DAFTAR ISIAN UNTUK IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

A. UMUM/FISIK
1. LOKASI
1.1. Di bagian mana dari kota / Daerah rumah sakit ini ?
Arah timur laut dari pusat Kota Malang, Jl. Soekarno Hatta Kota Malang
1.2. Apakah ada rumah sakit lain yang telah ada di dalam kota atau daerah tersebut ?
No. Nama Rumah Sakit Milik Jumlah TT Jarak dari RS ini Keterangan
1 RS Permata Bunda Swasta 20 650 m
2 RSI UNISMA Swasta 117 2,7 km
3 RS Saiful Anwar Negeri 903 4,9 km
4 RS Lavalette Swasta 138 4,3 km
5 Persada Hospital Swasta 43 4,7 km

1.3. Dapat dicapai dengan kendaraan apakah rumah sakit ini ?

Angkutan umum ( angkot, taksi, dan ojek) dan kendaraan pribadi
1.4. Lampirkan peta dengan skala, dan berilah tanda dimana rumah sakit ini terletak serta
letak rumah sakit lainya dengan namanya.
1.5. Terletak di daerah apakah rumah sakit ini dalam kota ?
Jl. Soekarno Hatta Kec. Lowokwaru Kota Malang.

2. KEADAAN DASAR
2.1. Apakah ada gunung, telaga, danau , sungai di dekat rumah sakit ini ?
Ada (Sungai)
2.2. Apakah letak rumah sakit ini di daerah banjir / tidak ?
Ya
2.3. Apakah terletak diperpanjangan jalur starbaan / landingstrip lapangan terbang ?
Tidak
2.4. Apakah ada industry di sekitarnya, sebutkan macam industri, pabrik ?
Ada, Pabrik Es
2.5. Bila poin 2.4 ini ada, apakah asap yang dikeluarkan , air buangan yang dikeluarkan
mencemarkan udara, tanah, serta air tanah sekitarnya ?
Ada air buangan namun tidak sampai mencemari lingkungan.
2.6. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan komplek Rumah Sakit ini ?
Komplek Perumahan dan Komplek Ruko
2.7. Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat yang berada di sekitarnya ?
Ada
2.8. Bagaimana keadaan sanitasi di sekelilingnya, dan bagaimana kesadaran penduduk
mengenai sanitasi di daerah ini ?

3. PERHUBUNGAN
3.1. Bagaimana keadaan jalan ke rumah sakit ini ?
Ramai dan mudah dilalui untuk semua kendaraan roda dua maupun roda empat.
 3.2. Jalan darat / air, dapat dilalui kendaraan ambulance / tidak, kapal motor / tidak (bila jalan
air) ?
Jalan darat dapat dilalui ambulance
3.3. Apakah disediakan ambulance ?
Ya, disediakan
3.4. Apakah ada sambungan telepon / radio ke rumah sakit ini ataukah ada cara lainya ?
Ada

4. BANGUNAN
4.1. Berapa kapasitas tempat tidur di rumah sakit ini ?
Kapasitas 350 TT (Yang tersedia masih 50 TT)
4.2. Dari jumlah tersebut, berapakah masing masing bagian ?
No. Jenis Kelas / TT Jumlah Tempat Tidur Luas Lantai per TT (m)
1
2
3
4
5
6

4.3. Berapakah luas lantai diperhitungkan untuk 1 tempat tidur di kamar pasien ?
25,7 meter (Luas Ruangan)
4.4. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada penyediaan air ?
Tidak
4.5. Harap dilampirkan 2 set bestek termasuk gambar situasi dari rumah sakit.

5. PENYEDIAAN AIR MINUM

5.1. Dari sumber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ?
Dari Deepwheel kemudian diolah oleh WTP
5.2. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada penyediaan air ?
Tidak
5.3. Pemeriksaan air secara rutin bakteriologis dan kimia dilakukan oleh laboraturium mana
dan bagaimana hasilnya ?
Belum (masih sebatas uji fungsi)

6. PENYEDIAAN LISTRIK
6.1. Dari sumber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ?
PLN
6.2. Berapakah KVA yang tersedia ?
1250 KVA
6.3. Bagaimanakah cycle dan voltagenya ?
Stabil dengan sekunder, primer by PLN
6.4. Bagaimana keadaan tegangan di tempat tersebut ?
Stabil
 6.5. Apakah penyediaan listrik selama 24 jam ataukah terbatas antara jam tertentu ?
24 Jam
6.6. Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambungkan dengan bagian bagian
manakah ?
Genset dan disambungkan ke seluruh instalasi listrik gedung.

7. PENYEDIAAN GAS
7.1. Apakah rumah sakit ini disambungkan dengan jaringan gas kotapraja, organisasi lain
(ondeneming)
Belum (masih sebatas jaringan)
7.2. Apakah menggunakan / mempunyai instalasi dalam penyediaanya ?
Ada
7.3. Bagian bagian rumah sakit manakah yang disambung ?
Sementara masih gedung C (rencana seluruhnya)
7.4. Bagaimana kontinuitas penyediaanya ?
Belum tersedia (masih by instalasi)

8. PEMBUANGAN KOTORAN
8.1. Apakah system yang digunakan ?
IPAL
8.2. Bagaimanakah kebiasaan rakyat di sekitarnya dalam pembuangan kotoran dan
bagaimanakah derajat kesadaran sanitasi mereka ?

9. PEMBUANGAN SAMPAH
9.1. Apakah diangkat dengan truk / gerobak / dan lain lain ke tempat lain dan bagaimanakah
tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkat keluar, dalam tempat terbuka /
tertutup ?
Dengan Truk
9.2. Apakah tersedia tempat pembakaran (inceneretor) dengan mesin pembakar atau cara
konvensional ?
Tidak

B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan apakah yang diadakan ?
2. Berapakah kapasitas pendidikan : jumlah murid, berapa tiap tiap tingkat dan berapa yang
diharapkan lulus tiap tahun ?
3. Bilamana mereka telah lulus akan dipekerjakan dimana ?
4. Derajat ijasah dari pendidikan tersebut ?
5. Lampirkan sumber bestek kompleks pendidikan dan asrama perawat 2 set !
6. Sebutkan tenaga tenaga pengajar dan kualitas serta tetap / tidak tetap !
C. TENAGA
1. Lampirkan daftar tenaga dari direktur, staf dokter spesialis, dokter umum, lain lain tenaga
inti (administrator, keuangan, gizi, apoteker, phisikateknik) dll !
2. Jelaskan mana yang pegawaitetap atau tidak tetap. Bilamana tetap, bekerja pokok dimana
dan dari jam berapa tenaga tersebut dapat bekerja di rumah sakit !
3. Berapakah tenaga perawat, bidan serta pendidikan dimana tenaga tersebut lulus ?
4. Sebutkan pembagian jam kerja dari staf 1, 2, dan 4 !

D. ADMINISTRASI / KEUANGAN / STRUKTUR ORGANISASI

1. Lampirkan struktur organisasirumah sakit !
2. Organisasi manakah yang bertanggung jawab atas rumah sakit ?
3. Darimanakah sumber pembiayaanya ?
4. Bagaimanakah kontinuitas dari sumber pembiayaan ini ?
5. Dari sumber manakah diperoleh bahan bahan farmasi / obat obatan ?
6. Bilamana mungkin lampirkan diagram fungsional dari rumah sakit !

E. PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

1. Lampirkan daftar peralatan medis dan non medis dari masing - masing bagian !
2. Apakah kemungkinan pemeliharaan / perbaikan dari peralatan medis dilakukan di rumah sakit
/ kota ?
3. Dalam hal tersebut no. 1 untuk peralatan medis sebutkan negara asal, merek pabrik data
teknis dan tahun perbaikan

F. KETERANGAN LAIN LAIN

Bilamana ada keterangan lain lain, selain hal tersebut diatas agar ditambahakan !