YAYASAN SANTA MARIA PEKALONGAN

RSU BUDI RAHAYU

Jl. Barito No. 5 Pekalongan 51116
Telp (0285) 423491, IGD (0285) 432003, FAX (0285) 432002
Web : rsubudirahayu-pekalongan.com, Email : rs_br@yahoo.com

Borang 2a. Lampiran Surat Keterangan Tempat Praktek Ketiga, No. SIP 33.75.51146/DS/01/449.1 /
5793/XI/2011
Direktur/ Ketua Komite Medik / Kelapa SMF RS.
Tentang
: Pengisian Minimal 70 SKS sampai min. 210 SKP
sebagai syarat Registrasi Ulang
Nama
: dr. Edi Anggoro, Sp.B
No. Anggota PABI : CI-SRG-12-09-0689 , PC PABI : Semarang
SIP Terakhir (Tgl/Bln/Th) 20/06/2016 berlaku sp Tahun 2016
(Borang 2 terdiri dari 2a, 2b, & 2c sesuai 3 tempat praktek yang diijinkan UU No. 29 Th.
2004 tentang Praktek Kedokteran )
A. Ranah Pembelajaran Pribadi :
SKP . Sudah di isi di Borang 1
B. Ranah Profesional (syarat minimal jumlah operasi golongan BESAR /SEDANG / KECIL = 100
op. Per tahun atau 500 op. Per 5 tahun, termasuk kegiatan pngelolaan pasien peri-operatif,
visite, penyajian kasus/ diskusi kasus, pemeriksaan tembahan, penegakan diagnosis, sistem
rujukan, dll ) (min. 70 SKP)
C.
B1. Jml op : 109
B2. Jml op : 99
B3. Jml op : 104
B4. Jml op : 98
B5. Jml op : 182

Khusus :
Khusus :
Khusus :
Khusus :
Khusus :

11
27
31
24
35

Besar:
Besar:
Besar:
Besar:
Besar:

57
39
48
47
118

Sedang:
Sedang:
Sedang:
Sedang:
Sedang:

41
33
25
27
29

Kecil:
Kecil:
Kecil:
Kecil:
Kecil:

0
0
0
0
0

Thn. 2011
Thn. 2012
Thn. 2013
Thn. 2014
Thn. 2015

D. Ranah Pengabdian Masyarakat (contoh : ceramah penyuluhan Diteksi Dini Kanker, Sirkumsisi
Massal, siaran Radio, Menolong korban bencana, kegiatan profesi/kepanitiaan, dll) ( Min. 10
SKP)
C 1. Kegiatan ...........................Tgl..............di........................
C 2 . Pengurus Organisasi Profesi : Jabatan ...........................Periode ......................
E. Ranah Publikasi Ilmiah & Penulisan Populer ( contoh menulis artikel/ buku tentang Struma
Nodosa, Kanker Payudara, Antibiotika, propilaktis, ILO, dll) (min. 0-5 SKP)
D 1 . Publikasi Ilmiah : Topik .............................................................................
Nama Buku/Majalah/ Buletin................................No. ../ Vol......../Th.........
D 2 . Penulisan Populer : Topik ............di .................Th Publikasi ......................
Nama Buku/Majalah/ Buletin................................No. ../ Vol......../Th.........
F. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan ( min. 0-5 SKP)
E 1 . Kegiatan Penilitian : Topik ..................... di ......................Th Publikasi ...............
E 2 . Kegiatan Mengajar : Topik ..................... di ......................Th ............... ...............
F. Ranah Afektif / Sikap Profesional : Buruk / Cukup / Baik / Baik Sekali .........................
Semarang, ....................................

JUMLAH SKP :

Direktur / Ketua Medik / Kepala Instalasi atau Kepala SMF RS ..............................................

atau Kepala Klinik .....................................................................................................................
atau Praktek Pribadi di ................................................................................................................

( dr. PRADIPTO LUNGGONO, Sp.THT )

Direktur Rumah Sakit BUDI RAHAYU
)* Catatan : Bila berpraktek hanya pada satu rumah sakit, harap diisi minimal 210 SKP
2 (dua) tempat praktek min 105 SKP dan 3 (tiga) tempat praktek min. 70 SKP
* Lampirkan Bukti Kegiatan , sertifikat, surat keterangan, artikel, penilitian, dll