STEP 3

1. Mengapa didapatkan Trias charcot's pada pasien?

Jawab :
a. Demam  kompensasi tubuh dari meningkatnya kolonisasi bakteri dan penumpukan
kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk
melalui sfingter Oddi, dapat juga dari penyebaran limfogen dari kandung empedu
yang meradang akut, penyebaran ke hati akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal
dari bakteri usus.
 Endotoksemia (dari pemecahan bahteri gram negative)  kalo ada obstruksi
bilier lebih mudah diserap soalnya tidak ada garam empedu yang mencegah
penyerapannya.
 Selanjutnya kegagalan garam empedu mencapai intestin dapat menyebabkan
perubahan flora usus. Selain itu fungsi sel-sel Kupfer yang jelek dapat
menghambat kemampuan hati untuk mengekstraksi endotoksin dari darah
portal  leukositosis  mekanisme thermoregulator set point  demam
 bilirubin plasma ↑  hiperbilirubinemia  ikterus
b. Nyeri kuadran atas

A. Nurman. KOLANGITIS AKUT DIPANDANG DARI SUDUT PENYAKIT DALAM

2. Mengapa didapatkan denyut jantung meningkat?

3. Mengapa pasien BAB seperti dempul?

BAB berwarna dempul:

 Feses warna dempul  obstruksi empedu  tidak bisa mewarnai feses  feses pucat
keabuan seperti dempul (acholik)

4 Apa hubungan obesitas dan kolesterol dengan keluhan pasien?

Jawab :

 Obesitaskolestrol lebih banyak di banding lechitin dan garam empedu

 Tinggi kolestrol di darahpeningkatan lemak di hatipeningkatan asetil Coa di
hati kolestrol meingkatmasuk ke kantung empedu
 Kolestrol : lechitin dan garam empedu 1:20; pd supersaturasi perbandingan menjadi
1:13. Kolestrol garam empedu dan lechitinMichelelarut pembuluh darahke
ginjal
 Pd supersaturasi kolestrol tinggikolestrol mengendap di kantung empedu
 Berat badan berlebih sering dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dalam
tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan dengan sintesis kolesterol. Ini
karenakan dengan tingginya BB maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun
tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan
kandung empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan.
Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Aj ar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005.hal: 570-579

5. Mengapa dirasakan nyeri terus menerus tidak reda di perut kanan atas ?

6. Diagnosis dan dd beserta alur diagnosisnya?

Jawab :

Dx: Kolangitis Akut, adalah infeksi bakteri asenden disertai dengan obstruksi ductus bilier.
Gejala yang ditemukan adalah demam, nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas, dan
ikterik yang disebut trias Charcot. Apabila disertai dengan septisemia dan disorientasi, kelima
gejala ini dikenal dengan penta Reynolds. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan
leukositosis, hyperbilirubinemia, dan peningkatan alkali fosfatase serta transaminase.
Eka Adip, dkk. 2018. Kapita Selekta Ed.IV Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.

DD:
 Abses hati, di mana juga didapatkan demam, nyeri perut kanan atas dan mungkin
ikterus. Pemeriksaan laboratorium akan menemukan lekositosis dan tes faal hati bisa
terganggu. Pemeriksaan USG/CT Scan akan dengan mudah menemukan abses
tersebut.
 Kolesistitis akut, di mana juga terdapat demam, dan nyeri perut kanan atas, lekositosis,
tes fungsi hati masih dalam batas normal selama tidak terdapat batu di duktus
koledokus. Pada pemeriksaan USG abdomen tidak didapatkan pelebaran saluran
 empedu dan gambaran USG kandung empedu adalah khas yakni dinding yang
udematus dan biasanya terdapat batu di dalamnya.
 Pankreatitis akut, di sini terdapat juga nyeri perut bagian atas, bisa disertai demam dan
ikterus, tetapi amilase/lipase serum meningkat dengan nyata yang tidak akan
didapatkan pada kolangitis akut.
 Karsinoma hepatoseluler di mana bisa didapatkan nyeri perut kanan atas, ikterus dan
bisa disertai dengan demam. Pada pemeriksaan USG abdomen akan didapatkan
gambaran tumor di dalam hati.
A.Nurman. Kolangitis akut dipandang dari sudut penyakit dalam

7. Etiologi dan faktor resiko dari kasus pada skenario?

Jawab :

Etiologi :

Obstruksi bilier paling sering disebabkan oleh choledocholithiasis. Penyebab lain obstruksi

termasuk penyempitan jinak atau ganas pada saluran empedu atau duktus hepatik, kanker pankreas,
adenoma atau kanker ampula, tumor atau metastasis porta hepatis, obstruksi stent bilier (karena
pembentukan biofilm mikroba, deposisi lumpur empedu, dan refluks duodenum pada isi makanan) ),
sclerosing cholangitis primer, deposisi amiloid dalam sistem empedu [ 3 ], sindrom Mirizzi (batu
empedu yang berdampak pada saluran kistik atau leher kandung empedu menyebabkan kompresi
pada saluran empedu umum atau saluran hati umum), sindrom Lemmel (sindrom divertikulum peri-
ampula menyebabkan obstruksi bilier distal), cacing bundar ( Ascaris lumbricoides ) atau cacing pita
( Taenia saginata ) infestasi saluran empedu [ 4 ], diperoleh sindrom imunodefisiensi (umumnya
dikenal sebagai AIDS) kolangiopati dan anastomosis bilioenterik yang ketat.

Faktor resiko :

Choledochocele dan saluran empedu kaliber sempit adalah faktor risiko lain untuk kolangitis
akut

 Riwayat infeksi sebelumnya

 Usia >70 tahun
 Diabetes
Masrul Lubis, Julahir H Siregar. Kolangitis Akut. Divisi Gastroenterohepatologi Ilmu
Penyakit Dalam FK USU/RSHAM Medan

Ahmed, Monjur. "Acute cholangitis-an update." World journal of gastrointestinal pathophysiology 9.1

(2018): 1.

8. Mengapa pasien mengeluh gatal-gatal pada kulitnya?

Jawab :

 Gatal-gatal di sebabkan oleh akumulasi dari suatu substansi pruritogenik yang

mengakibatkan gangguan sekresi asam empedu, yang secara langsung maupun tidak
langsung dapat mengaktifkan sinyal jaras pruritus. Zat-zat ini berinteraksi dengan
 ujung-ujung saraf kulit dan menyebabkan sensasi gatal. Konsentrasl asam empedu
pada jaringan kulit meningkat pada pasien kolestasis. Senyawa ‘pruritogenik’
selanjutnya bertindak dalam sistem saraf perifer atau pusat untuk meningkatkan
persepsi gatal. Pada penelitian terdahulu asam empedu dikatakan sebagai agen
pruritogenik yang potensial, namun penelitian akhirakhir ini telah menunjukkan
terjadinya perubahan patofisologi pada kolestasis yang menginduksi terjadi pruritus
melalui mediator sentral yang baik meliputi opioid endogen, serotonin dan yang
paling terkini adalah lysophophatidic acid (LPA) dan enzim autotaxin (ATX)
 Mela M, Mancuso A, Burrough AK, Review Article: pruritus in cholestatic and other
liver diseases, Aliment Pharmacol Ther.2014; 17, 857–870
 Made Hasri Dewi. PRURITUS KOLESTASIS

9. Bagaimana patofisiologi dari skenario?

Jawab :

Obstruksi bilier merupakan faktor penting dalam patogenesis kolangitis. Ketika aliran

empedu terjadi, keberadaan bakteri dalam empedu tidak terlalu signifikan karena konsentrasi
bakteri tidak meningkat dan tekanan intraductal tidak meningkat. Biasanya, ada mekanisme
pertahanan yang berbeda untuk mencegah kolangitis. Garam empedu memiliki aktivitas
bakteriostatik dan epitel bilier mengeluarkan IgA dan lendir yang mungkin bertindak sebagai
faktor anti-kepatuhan. Sel-sel Kupffer pada epitel bilier dan persimpangan yang erat antara
cholangiocytes mencegah translokasi bakteri dari sistem hepatobiliary ke dalam sistem vena
portal. Aliran empedu yang normal membuang bakteri ke dalam duodenum.
Sfingter Oddi juga mencegah migrasi bakteri dari duodenum ke sistem empedu. Dalam kasus
obstruksi bilier, empedu menjadi stagnan dalam sistem empedu, tekanan intraductal
meningkat, persimpangan ketat antara kolangiosit melebar, kerusakan sel Kupfer dan
produksi IgA menurun . "Tekanan Choledochal" memainkan peran penting dalam
patogenesis kolangitis akut. Tekanan duktus bilier normal adalah 7 hingga 14 cm air
(H 2 O). Ketika tekanan intraductal melebihi 25 cm H2O, refluks kolangiovenosa dan
kolangiolimfatik dapat terjadi, yang menyebabkan bakteremia dan endotoksinemia . Selain
itu, pelepasan mediator inflamasi sistemik seperti tumor necrosis factor (TNF), reseptor TNF
terlarut, interleukin (IL) -1, IL-6 dan IL-10 mengarah pada kompromi hemodinamik yang
mendalam.
Patogen yang paling sering ditemukan diisolasi dalam kolangitis akut adalah organisme
coliform . Ini termasuk Escherechia coli (25% -50%), spesies Klebsiella (15% -20%),
spesies Enterococcus (10% -20%) dan spesies Enterobacter (5% -10%). Kadang-kadang,
bakteri anaerob seperti Bacteroids fragilis dan Clostridium perfringens juga dapat
menyebabkan kolangitis akut, terutama pada pasien dengan operasi bilier sebelumnya dan
pada populasi lansia . Infestasi parasit sistem empedu oleh cacing hati Clonorchis
sinensis , Opisthorchis viverrini dan Opisthorchis felineus dan cacing gelang Ascaris
lumbricoides dapat menyebabkan kolangitis
Ahmed, Monjur. "Acute cholangitis-an update." World journal of gastrointestinal pathophysiology 9.1
(2018): 1.
 10. Bagaimana interpretasi dari hasil Lab sesuai skenario?

Jawab :

 Hb 12.5g/dl  turun sedikit normalnya 13,5-18 gr/dl

 Leukosit 23.000/ml  naik berarti ada inflamasi normalnya 4-11rb
 AST 130 IU/L  naik normalnya 10-50 IU/L
 ALT 160 IU/L naik normalnya 10-50 IU/L
 bilirubin total 6.6 mg/dl  naik normalnya 1,0-1,2 mg/dl
 bilirubin direct 5.2 mg/dl  naik normalnya 0,1-0,3 mg/dl
 bilirubin indirect 1.4 mg/dl  naik normalnya 0,1-1,0 mg/dl
 Alkali phosphatase 440 IU naik normalnya 91-258 IU/L
 Gamma GT 560 IU  naik normalnya 11-50 IU/L

11. Apa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada skenario?

Jawab :

Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan penunjang untuk diagnostic kolangitis akut dapat dilakukan dengan
mendeteksi dilatasi bilier dan pemeriksaan penyebab kolangitis akut adalah EUS
( endoscopic ultrasonography), MRCP ( magnetic resonance
cholangiopancreotography) dan ERCP (endoscopic retrograde
cholangiopancreotography).
 Note: Diantara semuanya hanya EMRCP yang tidak bersifat invasive, namun tidak
portable hanya dapat digunakan pada pasien yang dapat dibawa keruang radiologi,
umumnya studi menunjukkan sensivitas >90% untuk MRCP dalam mendeteksi batu
di CBD dan sensivitasnya makin berkurang untuk batu yang kecil.
 Masrul Lubis, Julahir H Siregar. Kolangitis Akut. Divisi Gastroenterohepatologi
Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSHAM Medan

PX :

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan suhu tinggi, takikardia, hipotensi, penyakit kuning,
kuadran kanan atas atau nyeri epigastrium dan perubahan status mental.

Ahmed, Monjur. "Acute cholangitis-an update." World journal of gastrointestinal pathophysiology 9.1

(2018): 1.

12 Tatalaksana dari diagnosis diatas ?

Tata Laksana:
 Pada semua pasien kolangitis akut, hidrasi agresif harus diberikan segera setelah
akses vena didapatkan untuk koreksi kekurangan volume/dehidrasi dan menormalkan
tekanan darah. Terapi kolangitis akut terdiri dari pemberian antibiotic dan drainase
bilier. beratnya kolangitis akut menetukan perlu tidaknya pasien dirawat di rumah
sakit. bila klinis penyakitnya ringan, dapat berobat jalan, teruma jika kolangitis akut
ringan yang kambuh/berulang (misalnya pada pasien dengan batu intrahepatik).
Namun demikian umumnya dokter menyarankan perawatan rumah sakit pada kasus
 kolangitis akut. kolangitis ringan sampai sedang dapat ditatalaksana di ruangan
umum, akan tetapi pada kolangitis berat sebaiknya dirawat di ICU
 Terapi Antibiotik
Terapi antibiotic intravena harus diberikan sesegera mungkin. Pedoman pemberian
antibiotic sebaiknya berdasarkan pola infeksi spesifik dan resistensi lokal rumah
sakit. Beberapa panduan (guidelines) menyarankan pada:
a. kolangitis akut ringan, sebaiknya pemberian jangka pendek 2-3 hari dengan
sefalosporin generasi pertama atau kedua, penisilin dan inhibitor β laktamase.
b. kolangitis sedang sampai berat, sebaiknya pemberian antibiotic minimal 5-7
hari dengan sefalosporin generasi ketiga atau keempat, nonbaktam dengan
atau tanpa metronidazol untuk kuman anaerob, atau karbapenem.
Masrul Lubis, Julahir H Siregar. Kolangitis Akut. Divisi Gastroenterohepatologi Ilmu
Penyakit Dalam FK USU/RSHAM Medan

13. Mengapa pasien dirujuk untuk melakukan ERCP?

14. Apa beda cholelithiasis, cholesistitis dan cholangitis?

Jawab :

Cholelithiasis (Batu Empedu/Gallstone) merupakan deposit kristal empedu yang ditemukan di

dalam kantung empedu, secara klasik dikategorikan berdasarkan kandungannya menjadi, batu
kolesterol (>80% kasus), batu pigmen, dan campuran, yang hanya dapat ditentukan setelah
batu tersebut diangkat. Masing-masing jenis batu memiliki etiologi dan penampakan
radiologis yang berbeda, namun tetap pendekatan diagnosis dan tatalaksana tetap sama.
Eka Adip, dkk. 2018. Kapita Selekta Ed.IV Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Cholecystitis merupakan inflamasi dinding kandung empedu, dapat bersifat akut maupun
kronis, umumnya diakibatkan oleh obstruksi ductus sistikus (jika tanpa disertai batu empedu
disebut sebagai kolesistitis akalkulus) terjadi peningkatan tekanan intra-lumen kandung
empedu menyebabkan stasis vena yang diikuti stasis arteri mengakibatkan iskemia
dinding dan mukosa kandung empedu.
Eka Adip, dkk. 2018. Kapita Selekta Ed.IV Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius

Cholangitis merupakan komplikasi dari batu saluran empedu. Kolangitis akut adalah infeksi
bakteri asenden disertai dengan obstruksi ductus bilier. Gejala yang ditemukan adalah
demam, nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas, dan ikterik yang disebut trias
Charcot. Apabila disertai dengan septisemia dan disorientasi, kelima gejala ini dikenal dengan
penta Reynolds. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis,
hyperbilirubinemia, dan peningkatan alkali fosfatase serta transaminase.
Eka Adip, dkk. 2018. Kapita Selekta Ed.IV Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.

15. Apa manifestasi klinid dari skenario?

16. Apa saja komplikasi dari scenario ?

Jawab :

Cholangitis yang tidak mendapatkan penanganan secara benar berpotensi menyebabkan

munculnya penyakit lain bahkan kematian. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada
penderita cholangitis meliputi:
 Abses hati.
 Kambuhnya cholangitis dan berlangsung lama.
Gagal ginjal.

17. Apa hubungan diet ketat dengan keluhan pasien?

Jawab :

 Dengan diet, pasien yang awalnya dengan Body Mass Index (BMI) tinggi yang
mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis diharapkan dapat turun BMI
nya. Ini dikarenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung
empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/
pengosongan kandung empedu. Sehingga diperlukan diet untuk menurunkan BMI
 Makanan, selain itu diharapkan dapat memilih makanan yang tepat
 Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi
gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan
dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.