Formulir Model D.

Nomor
Kabupaten
Lampiran :
Perihal
Modal dan

Kepada :
Yth.

Bapak

Bupati

Purwakarta melalui Kepala

: Permohonan Izin Mendirikan
Badan
Penanaman
Bangunan

Pelayanan

Terpadu

Satu

Pintu
Kabupaten Purwakarta
di
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Nama Perusahaan
Pekerjaan
:
Alamat
:

Dengan ini saya mengajukan Izin Mendirikan Bangunan :

1. Lokasi
: Kampung :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten : Purwakarta
2. Didirikan
:
3. Bukti Surat Tanah
:
4. Luas Tanah
:
5. Nama Pemilik Tanah
:
6. Bangunan digunakan untuk :
7. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada
Nomor
Tanggal/tahun
Luas
8. a. Type
:
b. Jenis
:
c. Klas
:
9. Kontruksi Bangunan
a. Pondasi
:
b. Dinding
:
c. Rangka Atap
:
d. Atap
:
e. Kusen
:
f. Lantai
:
Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan proses Izin
Mendirikan Bangunan.
Purwakarta,

Pemohon,
Materai Rp. 6.000,-

( )

SURAT PERNYATAAN PERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. PEMILIK BANGUNAN
Nama

Alamat Lengkap

Pekerjaan

2. PEMBUAT GAMBAR
Nama

Alamat Lengkap

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Menyatakan bahwa kami telah merencanakan / penggambaran untuk bangunan :

...
Lokasi Bangunan

Kamp./ Blok / Jalan

Desa / Kelurahan

Kecamatan

RT / RW :

Dengan kegiatan perencanaan antara lain berupa :

a. Pra rencana
b. Rencana
c. Perhitungan konstruksi
d. Penggambaran
Guna memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun
2012 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan.
Terhadap

perencanaan

penggambaran

yang

saya

buat,

saya

bersedia

untuk

mempertanggungjawabkan kebenarannya dan dapat dijadikan pedoman pelaksanaan pembangunan.

Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat banguna tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Purwakarta,
Mengetahui / Disetujui

..
Yang Membuat Pernyataan,

Pemilik Bangunan,
Materai Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Alamat
Pekerjaan

:
:

Telah mendirikan bangunan sejak tahun . Di atas tanah

.. lokasi RT /
RW

Kel/

Desa

..

Kecamatan

. Kabupaten Purwakarta, dengan batas-batas :

Sebelah Barat

: .

Sebelah Timur

: .

Sebelah Utara

: .

Sebelah Selatan

: .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai

kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Purwakarta,
..
Mengetahui dan membenarkan :
1.

Pemohon,

Ketua RT. .
Materai Rp. 6.000,-

(.)

2.

Ketua RW. ..

(.)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat tanggal Lahir

Alamat Lengkap

Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah pemilik syah atas tanah dan bangunan yang
berlokasi di Jl/KpRTRWKelurahan/Desa
Kecamatan Kabupaten Purwakarta, terlamp[ir saya sertakan Foto
copy Sertipikat, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Akte Waris ) dengan data
Nomor ,tanggal suratnya adalah sebagai berikut :
Sertipikat Tanah

: .

IMB

: .

Surat Akte Waris

: .

Maka dengan ini saya menyatakian tidak keberatan atas digunakan tanah dan bangunan
tersebut diatas oleh :
Nama

: .

Pekerjaan

: ..

Alamat lengkap

: .

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia menerima
sangsi apabila dikemudian hari surat yang telah saya tandatangani ini ternyata tidak benar.
Purwakarta
Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

SURAT PEMBERITAHUAN
KEPADA WARGA / MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga masyarakat yang tinggal di sekitar
lokasi

rencana

bangunanmilik :
Nama:
Alamat :
...
...
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas berdirinya bangunan tersebut.
Purwakarta,
Batas

Nama

Tanda Tangan

Sebelah Barat

Sebelah Timur

Sebelah Utara

Sebelah Selatan

Mengetahui;
Reg. No

Ketua RW

Ketua RT ..

Desa/Kelurahan

..

..

NIP.
Reg. No. ..
Kecamatan ..

NIP.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI

PERSYARATAN TEKNIS PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Alamat

Pekerjaan

Lokasi Bangunan

Kamp./ Blok / Jalan :

Desa / Kelurahan

Kecamatan

RT / RW :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan

ketentuan teknis pendirian bangunan sesuai dengan Perda Kabupaten Purwakarta
No. 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan serta syarat-syarat
ketentuan
Mendirikan

pendirian
Bangunan

bangunan
(IMB),

sebagaimana
termasuk

tercantum

kelengkapan

dalam

lainnya

Surat

Izin

diantaranya

penetapan garis sempadan dan sempadan sumber air.

Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu
hal yang diakibatkan kelalaian atau penyimpangan dari persyaratan teknis
pendirian

bangunan

yang

telah

ditentukan,

maka

saya

bersedia

untuk

mempertanggungjawabkan secara hukum dan dinyatakan Surat Izin Mendirikan

Bangunan yang telah terbit tidak berlaku lagi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Purwakarta, ..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

..

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,Lurah/Kepala desa.Kecamatan.....
Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa disepanjang/ruang jalan
1. Harga NJOP tanah
2. Harga pasaran

Rp../m
Rp../m

Surat Keterangan ini dibuat untuk pihak-pihak yang terkait agar dijadikan
pertimbangan sesuai dengan kepentingannya.
Demikin disampaikan agar menjadi maklum.

Purwakarta,
Lurah/Kepala Desa