LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Naringgul
Bulan/Tahun : april
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO

VARIABEL

A. Pembinaan Individu
1.
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan Asuhan Keperawatan
2.
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan Asuhan Keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 106 kk
Target : 87
Cakupan :12
1.
Jumlah keluarga binaan
2.
jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3.
jumlah kasus dalam keluarga Binaan per kode Sasaran
A.
Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
B.
Jumlah Kasus anak risti/Rawan kesehatan
C.
Jumlah Kasus Masalah Gizi
D.
Jumlah Kasus Penyakit Menular
E.
Jumlah Kasus Usia Lanjut Risti/Rawan kesehatan
F.
Jumlah Kasus Penyakit tidak Menular
G.
Jumlah Kasus dluar kode A sd F
G.1 Kasus....post trauma
G.2 Kasus..................................................
G.3 Kasus..................................................
C. Pembinaan Kelompok
1.
Jumlah Kelompok Binaan
2.
Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3.
Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb :
3.1 Jumlah Kelompok Balita
3.2 Jumlah Kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah Kelompok Maternitas
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jemaah Haji
3.5 Jumlah Kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah Kelompok Binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1.
Jumlah Kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini)
2.
Jumlah kaus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
NO
1.

VARIABEL
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2.

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui
Kepala Puskesmas

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

: Naringgul
2015

R PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUM
VARIABEL

Binaan
Baru

an Individu
h pasien rawat jalan yang diberikan Asuhan Keperawatan
h pasien rawat inap yang diberikan Asuhan Keperawatan
an Keluarga
106 kk

2
h keluarga binaan
h kunjungan ke keluarga binaan
h kasus dalam keluarga Binaan per kode Sasaran
umlah Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
umlah Kasus anak risti/Rawan kesehatan
umlah Kasus Masalah Gizi
umlah Kasus Penyakit Menular
umlah Kasus Usia Lanjut Risti/Rawan kesehatan
umlah Kasus Penyakit tidak Menular
umlah Kasus dluar kode A sd F
Kasus....post trauma
Kasus..................................................
Kasus..................................................
an Kelompok
h Kelompok Binaan
h kunjungan ke kelompok binaan
h Kelompok Binaan dengan spesifik kasus sbb :
umlah Kelompok Balita
umlah Kelompok Anak Sekolah
umlah Kelompok Maternitas
umlah Kelompok Calon Jemaah Haji
umlah Kelompok Usia Lanjut
umlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Menular
umlah Kelompok dengan kasus penyakit Tidak Menular
umlah Kelompok Binaan
an Kasus dan Rujukan
h Kasus Baru yang ditemukan (deteksi dini)
h kaus yang dirujuk
OR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
VARIABEL

h tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

12
48

5
2
4
1

JUMLAH
KM-I
12

h tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP :

Cia
Pengelola

NIP :

JUMLAH
Binaan
lanjut

Lepas
Bina

Total

KET

12
48

5
2
4
1

JUMLAH
KM-II
KM-III

KM-IV

KET

IP :

Cianjur
Pengelola Program

DESA/KELURAHAN : sukabakti
PERKESMAS :naringgul
PRWT PJ DARBIN
KELAPA KELUARGA (KK)
NO

NO INDEKS
KELUARGA

NAMA

UMUR (thn)

D
ALAMAT RUMAH
5

3771p3.203040201.2/2015

kp.hantap rt/rw 03/10

42

NO
6

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PER

NAMA

JK

an. nenti

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

KODE SASARAN
JENIS MASALAH
A
B
C
D
E
F

11 thn

10

11

12

13

14

15

16

17

KELUARGA BINAAN PERKESMAS

WAKTU
(tgl/bln)
18

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMAND

K-1
K-2
K-3
K-4
KM (Romawi) WAKTU
KM
WAKTU
KM
WAKTU
(tgl/bln)
(Romawi) (tgl/bln)
(Romawi) (tgl/bln)
19

20

21

22

23

24

DASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-4
K-5
KM
WAKTU
KM
WAKTU
(Romawi) (tgl/bln)
(Romawi) (tgl/bln)
25

26

27

28

K-6
KM
(Romawi)
29

KETERANGAN
30