IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG SUMENEP
Sekretariat : Jl. Dr. Cipto Sebelah Timur Perumahan Bumi Sumekar Asri
Kav. No. 4 Sumenep
Telp. / Fax. (0328) 664471 Kode Pos 69417
e-mail : idi_cab.sumenep@yahoo.com

Sumenep ,

2016

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Sumenep
DiSumenep
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktek (SIP)
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

Tempat tanggal lahir

Pendidikan / Lulusan

Alamat Rumah
Anggota Org. Profesi

:
: IDI Cab. Sumenep

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum untuk tempat praktek di
1.
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat Permohonan Rekomendasi SIP Kepada IDI cabang sumenep

Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik dokter
Foto Copy Ijazah Dokter / Dokter Spesialis
Foto Copy STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter
Foto Copy NPA & KTA (kalau ada)
Foto Copy KTP
Foto Copy SIP lama
Foto Copy Bukti Pembayaran iuran anggota IDI Cabang Sumenep
Foto Copy SK Penempatan bagi Dokter PNS atau Surat Keterangan dari tempat bekerja bagi yang bekerja di
institusi non pemerintah
10. Surat Keterangan sehat dari dokter
Demikian atas perhatian dan rekomendasi yang diberikan disampaikan terima kasih.

Pemohon,

Dr.