FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Beby Pricilia Tanesia Tanda Tangan

NIM : 11-2014-073
Dr. Pembimbing : dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : 31 Desember 1961 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Alamat : Pasuruhan Kidul, No RT 001/RW 003 Masuk rumah sakit: 04 November
2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis pada pasien pada tanggal : 04 November 2015, Jam : 20.30
WIB

Keluhan utama : Batuk berdahak

Pasien perempuan 53 tahun datang dengan keluhan batuk – batuk sejak 2 minggu
SMRS. Batuk berdahak dan mengeluarkan lendir berwarna putih. Batuk berdarah dan sesak
disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua lapang dada dan tenggorokan saat
batuk. Keringat malam disangkal. Pasien mengaku nafsu makan menurun dan terjadi
penurunan berat badan ± 3 kg semenjak pasien batuk – batuk. Mual, muntah, nyeri ulu hati

1
dan demam disangkal pasien. Kadang – kadang juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing
dan badannya terasa lemas. BAK dan BAB dalam batas normal
Menurut pengakuan pasien, tidak ada anggota keluarga, tetangga atau ditempat kerja
yang memiliki keluhan batuk – batuk seperti pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi sejak 1
tahun SMRS. Diketahuinya kencing manis karena pasien memiliki keluhan BAK yang lebih
sering dari pada biasanya, lebih banyak minum dan makan tetapi berat badannya menurun,
kemudian pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan setelah diperiksa didapati kadar gula
yang tinggi dan tekanan darah tinggi saat ditensi. Menurut pasien, pasien melakukan
pengobatan terhadap penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi tetapi tidak teratur,
dan pasien hanya mengingat obat tekanan darah tinggi yang diminum yakni captopril. Ini
merupakan kali pertama bagi pasien dirawat di RS dengan keluhan batuk – batuk. Penyakit
jantung, penyakit ginjal, asma, alergi, sakit kuning disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit serupa pada keluarga. Penyakit kencing manis,
tekananan darah tinggi, alergi, asma, sakit kuning, sakit jantung dan ginjal dalam keluarga
disangkal oleh keluarga pasien.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 96 kali/ menit, reguler
Suhu : 36,7 0C suhu aksila.
Pernapasan : 18 kali/menit
Sat 02 : 97%
Berat badan : ± 50 kg
Tinggi badan : ± 155 cm
IMT : 20,8 (Berat badan ideal)

2
 Kulit
Warna kulit pasien tampak pucat, kelembapan kulit lembab, tekstur kulit halus, suhu kulit
normotermi dengan pemeriksa, turgor kulit cukup, tidak ditemukan luka pada kulit
pasien, petike(-), ekimosis (-).
Kepala
Normocephalik, tidak teraba benjolan maupun terlihat bekas trauma, distribusi rambut
merata.
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-), pupil isokor kanan dan
kiri berbentuk bulat, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga
Bentuk telinga normotia, nyeri tekan (-/-), serumen (+/+), cairan yang keluar (-/-).
Hidung
Mukosa nasal merah muda, deviasi septum (-), sekret (-), nyeri tekan sinus paranasalis (-).
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+),
atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Leher
Trakea tidak ada deviasi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,
retraksi suprasternal (-), JVP 5-2cm H20.
Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada pada keadaan statis dan
dinamis tampak simetris, tipe pernafasan torakoabdominal, pelebaran sela iga -,
tidak ada benjolan.
Palpasi: Nyeri tekan pada thoraks (-).
Pulmo
Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis, jejas trauma (-). statis dan dinamis.
Palpasi Sela iga tidak melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus taktil
simetris, nyeri tekan (-). simetris, nyeri tekan (-).
Perkusi Sonor di lapang paru kanan dan kiri, Sonor di lapang paru kanan dan kiri.
batas paru hati: ICS VI, batas

3
 peranjakan hati: 2 jari ke distal dari
batas paru hati.
Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas Suara nafas dasar vesikuler, suara
tambahan: rhonki basah halus (+/+) nafas tambahan: rhonki basah
pada apex paru, wheezing (-/-). (+/+)pada apex paru, wheezing (-/-).

Cor
Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ics ke- IV , 1 jari lateral dari linea axilaris anterior

sinistra

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS IV, 1 jari lateral dari linea axilaris anterior sinistra

Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra.
Auskultasi:
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, reguler, gallop (-),
murmur (-)
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, reguler, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak pelebaran vena, caput medusa (-), striae (-),
tidak ada benjolan atau massa.
Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik normal.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ginjal: nyeri ketok CVA (-/-), ballotemen (-)

4
Ekstremitas
Sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat (+/+), CRT <3 detik
Colok Dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

MASALAH
Subjektif: 1. Batuk berdahak
2. Nafsu makan menurun
3. Malaise
4. Penurunan berat badan
5. Riwayat kencing manis
6. Riwayat tekanan darah tinggi

Objektif:
1. Keadaan umum tampak sakit sedang ; Kesadaran: compos mentis ;
Tekanan darah: 160/100 mmHg; Nadi: 96 kali/ menit, reguler;
Suhu: 36,7 0C suhu aksila; pernapasan: 18 kali/menit; Sat 02: 97%;
berat badan ideal (20,8)
2. Ronki basah halus pada apex dextra dan sinistra anterior dan
posterior

ASSESMENT 1 : TBC paru

 Initial Plan Diagnostic
o Darah rutin ( Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, diff count)
o Pemeriksaan Sputum SPS
o Foto thorak
 Initial Plan Therapy
o Infus RL 20 tpm
o OAT 4 FDC S1 dd tab 3

5
  Initital Plan Monitoring :
o Monitor TTV
 Initial Plan Education :
o Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
o Cara batuk yang benar
o Cara minum obat yang benar
o Prognosis penyakit
o Menggunakan masker

ASSESMENT 2 : Hipertensi grade II

 Initial Plan Diagnostic
o Pemeriksaan profil lipid
o EKG
 Initial Plan Therapy
o Amlodipin 5 mg S1 dd tab 1
 Initial Plan Monitoring :
o Monitor TTV
 Initial Plan Education :
o Mengkonsumsi obat antihipertensi teratur
o Membatasi asupan garam

ASSESMENT 3. Diabetes Mellitus Tipe II

 Initial Plan Diagnostik
- Melakukan pemeriksaan glukosa darah ( GDP, GD post prandial, HbA1C)
- Profil lipid
 Initial Plan Therapy
- Glimepiride 3 mg S1 dd tab 1
- Metformin 500 mg S3 dd tab 1
- Diet DM 1500 Kkal.
 Initial Plan Monitoring (IPMX)
- Kadar glukosa darah ( GDP, GD Post prandial, HbA1C)
 Initial Plan Education (IPEX)
- Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien

6
 - Minum obat secara teratur
- Makan makanan yang disediakan di RS

Prognosis
– Ad Vitam : dubia at bonam
– Ad Functionam : dubia ad bonam
– Ad Sanationam : dubia ad bonam

Kesimpulan
Pasien perempuan 53 tahun, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didiagnosa
TBC paru disertai dengan hipertensi grade II dan diabetes melitus II.