DAFTAR ISIAN UNTUK IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

A. UMUM/FISIK
1. LOKASI
1.1.
Di bagian mana dari kota / Daerah rumah sakit ini ?
Arah timur laut dari pusat Kota Malang, Jl. Soekarno Hatta Kota Malang
1.2.
Apakah ada rumah sakit lain yang telah ada di dalam kota atau
daerah tersebut ?
N
o.
1
2

Nama Rumah
Sakit
RS Permata
Bunda
RSI UNISMA

RS Saiful Anwar

RS Lavalette

Persada
Hospital

Milik
Swas
ta
Swas
ta
Nege
ri
Swas
ta
Swas
ta

Jumlah
TT
20

Jarak dari RS
ini
650 m

117

2,7 km

903

4,9 km

138

4,3 km

43

4,7 km

Keterang
an

1.3.
Dapat dicapai dengan kendaraan apakah rumah sakit ini ?
Angkutan umum ( angkot, taksi, dan ojek) dan kendaraan pribadi
1.4.
Lampirkan peta dengan skala, dan berilah tanda dimana rumah
sakit ini terletak serta letak rumah sakit lainya dengan namanya.
1.5.
Terletak di daerah apakah rumah sakit ini dalam kota ?
Jl. Soekarno Hatta Kec. Lowokwaru Kota Malang.
2. KEADAAN DASAR
2.1.
Apakah ada gunung, telaga, danau , sungai di dekat rumah sakit
ini ?
Ada (Sungai)
2.2.
Apakah letak rumah sakit ini di daerah banjir / tidak ?
Ya
2.3.
Apakah terletak diperpanjangan jalur starbaan / landingstrip
lapangan terbang ?
Tidak
2.4.
Apakah ada industry di sekitarnya, sebutkan macam industri,
pabrik ?
Ada, Pabrik Es
2.5.
Bila poin 2.4 ini ada, apakah asap yang dikeluarkan , air
buangan yang dikeluarkan mencemarkan udara, tanah, serta air tanah
sekitarnya ?
Ada air buangan namun tidak sampai mencemari lingkungan.
2.6.
Sebutkan apa yang bersebelahan dengan komplek Rumah Sakit
ini ?
Komplek Perumahan dan Komplek Ruko

2.7.
Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat
yang berada di sekitarnya ?
Ada
2.8.
Bagaimana keadaan sanitasi di sekelilingnya, dan bagaimana
kesadaran penduduk mengenai sanitasi di daerah ini ?
3. PERHUBUNGAN
3.1.
Bagaimana keadaan jalan ke rumah sakit ini ?
Ramai dan mudah dilalui untuk semua kendaraan roda dua maupun
roda empat.
3.2.
Jalan darat / air, dapat dilalui kendaraan ambulance / tidak,
kapal motor / tidak (bila jalan air) ?
Jalan darat dapat dilalui ambulance
3.3.
Apakah disediakan ambulance ?
Ya, disediakan
3.4.
Apakah ada sambungan telepon / radio ke rumah sakit ini
ataukah ada cara lainya ?
Ada
4. BANGUNAN
4.1.
Berapa kapasitas tempat tidur di rumah sakit ini ?
Kapasitas 350 TT (Yang tersedia masih 50 TT)
4.2.
Dari jumlah tersebut, berapakah masing masing bagian ?
N
o.
1
2
3
4
5
6

Jenis Kelas /
TT

Jumlah Tempat
Tidur

Luas Lantai per

TT (m)

4.3.
Berapakah luas lantai diperhitungkan untuk 1 tempat tidur di
kamar pasien ?
25,7 meter (Luas Ruangan)
4.4.
Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada
penyediaan air ?
Tidak
4.5.
Harap dilampirkan 2 set bestek termasuk gambar situasi dari
rumah sakit.
5. PENYEDIAAN AIR MINUM
5.1.
Dari sumber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ?
Dari Deepwheel kemudian diolah oleh WTP
5.2.
Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada
penyediaan air ?

Tidak
5.3.
Pemeriksaan air secara rutin bakteriologis dan kimia dilakukan
oleh laboraturium mana dan bagaimana hasilnya ?
Belum (masih sebatas uji fungsi)
6. PENYEDIAAN LISTRIK
6.1.
Dari sumber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ?
PLN
6.2.
Berapakah KVA yang tersedia ?
1250 KVA
6.3.
Bagaimanakah cycle dan voltagenya ?
Stabil dengan sekunder, primer by PLN
6.4.
Bagaimana keadaan tegangan di tempat tersebut ?
Stabil
6.5.
Apakah penyediaan listrik selama 24 jam ataukah terbatas
antara jam tertentu ?
24 Jam
6.6.
Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambungkan
dengan bagian bagian manakah ?
Genset dan disambungkan ke seluruh instalasi listrik gedung.
7. PENYEDIAAN GAS
7.1.
Apakah rumah sakit ini disambungkan dengan jaringan gas
kotapraja, organisasi lain (ondeneming)
Belum (masih sebatas jaringan)
7.2.
Apakah
menggunakan
/
mempunyai
instalasi
dalam
penyediaanya ?
Ada
7.3.
Bagian bagian rumah sakit manakah yang disambung ?
Sementara masih gedung C (rencana seluruhnya)
7.4.
Bagaimana kontinuitas penyediaanya ?
Belum tersedia (masih by instalasi)
8. PEMBUANGAN KOTORAN
8.1.
Apakah system yang digunakan ?
IPAL
8.2.
Bagaimanakah
kebiasaan
rakyat
di
sekitarnya
dalam
pembuangan kotoran dan bagaimanakah derajat kesadaran sanitasi
mereka ?
9. PEMBUANGAN SAMPAH
9.1.
Apakah diangkat dengan truk / gerobak / dan lain lain ke
tempat lain dan bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit
sebelum diangkat keluar, dalam tempat terbuka / tertutup ?
Dengan Truk
9.2.
Apakah tersedia tempat pembakaran (inceneretor) dengan
mesin pembakar atau cara konvensional ?
Tidak

B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan apakah yang diadakan ?
2. Berapakah kapasitas pendidikan : jumlah murid, berapa tiap tiap tingkat
dan berapa yang diharapkan lulus tiap tahun ?
3. Bilamana mereka telah lulus akan dipekerjakan dimana ?
4. Derajat ijasah dari pendidikan tersebut ?
5. Lampirkan sumber bestek kompleks pendidikan dan asrama perawat 2 set
!
6. Sebutkan tenaga tenaga pengajar dan kualitas serta tetap / tidak tetap !

C. TENAGA
1. Lampirkan daftar tenaga dari direktur, staf dokter spesialis, dokter umum,
lain lain tenaga inti (administrator, keuangan, gizi, apoteker,
phisikateknik) dll !
2. Jelaskan mana yang pegawaitetap atau tidak tetap. Bilamana tetap,
bekerja pokok dimana dan dari jam berapa tenaga tersebut dapat bekerja
di rumah sakit !
3. Berapakah tenaga perawat, bidan serta pendidikan dimana tenaga
tersebut lulus ?
4. Sebutkan pembagian jam kerja dari staf 1, 2, dan 4 !
D. ADMINISTRASI / KEUANGAN / STRUKTUR ORGANISASI
1. Lampirkan struktur organisasirumah sakit !
2. Organisasi manakah yang bertanggung jawab atas rumah sakit ?
3. Darimanakah sumber pembiayaanya ?
4. Bagaimanakah kontinuitas dari sumber pembiayaan ini ?
5. Dari sumber manakah diperoleh bahan bahan farmasi / obat obatan ?
6. Bilamana mungkin lampirkan diagram fungsional dari rumah sakit !
E. PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
1. Lampirkan daftar peralatan medis dan non medis dari masing - masing
bagian !
2. Apakah kemungkinan pemeliharaan / perbaikan dari peralatan medis
dilakukan di rumah sakit / kota ?
3. Dalam hal tersebut no. 1 untuk peralatan medis sebutkan negara asal,
merek pabrik data teknis dan tahun perbaikan
F. KETERANGAN LAIN LAIN
Bilamana ada keterangan lain lain, selain hal tersebut diatas agar
ditambahakan !