1

AKUT ABDOMEN
Bedah umum diseluruh dunia ditopang oleh 4 bidang keilmuan bedah; yaitu :
1. Bedah Endocrinology
2. Bedah Oncology
3. Bedah Visceral / Abdomen
4. Bedah Traumatology
Penguasaan bidang bedah Visceral / Abdomen adalah Ultima Ratio yang tidak bisa
ditawar lagi . Salah satu inti pendidikan bedah, baik untuk resident calon dokter bedah ,
maupun untuk CoAss yang sedang menjalankan pendidikan ilmu kedokteran bedah .
Akut Abdomen adalah kasus akut yang paling sering ditemui dalam praktek sehari hari
dokter bedah maupun oleh dokter umum .
Tulisan ini bertujuan untuk membantu para CoAss bedah untuk membuat alur pikir
tentang Differential Diagnose Akut Abdomen .
Penyebab Akut Abdomen
Penyebab akut abdomen bisa sangat bermacam macam . Ada 6 kelompok besar yang
paling sering menyebabkan akut abdomen .
1.
2.
3.
4.
5.

Proses Peradangan yang timbul secara mendadak dan akut

Perforasi daripada organ abdomen ( saluran pencernaan )
Gangguan aliran darah akut daripada organ abdomen
Cedera / Luka daripada organ abdomen
Perdarahan akut dan massive daripada Tractus Gastrointestinal atau organ
Intraabdominal
6. Sumbatan laju isi pencernaan disaluran pencernaan ( mekanik atau non mekanik)
Guide Symtomatika
Walaupun banyak didapatkan symtomatika yang spesifik, guide symtomatikanya
kebanyakan monoton .
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rasa nyeri hebat yang menyerang tiba tiba

Perubahan Peristaltik usus
Gangguan pencernaan seperti; Muntah dan Tidak bisa BAB/ Diarrhoe
Tanda tanda Peritonism / Peritonitis
Keadaan Umum yang semakin lama semakin memburuk
Tanda tanda kehilangan darah

Pada saat membuat anamnese ada beberapa faktor yang bisa membimbing / mengarahkan
kita untuk secara klinis lebih focus melakukan tindakan diagnostik dan menegakan
diagnose kerja maupun diagnose banding dan bisa mulai dengan therapi dasar .

Berdasarkan Karakteristika NYERI

Ada 2 ( dua ) macam karateristika nyeri abdomen .
A ) Nyeri Visceral
B ) Nyeri Somatic
Nyeri Visceral
Nyeri yang dipancarkan melalui jaringan saraf symphatis dan parasymphatis . Dengan
karakter sukar dilokalisasi .
Manifestasi rasa nyerinya; menekan, mencabik, membakar , hilang timbul
bergelombang dan yang penting; sulit dilokalisasi .
Manifestasi vegetatifnya :
- Tidak tenang
- Tachycardi / nadi cepat
- Mual dan muntah
- Pasien duduk dalam posisi meringkuk
- Pasien bergerak kesana kesini, berusaha menghilangkan nyeri dengan merubah
posisi tubuhnya
Nyeri Somatic
Nyeri somatic timbul apabila dinding abdomen dengan peritoneum parietal atau pangkal
mesenterium terserang . Karakteristikanya nyeri yang tajam dan membakar .
Lokalisasi nyerinya jelas .
Nyeri somatic adalah nyeri yang timbul biasanya pada organ abdomen yang sepasang;
seperti contohnya organ ginjal, lokalisasinya jelas seperti pada Pyelonephritis ka atau ki .
Beberapa contoh karateristika nyeri
1. Kolik batu empedu : Rasa nyeri bergelombang, dengan intensitas yang cepat
menguat, tetapi kembali melemah
2. Pada pankreatitis dan perforasi ulcus : Rasa nyeri tetap atau bertambah ditambah
peritonitis sign dan pancaran nyeri kekanan atau kiri kearah punggung
3. Pada penetrasi ulcus, appendicitis, empyema kantung empedu : Rasa nyeri
perlahan lahan naik lalu menetap disertai tanda tanda peritonitis
4. Pada mesenterial infark : Rasa nyeri pertama tama kolik, setelah terjadi penetrasi
peritonitis, nyerinya tetap dengan defense musculair
Peristaltik
Rangsangan peritoneum pada suatu perforasi atau pada kasus perdarahan intra abdominal
akan menyebabkan reflectoric paralysis usus . Biasanya disertai meteorism .
Peristaltik yang bertambah, menunjukan bahwa usus meningkatkan aktifitasnya untuk
mengatasi sumbatan atau hambatan; misalnya pada kasus Ileus mekanik . Overperistaltik
terus menerus menyebabkan usus melemah sehingga terjadi kondisi paralytic dan distensi
abdomen yang bertambah .
Muntah

3
Bisa terjadi karena vasovagale reflex atau karena tumpukan isi usus yang membalik
karena isi itu tidak bisa didorong terus kearah distal .
Muntahan bisa berisi darah, cairan lambung / duodenum / empedu atau faeces .
Gangguan keadaan umum
Gangguan keadaan umum menunjukan bahwa keadaan akut abdomen sudah berlanjut
menuju kearah CENTRALISASI ( reaksi tubuh pada shock berat ) hanya organ organ
vital yang mendapat aliran darah cukup untuk menjaga kehidupan .
Manifestasi klinisnya adalah :
Shock ( Tensi menurun, Nadi naik ), pada shock berat tensi dan nadi kadang
kadang tidak terukur lagi
Tachycardi
Tachypnoe
Differential Diagnose Akut Abdomen
Akut abdomen dengan penyebab Intraabdominal ( 20 )
Akut abdomen dengan penyebab Extraabdominal ( 7 )
Intra abdominal
1. gastroenteritis
2. appendicitis
3. ileus mekanik
4. general peritonitis
5. diverticulitis
6. perforasi ulcus
7. pankreatitis
8. kolik renal, kolik kantung empedu
9. adnexitis, KE, KET
10. hernia incarcerata
11. torsi testis
12. invaginasi usus
13. mesenterial infark
14. aorta aneurysma
15. ruptur lien, liver, ginjal
16. rectus hematoma
17. retroperitoneal bleeding/ abses
18. hematoma dinding usus
19. perforasi thypoid abdominalis
20. kasus kasus umum seperti : retensio urinae, koprostase, menstruasi
Extra abdominal :
1. infark jantung dinding belakang
2. insuffisien acut jantung kanan
3. pleuropneumonia

4
4.
5.
6.
7.

arthritis, tbc vertebrae, coxitis acut

diabetic ketoacidosis
akut phorphyria intermittens
purpura shoenlein hennoch

Topographi differential diagnose akut abdomen

Abdomen tengah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hiatus Hernia
Perforasi Esophagus / Perforasi Duodenum
Pankreatitis akut
Ruptur Aneurysma Aorta / Mesenterial infark akut
Enteritis Necroticans
Retensio Urinae
Ext Abd : Angina Pectoris
Ext Abd : Infark Jantung
Ext Abd : Pleuritis

Abdomen kiri atas

1. Abses Subphrenic
2. Pankreatitis
3. Colon Tumor kiri
4. Infark Lien
5. Ruptur Lien
6. Batu Ginjal kiri
7. Pyelitis kiri
8. Ext Abd : Infark Jantung
9. Pleuritis kiri
10. Basal Bronchopneumonia kiri
11. Ulcus ventriculi gaster

Abdomen kanan bawah

1. Adexitis
2. Batu Ureter
3. Morbus Crohn
4. Meckel Divertikel
5. Invaginasi atau Intussusepsi Usus ( Pada anak anak )
6. KE atau KET
7. Perforasi Kantung Empedu atau kadan kadan Perforasi Lambung
8. Lymphadenitis Mesenterialis
9. Rotasi Testis ( Pada anak anak )
10. Rotasi Ovarii

7
11. Thypus Abdominalis / Thypus Perforasi
12. Hernia Incarcerata

Abdomen kanan atas

1. Perforasi Duodenum
2. Perforasi Lambung
3. Cholezystitis Akut
4. Perorasi Kantung Empedu
5. Pankratitis
6. Abses Hati
7. Appendicitis Subhepatis
8. Ruptur Hati
9. Tumor Colon di Flexura dextra
10. Subphrenic Abses

8
11. Penyakit bendungan di Hati
12. Ext Abd : Pleuritis kanan

Abdomen kiri bawah

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sigma Diverticulitis
Recto-Sigmoid Ca
Batu Ureter
Adnexitis
KE / KET
Hernia Incarcerata

Pancaran Nyeri

Perforasi Esophagus
Perforasi Lambung
Hiatus Hernia
Infark Jantung

- Kolik Empedu
- Pankratitis akut

Pankreatitis akut
Perforasi Lambung
Penyakit bendungan
Di Hati

Appendicitis akut
Perforasi Thypoid
Tumor Caecum
KE/KET

- Cholezystitis
- Pankreatitis
- Ulcus Duodeni

- Batu Ginjal
- Batu Ureter
- Torsio Testis
- Adnexitis

Diagnostik
1. Anamnese yang akurat : Sejak kapan mulai terasa nyeri, Lokalisasi abdomen yang
paling terasa nyeri, mual, muntah ( Apa muntahannya ), Diarrhea, Bagaimana
karakteristika nyerinya, Apakah pernah dioperasi .
2. Pemeriksaan Klinis : Luka operasi, Nyeri tekan, Nyeri lepas, Defense Musculair,
Peritonism, Resistent ( nyeri tekan pada resistent, bentuk resistent ) .
3. Pemeriksaan rectal : Douglass nyeri tekan / menggelembung, nyeri diportio saat
digerakan, Prostat membesar, ada darah pada sarung tangan , teraba tumor?.
4. Auskultasi : Peristaltik atau .
5. Lab : Darah + Urine lengkap, kalau mungkin Faal pankreas/hati, Gol darah
6. Roetgen : Thorax berdiri, Abdomen datar dan left lateral , kalau mungkin USG /
CT Scann . USG : Apakah ada Kokarde / Target Sign pada Appendicitis ?, KE.
Pada foto roentgen polos : Free Air?, bayangan radio opaque ( batu ) di area
empedu, ginjal, ureter?

10
CT Scann : Bisa mendeteksi lebih akurat dan banyak, sampai perdarahan/ abses di
ruang retroperitonealpun terlihat
7. Pada riwayat trauma abdomen : Peritoneal Lavage , hasil lavage, kalau murni
darah > langsung cito OP; kalau ragu ragu periksakan dilab > mintalah
pemeriksaan yang teliti A) cairan lambung,cairan usus halus?, Empedu,
mengandung Amylase? , B) mengandung Faeces? C) Kalau mengandung darah,
berapa jumlah darah per kubik mm?
8. Pada penemuan klinis mekanik Ileus : Pemeriksaan zat kontras dengan
Gastrografin; jangan pakai Barium kalau ada perforasi kecil, bisa menyebabkan
barium peritonitis yang letal . Gastrografin kontras juga bisa digunakan pada
kasus kasus perforasi untuk menentukan lokasi perforasi .

Therapi
1. Setelah diagnose kerja ditegakan, tentukan harus Operasi atau tidak
2. Ada 3 Stage indikasi operasi :
- Cito segera :
Cidera Lien, Hati, Pankreas dengan perdarahan besar
KET
Ruptur Aneurysma Aorta / Perdarahan dari Art. Mesenterica
- Operasi dengan persiapan singkat :
Ileus
Appendicitis perforasi
Perforasi lambung, usus halus
Hernia incarcerata
- Operasi dengan persiapan lebih baik dan menunggu hasil diagnostik :
Cholezystitis akut / Batu empedu
Pankreatitis
3. Ada beberapa tindakan standart yang perlu dilakukan :
- Pemasangan Infus
- NGT
- Catheter
- Cross Blood > sediakan darah
- Obat obatan baru diberikan setelah diagnose jelas
- Selalu pasien dipuasakan sampai diagnose jelas
ILEUS
Guidesymtoma pada Ileus
1.
2.
3.
4.

Mual, Muntah
Nyeri abdominal ( kejang perut )
Meteorism
Tidak bisa BAB & Flatus

11
Guideproblema pada Ileus
1.
2.
3.
4.

Mechanik atau Paralytic Ileus

Ileus Usus Besar atau Usus Halus
Strangulasi ( dengan penyertaan Vasculernya )
Akut, Subakut, Chronic atau Chronic Residif Ileus

Ileus Mechanik
Passage usus terhalang atau berhenti samasekali akibat hambatan mekanis , keadaan akut
untuk kehidupan yang harus ditangani segera .
STRANGULASI ILEUS
Stop secara mekanis daripada passage usus dengan kelibatan Meseterial Vasa dan
gangguan supply darah segmental ; biasanya diusus halus .
1. Inkarcerata ( Hernia atau Post OP Bridge )
2. Invaginasi , banyak pada anak anak, kadang kadang oleh Tumor2 polypos atau
Meckel Divertikel
3. Volvulus akibat Rotasi usus pada anak anak, atau Sigma volvulus pada dewasa
OCCLUSI ILEUS
1.
2.
3.
4.
5.

Stenose : tumor, Infeksi, cacat lahir

Striktur : Crohn, Colitis ulcerosa, TBC
Obstruksi : Gallstone, Benda asing, Kotoran keras, Ascarida
Kompressi : Tumor dari luar
Akibat sudut patah pada letak usus : Bridge, Adhesi ( biasanya post OP )

Klinis :
1. Rasa nyeri ?
2. Muntah, kadang kadang faeces
3. Terlihat bentuk usus pada dinding abdomen
4. Septic schock?
5. Peristaltik?
6. Anamnese?

Ileus Paralytic
Lumpuh usus akibat reaksi non spesifik atas gangguan local atau systemic
1. Infeksi : diffus bacteriel,chemical, toxic peritonitis, intraabdominal absess, sepsis
2. Metabolis : uremi, hypokaliemi, diabetic asidosis
3. Reflectoris : retensio urinae, torsi testis, Gallblader atau kolik urenal, torsi ovar,
retroperitoneal hematom
4. Vasculer : emboli Mesenterial Vasa

12
5. Spastik : ascarida, intoxikasi timah
Klinis :
1. Nyeri ?
2. Muntah? Singultus
3. Tanda tanda dehydrasi
4. Abdomen ?
5. Peristaltik?
DD Ileus
Klinis : - Anamnese
- Muntah
- Nyeri
- BAB / flatus
- Peristaltik
Ileus paralytik

Ileus
paralytik

Anamnese
( waktu )
Sedang

Muntah

Nyeri

BAB

Periataltik

Mula mula
mual, lalu
muntah
dengan
muntahan
panjang

Diffus

Sukar BAB
atau BAB
sedikit
dengan
klysma

Negatif

Ileus mekanik
Ileus usus
halus letak
tinggi
Ileus usus
halus letak
rendah
Ileus usus
besar
Ileus
strangulasi

Pendek

Early

Intermittens
BAB
paraumbillical

Awalnya
hyperpristaltik

Sedang

Late

Diffus,
Kramp

Awalnya
BAB ( + )

Hyperperistaltik

Lama,
sampai
beberapa
hari
Sangat
pendek,
segera

Dalam
stadium
lanjut

Nyeri perut
sedang

BAB
sedikit atau
(-)

Hyperperistaltik
panjang

Early
reflectoric

Nyeri tetap
dengan kolik
hebat

Mula mula
BAB ( + ),
lalu ( - )

Awalnya
hyperperistaltik

Diagnostik dini

13

Radiologi ( Roentgen Thorax, Abdomen polos & Left lateral ) / USG ( Cairan
dalam rongga abdomen )
Laboratorium parameter

Therapi dini ( Dilakukan sambil tindakan diagnostik )

1. Infus ( Elektrolyt, Plasma expander )
2. NGT ( Mengurangi tekanan intraluminer usus )
3. Catheter Urine ( Balance cairan )
4. Klysma
Indikasi Operasi
Mechanik Ileus, Gallstone, Bridge, Adhesi, Tumor, Stenosis, invaginasi, Stangulasi,
Incarcerata, Vasculer ileus(Mesenterial infark), peritonitis, gagalnya terapi konservatif
pada paralytic ileus .

Contoh gambaran bayangan usus di foto polos abdomen pada Ileus

Countur usus di foto roentgen untuk membedakan gambaran usus

a, b, c, gambaran normal Jejunum, Ileum, Colon

d, e, f, gambaran pada Ileus, perhatikan perubahan countur dan pelebaran segmen segmen
ususnya
Gambaran Ileus pada foto roentgen polos abdomen

14

Ileus Usus halus letak tinggi

Duodenal Ileus
Doubble bubble

Ileus Colon
Ileus usus halus letak rendah
Perhatikan distribusi udara pada foto roentgen .
Therapi

Setelah tindakan dini ( Infus etc )

Pada Ileus paralytik atau stenosis incomplett
1. Nutrisi parenteral melalui vena catheter
2. Peristaltica : 6 amp MCP ( Paspertin) + 2 amp Alinamin F + 3 amp
Prostigmin
3. Klysma berulang ulang
4. Therapi penyebabnya ( Antibiotika, Antidot pada keracunan Pb ) dll
therapi penunjang

Pada Ileus mekanik pada prinsipnya tindakan bedah dengan beberapa indikasi
1. Absolut ( segera ) :
Gallstone ileus, Bridge ileus, Adhesive ileus, Tumor, Stenosis,
Invagination, Stangulasi, Hernia incarcerata external atau internal,
Mesenterial infark > Vasculer ileus, Peritonitis dgn Paralitik ileus
2. Relatif :
Chronic reccurens Subileus, Penyakit peradangan usus > M.Crohn, Colitis
ulcerosa, Thypoid , Peritoneal carcinosis, Paralyse Post OP, Ileus Post
penyinaran
3. Kontra indikasi :

15
Paralytik reflectoric Ileus : Renal stone, Paralyse Vesicaurinaria,
Hematoma retroperitoneal, Fraktur Vertebrae, Fraktur Pelvis .
Paralytik metabolic Ileus : Intoxikasi Pb, Kekacauan elektrolyte dalam
darah, Coma diabeticum, Uremia .
Prinsip , Strategi dan Taktik pembedahan

Dekompressi usus dengan mengurut usus kearah oral kemudian dihisap melalui
NGT
Menyingkirkan hambatan mekanik dengan :
1. Reseksi + Anastomose atau Bypass Anastomose
2. Reseksi dengan Anus Praeter oralwarts ( Hartmann Procedure )
3. Membebaskan usus dari Bridge, Adhesions
4. Reposisi pada Intussusepsi atau Invaginasi terutama pada anak anak
Reseksi pada Segmen usus yang mengalami gangguan aliran darah permanen
( thrombosis daripada A.Mesenterica
Melakukan debridement dan menyingkirkan penyebab peritonitis ( Abses intra
abdominal )
Perawatan Ileus selalu diruang Rawat Ketat ( Recovery Room )> semi ICU
Letalitas : Sangat variable tergantung penyebabnya > antara 10 25%

ABDOMINAL SEPSIS
Istilah peritonitis pada awal tahun 1995 telah disepakati untuk diganti dengan abdominal
sepsis sebagai standart kesepakatan para ahli bedah diseluruh dunia; atas dasar pemikiran
bahwa peritonitis hanya menunjukan gejala local atau regional saja.
Sedangkan yang terjadi adalah komplex penyakit yang systemic , melibatkan
metabolisme, multi organ yang harus ditangani secara multi komprehensive pula .
Abdominal sepsis sampai sekarang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas
post operatif abdomen .
Secara klinis ada dua gambaran; yaitu :
- Kejadian local intraabdominal ( peritonitis ) dan
- Reaksi umum extraperitoneal ( sepsis )
Konsep therapinya didefinisikan s.b.b
- Utama ( Primer ) Menghilangkan penyebab utama ( sumber ) penyakit,
contohnya operasi untuk perforasi usus dan sebagainya .
- Kedua ( Sekender ) Tindakan untuk mencegah reinfeksi daripada organism,
contohnya debridement, abdominal spooling, relaparatomy yang direncanakan .
- Ketiga ( Tertier ) Adjuvan therapi umum; therapi intensif + kombinasi
antibiotika kuat dan berspektrum luas + antibody ( gamma globulin ) .

16

Pathophysiology dari Peritoneum

Luas peritoneum = 2 m
Kalau ada udema 2 mm didalam peritoneum, terjadi penyerapan cairan = 2 x 0,002 m =
0,004 m = 4 liter . Berarti 4/5 dari seluruh sirkulasi cairan tubuh atau 1/5 cairan
extracelluler volume .
Normal = 200 ml saja .
Dinding luar peritoneum terdiri dari sel sel Mesothellium yang sangat peka terhadap
rangsangan mekanik, peradangan dan bakteri . Apabila terjadi rangsangan pada
peritoneum; maka dindingnya menciut sehingga dibagaian atas dan bawah Tela
Subserosanya terbuka dan dapat didiffusi oleh molekul sebesar 150 000 Dalton .
Sepsis terjadi secara pathogenetis oleh
-

Penyerapan secara cepat cairan intraabdominal yang infected oleh peritoneum

oleh sebab diatas
Penyerapan cairan infected udema oleh system lympha ( KGB ) dan ductus
thoracicus langsung kealiran darah oleh sebab pergerakan diaphragma saat
bernafas

Klassifikasi / Score
Dibuat berdasarkan kriteria quantitatif dan qualitatif untuk memantau satu persatu effek
dari tindakan pengobatan berdasarkan data parameter biokimia ( Lab ) , physiologis
( fungsi organ ) .
Tergantung pada alur infeksi daripada bahan bahan kimiawinya dan bahan
microbakterinya; dibuatlah guidline berdasarkan konsensus . Konsensus ini terkenal
sebagai gabungan konsensus APACHE II + Goris Score + Natanson + Ohmann Index.
Peritonitis Alur peradangan
Primer
Hematogen,
lymphogen,
intraluminal
Sekender Perforasi Organ
berongga
Tertier

Contoh
Peritonitis pada Scirrhosis hati, TBC,
Pneumococcus pneumonia, Pelveoperitonitis

Perforasi spontan di GI trakt, Perforasi

posttraumatic, Perforasi postoperatif, Intestinal
iskemia
Persisten peritonitis ( sekender peritonitis ) walaupun sudah
dilakukan pembedahan dan therapi antibiotika yang adequat

17
Strategi Bedah dalam penangan peritonitis
Cara
Sanitasi sumber peradangan dengan cara
pembedahan
Debridement, Spooling
- Drainage
>>
- Close Spooling
>>
- Programmed Relaparotomy
>>
- Open Spooling ( Laparostoma )
>>
- Penutupan dinding perut
>>
- Pembentukan abdominal
Kompartement
>>
- Fistula intestinal
>>

Tujuan
Menyingkirkan sumber peradangan
Mengatasi existensi peritonitis
Sebagai therapi daripada peradangan
yang berlanjut ( Reinfeksi )
Mengurangi Effek samping penyakit dan
therapi

Pathogenesis Sepsis
I. Titik titik serangan dan tabel untuk perencanaan therapi
Insult = Serangan bakteri, virus, jamur atau mixed infections

Trigger molecule = Endotoxin, Exotoxin, Arachidonacid

Mediator primer = TNF-, IL- 1, C5a

Pengaktifan daripada Cascade ( lingkaran ) pertahanan tubuh Humoral dan Selluler

Mediator sekender = Cytokinine, Faktor faktor Complemen, Prostaglandine, Oxygen
radikal, Melecule molecule adhesif

Schock

MODS > Multiple Organs Disease Syndrom

II. Titik titik rebound mechanism pada pathogenese
Insult = serangan

18
Reaksi Antiinflammatoric

Reaksi Proinfalammatoric
Balance

CARS = compensatory antiinfammatory

responce syndrom
- Mediator : IL-10, TGF-, IL-11, IL-13

Immunsuppresion

SIRS = systemic inflammatory responce

syndrom
- Mediator : TNF-, IL-1, IL-6, IL-8

MARS=mixed
antagonistic responce
syndrom

Therapi :
Immun stimulator : IFN- Gamma,
G-CSF

MODS= multiple organs

disease syndrom

Therapi :
Infections Blocking : Antitoxin,
Antimediator

Berikut adalah bagan Circulus Vitiosus daripada peritonitis, menunjukan bahwa apabila
penanganan peritonitis tidak serius; bisa sangat letal akibatnya .

19

20

21

Diagnose
Diagnose pasti Peritonitis diffusa relatif mudah ditegakan, yang sulit adalah sudah sampai
phase mana perjalanan penyakitnya .
Penegakan diagnose peritonitis secara primer adalah klinis.
Beberapa cara untuk memantau tahapan tahapan peritonitis ( harus dilakukan berulang
ulang ) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Inspeksi : Warna kulit, lidah, meteorism

Palpasi : Defence musculair, pancaran rasa nyeri
Auskultasi : Peristaltik usus sangat penting untuk menilai tahapan peritonitis
Controll ketat Tensi dan Nadi ( Schock Index )
Controll diuresis
Pemeriksaan rectal ( Cavum Douglass )
Pemeriksaan Lab lengkap termasuk gol.darah
Radiology dan CT-Scann

Beberapa symtoma early Septic Schock

Klinis
-

:
Hyperventilasi
Extremitas panas dan kering
Kesadaran menurun
Marmored color daripada tubuh

Circulasi :
- Hypotensi
- Normovolemic
- Tekanan Central Venae Cetheter naik
- Oligury
- Tachycardy
Laboratorium :
- Respiratoric Alkalosis
- Leucopenia
- Thrombopenia
- Lactatcidaemia
- Fibrinogen turun
- Po2 turun
Penyebab peritonitis berdasarkan data klinis
1. Appendicitis phlegmonosa dan gangrenosa , thypoid ?

22
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Perforasi Lambung atau Duodenum

Proses perforasi usus halus dan usus besar
Penyakit Saluran empedu dan pankreas
Infeksi alat kelamin wanita
Trauma direk atau indirek
Penyakit saluran kemih
Luka luar yang terinfeksi

Therapi
1. Tindakan operasi cito ; menyingkirkan penyebab, drainage, spooling
intraabdomen
2. High dose, broadspectrum Antibiotica
3. Heparinisasi untuk mencegah consumption coagulopathy
4. Therapi / mencegah terjadinya acute renal insufficient
5. Atasi metabolisme Acidosis
6. Applikasi substant ( bahan ) Vasoactive
7. Applikasi Glucocorticoid
8. Digitalisasi jantung dengan digoxin
9. Pemberian Gamma-Globulin
10. Pemberian Antiproteinase ( Trasylol )
11. Intubasi dgn mesin PEEP
12. Antipyretica untuk febrisnya
13. Infus dgn cairan elektrolyte dan Kolloidum
14. Prophylaksis Stress ulcera
15. Infus High Calori + Aminoacid + Lemak
16. Pasien dirawat intensif di ICU-Bedah

O > Letalitas peritonitis dengan Septic Schock sangat tinggi : +/- 40 80%
O> Prognosenya tergantung pada kecepatan diagnostik dan therapinya
O> Therapi peritonitis adalah Jointwork yang ketat antara dokter bedah dan anastesi
O> Last but not Least ; peritonitis adalah kasus yang mahal dari segi biaya

23

TRAUMA ABDOMEN
Kombinasi trauma abdomen dengan trauma lainnya memberikan angka letalitas tinggi :
+/- 30 - 40%.
Letalitas trauma tumpul abdomen dengan cedera organ intraabdominal : 30 60%.
1/3 meninggal langsung akibat trauma abdomen, 2/3 meninggal karena komplikasi
cardio-pulmonal. 80% dari cedera Aorta atau Vena Cava langsung meninggal ditempat
kejadian trauma .
Prognose dan letalitas trauma abdomen tergantung pada beberapa faktor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis dan jumlah organ intraabdominal yang cedera

Usia pasien
Polytrauma atau Singletrauma
Pertolongan pertama ditempat kejadian
Diagnostik dan kecepatan persiapan tindakan bedah
Kecepatan pengambilan keputusan bedah
Hasil dari tindakan bedah

Tingkat cedera dan tingkat penanganan

Stage I ( akut, mengancam kehidupan )

1. Perdarahan massif intraabdominal ( Hypovolemi Schock > schock index
>2 , Selaput lendir anemis, tidak ada cappilary refill, Desorientasi,
Hyperventilasi )
2. Tindakan : ABCD + segera larikan ke OK dan segera Laparotomy sambil
tindakan diagnostik lainnya di OK

Stage II ( symtoma patologis pasti, tidak ada ancaman kehidupan )

1. Pasien sadar, peritonism, nyeri tekan abdomen, ileus, diuresis (-)
2. Segera tindakan mencegah schock, diagnostik cepat dgn batas waktu 1
jam
3. USG, Peritoneal Lavage, CT-Scann, Angiography, Radiology lainnya
4. Awasi ketat, kalau ada tanda tanda perforasi, ruptur diaphragma, intra
atau retroperitoneal bleeding > segera laparotomy

Stage III ( symtoma samar, pasien relatif stabil )

1. Harus ingat kemungkinan delayed bleeding daripada organ Lien, Hati,
Ginjal serta ruptur retroperitoneal duodenum dan Pankreas contusio

24
2. Tindakan : Pengawasan ketat, lakukan diagnostik berulang kali dengan
batas waktu 12 jam sambil persiapan OP

25

26

27

Basis Diagnostik

28

Anamnese sendiri atau anamnese dari orang lain

Pemeriksaan klinis
USG
Foto roentgen polos ( Thorax, abdomen, Extremitas, Vertebrae, Pelvis )
CT Scann
I.V. Pyelography
Retrograde Urocysthography
Pemeriksaan G.I trakt dengan zat kontras ( cave : Barium, sebaiknya pakai
Gastrografin )
Angiography
Procto Sigmoidoscopy
Laparoscopy
Peritoneal Lavage

Peritoneal Lavage
Dizaman USG semakin canggih; metode ini sering dilupakan , USG hanya bisa menilai
ada atau tidaknya cairan dalam rongga abdomen. Untuk menentukan apa isi cairan itu
tidak bisa, lagi pula untuk menilai kerusakan organ, lebih baik pakai CT-Scann saja.
Keunggulan peritoneal lavage adalah; bisa menentukan cairan didalam rongga abdomen
berasal dari organ apa dan secara quantitatif jumlah cairannya .
Contoh :
Cairan darah murni
Cairan mengandung cairan empedu
Cairan kotor mengandung cairan usus halus
Cairan mengalir kembali melalui catheter urine atau mengandung urine
Cairan mengalir melalui Thorax drainage
Cairan mengandung faeces atau coli bakteri
Cairan mengandung darah > 100.000 Erys / mm3
Cairan mengandung Lekosit > 500 / mm3
Cairan mengandung Amylase > 200 m U/ mm3
Temuan ini sudah bisa menjadi dasar kuat untuk indikasi laparotomy .
Teknik melakukan peritoneal lavage relatif mudah dan tidak memerlukan peralatan
canggih . Teknik ini harus dikuasai oleh para dokter jaga di UGD, terutama dirumah sakit
yang tidak diperlengkapi dengan peralatan canggih .
Material yang paling sederhana yang dibutuhkan adalah
1. Cairan Ringer 1000 cc
2. Selang Infus
3. Pisau bedah, Kocher Klemm 2, gunting

29
4. Local anasteticum 5 10 cc

Teknik pelaksanaan

Injectie 5 10 cc L.A dibawah umbillicus

Sayatan kulit 2 cm dibawah umbillicus
Jepit Fascia, buka dengan gunting, setelah ketemu peritoneum> buka dan jepit
kanan kiri dengan kocher klemm
Masukan selang infus kearah kanan > arah cavum Douglass
Masukan cairan Ringer hangat kedalam rongga abdomen

Gambar teknis Peritoneal Lavage

a) Jelas darah yang keluar dari selang

b) Cairan mulai dimasukan kedalam rongga

abdomen

c) Botol infus diletakan dibawah, cairan mulai

mengalir balik . Cairan yang keluar bisa dianalisa
mata atau dianalisa di Laboratorium

30
Organ organ intraabdominal yang paling sering terkena cedera dan uraian tentang cedera
dan penangannya
Pada trauma abdomen organ yang paling cedera adalah :
1. Limpa ( Lien )
2. Hati ( Hepar )
3. Pankreas
4. Mesenterium
5. Usus halus
6. Usus besar
7. Vesica Urinaria
8. Diaphragma
9. Gaster / Duodenum
10. Kantung empedu
11. Retroperitoneal hematoma
Tingkat ( Gradasi ) cedera Limpa
Grad
I . Hematoma

Gambaran
Subkapsuler, tidak expansif, < 10% dari
luas limpa.
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Kapsul robek, tidak berdarah, kedalaman
luka < 1 cm
II. Hematoma
Subkapsuler, tidak expansif, 10 50% dari
luas limpa, intraparenchym, non expansif,
< 2 cm dalam radius lingkaran.
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Kapsul robek, Aktif bleeding, 1 3 cm
kedalaman luka, vasa trabeculae tidak
cedera
III. Hematoma
Subkapsuler, > 50% dari luas limpa,
expansif, ruptur vasa trabeculae dengan
aktif bleeding, intraparenchym hematoma >
2cm dan expansif.
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Ruptur > 3 cm kedalaman parenchym
dengan cedera vasa trabeculae
IV. Hematoma
Ruptur hematoma intraparenchym dengan
bleeding aktif.
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Ruptur segmental atau Hillus vasculer atau
Devascularisasi > 25% limpa
V. Laserasi vasculer
Total kerusakan organ limpa dengan
Hillusnya dan total devascularisasi limpa

Prinsip penanganan cedera limpa

31
1. Pada grad I , konservatif dengan pengawasan ketat selama 48 72 jam ( cave :
delayed ruptures )
2. Pada grad II, Pool reseksi, atau Infrared coagulasi, atau coagulasi dengan Argon
Beamer, Mesh Wrapping atau dilem dengan Lem Fibrin
3. Pada grad III sampai dengan V, paling baik dilakukan Splenectomy : Kalau tidak
ada pencemaran oleh isi organ lain; terutama yang tidak infektious ; bisa
dilakukan Retransplantasi Lien ( metodenya bermacam macam )
Tingkat ( Gradasi ) cedera Hepar
Grade
I. Hematoma

Gambaran
Subkapsuler, non expansif, < 10% dari luas
hati .

Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Kaqpsul robek, tidak ada bleeding,

kedalaman luka parenchym < 1 cm
II. Hematoma
Subkapsuler, non expansif, 10 50% luas
hepar, intraparenchym, non expansif, < 2
cm .
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
III. Hematoma

Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
IV. Hematoma
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
V. Laserasi
Vasculer >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
VI. Vasculer

Prinsip prinsip therapi cedera hepar

Kapsul robek, aktif bleeding, kedalaman

luka > 1 - 3 cm, panjang luka < 10 cm
Subkapsuler, > 50% luas hepar dan atau
expansif, ruptur subkapsuler hematoma
dengan bleeding aktif, hematoma
intraparenchym > 2 cm dan expansif .
Ruptur > 3 cm kedalaman parenchym
Ruptur hematoma intraparenchym dengan
bleeding aktif .
Kerusakan parenchym 20 50% dari
segmen hepar
Kerusakan parenchym hepar > 50% .
Kerusakan vasculer extrahepatic dan atau
dengan vena cava
Total avulsi hepar

32

Grad I , therapi konservatif dengan pengawasan ketat

Grad II, dilakukan revisi luka, debridement, Infrared coagulasi, penjahitan luka,
mesh wrapping
Grad III , IV, V mengandung risiko letalitas tinggi; 25 46 80%
Therapi grad III,IV,V terdiri dari Partial reseksi, Lobektomy, Hemihepatectomy,
koreksi pembuluh darah terutama v.cava

Cedera Pankreas
Grad
I. Hematoma
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
II. Hematoma
Laserasi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
III. Laserasi
IV. Laserasi
V. Laserasi

Gambaran
Contusio tanpa cedera saluran pankreas .
Luka robek kecil pada permukaan pankreas
tanpa cedera saluran
Highgrade contusio tanpa cedera saluran
atau kehilangan jaringan .
Luka yang dalam dijaringan tanpa cedera
saluran atau kehilangan jaringan
Ruptur organ distal atau destruksi
parenchym dengan cedera saluran
Ruptur organ proximal atau destruksi
parenchym dengan cedera Ampulla Vateri
Total destruksi daripada Caput Pankreas

Therapi cedera pankreas

Pada grad I , therapi konservatif dengan pengawasan ketat ( cave pankreas

necrose)
Pada grad II, kalau hanya hematoma saja cukup konservatif
Pada grad II dengan laserasi, dilakukan penutupan luka dengan jejunum patch
Pada grad III, dilakukan reseksi distal dan End to End Pankreaticojejunostomy
dengan sebuah sambungan Roux
Pada grad IV, dilakukan penutupan bagian proximal pankreas dan
Pankreaticojejunostomy dengan sambungan Roux
Atau pada grad IV dilakukan Duodenopankreatectomy dengan
choledochojejunostomy

33

Grad I

Grad II

Grad III

Grad IV

Operasi pankreas adalah operasi yang penuh risiko ; disamping letalitasnya yang tinggi;
juga komplikasi postoperatif yang sangat sering terjadi, misalnya :
1. Sering terjadi kebocoran pada anastomose karena enzym pankreas bersifat
proteolytic
2. Komplikasi hormonal, karena pankreas memproduksi hormon hormon penting
bagi metabolisme
3. Necrosis dan Abses
4. Komplikasi terhadap organ lainnya karena sifat proteolyticnya itu

34
Cedera ginjal
Gradasi cedera ginjal
Tingkat luka
Ringan ( 60 80% )
Sama
Berat ( 10 30% )

Grad
Ia
Ib
IIa

Sama

IIb

Sama

IIc

Kritis ( < 5% )

III

Grad Ia

Grad IIa

Gambaran
Contusio dengan hematoma subkapsuler
Bleeding parenchym
Ruptur ginjal incomplett dengan extravasat
subkapsuler
Ruptur ginjal incomplett dengan extravasat
perirenal
Ruptur ginjal complett dengan extravasat
retroperitoneal
Ruptur multiple, Crash parenchym, saluran urine
robek atau putus

Grad Ib

Grad IIb

35

Grad IIc

Grad IIc

Grad IIc

Grad III

Therapi
1. Grad Ia, Ib, IIa > konservatif dengan pengawasan ketat apabila ada komplikasi
segera operasi
2. Grad IIb, IIc > harus operasi
3. Grad III, > Nephrectomy

36

Cedera organ lainnya dengan therapinya

Cedera mesenterium : Hentikan bleeding, penjahitan, drainage

Cedera diaphragma : Kalau ada organ intraabdominal masuk kerongga dada >
reposisi, lalu dilakukan penjahitan diaphragma
Cedera Gaster dan Duodenum : Prinsipnya partial excisi, reseksi dan
reanastomose . Pada cedera duodenum dibagian dorsal; karena letak anatomisnya
sekender retroperitoneal harus dilakukan Kocher manoveur dan excisi atau reseksi
dan reanastomose.
Cedera Usus halus dan Colon : Prinsipnya partial exicisi, partial reseksi, reseksi
segmental dan reanastomose . Kalau keadaan intraabdominal kotor bisa dilakukan
sementara Ileostoma atau Anus praeter . Beberapa bulan kemudian setelah pasien
recovered dilakukan reanastomose kembali .

========================= OOOOO =========================

Oleh
Dr. S.J. Harianto SpB AFC dari R.S.A.D. Moch. Ridwan Meuraksa untuk keperluan pendidikan CoAss
bagian bedah Universitas YARSI . Publikasi bebas