FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS UJIAN ILMU BEDAH

Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Senin / 29 Agustus 2016

RUMAH SAKIT : RSAU Esnawan Antariksa
Nama : Imelda Suryadita
NIM : 112014332 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Agoes Tino, SpB, FICS, FINACS .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. W Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 11 Maret 1970 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AU Pendidikan : S1
Alamat : Jln. Bomber No.45 RT 03/04 Komp.
Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2016
Skadron Halim, Jakarta

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 23 Agustus 2016, Jam: 11.00

Keluhan utama:
BAB berdarah segar sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan tambahan
Terasa nyeri dan panas saat BAB di daerah dubur

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli bedah RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan BAB
berdarah segar yang menetes di akhir BAB tidak bercampur dengan kotoran sejak 2
minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan saat BAB terasa sangat nyeri serta terasa panas,
walaupun BAB tidak keras tetap terasa nyeri. Pasien mengatakan benjolan terkadang
keluar disertai nyeri dan bengkak lalu masuk dengan sendirinya. Sejak 2 hari yang lalu
benjolan semakin terasa nyeri dan keluar dari dubur serta harus di bantu mendorong

1
dengan jari tangan agar masuk kembali, di akhir BAB tetap terdapat darah segar yang
menetes. Menurut pasien benjolan teraba lunak dan tidak berbenjol-benjol.
Sebelum timbul keluhan tersebut pasien mengaku sering BAB keras sehingga
BAB berlama-lama dalam posisi jongkok. Pasien mengaku kurang konsumsi sayur, buah
tetapi lebih suka konsumsi makanan yang pedas.
Pasien sudah menderita ambeyen sejak 5 tahun, tetapi tidak menimbulkan keluhan
nyeri seperti sekarang. Yang di rasakan pasien hanya saat akhir BAB terdapat darah segar
yang menetes, hal tersebut terjadi bila BAB keras saja. Pasien tidak mengeluh adanya
perubahan ukuran fesesnya. BAK lancar tidak ada keluhan. Keluhan seperti lemas, letih,
lesu di sangkal oleh pasien. Demam (-), mual (-), muntah(-), penurunan berat badan (-),
pembesaran kelenjar di sekitar selangkangan (-). Pasien mengaku tidak pernah konsumsi
alkohol, tetapi pasien merokok dalam satu hari ± 8 batang rokok.
Pasien sudah berobat ke dokter bedah dan di sarankan untuk operasi, tetapi saat
konsul penyakit dalam didapatkan gula darah pasien tinggi. Pasien baru mengetahui
memiliki kencing manis, obat yang diberikan dokter penyakit dalam: glimepiride,
metformin.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak pernah konsumsi obat secara
rutin. Riwayat penyakit ginjal, jantung, penyakit kuning, stroke di sangkal. Di keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit serupa. Tidak ada keluarga yang memiliki
riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan flek paru. Riwayat kanker dalam
keluarga disangkal.

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(-) di rumah (-) rumah sakit (+) rumah bersalin
Ditolong oleh (-) dokter (+) bidan (-) dukun (-) lain-lain

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan: -

Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: tidak
- Keuangan: tidak
- Keluarga: tidak
- Lain-lain: tidak

2
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari: 3x/hari
Variasi/hari:
Bervariasi, tetapi untuk buah dan sayur-sayuran sangat sedikit, dan lebih suka konsumsi
makanan yang pedas.

Nafsu makan: Baik

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (+) DPT, 4 kali (+) Polio, 4 kali
(+) Hep B, 3 kali (+) Campak (-) Lainnya

Penyakit Dahulu
(+) Wasir / Hemmorhoid (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih (-) Tumor (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Batu Empedu (+) DM (+) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan Kongenital (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses Hati
(-) Penyakit degenerative (-) Fistel (-) Patah Tulang
(-) Luka Bakar
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Sehat -
Ibu - Perempuan Sehat -
Saudara - - - -

3
Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - V -
Asma - V -
Tuberkulosis - V -
Hipertensi - V -
Diabetes - V -
Jantung - V -
Ginjal - V -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinnitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher
(-) Benjolan (-) Perubahan Suara
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio Urin
(-) Kencing Batu (-) Urgency
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 98 kg
Berat badan tertinggi : 98 kg, saat Agustus 2016
Berat badan sekarang : 98 kg, tetap

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda Vital: TD: 130/80 N: 80x/menit RR: 22x/menit S: 36.0oC
Kepala:
- Tidak terdapat kelainan
Mata:
- Tidak terdapat kelainan

5
Telinga:
- Tidak terdapat kelainan
Hidung:
- Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan:
- Faring hiperemis (-)
- Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Leher:
(-) Benjolan (-) Perubahan Suara
Thoraks:
Paru-paru:
- Inspeksi : Toraks tampak simetris baik dalam keadaan statis maupun dinamis,
tidak terdapat retraksi sela iga, tidak tampak lesi, tidak ada bagian yang
tertinggal, bentuk toraks normal, jenis pernapasan abdominotorakal.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada linea parasternalis sela iga 2-4, vocal
fremitus tidak memendek dan tidak memanjang,
- Perkusi : Tidak terdapat kelainan, berbunyi sonor
- Auskultasi : Tidak terdapat kelainan, suara paru vesikuler.
Jantung:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Teraba ictus cordis pada linea midclavicularis sela iga 4
- Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, pada katup mitral dan trikuspidalis
BJ1>BJ2, pada katup pulmonalis dan aorta, BJ2>BJ1, murni, regular, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
Abdomen
- Inspeksi: Perut buncit, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat bekas
operasi.
- Auskultasi: Bising usus 12x/menit
- Perkusi: Tidak terdapat kelainan, berbunyi timpani
- Palpasi: Tidak terdapat rasa nyeri tekan
o Hati: Tidak teraba
o Limpa: Tidak teraba
o Ginjal: Tidak teraba

6
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: eutrofi
Sendi: Pada sendi panggul kanan terdapat hematom dan keterbatasan gerakan.

Kekuatan: Sensorik

+ +
5555 5555
+ +
5555 5555
Edema: Sianosis

- - - -
- - - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achiles ++ ++
Refleks Patologis - -

IV. STATUS LOKALIS

Rektal Touche :
Inspeksi : tidak tampak banjolan di anus, saat pasien disuruh mengedan tampak keluar
benjolan, tetapi tidak dapat masuk kembali dengan sendirinya.
Palpasi : Pada pemeriksaan Rectar toucher didapatkan :
Benjolan dapat masuk kembali dengan bantuan dorongan jari.
 Tonus sphinter ani : cukup kuat
 Site : Terdapat benjolan pada jam 11
 Size : ukuran 2x2 cm

7
  Shape : Bulat lonjong
 Surface : Licin tidak berbenjol-benjol
 Konsistensi : Kenyal, Mobile
 Nyeri tekan (+)
 Ampula rekti : tidak prolaps
 Pada handscone : lendir (+), feses (+) darah (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal: 12/08/2016 Jam: 13.33
Darah Rutin
Hemoglobin 15,2 g/dL
Hematokrit 47 %
Leukosit 9500 mm3
Trombosit 151000 mm3
Waktu Perdarahan 3 Menit
Waktu Pembekuan 6 Menit
Kimia
Glukosa Darah Sewaktu 191 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 281 mg/dL
Ureum 35 mg/dL
Kreatinin 1.1 mg/dL
SGOT 10 u/l
SGPT 19 u/l

X Foto Toraks PA 12/08/2016 Jam 11.30

- Cor: tidak tampak kelainan
- Pulmo: tidak tampak kelainan
- Kesan: normal chest

8
VI. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Tn W, 46 tahun, datang ke RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan BAB
berdarah segar yang menetes di akhir BAB tidak bercampur dengan kotoran sejak 2
minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan saat BAB terasa sangat nyeri serta terasa panas,
walaupun BAB tidak keras tetap terasa nyeri. Pasien mengatakan benjolan terkadang
keluar disertai nyeri dan bengkak lalu masuk dengan sendirinya. Sejak 2 hari yang lalu
benjolan semakin terasa nyeri dan keluar dari dubur serta harus di bantu mendorong
dengan jari tangan agar masuk kembali, di akhir BAB tetap terdapat darah segar yang
menetes. Menurut pasien benjolan teraba lunak dan tidak berbenjol-benjol.
Sebelum timbul keluhan tersebut pasien mengaku sering BAB keras sehingga
BAB berlama-lama dalam posisi jongkok. Pasien mengaku kurang konsumsi sayur, buah
tetapi lebih suka konsumsi makanan yang pedas.
Pasien sudah menderita ambeyen sejak 5 tahun, tetapi tidak menimbulkan keluhan nyeri
seperti sekarang. Yang di rasakan pasien hanya saat akhir BAB terdapat darah segar yang
menetes, hal tersebut terjadi bila BAB keras. BAK lancar tidak ada keluhan. Pasien sudah
berobat ke dokter bedah dan di sarankan untuk operasi, tetapi saat konsul penyakit dalam
didapatkan gula darah pasien tinggi. Pasien baru mengetahui memiliki kencing manis,
obat yang diberikan dokter penyakit dalam: glimepiride, metformin.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak pernah konsumsi obat secara
rutin. Riwayat penyakit ginjal, jantung, stroke di sangkal. Di keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit serupa. Riwayat kanker dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan umum: tampak sakit ringan
- Kesadaran: Compos mentis
- Tanda-tanda vital: TD: 130/80, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 36.0oC
- Mulut: Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
- RT :
Inspeksi : tidak tampak banjolan di anus, saat pasien disuruh mengedan tampak keluar
benjolan, tetapi tidak dapat masuk kembali dengan sendirinya.
Palpasi : Pada pemeriksaan Rectar toucher didapatkan :

9
 Benjolan dapat masuk dengan bantuan dorongan jari.
- Tonus sphinter ani : cukup kuat
- Site : Terdapat benjolan pada jam 11
- Size : ukuran 2x2 cm

- Shape : Bulat lonjong

- Surface : Licin tidak berbenjol-benjol
- Konsistensi : Kenyal, Mobile gambar lokasi hemoroid
- Nyeri tekan (+)
- Ampula rekti : tidak prolaps
- Pada handscone : lendir (+), feses (+) darah (-)

- Lain-lain dalam batas normal

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hemmorhoid Interna derajat 3.

Dasar diagnosis : dipikirkan diagnosis tersebut karena dari anamnesis didapatkan
keluhan manifestasi klinis dan riwayat penyakit yang mendukung diagnosis. Dari
hasil pemeriksaan fisik pada inspeksi dan rectal toucher ditemukan adanya
benjolan pada anus di arah jam 11 yang semakin menegaskan diagnosis tersebut.
Diabetes militus tipe II : dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Glukosa 2
jam PP 281 mg/dL

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- Fisura ani
- Polip adenomatosa
- Karsinoma rektum

IX. PENATALAKSANAAN
- Operatif
Hemoroidektomi dan di lanjutkan dengan biopsi
- Medikamentosa
o Asam mefenamat 3x500mg tab
o Asam Traneksamat 3x500mg tab
o Laxadine syrup 3 x 1 Cth

10
 - Non medikamentosa
o Menjaga higienitas, menghindari mengejan berlebihan saat defekasi atau
aktivitas berat
o Modifikasi diet dengan makanan berserat, banyak minum dan mengurangi
daging
o Menurunkan berat badan

X. PROGNOSIS
- Quo ad vitam: dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
- Quo ad sanationam: dubia ad bonam

11