Thalasemia

Masdalilah binti Ibrahim

Fakultas Kedokteran Universitas Ukrida
Jalan Arjuna Utara, No.6, Jakarta Barat, Indonesia
masz_eela@yahoo.com
Makalah PBL 24 Hematologi-Onkologi
D3

Pendahuluan
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari
gangguan produksi rantai globin. Talasemia merupakan penyakit darah
resesif autosomal yang diwariskan atau diturunkan dan masuk dalam
kelompok hemoglobinopati. Thalassemia terbahagi pada dua yaitu dan
. Talasemia disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau
seluruh globin rantai alpha yang ada. Manakala Talasemia terjadi jika
terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Pada
pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia mikrositik hipokrom yang
mana dapat didiagnosis bandingkan dengan anemia defisiensi besi,
anemia et causa penyakit kronik dan anemia sideroblastik. Talasemia
diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat
hemoglobin. Ada tiga pengobatan yang paling sering digunakan oleh
dokter dan pengobatan untuk penyakit thalasemia tergantung pada tipe
thalasemia-nya dan berat tidaknya thalasemia yang diderita. Ketiganya
itu antara lain transfusi darah, terapi khelasi besi (iron chelation), dan
suplemen asam folat.

Anamnesis1
Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara,
baik langsung kepada pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua
atau sumber lain (alloanamnesis) misalnya ibu bapa atau pengantar.
Dalam kasus ini, dilakukan anamnesis secara alloanamnesis. Anamnesis
merupakan

bagian

terpenting

untuk

menentukan

diagnosis

dan

pemeriksaan klinis.
Identitas
Identitas pasien diperlukan untuk memastikan bahwa benar-benar anak
tersebut yang dimaksudkan dan tidak keliru. Bermula dengan nama anak,
sebaiknya dicantumkan dengan nama orang tua. Seterusnya umur, jenis
kelamin, nama orang tua, alamat, pekerjaan orang tua, agama dan suku.
Keluhan utama atau riwayat penyakit sekarang
Biasanya ditanyakan keluhan utama yaitu keluhan yang menyebabkan
pasien datang berobat. Untuk kasus ini, yaitu anak perempuan 2 tahun
datang dengan keluhan perut membesar sejak beberapa bulan yang lalu,
terlihat pucat. Oleh itu, dokter bisa menanyakan gejala yang dialami
pasien, sama ada lemah, malaise, sesak nafas, nyeri dada atau tanpa
gejala. Riwayat perjalanan penyakit harus diketahui dengan jelas.
Umumnya, mencakup lamanya keluhan, bagaimana terjadinya keluhan;
mendadak,

perlahan-lahan,

terus-menerus,

berhubungan dengan waktu. Selain itu, sifat

hilang

timbul

atau

keluhan; keluhan bersifat

menetap atau menjalar, berat ringannya keluhan dan perkembangannya

dan riwayat penyakit terdahulu. Bisa juga ditanyakan apakah ada tandatanda

kehilangan

darah

seperti

feces

melena,

berwarna

kehitaman,muntah darah, dan apakah cukup asupan besi (Fe) pada anak.
Riwayat penyakit terdahulu
Dokter bisa menanyakan apakah pasien pernah mengalami penyakit
gejala kronis sebelumnya, apakah ada tanda-tanda kegagalan sumsum
tulang seperti mermar, perdarahan dan infeksi yang tidak lazim, apakah
2

pasien pernah mengalami icterus untuk mencurigai adanya hemolisis,

apakah ada riwayat anemia sebelumnya dan apakah pasien disfagia
akibat lesi esofagus yang bisa menyebabkan anemia.
Riwayat keluarga
Untuk riwayat keluarga, boleh ditanyakan sama ada, ada atau tidak
saudara sedarah yang mengalami keluhan yang sama, ada atau tidak ahli
keluarga mengalami anemia atau thalassemia dan apakah upaya yang
telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Status pertumbuhan anak dapat diambil dari kurva berat badan terhadap
umur dan panjang badan terhadap umur. Data ini dapat diperolrh dari
Kartu Menuju Sehat atau karta pemeriksaan lain. Status perkembangan
pasien perlu untuk mengetahui tahapan perkembangan anak. Pada anak
usia persekolahan, bisa dilihat perkembangannya sewaktu persekolahan
dan prestasi belajarnya.
Riwayat social
Pemeriksa boleh menanyakan pada ibu bapa atau penghantar mengenai
aktivitas seharian anak. Apakah ada riwayat bepergian untuk mencurigai
infeksi parasite misalnya cacing tambang dan malaria.
Riwayat obat-obatan
Ditanyakan
berhubungan

apakah
dengan

pasien

ada

kehilangan

mengkonsumsi

obat-obatan

darah

obat

seperti

yang

antiinflamasi

nonsteroid yang boleh menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum

tulang akibat obat sitotoksik.
Riwayat imunisasi dan pemakanan
Untuk pemakanan, bisa ditanyakan mengenai diet pasien, terutama
mengenai kecukupan asupan besi.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital2
Tanda vital termasuk pemeriksaan fisik yaitu dengan mengukur suhu,
nadi, tekanan darah dan frekuensi pernafasan. Suhu tubuh anak lebih labil
daripada orang dewasa dan dapat meningkat secara rutin pada waktu
menjelang sore, aktivitas berlebihan, kegirangan atau bahkan pada
makan. Suhu oral normal anak sama dengan dewasa, biasanya berkisar
37oC. Suhu rektal sekitar 1 derajat lebih tinggi dan suhu axilla 1 derajat
lebih rendah. Seorang bayi atau anak kecil dapat memiliki suhu 39,4 oC
sampai 40,5oC walaupun hanya menderita infeksi ringan.
Untuk frekuensi nadi bagi anak lebih tua usianya, pergelangan
tangan merupakan tempat palpasi yang optimal. Denyut nadi bayi baru
lahir antara 120-160x/menit tetapi menurun sejajar pertumbuhan. Pada
anak yang lebih kecil, lebih akurat untuk menghitung pernafasan pada
waktu tidurnya dan anak yang lebih tua, frekuensi nafas dapat dihitung
langsung dengan mengamati pergerakan dadanya. Normal untuk anak
usia belajar berjalan adalah 20-40 x/menit dan pada anak usia sekolah
menurun pada 15-25 x/menit.
Tekanan darah pada anak normalnya adalah pada umur 1 tahun 102
mmHg/55 mmHg, pada umur 5 tahun 112 mmHg/69 mmHg dan pada
umur 10 tahun 119 mmHg/78 mmHg.
Inspeksi1
Untuk inspeksi, bila dilihat pasien ketika pasien datang, apakah pasien
lemah, sesak nafas, malaise, apakah nampak pucat, tanda-tanda anemia.
Bisa dinilai di konjungtiva anemis dan telapak tangan yang pucat. Dilihat
apakah ada hepatomegaly, splenomegaly atau massa abdomen, tandatanda icterus, apakah ada koilonikia, kuku seperti sendok atau keilitis
4

angularis seperti yang ditemukan pada pasien defisiensi besi dan apakah
ada tanda-tanda kelainan pada trombosit seperti mermar atau petekia.
Dilihat apakah ada tanda-tanda infeksi, kerusakan leukosit, tanda-tanda
keganasan seperti berat badan menurun, jari tabuh atau limfadenopati.
Selain itu, dilihat apakah anak ada tanda-tanda neuropati perifer yang
menunjukkan defisiensi B12 dan asam folat.
Pemeriksaan Penunjang
Tes haemoglobin total3
Hemoglobin total digunakan untuk mengukur jumlah Hb yang ditemukan
dalam setiap dL atau 100 mL dari darah lengkap. Konsentrasi Hb
berhubungan

erat

dengan

hitung

sel

darah

merah

(SDM)

dan

mempengaruhi rasio Hb dengan sel darah merah yaitu, haemoglobin

korpuskular rata-rata (MCH) dan konsentrasi haemoglobin korpuskular
rata-rata (MCHC). Nilai rujukan nilai Hb yang normal pada neonates; 17-22
d/dL, anak usia 1 minggu; 15-20 g/dL, pada anak-anak; 11-13 g/dL, lelaki
dewasa 14-17,4 g/dL dan perempuan dewasa 12-16 g/dL. Mereka yang
aktif dan tinggal di dataran tinggi mungkin mempunyai nilai yang lebih
tinggi. Konsentrasi Hb yang rendah menunjukkan anemia, perdarahan,
retensi cairan yang menyebabkan hemodilusi. Kadar Hb yang tinggi
mengarahkan pada hemokonsentrasi akibat polisitemia atau dehidrasi.
Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi
Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi ini adalah bertujuan untuk evaluasi
morfologi sel darah tepi yaitu eritrosit, leukosit dan trombosit serta
mengidentifikasi parasite, misalnya parasite malasir, mikrofilaria dan
trypanosoma. Bahan yang digunakan adalah darah segar dari vena atau
kapiler. Hasil yang dapat dilaporkan pada eritrosit adalah menilai dari segi
ukuran, bentuk dan warna. Eritrosit normal mempunyai ukuran 6-8 ,
berwarna merah dengan daerah pucat di tengah. Eritrosit normal ini
dikenali sebagai normosit. Eritrosit yang besar ukurannya dari 8 dikenali
makrositik dan lebih kecil dari 6 adalah mikrositik. Bila pada sediaan
hapus

darah

tepi

tampak

eritrosit

bervariasi

ukurannya

disebut
5

anisositosis. Variasi bentuk pula adalah poikilositosis manakala variasi

warna adalah anisokromi.
Dalam sediaan ini dapat juga diperkirakan jumlah trombosit. Dalam
keadaan normal terdapat 4-8 trombosit/100 eritrosit. Selain itu, bisa
diperhatikan pula ada tidaknya kelainan morfologi trombosit seperti giant
thrombocyte atau atypical thrombocyte. Dengan sediaan ini juga dapat
dihitung

jenis

leukosit

dimulai

dari

basophil/eosinophil/

batang/segmen/limfosit/monosit serta dapat melihat kelainan morfologi.4

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit Menurut Diggs (1985)4

Jenis

Per L

leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen

0-1
1-3
1-5
50-

0-100
50-300
50-500
2.500-

Limfosit

70
20-

7.000
1.000-

Monosit

40
1-6

4.000
50-600

Hitung retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah (SDM) yang tidak berinti dan belum
matang, serta tetap berada dalam darah perifer selama 24 jam sampai 48
jam pada saat pematangan SDM terjadi. Retikulosit umumnya lebih besar
daripada SDM yang matang. Pada hitung retikulosit, retikulosit dalam
sampel darah lengkap dihitung dan ditunjukkan dalam persentase dari
hitung SDM total. Tujuannya adalah untuk membantu dalam membedakan
anemia hipoproliferatif dari anemia hiperproliferatif dan untuk membantu
menilai kehilangan darah, respons sumsum tulang terhadap anemia dan
terapi anemia. Nilai rujukan retikulosit yaitu 0,5 sampai 2,5% (SI 0,0050,025) dari SDM total.
6

Hitung retikulosit yang rendah menunjukkan sumsum tulang yang

hipoproliferatif (anemia hipoplastik) atau eritropoiesis yang tidak efektif
(anemia hipoplastik). Hitung retikulosit yang tinggi menunjukkan adanya
respons sumsum tulang terhadap anemia yang disebabkan oleh hemolisis
atau kehilangan darah. Hitung retikulosit juga meningkat setelah terapi
anemia defisiensi besi atau anemia pernisiosa.3
Indeks sel darah merah
Menggunakan hasil uji hitung sel darah merah (SDM), hematokrit (Ht) dan
haemoglobin (Hb) total, indeks sel darah merah (indeks eritrosit)
memberikan informasi penting tentang ukuran, konsentrasi Hb dan berat
Hb dari suatu jumlah SDM rata-rata. Tujuan pemeriksaan untuk membantu
diagnosis dan klasifikasi anemia. Indeks yang diperiksa meliputi volume
korpuskular rata-rata (MCV), haemoglobin korpuskular rata-rata (MCH) dan
konsentrasi haemoglobin korpuskular rata-rata (MCHC). MCV, rasio antara
Ht dengan rata-rata SDM, mencerminkan ukuran rata-rata dari eritrosit
dan menunjukkan apakah sel darah merah berukuran kecil (mikrositik),
besar

(makrositik)

atau

normal

(normositik).

MCH,

rasio

Hb-SDM,

memberikan berat Hb dalam suatu SDM rata-rata. MCHC membantu

membeddakan SDM yang normal berwarna dari SDM yang hipokrom. 3
Indeks sel darah merah normal adalah;

MCV ; 76-96 g ; MCV < 76 : mikrositik ; MCV >96 : makrositik

MCH ; 27-32 pg/sel ; MCH <27 : hipokrom ; MCH >32 : hiperkrom
MCHC ; 32-37 g/dL ; MCHC <32 : hipokrom ; MCHC >37 : hiperkrom

Bagi anak dari kasus 3; hasil laboratorium adalah

MCV : 25 g , MCH : 18 pg , MCHC : 23%

Dari hasil laboratorium, anak ini menunjukkan anemia mikrositik

hipokrom.
Pemeriksaan besi dan kapasitas pengikatan besi total

Zat besi adalah zat yang penting pada pembentukan dan fungsi
haemoglobin sebagaimana gabungan hem dan nonhem lainnya. Sesudah
diabsorbsi

oleh

usus,

besi

kemudian

dissalurkan

ke

barbagai

kompartemen tubuh untuk sintesis, penyimpanan dan pengangkutan.

Konsentrasi besi serum normalnya lebih tinggi pada pagi hari dan
berkurang secara progresif sepanjang hari. Oleh karena itu, sampel
sebaiknya diambil di pagi hari. Assay besi digunakan untuk mengukur
jumlah besi yang terikat pada transferrin dalam plasma darah. Kapasitas
pengikatan besi total (TIBC) mengukur jumlah besi yang akan tampak
dalam plasma jika semua transferrin tersaturasi dengan besi.
Tujuan pemeriksaan ini untuk memperkirakan cadangan besi total,
membantu

diagnosis

hemokromatosis

dan

membantu

dalam

membedakan anemia defisiensi besi dari anemia karena penyakit kronis.

Pemeriksaan ini membantu menilai status gizi.3

Tabel 2. Nilai Besi Serum dan TIBC Normal.3

Nilai
Rujukan
Lelaki

Perempu
an

Besi Serum
(Serum Iron)
60-170 g/dL
[SI 10,7-30,4
mol/L]
50-130 g/dL
[SI 9-23,3 mol/L]

TIBC (Total Iron

Binding Capacity)

Saturasi

300-360 g/dL
[SI 54-64 mol/L]

20-50%
[SI 0,2-0,5]

Pada defisiensi besi, kadar besi serum menurun dan TIBC meningkat,
menurunkan saturasi. Dalam kasus peradangan kronis seperti artritis
rematoid, besi serum mungkin rendah jika simpanan tubuh memadai.
Akan

tetapi

TIBC

mungkin

tidak

berubah

atau

menurun

untuk

mempertahankan saturasi yang normal.

Elektroforesis haemoglobin

Elektroforesis

haemoglobin

(Hb)

mungkin

merupakan

metode

pemeriksaan yang paling berguna dalam memisahkan dan mengukur Hb

normal dan abnormal. Melalui elektroforesis ini, jenis Hb yang berbeda
dipisahkan untuk membentuk suatu rangkaian pita pigmen yang berbeda
dalam satu medium. Hasilnya kemudian dibandingkan dengan sampel
normal. Hb A1, A2, S dan C secara rutin diperiksa tapi laboratorium
mungkin mengubah medium atau pH nya untuk memperluas kisaran uji.
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengukur jumlah HbA dan untuk
mendeteksi Hb abnormal, juga untuk membantu diagnosis talasemia.3
Tabel 3. Variasi Jenis Hemoglobin Dan Distribusinya.3
Hemoglobin
HbA
HbA2

HbF

Persentase dari Hb
Total
95-100% [SI 0,951,0]
4-5,8% [SI 0,040,059]
1,5-3% [SI 0,0150,03]
<1,5% [SI <0,015]
<1% [SI <0,01]
2-5% [SI 0,02-0,05]
10-90% [SI 0,10-0,9]
5-15% [SI 0,05-0,15]
5-35% [SI 0,05-0,35]

Talasemia minor
Normal
Penyakit HbH

70-98% [SI 0,7-0,98]

Normal
Talasemia minor
Talasemia mayor
Talasemia minor
Menetapnya Hb janin yang
diturunkan secara heterozigot.
[Heterozygous hereditary
persistence of fetal Hb {HPFH}]
HPFH homozigot
HbS homozigot
Penyakit sel bulan sabit

90-98% [SI 0,9-0,98]

Penyakit HbC

24-44% [SI 0,240,44]

Pembawa penyakit HbC

10-35% [SI 1,0]

15% [SI 0,15]
HbS
homozigot
HbC
homozigot
HbC
heterozigot

Implikasi Klinis

Diagnosis Kerja

Thalasemia
Thalassemia adalah kelainan herediter dari sintesis Hb akibat dari
gangguan produksi rantai globin. Talasemia merupakan penyakit darah
resesif autosomal yang diwariskan atau diturunkan dan masuk dalam
kelompok hemoglobinopati.
Klasifikasi talasemia
Penderita talasemia diklasifikasikan menurut rantai mana dari molekul
hemoglobinnya yang terkena. Pada penderita thalassemia, produksi
rantai globin itulah yang mempunyai kelainan, sedangkan pada
talasemia produksi rantai globin-nya yang mempunyai kelainan.
Talasemia
Talasemia disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau
seluruh globin rantai alpha yang ada. Talasemia dibagi menjadi 4
sindrom yaitu; pertama, Silent Carrier State dengan genotip -,/,.
Merupakan gangguan pada satu rantai globin . Pada keadaan ini
mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita atau hanya
terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat.
Kadar Hb A2 dan Hb F normal, tidak terjadi anemia tetapi nilai eritrosit
rata-rata bisa turun. Kedua, thalassaemia trait dengan genotip /- atau
-,-/,. Merupakan gangguan pada dua rantai globin . Penderita mungkin
hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah
yang tampak pucat dan lebih kecil dari normal.
Ketiga, pada Hb H Disease dengan genotip -,/-,-, terjadi gangguan
pada tiga rantai globin . Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari
tidak ada gejala sama sekali hingga anemia yang berat disertai dengan
splenomegali. Keempat, yaitu Thalasemia Major, Hidropsfetalis-
dengan genotip -,-/-,- berarti gen nihil. Secara klinis, bayi tampak pucat
akibat anemia berat, bengkak, abdomen membesar, hepatosplenomegali,
terjadi hemopoiesis ekstramoduler, dan lain-lain. Fetus yang menderita

10

kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama

setelah dilahirkan.4,5
Talasemia
Talasemia terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin
yang ada. Talasemia dibagi menjadi, pertama; thalassaemia minor.
Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang
bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai
dengan sel darah merah yang kecil. Kedua, Thalasemia Intermedia. Pada
kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi
sedikit rantai globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang
derajatnya tergantung

dari derajat mutasi yang terjadi. Terdapat

anisositosis, poikilositosis, dan anemia sedang-berat pada talasemia

intermedia. Nilai Hb A adalah 20-40% dan Hb F adalah 60-80%. Ketiga,
adalah Thalasemia Major (Cooleys Anemia). Pada kondisi ini kedua gen
mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai globin.
Nilai HbF melebihi 90%, tidak ada Hb A manakala Hb A2 meningkat.
Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan yang berupa
anemia yang berat.4,5
Tabel 4. Jenis Kelainan Darah Pada Thalasemia.5
Tipe
Hemoglobin
(g/dL)
MCV (fL)
MCH (pg)
RDW-CV (912%)
Mikrositosis,
Hipokromia
Polikromasia

Minor
10-14

Intermedia
6-10

Major
<6

60-80
28-32
Normal

50-70
22-28
Sedikit
meningkat
Moderate

50-60
16-22
Meningkat

Moderate

Anisositosis

Sangat
sedikit
-

Poikilositosis

Moderate

Sel target

Jelas dan
tampak
Jelas dan
tampak
Jelas dan
tampak
+

Mild

Moderate

Severe

11

Manifestasi Klinis
Pasien dengan thalassemia minor, biasanya asimptomatik dengan
pemeriksaan fisik normal. Pada thalassemia major, pada neonates
tampak normal tapi pada anak satu tahun, anemia kelihatan. Jika tidak
dirawat dengan transfuse darah, anak akan mengalami risiko untuk
organomegali yaitu hepatosplenomegali dan penipisan korteks tulang.
Tulang akan berubah pada anak-anak yang gizinya buruk sehingga
mukanya memperlihatkan fasies mongoloid. Jumlah retikulosit dalam
darah meningkat.
Pada hapusan darah tepi akan didapatkan gambaran anisositosis,
mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target yaitu sel fragmentosit dan
banyak sel normoblas. Kadar besi dalam serum (SI) meningkat dan daya
ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dan dapat nol. Selain itu
kadar feritin serum dan timbunan ferum tidak turun. Pada umumnya
secara fisik anemia mempunyai tanda-tanda kelesuan, bibir, lidah, tangan,
kaki dan bahagian lain berwarna pucat dan sesak nafas.

4,5

Gambar 1. Genetik Thalassemia.

12

Untuk mendiagnosis thalassemia, perlu beberapa langkah, yaitu6;

CBC
MCV<7
6
MCH<2

MCV N
MCH N

Anemia
mikrositik
hipokrom

Anemia
makrositik

Anemia
normositik
normokrom

Besi
Serum

Norma
l

Menuru
n
TIBC
Ferritin

MCV>7
5
MCH>2

Ferritin
normal

TIBC
Ferritin /N

Besi
sumsum
tulang (-)

Anemia
defisiensi besi

Elektrofores
is Hb

Besi
sumsum
tulang (+)

Ring sideroblast
dalam sumsum
tulang

Hb A2
Hb F

Anemia akibat
penyakit kronik

Thalassemia

Anemia
sideroblastik

Diagnosis Banding
Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiansi besi merupakan anemia yang disebabkan kurangnya zat
besi untuk sintesis hemoglobin. Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan
heme dan hemoglobin (Hb). Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan
Hb.

Walaupun

pembuatan

eritrosit

juga

menurun,

tiap

eritrosit
13

mengandung Hb lebih sedikit dari pada biasa sehingga timbul anemia

hipokromik mikrositik. Kekurangan Fe dapat terjadi bila makanan tidak
cukup mengandung Fe (MEP), komposisi makanan tidak baik untuk
penyerapan Fe (banyak sayuran, kurang daging), gangguan penyerapan
Fe misalnya penyakit usus dan reseksi usus, kebutuhan Fe meningkat
pada pertumbuhan yang cepat, pada bayi dan adolesensi, kehamilan dan
perdarahan

kronik

atau

berulang

yaitu

epistaksis,

hematemesis,

ankilostomiasis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan anak tampak lemas, sering
berdebar-debar, lekas lelah, pucat, sakit kepala, iritabel dan konjungtiva
akular. Anak tidak kelihatan sakit karena perjalanan penyakit bersifat
menahun.

Selain

itu,

tidak

disertai

ikterus,

organomegali

dan

limphadenopati. Terdapat stomatitis angularis, atrofi papil lidah dan

ditemukan

takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran

jantung. Pada pemeriksaan laboratorium pula didapatkan hemoglobin,

hematokrit dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurun, hapus darah
tepi menunjukkan hipokromik mikrositik kadar besi serum (SI) menurun
dan TIBC meningkat , saturasi menurun, kadar feritin menurun dan kadar
Free Erythrocyte Porphyrin (FEP) meningkat dan aktifitas eritropoitik
meningkat.
Anemia et Causa Penyakit Menahun
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis
maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang yang
seringkali tertutup oleh gejala penyakit dasarnya karena kadar Hb sekitar
7-11 gr/dL umumnya asimtomatik.. Selain itu, dapat juga disertai dengan
rasa lemah dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik umumnya
hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan SI yang menurun disertai IBC yang
rendah, cadangan Fe (feritin) yang tinggi di jaringan serta produksi sel
darah merah berkurang. Selain itu pada sediaan hapus darah tepi
didapatkan

normokrom-normositik

dan

kadang-kadang

didapatkan

mikrositik hipokrom.6 Berlaku hipersplenisme jika terjadi penyulit.

14

Anemia Sideroblastik
Anemia sideroblastik merupakan kelompok anemia hipokrom mikrositik
yang disebabkan oleh defek metabolisme heme. Kadar besi serum
meningkat. Anemia ini dapat disebabkan oleh herediter iaitu sebagai trait
resesif terikat-X, obat-obatan (timah, alkohol, isoniazid, kloramfenikol) dan
keganasan (gangguan mielodisplastik). Free Erythrocyte Porphyrin (FEP)
tidak meningkat dan ditemukan cincin sideroblas dalam sumsum tulang,
yaitu sel darah merah berinti perinuklear granula hemosiderin kasar yang
menggambarkan mitokondria yang sarat akan besi serta terdapat
splenomegali.7
Tabel 6. Perbedaan Thalassemia dengan Anemia Defisiensi Besi, Anemia
Et Causa Penyakit Menahun dan Anemia Sideroblastik.4,5,7
Tipe

Thalassemi
a

Anemia
Defisiensi
Besi

Anemia

RinganSedang
<70
Mikrositik
Hipokrom
dengan sel
target

RinganSedang
<80
Normal,
Mikrositik
hipokrom sel
target

<2,5

<2,5

<2,5

RinganSedang
<80
Mikrositik
hipokrom
dengan
cincin
sideroblas
<2,5

Meningkat

Rendah

Rendah

Meningkat

Rendah/Norm
al
Meningkat

Meningkat

Rendah

Menurun

Meningkat

Absent

Meningkat/No rmal
Normal
Meningkat

Normal

Rendah/Norm

Meningkat

MCV (fL)
Morfologi

Indeks
Retikulosi
t (Rt)
Besi
Serum
TIBC
Saturasi
Simpanan
Besi di
sumsum
tulang
Serum

Anemia Et
Causa
Penyakit
Menahun
RinganSedang
80-95/ <80
Normal,
Mikrositik
hipokrom

Anemia
Sideroblasti
k

Normal
15

Ferritin
Organome
gali

al
Tidak ada

Etiologi
Talasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang
membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM)
yang membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin
yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal.yang akan
menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.
Ada

banyak

kombinasi

genetik

yang

mungkin

menyebabkan

berbagai variasi dari talasemia. (Gambar 1) Talasemia adalah penyakit

herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita
dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini
dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari
salah satu orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah
seorang pembawa (carriers). Seorang pembawa sering tidak punya tanda
keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat menurunkan
varian gen ini kepada anak-anak mereka.
Epidemiologi
Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia
Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di
dunia.

Menurut

North

American

Thalassemia

Clinical

Research

Network(TRCN), Thalassemia tergantung etnis dan sering ditemukan di

daerah-daerah perbatasan Laut Mediterrania, sebagian besar afrika, Timur
Tengah, subbenua India dan Asia Tenggara. Gen thalassemia sangat luas
tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetic manusia
yang paling prevalen. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Italia
tau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk
thalassemia-. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40% dari
populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. Daerah geografi di

16

mana thalassemia merupakan prevalen yang sangat parallel dengan

daerah di mana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemic.7
Usia timbulnya gejala adalah sangat bervariasi karena penyakit ini
merupakan penyakit genetik, namun, pada thalassemia- berat, gejala
mungkin tidak jelas sampai paruh kedua tahun pertama kehidupan karena
sampai waktu itu, produksi rantai globin dan penggabungannya ke Hb
Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara. Bentuk thalassemia ringan
sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. Banyak pasien
dengan kondisi thalassemia- homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia,
mikrositosis, elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang
tua terpengaruh) mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia yang
signifikan selama beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi
tersebut dikategorikan sebagai thalassemia- intermedia. Situasi ini
biasanya terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan.

Patofisiologi
Tipe thalassemia biasanya membawa nama dari rantai yang
tereduksi . Thalassemia merupakan kelainan herediter yang resesif
mungkin karena mutasi. Mutasi yang sering dikaitkan adalah point
mutation berbanding mutasi delesi. . Mutasi ini akan mengakibatkan
terminasi rantai premature atau gangguan pada transkripsi RNA sehingga
menyebabkan rantai- berkurang (+) atau tiada (0). Konsekuensi dari
gangguan produksi rantai globin mengakibatkan berkurangnya deposisi
Hb pada sel darah merah yaitu dinamakan hipokromatik. Defisiensi Hb
menyebabkan sel darah merah menjadi lebih kecil, yang mengarah ke
gambaran klasik thalassemia yaitu anemia hipokromik mikrositik. Hal ini
berlaku hampir pada semua bentuk anemia yang disebabkan oleh adanya
gangguan produksi dari salah satu atau kedua komponen Hb : heme atau
globin. Namun hal ini tidak terjadi pada silent carrier, karena pada

17

penderita ini jumlah Hb dan indeks sel darah merah berada dalam batas
normal.
Pada tipe trait thalassemia- yang paling umum, level Hb A2 (2/2)
biasanya meningkat. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan
rantai oleh rantai bebas yang eksesif, yang mengakibatkan terjadinya
kekurangan rantai adekuat untuk dijadikan pasangan. Gen , tidak
seperti gen dan , diketahui memiliki keterbatasan fisiologis dalam
kemampuannya untuk memproduksi rantai yang stabil yaitu dengan
berpasangan dengan rantai , rantai memproduksi Hb A2 (kira-kira 2,53% dari total Hb). Sebagian dari rantai yang berlebihan digunakan untuk
membentuk Hb A2, dimana sisanya (rantai ) akan terpresipitasi di dalam
sel, bereaksi dengan membran sel, mengintervensi divisi sel normal, dan
bertindak sebagai benda asing sehingga terjadinya destruksi dari sel
darah merah. Tingkat toksisitas yang disebabkan oleh rantai yang
berlebihan bervariasi berdasarkan tipe dari rantai itu sendiri (misalnya
toksisitas dari rantai pada thalassemia- lebih nyata dibandingkan
toksisitas rantai pada thalassemia-). Dalam bentuk yang berat, seperti
thalassemia- mayor atau anemia Cooley, berlaku patofisiologi yang sama
dimana terdapat adanya substansial yang berlebihan. Kelebihan rantai
bebas yang signifikan akibat kurangnya rantai akan menyebabkan
terjadinya pemecahan prekursor sel darah merah di sumsum tulang
(eritropoesis inefektif).

Penatalaksanaan8-10
Pengobatan untuk penyakit thalasemia tergantung pada tipe thalasemianya dan berat tidaknya thalasemia yang diderita. Penderita dengan
thalasemia yang ringan atau bersifat asimtomatik biasanya hanya
mendapat

sedikit

perawatan/pengobatan

bahkan

tidak

mendapat

pengobatan sama sekali. Ada tiga pengobatan yang paling sering

digunakan oleh dokter. Ketiganya itu antara lain transfusi darah, terapi
khelasi besi (iron chelation), dan suplemen asam folat.

18

Medikamentosa8,9
Terapi supportif yaitu transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk
mempertahankan haemoglobin di atas 10 g/dL setiap saat. Hal ini
biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4 hingga 6 minggu. Darah segar,
yang telah disaring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit
dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. 8 Komplikasi
dalam transfuse darah adalah kelebihan besi. Tanda kelebihan besi adalah
nyeri abdomen, diare berdarah, emesis, peningkatan tingkat kesadaran,
syok dan asidosis metabolik.9 Asam folat diberikan secara teratur
misalnya 5 mg/hari jika asupan diet buruk.10
Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi.
Deferoksamin dapat diberikan melalui infus kerana tidak aktif jika diberi
secara oral, diberi sebanyak 1 hingga 2 g untuk tiap unit darah yang
ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8 hingga 12
jam, 5 hingga 7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah
pemberian transfuse 10-15 unit darah. Besi yang terkhelasi oleh
deferoksamin diekskresi dalam urine dan tinja. Jika pasien patuh dengan
regimen

khelasi

besi

yang

intensif

ini,

harapan

hidup

penderita

thalassemia mayor dan anemia refrakter kronik lain yang mendapat

transfuse darah yang teratur membaik secara nyata. Selama terapi ini,
tanda vital harus diperhatikan. Pada beberapa kasus, terapi khelasi besi
ini

dapat

memperbaiki

kerusakan

jantung

yang

disebabkan

oleh

penimbunan besi. Namun, terapi ini mahal dan mempunyai efek samping,
khususnya pada anak yang kadar ferritin serumnya relative rendah, yaitu
tuli

nada

tinggi,

kerusakan

retina,

kelainan

tulang

dan

retardasi

pertumbuhan. Pasien ini harus menjalani pemeriksaan audiotrik dan

funduskopi secara teratur.8
Deferipron (L1), suatu khelator besi yang aktif secara oral, diguna
secara tunggal atau dalam kombinasi dengan deferoksamin. Kedua obat
ini mempunyai efek aditif atau bahkan sinergis pada ekskresi besi.
Deferipron kurang efektif berbanding deferoksamin dan mempunyai efek
samping artropati, agranulositosis atau neutropenia berat, gangguan
19

gastrointestinal dan defisiensi seng (Zn). Vitamin C, 200 mg perhari

meningkatkan ekskresi besi yang disebabkan deferoksamin. 8 Vitamin E
200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur
sel darah merah.10
Non-medika mentosa
Splenektomi mungkin perlu dilakukan untuk mengurangi kebutuhan
darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia 6 tahun karena
tinggi risikonya untuk infeksi yang berbahaya pasca splenektomi. Oleh
sebab itu, operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan
harus ditunda selama mungkin. Indikasi terpenting untuk splenektomi
adalah meningkatnya kebutuhan transfuse melebihi 240 ml/kg PRC/tahun,
yang menunjukkan unsur hipersplenisme. Vaksinasi dan antibiotic harus
diberikan yaitu imunisasi hepatitis B, vaksin Haemophilus influenzae tipe
B dan vaksin polisakarida pneumococcus dilakukan pada semua pasien
non imun. Pada hepatitis C yang ditularkan lewat transfuse, diobati
dengan interferon- dan ribavirin apabila ditemukan genom virus dalam
plasma.9 Terapi profilaksis penicillin juga dianjurkan.
Terapi endokrin diberikan sebagai terapi pengganti akibat kegagalan
organ akhir atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat. Ini
sebagai terapi jika berlakunya komplikasi dari terapi khelasi besi.
Penderita diabetes memerlukan terapi insulin. Bagi yang menderita
osteoporosis mungkin memerlukan terapi tambahan dengan penambahan
kalsium dan vitamin D dalam diet, bersamaan pemberian bifosfonat.
Transplantasi

sumsum

tulang

alogenik

memberi

prospek

kesembuhan yang permanen.8 Transplantasi ini dilakukan bila perlu

karena mahal dan sulit. Ibu bapa harus diberi penyuluhan dalam
penjagaan anak. Berlakunya fraktur harus dicegah, istirahat harus
adekuat, dan turunkan diet zat besi sebisa mungkin.9

20

Komplikasi
Splenomegali bisa terjadi karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal,
leukosit dan trombosit. Anak dengan thalassemia mayor dengan
transfuse yang tidak adekuat dapat menyebabkan pertumbuhan kurang
dan mudah terinfeksi, hepatosplenomegali, penipisan cortex tulang dan
mudah fraktur. Hemosiderosis adalah akibat transfuse jangka panjang
yang tidak dapat dihindari karena setiap 500 mL darah membawa kirakira 200mg besi ke jaringan yang tidak dapat diekskresikan secara
fisiologis. Siderosis miokardium merupakan factor penting yang ikut
berperan

dalam

kematian

awal

penderita.

Hemosiderosis

dapat

diturunkan atau bahkan dicegah dengan pemberian parenteral obat

pengkhelasi besi, deferoksamin yang membentuk kompleks besi yang
dapat diekskresikan dalam urin.7
Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan
dengan komplikasi sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C
merupakan penyebab tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia.
Congestive heart failure dan cardiac aritmia dapat berlaku akibat transfusi
jika tidak diberi chelating agent. Thrombosis dan septikemia pada
splenektomi bisa berlaku terutama pada anak yang kurang dari 5 tahun.
Wanita dengan fetus - thalassemia meningkatkan komplikasi pada
kehamilan karena toksikemia dan peradarahan post partum.
Preventif
Kelahiran penderita thalassemia dapat dicegah dengan 2 cara. Pertama
adalah mencegah perkawinan antara 2 orang pembawa sifat thalassemia.
Kedua adalah memeriksa janin yang dikandung oleh pasangan pembawa
sifat,

dan

menghentikan

kehamilan

bila

janin

dinyatakan

sebagai

penderita thalassemia (mendapat kedua gen thalassemia dari ayah clan

ibunya), ini dilakukan dengan cara diagnosis DNA atau antenatal
diagnosis. Pemeriksaan ini memperlihatkan amplifikasi PCR dengan DNA
fetus yang diperoleh dengan cara maniosintesis atau chorionic villus
biopsy diikuti dengan hybridisasi ke allel spesifik probes oligonukleotida.
21

Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa

kemungkinan

membawa

sifat

thalassemia

beta.

Karena

frekuensi

pembawa sifat thalassemia beta di Indonesia berkisar antara 6-10%,

artinya setiap 100 orang ada 6 sampai 10 orang pembawa sifat
thalassimia beta. Terlebih lagi apabila ada riwayat seperti di bawah ini,
pemeriksaan pembawa sifat thalassemia sangat dianjurkan bila ada
saudara sedarah yang menderita thalassemia beta, kadar haemoglobin
relative rendah antara 10-12g/dl, walaupun sudah minum obat penambah
darah seperti zat besi dan ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal
walaupun keadaan Hb normal.
Prognosis
Prognosis

bergantung

pada

tipe

dan

tingkat

keparahan

dari

thalassemia. Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita

thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga
berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan komplikasi
yang terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau
lahir hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia
dengan transfuse darah biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun,
biasanya meninggal karena penimbunan besi.
Penutup
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
anak ini yang dating kelihatan pucat dan perut membesar, menderita
Thalassemia, lebih spesifik pada trait tipe intermedia.
Hipotesis diterima.

22

Daftar Pustaka
1. Gleadle J. Anemia. At A Glance Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik.
Trans Rahmalia A. Jakarta. Erlangga Medical Series (EMS); 2007; pp
84-5.
2. Schwartz MW. Pedoman Klinis Pediatri. Trans Pendit BU, Hartawan B,
Iqbal M, Yurita. Clinical Handbooks of Pediatrics. Jakarta; Penerbit
Buku Kedokteran (EGC); 2005; pp 1-9.
3. Holmes HN. Bartelmo JM, Jones WH, Kowalak JP, Welsh W. (eds)
Handbook of Diagnostic Tests. Trans Jaya DP, Mandera LI. Uji
Diagnostik.

Edisi

3.

Cetakan

2010.

Jakarta;

Penerbit

Buku

Kedokteran (EGC); Pp 114-35.

4. Sudiono H., Iskandar, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun
Patologi Klinik Hematologi. Cetakan Ke-3. Jakarta; Biro Publikasi
Fakultas Kedokteran Ukrida ; 2009. Pp 41-140.
5. Hillman R.S, Ault K.A, Rinder H.M. Hematology In Clinical Practice.
Thalassemia. 4th ed. United Stated of America. The McGraw-Hill
Companies. 2005. Pp 65-79.
6. Supandiman I.,Fadjari H. Anemia Pada Penyakit Kronis. In Aru W.
Sudoyo, Bambang S., Idrus A. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Edisi 4. Jakarta; FK Universitas Indonesia; 2007; pp 641-2.
7. Behrman R.E., Kliegman R.M., Arvin A.M. (eds) Nelson Textbook of
Paediatrics. Trans Wahab A.S. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15.
Volume 2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000; pp 170812.
8. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kapasita Selekta Hematologi.
Trans Setiawan L. Essential Haematology. Edisi 4. Jakarta. Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2005; Pp 66-75.
9. Muscari EM. Keperawatan Pediatrik. Trans Hany A. Paediatric
Nursing. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005; pp 285-8.
23

10. Permono B., IDG Ugrasena, Mia RA. Talasemia. 2006. Diunduh dari

http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=0
7110-vmrg238.htm. Diunduh pada 20 April 2011.

24