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa gatal, terutamadipengaruhi oleh
histamine. Serabut saraf A merupakan penghantar sinyalsaraf yang cepat. Kecepatan hantarannya
mencapai 30m/detik. Sedangkanserabut saraf C merupakan penghantar sinyal saraf yang
lambat.Kecepatan hantarannya hanya 12m/detik, terlebih lagi pada serabut saraf C
mekanoinsensitif yang hanya 0,5m/detik. Hal ini menjelaskan mengapaseseorang dapat
merasakan rasa gatal beberapa saat setelah stimulusterjadi. Bandingkan saat tangan kita terkena
benda panas.
Pruritogen (garam empedu) menyebabkan ujung serabut saraf
C pruritoseptif teraktivasi. Serabut saraf C tersebut kemudianmenghantarkan impuls sepanjang
serabut saraf sensoris. Terjadi inputeksitasi di Lamina-1 kornu dorsalis susunan saraf tulang
belakang. Hasildari impuls tersebut adalah akson refleks mengeluarkan transmiter
yangmenghasilkan inflamasi neurogenik (substansi P, CGRP, NKA, dll).Setelah impuls melalui
pemrosesan di korteks serebri, maka akan timbulsuatu perasaan gatal dan tidak enak yang
menyebabkan hasrat untuk menggaruk bagian tertentu tubuh.