SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

.
Wahana

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program

Internsip Dokter Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wahana internsip.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak
ada paksaaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....,
..2013
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

.
No. HP

.
Email

....
Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program
Internsip Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke
rekening:
Namadi rekening :

.
No. Rekening

.
Bank

.
Kantor cabang

NPWP

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaiaman mestinya.

.,
2013
Yang membuat pernyataan

Keterangan:

Pencantuman nama sesuai dengan nama pada buku tabungan/rekening

Melampirkan foto kopi KTP dan muka buku tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi NPWP