Patogenesis

Pathogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu (1)
penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch, (2) bakeri bertahan hidup dan bermultiplokasi di
makrofag M Payers Patch, nodus limfanterikus mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal system
retikuloendotelial, (3) bakteri bertahan hidup didalam aliran darah dan (4) produksi enterotoksin yang
meningatkan kadar cAmp didalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air kedalam
lumen intestinal.
Jalur masuknya bakteri kedalam tubuh
Bakteri salmonella typhii bersama makanan/minuman masuk kedalam tubuh melalui mulut. Pada
saat melewati lambung dengan suasana asam (pH<2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan seperti
aklohidiria, gatrektomi,pengobatan dengan antagonis resptor histamine H 2, inhibitor pompa proton atau
antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis infeksi. Bakteri yang masih hidup akan mencapai
usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginfeksi mukosa dan
menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan jejunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi
Peyers Patch , merupakan tempat internalisasi Salmonella typhii. Bakteri mencapai folikel limfe usus
halus mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai
kejaringan RES dimorgan hati dan limfe. Salmonella typhii mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit
mononuclear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe.
Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi), yang lamanya ditentukan oleh jumlah
dan virulensi kuman serta respon imun pejamu maka Salmonella typhii akan keluar dari habitatnya dan
melalui diktus torasikus masuk kedalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organsme dapat mencapai
organ manapun, kan tetapi tempat yang disukai oleh salmonella typhii adalah hati, limfa, sumsum tulang,
kandung empedu dan peyer patch dari ileum termina. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara
langsung dari darah atau penyebaran retrograde dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat
menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja.
Peran Endotoksin
Peran endotoksin dalam pathogenesis demam typoid tidak jelas, hal itu terbukti dengan tidak
terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari
salmonella typhii menstimulasi makrofag didalam hati, limfa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar
limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat

menimbulkan nekrosis sel, system vascular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan
pada darah dan juga menstimulasi system imunologik.
Respon Imunologik
Pada demam tifoid terjadi respon imun humoral maupun seluler baik ditingkat local
(gastrointestinal) maupun sistemik. Akan tetapi bagaimana mekanisme imunologik ini dalam
menimbulkan kekebalan maupun eliminasi terhadap Salmonella typhii tidak diketahui dengan pasti.
Diperkirakan bahwa imunitas selular lebih berperan. Penurunan jumlah limfosit T ditemukan pada pasien
sakit berat dengan demam typoid. Karies memperlihatkan ganguan reaktivitas seluler terhadap anti gen
Salmonella ser. Typhii pada uji hambatan migrasi lekosit. Pada karier, sejumlah besar basil virulen
melewati usus tiap harinya dan dikeluarkan dalam tinja, tanpa melewati epitel pejamu.

Komplikasi
Perfotasi usus halus dilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%, sedangkan perdarahan usus pada 110% kasus demam tifoid anak. Penyulit ini biasanya terjadi pada minggu ke 3 sakit, walau pernah
dilaporkan terjadi pada minggu pertama. Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah
dan peningkatan frekuensi nadi. Pada perforasi usus halus ditandai oleh nyeri abdomen loakl pada
kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan diikuti
muntah, nyeri, pada perabaan abdomen, defance muskulare, hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda
peritonitis yang lain. Beberapa kasus perforasi usus halus mempunyai manifestasi klinis yang tidak jelas.
Dilaporkan pula kasus dengan komplikasi neuropsikiatri. Sebagian besar bermanifestasi gaangguan
kesadaran, disorientasi, delirium, obstundasi, stupor bahkan koma. Beberapa penulis mengaitkan
manifestasi klinis neuropsikiatri dengan prognosis buruk. Penyakit neurologi lain adalah thrombosis
serebral, afasia, ataksia serebral akut, tuli myelitis transversal, neuritis perifer maupun krania, meningitis,
ensefalomielitis, sindrom Guillain Barre. Dari berbagai penyulit neurologic yang terjadi, jarang
dilaporkan gejala sisa yang permanen.
Miokarditis dapat timbul dengan manifestasi klinis berupa aritmia, perubahan ST-T pada EKG,
syok kardiogenik, infiltrasi lemak maupun nekrosis lemak mauun nekrosis pada jantung. Hepatitis tifosa
asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid denga ditandai dengan kenaikan kadar
transaminase, maupun koleistitis akut juga dapat dijumpai, sedang koleistitis kronik yag terjadi pada
penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan fenomena
pembawa kuman (karier).

Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkna bakteri salmonella typhii melaui urin pada saat sakit
maupun setelah sembuh. Sisititis bahkan pielonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid.
Proteinuria transien sering dijumpau, sedangkan glomerulonephritis yang dapat bermanifestasi sebagai
gagal ginjal maupun sindroma nefrotik mempunyai prognosis yang buruk. Pneumonia sebagai penyulit
sering dijmpai pada demam tifoid. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh kuman salmonella typhii, namun
seringkali sebagai akibat infeksi sekunder oleh kuman lain. Penyulit lain yang dapat dijumpai adalah
trobositopenia, koagulasi intravaskuler diseminata, hemolytic uremic syndrome (HUS), fokal infeksi
dibeberapa loaksi sebagai akibat bakterimia misalnya infeksi pada tulang, otak, hati, limpa, otot kelenjar
ludah dan persendian.
Relaps yang didapat pada 5-10% kasus demam tifoid saat era pre antibiotic, sekarang lebih jarang
ditemukan. Apabila terjadi relaps, demam timbul kembali 2 minggu setelah penghentian antibiotic.
Namun pernah juga dilaporkan relaps timbul saat stadium konvalesens, saat pasien tidak demam akan
tetapi gejala lain masih jelas dan masih dalam pengobatan antibiotic. Apda umumya relaps lebih ringan
dibandingkan gejala demam tifoid sebelumnya dan lebih singkat.
Pencegahan
Secara umum, untuk memperkecil kemingkinan tercemar S.typhii, maka setiap individu ahrus
memperhatikan kualitas makan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhii didalam air akan
amti bila dipanasi setinggi 57 c untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi.
Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57c beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan
kuman salmonella typhii. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya
pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap
hygiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.
Vaksin demam tifoid
Sekarang dikenal tiga macam vaskin untuk penyakit demam tifoid yaitu yang berisi kuman yang
dimatikan, kuman hidup dan komponen Vi dari salmonell typhii. Vaksin yang berisi kuman Salmonella
typhii, S.paratyphii A, S.paratyphii B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan
dengan cara pemberian suntikkan subkutan, namun vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang
terbatas, disamping efek samping local pada tempat suntikan yang cukup sering, vaksin yang berisi
kuman salmonella typhii hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan peroral tiga kali dengan interval
pemebria

selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun. Vaksin Ty-21a diberikan pada anak

berumur diatas 2 tahun. Pada penelitian di lapangan didapat hasil efikasi proteksi yang berbanding

terbalik dengan derajat transmisi penyakit. Vaksin yang berisi komponen Vi dari salmonella typhii
diberikan secara suntikan intramuskuler memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.
BUKU AJAR INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS. IDAI 2008