JURNAL PRAKTIKUM PRESKRIPSI

NAMA
NIM

:
:

KELOMPOK/NO.MEJA
HARI/TANGGAL

A. MENERIMA & MENGINTERPRETASIKAN RESEP

Tanggal penulisan Resep/Copy Resep :
Sediaan yang diminta
:

Data penulis Resep/Copy Resep

Aturan pakai

:
:

Tanggal pembuatan Resep/Copy Resep :

Catatan lain
:

Data pasien

B. ANALISIS ASPEK LEGAL

Validitas prescriber
1. Nama dokter
2. Alamat praktek
3. SIP
4. TELP.
5. Paraf
6. Tanggal penulisan resep
7. Kesesuaian spesialisasi
Validitas pasien
1. Nama pasien
2. Umur
3. BB
4. Alamat
5. TELP.

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:

C. ANALISIS ASPEK KESELAMATAN PASIEN

1. Informasi Obat yang Diperlukan
Aspek

Informasi Obat

Pustaka

Informasi Obat

Pustaka

Komposisi
Indikasi

Dosis
Kontraindikasi
Efek Samping

Perhatian

Aspek
Komposisi
Indikasi

Dosis

Kontraindikasi
Efek Samping

Perhatian

Aspek

Informasi Obat

Pustaka

Komposisi
Indikasi

Dosis
Kontraindikasi
Efek Samping

Perhatian

2. Analisa Kesesuaian Dosis

Nama Obat

3. Pasien assessment

Dosis dalam Resep

Dosis Literatur

Kesesuaian

4. DRPs yang Ditemukan dan Penyelesaian

Analisa Kesesuaian Dosis :
Nama Obat

No.

Dosis dalam Resep

Dosis Literatur

MASALAH TERKAIT FARMASETIS

Nama Obat
Masalah farmasetis

Kesesuaian

Penyelesaian

MASALAH TERKAIT KLINIS

No
Jenis DRP
1
Interaksi Obat

DRP yang ditemukan dalam resep

Penyelesaian

Penyakit yang tidak

diterapi
Pemberian
obat
tanpa indikasi
Pemilihan
obat
yang tidak tepat
Over dose

Under dose

Reaksi obat yang

tidak diinginkan
Gagal
mendapatkan obat

3
4

D. PENYIAPAN OBAT
1. Pengambilan Obat:
Nama Obat

Kekuatan

2. Cara peracikan

3. Etiket & label

Bentuk
Sediaan

Perhitungan

Jumlah

Kadaluwarsa

4. Turunan Resep
PERLU/TIDAK PERLU
ALASAN
:

E. PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI YANG TERKAIT

Materi Informasi yang Diberikan :

F. PUSTAKA YANG DIGUNAKAN