4 Mesin Anestesi
4 Mesin Anestesi
MESIN ANESTESI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam
menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang familiernya dengan alat dan gagal mengecek
fungsi mesin adalah penyebab tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam
ASA Closed Claim Project. Sirkuit pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang paling sering
(39%), hamper semua kecelakaan disebabkan oleh disconnect dan misconnect.
Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran yang diinginkan dan
menurunkan tekanan, jika diperlukan sampai ke batas aman, menguapkan volatile anesthetics ke
campuran gas akhir yang terhubung dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung
ke sirkuit pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan switch selama ventilasi spontan atau manual.
Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran, nitrous oxide, udara dan
gas lain harus melewati alat pengaman terlebih dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran
masing-masing. Alat ini mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini
mencegah pemberian campuran hipoxik ketika terdapat kegagalan suplai oksigen.
Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide dengan aliran oxygen; hal ini
untuk meyakinkan konsentrasi minimum oxygen 21-25%
Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk memberikan konsentrasi agen yang
konstan pada perubahan temperature dan aliran gas melewati vaporizer
Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplains paru, peningkatan tidak
volum, atau obstruksi pada sirkuit pernafasan, ETT, atau jalan nafas pasien. Penurunan
Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda dan sumber tenaga
pneumatic dan dikontrol secara elektris. Mesin baru juga memiliki control mikroprosessor, yang
bergantung pada sensor tekanan dan aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan
ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal.
Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya mengurimkan tidal volum yang
akurat ke pasien dengan komplains paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
Ketika ventilator digunakan, disconnect alarms harus difungsikan secara pasif. Mesin anestesi
paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms; tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah,
dan exhalasi karbon dioksida yang rendah.
Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet mesin memberi
kontribusi terhadap tidal volum yang diberikan pada pasien
Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena spill
valve ventilator akan tertutup dan adjustable pressure-limiting (APL) valve disingkirkan, hembusan
oxygen (600-1200mL/detik) dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien
Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien sering terlihat di ruang
operasi selama volume-controlled ventilation. Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan,
kompresi gas, penyatuan aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi, sirkuit
pernafasan, atau jalan nafas pasien
Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit pernafasan oleh APL valve
dan spill valve ventilator. Polusi di ruang operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim
operasi.
Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan familiaritas operator dan
memastikan fungsinya. The United States Food and Drug Administration telah membuat prosedur
standar untuk mesin anestesi dan breathing system.
Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan dengan mesin anestesi
(Figure 4-1). Yang paling dasar, anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas
pasien dan memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak
komponen keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor
yang dapat mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan secara eksternal
dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih lanjut, modular desainnya memberikan banyak
pilihan configurasi dan pilihan dari satu jenis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan
seperti mode ventilator yang canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh
dan juga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-
Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan
pasien.
Figure 41.
Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek buruk dari penggunaan alat
gas anestesi, dengan mendesain ulang alat dan pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih
sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Penyalahgunaan alat
ditandai dengan kesalahan pada persiapan, perawatan, atau pengaturan alat. Kesalahan yang dapat dicegah
adalah kurang familiernya operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini
hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit adalah penyebab tunggal
paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect.
Misconnect didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari komponen breathing
circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%)
dan suplai oxygen (11%). Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus. Harus
diperhatikan bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki oxygen atau pemipaan, dan
ventilator terjadi sebelum 1990, klaim yang terkait dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi
setelah 1990.
American National Standards Institute mempublikasikan spesifikasi standar spesifikasi untuk mesin
anestesi dan komponennya. Tabel 4-1 mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan
pada desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan disconnect dari breathing
circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin
anestesi, ASA menyususn tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini
merupakan pengenalan dari desain, fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.
Table 41. Fasilitas Keamanan Penting pada Mesin Anestesi Modern.
Fasilitas
Kegunaan
Koneksi gas spesifik yang tidak dapat tertukar ke inlet Mencegah koneksi ke pipa yang tidak tepat,
pipa (DISS)1 dengan pengukur tekanan, filter dan
mendeteksi kegagalan, habisnya atau fluktuasi gas.
katup pengecek
Pin index safety system untuk silinder dengan
pengukur tekanan, dan paling sedikit satu silinder
oksigen
Oxygen harus memasuki manifold bersama lebih hilir Mencegah hipoksia jika ada kebocoran gas.
dari gas lain.
Monitor dan alarm konsentrasi oxygen
Mengaktifkan secara otomatis monitor dan alarm yang Mencegah penggunaan mesin tanpa monitor yang
penting
penting.
Alat interlocking vaporizer
Fasilitas
Kegunaan
Ventilator mekanis
Baterai cadangan.
Sistem scavenger.
Table 42. Fasilitas yang tidak dapat diterima/tidak diinginkann pada Mesin Anestesi yang Lama
Fasilitas yang tidak dapat diterima
1. Vaporizer yang dikontrol oleh Flowmeter (cth., copper, kettle, Vernitrol)
2. Lebih dari satu katup control aliran untuk satu macam gas.
3. Vaporizer dengan dial rotary yang meningkatkan konsentrasi dengan rotasi searah jarum jam.
4. Koneksi pada scavenging system yang sesukuran dengan koneksi sirkuit pernafasan.
Fasilitas yang tidak diinginkan
1. Adjustable pressure-limiting (APL) valve yang tidak terisolasi selama ventilasi mekanis.
2. Knob control aliran oxygen yang tidak bergerigi atau lebih besar dan konb control aliran gas lain.
3. Kontrol flush oxygen yang tidak terlindung dari aktivasi yang tak disengaja.
4. Tidak adanya saklar utama On/Off untuk aliran listrik yang integral dengan monitor dan alarm.
5. Tidak adanya alat anti-diskoneksi pada selang gas segar (common gas outlet)
6. Tidak adanya alarm tekanan jalan nafas.
A. PENDAHULUAN
Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran dari gas dan
menurunkan tekanannya ke level aman,; menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan
memberikan gas ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan 4-3).
Ventilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan denan sebuah switch selama
ventilasi spontan atau manual. Suplai oxygen tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin
anestesi. Sebagai tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang paling
canggih mempunyai tambahan pengaman, dan computer processor yang mengintegrasi dan memonitor
seluruh komponen, melakukan pengecekan otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan
menghubungkan dengan monitor eksternal dan jaringan informasi rumah sakit (Figure 4-4). Beberapa mesin
didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed Mobile), magnetic resonance imaging kompabilitas (cth,
Datex-Ohmeda Aestiva/5 MRI), Draeger Narkomed MRI-2) atau bentuk kompak (cth, Datex-Ohmeda/5
Avance dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)
Figure 42
Figure 43.
Inlet Silinder
Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang menggunakan pin index safety
system untuk mencegah kesalahan. Komponen yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah
aliran balik. Silinder E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi dan
hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai/gagal. Beberapa mesin memiliki dua
silinder oxygen, jadi satu silinder dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder
biasanya diukur dengan Bourdon pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini
akan menegang jika terkena tekanan gas, yang akan mendorong roda gigi untuk memutar jarum penunjuk.
Figure 44
Mesin anesthesia yang sangat canggih dengan peralatan lengkap A: Datex-Ohmeda S/5 ADU.
B: Draeger 6400.
Figure 45.
Figure 46.
Figure 47.
Figure 48.
Figure 49.
angka. Dekat bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan memberikan tekanan yang
cukup dibawah float untuk mengangkatnya di dalam tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung
melebar, memungkinkan lebih banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika
beratnya terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan dibawahnya.
Figure 410.
Figure 411.
Urutan flowmeters pada mesin dengan tiga gas. A: Urutan yang tidak aman. B: Tipikal
urutan Datex-Ohmeda. C: Tipikal urutan Draeger.. Apapun urutannya, kebocoran pada
saluran oksigen atau lebih ke hilir akan menyebabkan pemberian campuran gas yang
hipoksik..
Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik dapat terkirim ke pasien
(Figure 4-11). Untuk mengurangi resiko, flowmeter oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan
flowmeter yang lain (paling dekat ke vaporizer).
Figure 412.
Figure 413.
Figure 414.
Sebuah saluran bypass dengan resistor aliran minimum ke hulu sebelum katup control aliran
oxygen untuk memastikan adanya aliran oxygen minimum meskipun katup jarumnya dimatikan.
A, B, resistors
Penghubung Draeger pneumatic aliran gas oxygen dan nitrous oxide (oxygen ratio
controller or ORC). A: Noncontrolling. B: Controlling. C: Menutup.
Figure 416.
Penghubung mekanis Datex-Ohmeda aliran gas oxygen dan nitrous oxide (Link-25).
Vaporizer (Penguap)
Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane) harus diuapkan sebelum dikirimkan
ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat
menambahkan anestetik volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter
dan common gas outlet. Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung satu vaporizer, semua mesin
anestesi harus mempunyai alat interlocking atau ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu
vaporizer secara bersamaan.
Figure 417.
Figure 418.
Skema vaporizer ketel tembaga. Perhatikan bawhwa 50 mL/min uap halothane vapor
ditambahkan untuk setiap 100 mL/min aliran oxygen flow yang melalui vaporizer.
Seluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan konsentrasi konstan dari agen tidak
tergantung suhu, atau aliran melewati vaporizer (tabel 4-3). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke
persentase yang diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan mengalir melewati cairan
anastetik di vaporizer chamber, dan sisanya akan keluar dari vaporizer tidak berubah (Figure 4-19). Karena
sejumlah gas yang memasuki tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik, tipe vaporizer ini disebut juga
variable bypass vaporizer.
Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang disatukan. Bilah metal
menjadi lurus atau melengkung sebagai akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial
menyebabkan bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang melewati vaporizer. Ketika
suhu naik, ekspansi diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih
banyak gas memasuki vaporizer. Kecuali pada keadaan ekstrim (<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan
derajat aliran dalam range tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa proporsi
dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas, bagaimanapun juga, dari 100% oksigen menjadi 70%
nitrous okside dapat menurunkan konsentrasi volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari
nitrous oksida pada zat volatil.
Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan zat yang tidak sesuai harus
dihindari. Sebagai contoh mengisi vaporizer enfluran secara tidak sengaja dengan halotan akan
menyebabkan overdosis zat anestetik. Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar (243mmHg versus 175
mmHg) akan menyebabkan jumlah vapor 40% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua, halotan dua kali lebih
poten dibanding enfluran. Kebalikannya, mengisi vaporizer halotan dengan enfluran akan menyebabkan
kurangnya dosis anestetik. Vaporizer modern menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang
akan mencegah pengisian dengan agen yang salah.
Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan Vapor 19) selama
pemindahan akan membanjiri daerah baypass dan akan menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang
berbahaya. Fluktuasi dalam tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman dahulu dapat
menyebabkan aliran balik melewati vaporizer, Pumping effect ini lebih jelas ketika aliran gas rendah.
Katup satu arah antara vaporizer dan oxygen flush valve (Datex-Ohmeda) bersamaan dengan modifikasi
desain pada mesin yang lebih baru mencegah terjadinya masalah ini. Vaporiser akan mengkompensasi secara
otomatis perubahan tekanan (spt pada perubahan altitude)
Table 43. Karakteristik Vaporizers Modern.
Vapor 19.1
Model Agent-Specific
yang tersedia
Kapasitas
(mL)
Bahaya kalau
dimiringkan
H, E, I, S
200
Ya
Model Agent-Specific
yang tersedia
Kapasitas
(mL)
Bahaya kalau
dimiringkan
Vapor 2000
(Draeger)
H, E, I, S
300
Tidak (transport
setting)
Tec 4
H, E, I, S
125
Ya
Tec 5
H, E, I, S
225
Ya
Tec 6 Plus
375
Tidak (tertutup)
Tec 7
H, E, I, S
225
Ya
Aladin
H, E, I, S, D
250
Tidak
(Draeger)
Skema dari agent-specific variable-bypass vaporizers. A: Draeger Vapor 19.n. B: DatexOhmeda Tec 7.
D. Vaporizer Elektronik
Vaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan vaporizer elektronik juga digunakan
untuk semua jenis volatil pada mesin anestesi yang canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)
Figure 420.
Sirkuit Pernafasan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar (Figure 4-22).
Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3). Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan
di Chapter 3. Penting untuk dicatat bahwa komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara tepat
dan cepat dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. BErlawanan dari itu, komposisi gas, khususnya
konsentrasi volatil anestetik, pada sirkuit pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang
lain, termasuk pemgambilan zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas total , volume
sirkuit pernafasan , dan adanya kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi selama induksi dan bangun
menurunkan efek dari variabel-variabel tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat
anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar (Chapter 3). Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan
diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen anestetik.
Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit pernafasan hanya setelah
katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal volum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran
spirometri dilakukan di Y connector, aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi
(Datex-Ohmeda S/5 ADU) yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan mencegah kerusakan absorber
CO2.
Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan internal yang terintegrasi
(Figure 4-23). Keuntungan dari desain ini termasuk berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah
sambung, terlipat, dan bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran gas dan
volatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi di sirkuit pernafasan. Pemanas
internal dapat mengurangi terbentuknya pengembunan.
Figure 422.
Diagram dari sirkuit pernafasan tipikal (Draeger Narkomed). Perhatikan aliran gas selama
(A) inspirasi spontan, (B) inspirasi manual , dan (C) exhalation (spontan atau bag
ventilasi).
Figure 423.
Oxygen Analyzer
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di sirkuit pernafasan. Tiga jenis oxygen
analyzer yang terzedia adalah polarographic (Clark electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic. Dua
tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan anoda didalam gel elektrolit yang
dipisahkan dari gas contoh oleh membran oxygen permeable (biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi
denan elektroda, sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di gas
contoh. Sensor galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit mereka.
Komponen galvanic cell mampu memberikan energi kimia yang cukup jadi reaksi tidak membutuhkan
tambahan listrik dari luar.
Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor elektrokimia, alat
paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang habis terakai. Sebagai tambahan, waktu
pengukurannya cukup cepat untuk membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.
Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang teraktivasi secara otomatis denan
menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit
pernafasan, tetapi bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan ekspirasi
memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan lengan inspirasi, terutama pada aliran gas
yang rendah. Peningkatan kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensorsensor modern.
Spirometer
Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk mengukur volume ekshalasi tidal di sirkuit
pernafasan di semua mesin anestesi, biasanya dekat katup ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume
tidak inspirasi didekat katup inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang sebenarnya diberikan ke pasien
dan volume tidal ekshalasi pada Y connecttor yang tersambung ke jalan nafas pasien (cth. Datex-Ohmeda S/5
ADU).
Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan ekspiratori di depan katup
ekspirasi dari sistem lingkar (vane anemometer atau Wright respirometr, Figure 4-24A).
Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka, yang diukur secara
elektronik, fotoelektrik, dan mekanis. Variasi yang lain menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau
displacement meter didesain untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 424B).
Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya perubahan di setting
ventilator, tapi juga dapa karena kebocoran sirkuit, sambunan terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer
rentan terhadap kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih lanjut,
pengukuran dari volume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan
kepada pasien (hilang ke sirkuit). Perbedaan antara volume gas yang diberikan ke pasien dan volume gas
yang sebenarnya mencapai pasien menjadi sangat signifikan dengan long compliant breathing tube,
pernafasan yang cepat, dan tekanan airway yang tinggi. Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian
denan mengukur volume tidal pada Y connector di jalan nafas pasien.
Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat platinum yang dihangatkan
secara elektris didalam aliran gas. Efek pendinginan dari peningkatan alirangas pada kawat elektroda
menyebabkan perubahan tahanan listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari
jumlah arus listrik yang dibutuhkan untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan tahanan). Kerugian nya
termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi
menjadi sumber api yang potensial untuk semburan api di selang pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas yang dihasilkan oleh
turbulensi. Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan
pada suduh aliran gas. Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di
sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak tergantung dari desitas gas.
Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor (Figure 4-24C). Satu
mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang
ekspirasi. Sensor-sensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan penurunan
tekanan yang proporsional terhadap aliran gas melewati sensor. Tabung transparan menghubungkan sensor
ke transducer perbedaan tekanan didalam mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun
juga, karena pengembunan yang banyak, dapat terjadi kegagalan sensor jika sensor digunakan dengan sirkuit
yang dihangatkan dan dilembabkan.
Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat berfungsi sebagai spirometer.
Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen
memberikan sedikit hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah
transduser perbedaan tekanan yang proporsional terhadap derajat aliran. Integrasi dari derajat aliran dari
waktu ke waktu menghasilkan volume tidal. Lebih lanjut, analisis dari tekanan, volume dan hubungan
waktu akan menghasilkan informasi yang berharga mengenai mekanika paru dan jalan nafas. Ketidak
akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi kegunaan klinis dari monitor-monitor
ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan
dua tabung Pilot pada Koneksi Y. (cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite sensor, Figure 4-2D). Aliran gas
melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan tekanan ini digunakan untuk
mengukur aliran, arah aliran dan tekanan jalan nafas. Gas pernafasan di sampling terus-menerus untuk
mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan viskositas.
Figure 424.
Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur tekanan sirkuit pernafasan
diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi.
Tekanan sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan dengan jalan nafas
pasien. Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi Y (cth D-lite dan Pedi-lite sensor). Peningkatan
tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau
hambatan pada sirkuit pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan tekanan mungkin
menunjukkan perbaikan komplians, penurunan volume tidal, atau kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit
diukur pada absorber CO2, tidak selalu mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien. Sebagai contoh,
meng klem lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari
paru. Meskipun ada peningkatan tekanan jalan nafas, pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan
adanya katup satu arah.
Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan selama penggunaan
ventilator (Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda "AudiTorr")
Pelembab (Humidifier)
Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas (cth. mg/L). Kelembaban relatif
adalah rasio dari massa air yang ada di volume gas dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada
suhu tersebut., Pada 37oC dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimanan pada
sushu ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang diinhalasi pada ruangan operasi
biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus
dihangatkan sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. Intubasi trakea
dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini dan mengekspos jalan nafas bawah
terhadap gas dengan suhu ruangan yang kering (,10mg H2O/L).
Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan menyebabkan dehidrasi mukosa,
perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama, akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan
ketidaksesuaian ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas tubuh juga
hilang ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air divaporisasikan untuk melembabkan gas yang
kering. Kebutuhan panas untuk vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan. Untungnya,
kehilangan panas ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan tidak signifikan untuk
prosedur yang pendek (<1 jam), dan biasanya dapat dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat.
Humidifikasi dan pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil dan
pasien tua dengan patologi paru yang berat, cth. cystic fibrosis.
Humidifier Pasif
Humidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya panas dan air. Desain paling
sederhana adalah Humidifier Condenser dan Heat and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif
ini tidak menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi
yang diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi. Tergantung dari desainnya, alat ini
dapat meningkatkan ruang mati pada alat (lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing yang
signifikan pada pasien pediatrik. Alat ini juga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban kerja
pernafasan selama pernafasan spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME dengan air atau sekresi dapat
menyumbat sirkuit pernafasan. Beberapa Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter yang efektif
untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini
mungkin penting ketika memventilasi pasien dengan infeksi pernafasan atau penurunan sistem imun.
Figure 425.
Heat and moisture exchanger (HME) yang berfungsi sebagai "hidung artificial " yang menghubungkan endo
tracheal tube dan konektor pada sirkuit pernafasan.
Humidifier Aktif
Humidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui ruangan air (passover humidifier),
atau melalui saturated wick (wick humidifier), membentuk gelembung udara melewati air (bubble-through
humidifier), atau mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier). Karena peningkatan suhu
akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air, humidifier yang dipanaskan dengan kontrol
thermostatik adalah yang paling efektif. Bahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru
(suhu gas inhalasi harus selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan tahanan jalan nafas dari
kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan, gangguan fungsi flowmeter, dan meningkatnya
kemungkinan diskoneksi sirkuit. Humidifier ini secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi
mencegah hipotermi dan......
Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas harus dihindari pada pasien
pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier aktif tidak menyaring gas respirasi.
Ventilator
Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di Intensive Care Unit (ICU). Semua mesin
anestesi modern dilengkapi dengan ventilator. Dari sejarahnya, ventilator OK lebih sederhanan dan lebih
kecil dibantingkan yang di ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karenan perkembangan teknologi
dan adanya kebutuhan ventilator model ICU untuk pasien-pasien sakit kritis yang datang ke OK.
Ventilator dari beberapa mesin anestesi modern sudah sama canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir
memiliki kemampuan yang sama. Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar ventilator, bagian ini akan
mengulas penggunaan ventilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter 49 akan mendiskusikan
penggunaan ventilator di ICU.
Overview
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien tekanan antara jalan nafas
proximal dan alvoli. Ventilator terdahulu mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan
didalam) dada (cth. Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas pada
jalan nafas atas. Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam empat fase dari siklus ventilasi; inspirasi,
transisi dari inspirasi ke ekspirasi, ekspirasi, dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat
beberapa klasifikasi skema, yang paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus
dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti sumber tenaga (cth. Pneumatic-high pressure,
pneumatic-Venturi, atau elektrik), desain (single-circuit system, double-circuit system, rotary piston, linear
piston), dan mekanisme kontrol (cth. Elektronik timer dan mikroprosessor).
A. Fase Inspirasi
Selama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi aliran gas melewati sebuah
gradien tekanan. Mesin menghasilkan tekanan konstan (generator tekanan konstan) atau aliran gas konstan
(generator aliran konstan) selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru (Figure 4-26).
Generator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang bervariasi selama siklus tetapi tetap
konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh, ventilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai
setengah siklus dari gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan sebagai generator
aliran non konstan.
Figure 426.
Tekanan, volume, dan profil aliran pada ventilator dengan tipe yang berbeda. A: Tekanan
tetap. B: Aliran tetap. C: Generator tidak tetap.
Figure 427.
C. Fase Ekspirasi
Fase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas hingga level atmosfir atau volume
yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan
jalannafas dan komplians paru. PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup pegas atau
penekanan pneumatik dari katup ekshalasi (spill) (Chapter 49).
ventilasi volume kontrol, dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada ventilasi tekanan kontrol.
Mode ventilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode volume kontrol, ventilator
menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan kecepatan ventilasi dan rasio I:E yang telah
ditetapkan (Figure 4-28B). Pada volume tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan
ventilator dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan inspirasi yang konstan (Figure
4-28A).
Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan pasien untuk bernafas spontan
antara nafas yang dikontrol..
Synchronized Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah
penyempurnaan yang lebih lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath stacking", kapanpun
mungkin, ventilator akan mencoba untuk memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan
tekanan jalan nafas yang terjadi ketika pasien akan memulai nafas spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal
ini dan mode ventilator dengan lebih detil.
Figure 428.
Ventilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system dan ditenagai secara
pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 4-29). Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor
yang bergantung pada sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode
ventilator, elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat keamanan. Beberapa mesin anestesi
(Draeger Fabius Gs dan6400) memiliki ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 426). Tabel 4-4 merangkum kemampuan penting dari ventilator anestesi.
Table 44. Perbandingan Ventilator Mesin Anestesi
DatexOhmeda
7800
DatexOhmeda
SmartVent
7900
Draeger
AV2+
Draeger Event
Draeger Divan
Power
Pneumatic
Pneumatic
Pneumatic Pneumatic
Pneumatic
Motor listrik
Motor listrik
Tipe Desain
Sirkuit
ganda
ascending
bellows
Sirkuit ganda
ascending
bellows
Piston
Piston
Kontrol
Electronik
Microprocessor
(time-cycled,
pressurelimited)
Electronik Microprocessor
(timecycled,
pressurelimited)
Mode
VCV
VCV, PCV
(SIMV, PSV,
pilihan)
VCV, PCV
Aliran
inspirasi
(L/min)
10100
1120
270
10100
1075
575
201500
451500
201400
201500
201400
101400
Batasan
tekanan (cm
H 2O
padaVCV)
20100
12100
1299
680
15120
1870
1080
Tekanan
inspiratori
(cm H2O in
PCV)
NA
560
550
540 (diatas
PEEP)
NA
560
770
Batasan
Pressure
support
NA
240
NA
540
NA
NA
NA
Kecepatan
ventilator
2100
4100
465
260
199
460
380
Rasio I:E
2:1 to 1:99
2:1 to 1:8
2:1 to 1:6
2:1 to 1:4.5
4:1 to 1:4.5
4:1 to 1:4
5:1 to 1:5
Jeda
inspiratori
25%
NA
560%
060%
NA
050%
060%
PEEP (cm
H2O)
020
430
430
520
215
020
020
Sirkuit ganda
ascending
bellows
80
Electronik
Microprocessor
(time-cycled,
pressurelimited,
volume-preset)
Microprocessor
DatexOhmeda
7800
DatexOhmeda
SmartVent
7900
Draeger
AV2+
Draeger Event
Draeger Divan
(optional)
VCV, volume control ventilation; PCV, pressure control ventilation; PLV, pressure-limited ventilation; PSV,
pressure support ventilation; SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation; I:E, inspiratory-toexpiratory; PEEP, positive end-expiratory pressure; NA, not applicable.
Figure 4-29
mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke jalan nafas pasien, yang berpotensi mengakibatkan barotrauma
paru. . Hal ini dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari
yang diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan). Beberapa mesin ventilator
sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan (cth ke 25 psig) untuk tambahan pengaman.
Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas yang mengijinkan udara dar4i
luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bellow akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif
dengan melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.
B. Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan secara elektris untuk bellow (Figure 426); ventilator tidak membutuhkan atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan
utama dari ventilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan volume tidal yang akurat pada pasien
dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama ventilasi kontrol volume,
piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama ventilasi kontrol tekanan, piston bergeral dengan
kecepatan yang menurun. Seperti bellow, piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. Untuk mencegah
dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari piston, konfigurasi sistem lingkar dari
diubah (Figure 4-30). Ventilator juga harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau
mampu untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif dideteksi (Draeger Narkomed 6400).
Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko
terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi volatil anestetik jika pasien bernafas
selama ventilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.
Figure 430.
tanpa perubahan tekanan plateau menunjukkan adanya hambatan jalan nafas atau kecepatan aliran gas (Table
4-5). Jadi, bentung dari gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting
mengenai jalan nafas. Banyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit
pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau kinking dari ETT dapat disingkirkan dengan mudah
dengan menggunakan catheter penghisap. Bronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis
pasti.
Table 45. Penyebab Peningkatan Peak Inspiratory Pressure (PIP), dengan atau tanpa peningkatan
Plateau Pressure (PP).
Figure 431.
pressure. B: An increase in peak inspiratory pressure and plateau pressure (the difference
between the two remains almost constant) can be due to an increase in tidal volume or a
decrease in pulmonary compliance. C: An increase in peak inspiratory pressure with little
change in plateau pressure signals an increase in inspiratory flow rate or an increase in
airway resistance.
Alaram ventilator
Alaram adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi modern. Kapanpun ventilator digunakan
alaram diskoneksi harus teraktifasi secara pasif. Mesin anestesi seharusnya memi9liki paling tidak tiga
alaram diskonek; tekanan puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang rendah, dan Karbon
dioksida ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di ventilator, dimana yang dua lagi terdapat pada
modul yang terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan
penurunan yang sedikit dari tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau karbon dioksida akhir ekspirasi
sebelum batas alaram tercapai. Alaram ventilator lainnya yang ada seper5ti tekanan puncak inspirasi yang
tinggi, PEEP tinggi, tekanan tinggi jalan nafas yang menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai oksigen
yang rendah. Hampir semua ventilator mesin anestesi modern juga memiliki spirometer dan analyzer
oksigen yang mempunyai alaram tambahan.
tidal yang telah ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik
menambah kehilangan dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan,
seperti yang terjadi di beberapa mesin.
Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung dimana spirometer diletakkan.
Ventilator canggih mengukur volume tidal inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika
spirometer diletakkan di Y connector di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan kompresi tidak akan
terlihat.
Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk menurunkan perbedaan
volume tidal. Selama self-checkout elektronis yang awal, beberapa mesin mengukur komplians total dari
sistem dan pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bellow dan piston; kebocoran juga
diukur tapi biasanya tidak dikompensasi. Metode pengkompensasian atau modulasi dari volume berbeda
tergantung model dan pabrik pembuatnya. Dalam sebuah desain (Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran
mengukur volume tidal yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan menyesuaikan
aliran volume gas berikutnya untuk (penyesuaian preemptive). Sebagai penggantinya, mesin yang
menggunakan kontrol elektronik dari aliran gas dapat memisahkan aliran gas segar dari volume tidal dengan
pemberian aliran gas segar selama ekshalasi (Draeger Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran gas segar
ventilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menuju kantong pernafasan, yang dikeluarkan dari
sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius GS dan Narkomed 6400). Selama ekshalasi katup
decoupling terbuka, dan mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan memasuki
sirkuit pernafasan.
Figure 432.
Daftar cek ini, atau yang sama, harus dikerjakan sebelum diberikannya anesthesia.
Rekomendasi ini berlaku hanya untuk system anesthesia yang sesuai dengan standar
sekarang dan termasuk ventilator ascending bellows ventilator paling sedikit
mempunyai monitor dibawah ini: capnograph, pulse oximeter, oxygen analyzer,
spirometer, dan monitor tekanan system pernafasan dengan alaram tekanan tinggi
dan rendah. Pengguna disarankan untuk memodifikasi petunjuk ini untuk
menyesuaikan dengan kondisi local dan alat yang ada. Modifikasi yang dilakukan
harus dianalisa olah kolega. Pengguna harus merujuk pada operator manuals untuk
prosedur dan pencegahan yang spesifik.
Alat VentilasiEmergensi
*1. Memastikan alat ventilasi cadangan tersedia dan berfungsi dengan baik.
Sistem Tekanan Tinggi
*2. Mengecek suplai O2 silinder
a. Membuka O2 silinder dan memastikan paling sedikit setengah penuh (sekitar 1000
psig).
b. Menutup silinder
*3. Mengecek suplai pipa sentral; Mengecek bahwa selang terhubung dan pengukur
pipa terbaca sekitar 50 psig.
Sistem Tekanan Rendah
*4. Mengecek status awal system tekanan rendah
a. Menutup katup kontrol aliran dan mematikan vaporizers.
b. Mengecek isi dan mengetatkan tutup pengisian vaporizers.
*5. Mengecek kebocoran sistem tekanan rendah mesin.
a. Memastikan bahwa saklar utama mesin dan katup kontrol aliran tertutup.
b. Menyambungkan bulb penghisap ke common (fresh) gas outlet.
c. Meremas bulb berulang-ulang hingga kolaps penuh.
d. Memastikan bulb tetap kolaps penuh untuk paling sedikit 10 detik.
e. Membuka sebuah vaporizer pada satu waktu dan mengulangi langkah c dan d.
f. Membuka bulb penghisap, dan menghubungkan kembali selang fresh gas.
*6. Membuka saklar utama mesin dan alat elektrik penting lainnya.
*7. Mengetes flowmeter
a. Menyesuaikan aliran semua gas sampai batas maksimum, Mengecek untuk