Anda di halaman 1dari 8

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

KARTU KONTROL PASIEN


Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis
(PROLANIS)
Puskesmas DTP Cikalong Kulon

Nama

: ..........................................................................

Umur

: ..........................................................................

No. BPJS : ..........................................................................


Alamat : Kp. .............................. RT ......... RW .........
Ds. ..................................................................

NO

TANGGAL
PERIKSA

KELUHAN

HASIL PEMERIKSAAN
(TEKANAN DARAH, GDS/GDP)

TANGGAL
KONTROL
BERIKUTNYA

CATATAN
(EDUKASI, DLL)

KARTU KONTROL PASIEN


Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis
(PROLANIS)
Puskesmas DTP Cikalong Kulon

Nama

: ..........................................................................

Umur

: ..........................................................................

No. BPJS : ..........................................................................


Alamat : Kp. .............................. RT ......... RW .........
Ds. ..................................................................

Anda mungkin juga menyukai