FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

Nama
Umur
Pekerjaan
No.RM
I.

: Ny.M
: 55tahun
: IRT
: 059914

IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin
Bangsa
Agama

: perempuan
: WNI
: Islam

ANAMNESIS
Diambil dari : IGD RSPBA, Tanggal : 12-01-2016, Jam : 08:40 WIB
1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan badan lemas sejak 2 hari yang lalu
2. Keluhan tambahan
- Os tidak mau makan
- Mual muntah (-)
- Buang air besar mencret-mencret lebih dari 10 kali hari ini, ampas (-),
-

lendir (-), cair (+).

Demam (-)
Pusing (-)

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSPBA dengan keluhan
badan lemas sejak 2 hari yang lalu. Os tidak mau makan. Mual muntah (-).
Buang air besar mencret-mencret lebih dari 10 kali hari ini, ampas (-),
lendir (-), cair (+), demam (-), pusing (-)
4. Riwayat Penyakit dahulu
Sebelumnya pasien pernah melakukan operasi batu empedu akhir
januari 2016. Hipertensi (-), DM (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan yang serupa.
6. Riwayat pengobatan
Pasien baru pulang dari RSPBA sabtu 6 januari 2016 karena perawatan
post operasi pemasangan draine CBD, alergi obat (-).

II.

STATUS PRESENT
A. STATUS UMUM
KeadaanUmum
Kesadaran

: tampak lemas
: apatis GCS E4V3M5

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
TD
: 80/60 mmHg
Nadi
: 65x/menit, reguler, isicukup
Pernapasan
: 18x/menit
Suhu
: 36,5C
KEPALA DAN MUKA
Bentuk dan Ukuran
: Dalam batas normal
Simetris Wajah
: Dalam batas normal
Pertumbuhan Rambut
: Dalam batas normal
MATA
Bentuk
: Normal, kedudukan bola mata simetris
Konjungtiva : Anemis +/+
Reflek Cahaya : Langsung dan tidak Langsung +/+
Sklera
: Ikterik +/+
Pupil
: Bulat, isokhor +/+
TELINGA
Bentuk
: Dalam batas normal
Nyeri tarik auricular : -/Liang Telinga
: Dalam batas normal
Nyeri tekan tragus
: -/Serumen
: -/

HIDUNG
Bagianluar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: tidak hiperemis, bulu hidung (+)
: perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bibir
: normal, tidakpucat, tidaksianosis
Gigi geligi
: baik, kariesgigi (-), perdarahangusi (-)
Mukosa mulut
: normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur
Lidah

(-)
: normal, ikterik
2

Tonsil
Faring

: tonsil normal, tidak hiperemis

: mukosa tidak hiperemis, arcus faring
simetris, uvula baik

KELENJAR GETAH BENING

o Leher
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Aksila
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Inguinal
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
KELENJAR TIROID

: pembesaran kelenjar tiroid -/-

DADA (Thoraks : paru dan jantung)

Paru-paru
o Inspeksi
: Bentuk dada normal (simetris) , pernafasan
torako abdomial, gerak tertinggal (-/-)
o Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela
iga (-/-)
o Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-

hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan

peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela
iga ke VIII pada linea axilaris anterior.
o Auskultasi
: vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak
ada.
Jantung
o Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding dada
o Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding dada
o Perkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal sinistra
Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra
Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis dextra
o Auskultasi : s1, s2 normal. murmur tidak ada, gallop tidak
ada.

PERUT (ABDOMEN)
o Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan parut (-),
pelebaran vena (-)
o Auskultasi: peristaltic usus (+), normal
o Palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-).
o Perkusi: timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA (-),

shifting dullness (-)

EKSTREMITAS
o Superior : simetris, kekuatanotot 5/5, gerakan bebas
o Inferior : simetris, kekuatanotot 5/5, gerakan bebas
B. Status Localis
Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), pelebaran vena (-),

masa (-), ikterik (-), tampak luka bekas operasi 5cm,

draine (+) 100 cc dari sabtu

Auskultasi: peristaltic usus (+), normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa

(-).
Perkusi: timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA (-),
shifting dullness (-)

Seluruh kulit ikterik (+)

III.

RESUME
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSPBA dengan
keluhan badan lemas sejak 2 hari yang lalu. Os tidak mau makan.
Mual muntah (-). Buang air besar mencret-mencret lebih dari 10
kali hari ini, ampas (-), lendir (-), cair (+), demam (-), pusing (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka bekas operasi dan
terpasang draine pada abdomen, draine berisi 100 cc dari hari
sabtu. Seluruh kulit ikterik.

Pasien baru pulang dari RSPBA sabtu 6 januari 2016

karena perawatan post operasi pemasangan draine CBD, alergi obat
(-).
IV.

DIAGNOSIS KERJA
Hipoglikemia
Syok hipovolemik
Post operasi drainase ikterik obstruktif et causa obstruksi CBD

V.

DIAGNOSIS BANDING
Enselopati hepatic

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Cek darah lengkap, Clothing Time/Bleeding
Time, Ureum/Creatinin, Gula Darah Sewaktu, SGOT, SGPT,
albumin, urin rutin,bilirubin, elektrolit, PPT, PTTK, Feses, Urin

rutin
USG Abdomen, Rontgen Thorax, Ct-Scan abdomen
Hasil Laboraturium :
Hb
: 10,0 Gr% (12-16)
Leukosit : 11.400 ul (4500-10.700)
Eritrosit : 3,2 ul (4,2-6,4)
Hematokrit
: 30% (38-47)
Trombosit
: 178.000ul (159-400)
MCV
: 76 fi (80-96)
MCH
: 31 pg (27-31)
MCHC
: 40 g/dl (32-36)
HbsAg
: (-)
Urea
: 140 mg/dl (10-40)
Creatinin
: 4,3mg/dl (0,7-1,3)
Bilirubin
: 2,5 mg/dl (0,2-1,0)
Direk
: 0,9 mg/dl (0-0,25)
Indirek
:1,6 mg/dl (0,1-0,8)
SGOT
: 99 U/L (6-25)
SGPT
: 110 U/L (5-35)
Albumin
: 2,8 g/dl (3,5-5,0)
GDS
: 96 mg/dl
Natrium
: 131 nmol/I ( 135-150 )
Kalium
: 3,5 nmol/I ( 3,6-5,5 )
Klorida
: 99 meg/L ( 98-110 )
5

VII.

RENCANA TERAPI
IVFD dua jalur RL guyur 1 flash + NaCl0,9% XX gtt , lanjut

D10% XX gtt micro

D40 2 flash karena GDS 60 , kemudian GDS menjadi 168
Observasi 1 jam tekanan darah masih 80/60 mmHg : Dopamin

1 amp 10 mg
Lasik 1 amp
Omeprazol vial 2x1
HP pro 3x1 tab
Levofloxacin 1x1 3 hari
SNNC
Sequest sachet 3x1
Lodia 3x1
Curcuma 3x1
Acc Masuk ICU ( dr.spesialis PD, dr.spesialis An)
Jam 11.20 TD naik 100/80, Hr 65, Rr 18
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam