Pengaruh asam folat berbasis penurunan kadar

homosistein pada kejadian kardiovaskular pada

orang dengan penyakit ginjal

Abstrak
Tujuan Untuk secara sistematis meninjau efek asam folat berdasarkan penurunan
homosistein pada output kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal. Rancangan
Tinjauan sistematik dan met -analisis. Sumber data Medline, Embase, Perpustakaan
Cochrane, dan Clinical Trials.gov sampai Juni 2011. Seleksi percobaan uji acak pada orang
yang tidak ketergantungan dialisis penyakit ginjal kronis atau penyakit ginjal tahap akhir atau
dengan transplantasi fungsi ginjal. Sedikitnya 100 pasien dalam setahun dimonitor dan dinilai
efek terapi asam folat dalam menurunkan homosistein. Tidak ada batasan bahasa yang
diterapkan. Data ekstraksi Dua pengulas secara independen mengambil data pada
pengaturan penelitian, rancangan, dan hasil menggunakan bentuk standar. Penilaian primer
adalah kejadian kardiovaskular (infark miokard, stroke, dan mortalitas kardiovaskular, atau
seperti yang dideinisikan oleh penulis penelitian). Penilaian sekunder termausk komponen
komposit individu, semua penyebab kematian, trombosis, persyaratan untuk terapi pengganti
ginjal, dan efek samping mencakup kasus hematologi dan neurologis. Pengaruh folat
homosistein asam berbasis menurunkan pada hasil dinilai dengan meta-analisis secara acak .
Hasil Sebelas percobaan diidentifikasi dan dilaporkan pada 4389 orang dengan penyakit
ginjal kronik, 2452 dengan penyakit ginjal stadium akhir, dan 4110 dengan tansplantasi
fungsi ginjal (total partisipan 10.951). terapi asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak
mencegah kejadian kardiovaskular (risiko relatif 0,97 , 95 % confidence interval 0,92-1,03 , P
= 0,326 ) atau salah satu hasil sekunder. Tidak ada bukti heterogenitas dalam analisis
subkelompok, termasuk kategori penyakit ginjal, latar belakang fortifikasi, tingkat penyakit
yang sudah ada sebelumnya, atau tingkat homocysteine dasar. Definisi penyakit ginjal kronis
bervariasi antara studi. Efek non-kardiovaskular tidak dapat dianalisis sebagai hasil laporan
penelitian. Kesimpulan Asam folat berbasis penurunan hemosistein tidak mengurangi
kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal. asam folat sebaiknya tidak
digunakan sebagai pencegahan dari gangguan kardiovaskular pada orang dengan penyakit
ginjal.

PENDAHULUAN

Orang dengan penyakit ginjal memiliki tingkat keparahan, angka kejadian dan kematian yang
lebih tinggi pada kardiovaskular dibandingkan dengan populasi umum. Kadar hemosistein
yang tinggi dalam plasma diakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus, yang dihubungkan
dengan prevalensi hiperhomosisteinemia, dilaporkan 36-89% pasien dengan penyakit ginjal
kronis tergantung dengan tingkat keparahan, 70-75% pada mereka dengan fungsi ginjal, dan
85-100% pada mereka dengan penyakit ginjal stadium akhir. Kadar hemosistein yang tinggi
telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pada populasi umum,
dengan tingkat homocysteine 25% dengan 11% risiko rendah penyakit arteri koroner dan
19% resiko rendah stroke. Hubungan langsung antara kadar homosistein dan kejadian
kardiovaskular diamati pada populasi umum telah menyebabkan hipotesis bahwa mengurangi
kadar homosistein dapat mengurangi beban penyakit jantung. Namun, penelitian penurunan
homosistein pada populasi umum telah gagal untuk menunjukkan adanya manfaat
kardiovaskular secara jelas. Selain itu, sebuah studi pada orang dengan riwayat infark
miokard menunjukkan terdapat bahaya pada penggunaan kombinasi dari asam folat, vitamin
B12, dan vitamin B6.

Kurangnya manfaat pada populasi umum terlihat kontras pada orang dengan
homocysteinuria, dalam terapi mencegah kejadian kardiovaskular. Perbedaan utama antara
dua populasi tersebut adalah tingkat homocysteine, yang terasa lebih tinggi (100-400 umol /
L) pada orang dengan homocysteinuria dibandingkan pada orang dengan penyakit jantung
atau diabetes (rata-rata 13 mol/L). Kadar homosistein pada orang dengan penyakit ginjal
terletak antara orang-orang dari populasi umum dan mereka dengan homocysteinuria klasik.
Hal ini telah menyebabkan hipotesis bahwa menurunkan homosistein mungkin berguna pada
orang dengan penyakit ginjal, meskipun kurangnya manfaat pada populasi yang lebih luas,
dan telah mendorong pelaksanaan uji acak pada kelompok pasien ini. Sebuah meta-analisis
dari delapan percobaan besar menggunakan data tingkat individu pasien menemukan
kurangnya efek menurunkan homocysteine menjadi konsisten di seluruh kategori fungsi
ginjal. Penelitian tersebut memanfaatkan kadar kreatinin serum daripada perkiraan laju
filtrasi glomerulus untuk menilai fungsi ginjal dan membandingkan dampak dari perbedaan
yang relatif ringan pada fungsi ginjal (konsentrasi kreatinin serum <80, 80-94, dan 95 umol
/ L).

Kami melakukan review sistematis dan meta-analisis untuk mengetahui pengaruh asam folat
dalam menurunkan homosistein dibandingkan dengan plasebo atau kontrol perawatan pada
kejadian kardiovaskular dan hasil klinis lainnya pada orang dengan berbagai tingkat
keparahan penyakit ginjal, termasuk penerima transplantasi ginjal dan mereka yang tidak
bergantung dialisis pada penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal stadium akhir.

METODE

Peninjauan sistematis literatur dilakukan sesuai dengan PRISMA21guidelines untuk

pelaksanaan meta-analisis dari percobaan intervensi. Kami mencari Medline via Ovid (1950-
Juni 2011), Embase (1966-Juni 2011), dan Cochrane Library Database (Cochrane register
pusat dari percobaan terkontrol), menggunakan kata-kata teks yang relevan dan judul subjek
medis yang meliputi seluruh ejaan homosistein, folat acid, vitamin B, penyakit jantung,
penyakit ginjal, dialisis ginjal, dan transplantasi ginjal (lihat berkas tambahan untuk strategi
pencarian). Pencarian terbatas pada uji klinis acak dalam bahasa apapun. Untuk
mengidentifikasi studi yang relevan lain kita secara manual memindai daftar referensi uji
diidentifikasi dan artikel review dan mencari situs clinicaltrials.gov untuk studi tambahan.
Bila perlu kami menghubungi penulis atau peneliti utama untuk data asli.
Seleksi penelitian

Dua ulasan (MJJ, AK) secara mandiri mencari literatur, mengambil data, dan menilai kualitas
percobaan menggunakan pendekatan standar dan protokol yang sudah ditentukan ( tersedia
dari penulis yang sesuai). Kami mempertimbangkan untuk memasukkan semua percobaan
terkontrol yang telah secara acak selesai dalam menilai efek dari terapi asam folat berbasis
penurunan homosistein pada kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal
( termasuk mereka yang menerima perawatan dialisis atau dengan transplantasi ginjal
berfungsi ) dan dengan minimal 100 pasien-dalam satu tahun follow-up. Studi dengan desain
berurutan atau silang dikeluarkan. Dianggap studi kami memenuhi syarat jika dibandingkan
terapi asam folat berbasis penurunan homosistein dengan plasebo atau perawatan biasa atau
jika mereka membandingkan dosis yang lebih tinggi antara terapi asam folat berbasis
penurunan homosistein dengan dosis yang lebih rendah. Penyakit ginjal stadium akhir
didefinisikan sebagai perkiraan laju filtrasi glomerular kurang dari 15 mL/min/1.73 m2,
kebutuhan untuk dialisis, atau seperti yang didefinisikan oleh penulis penelitian. Sebuah
transplantasi fungsi ginjal didefinisikan sebagai transplantasi ginjal in situ dengan tidak ada
persyaratan untuk pemeliharaan dialisis. Hasil yang dinilai telah ditetapkan sebelumnya, dan
termasuk kejadian kardiovaskular (didefinisikan sebagai infark miokard, stroke, dan kematian
kardiovaskular), semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, infark miokard, stroke,
amputasi kaki, trombosis akses dialisis, dan awal terapi pengganti ginjal antara peserta yang
tidak memerlukan dialisis. Data kejadian buruk yang dikumpulkan, termasuk gastrointestinal,
dermatologis, neurologis, dan peristiwa keganasan.

Ekstraksi dan penilaian kualitas data

Menggunakan bentuk standar dua ulasan (MJJ, AK) diekstraksi data mengenai karakteristik
peserta (usia, jenis kelamin, populasi penelitian, tingkat keparahan penyakit ginjal, adanya
diabetes, atau riwayat penyakit jantung, yang didefinisikan sebagai infark miokard
sebelumnya atau seperti yang didefinisikan oleh penulis penelitian), karakteristik intervensi,
rata-rata tingkat dasar homosistein, rata-rata durasi follow-up, dan jumlah hasil. Data
diekstrak sesuai dengan niat untuk mengobati prinsip. Satu studi pada orang dengan fungsi
ginjal transplantasi melaporkan kedua niat untuk mengobati analisis dan analisis disensor
untuk hilangnya fungsi transplantasi, oleh karena itu kami menggunakan niat untuk
mengobati data dalam analisis ini. Kualitas laporan studi ditentukan dengan menilai
penyembunyian alokasi pengobatan; membutakan asesor hasil, penyedia layanan, dan
peserta; kelengkapan studi dan tindak lanjut, dan niat untuk mengobati analisis. Potensi Bias
studi kecil dinilai dengan Harbord test dan mewakili grafis dengan Begg corong plot dari log
natural dari risiko relatif dibandingkan. Ketidaksepakatan data standar error diselesaikan
melalui konsensus dan keterlibatan resensi ketiga ( VP ) bila diperlukan.

Sintesis dan analisis data

Kami memperoleh perkiraan ringkasan rasio risiko relatif secara keseluruhan dan
subkelompok menggunakan model efek acak. Analisis dilakukan dengan menggunakan
perintah metan melaporkan jumlah event mentah jika memungkinkan, atau menggunakan
melaporkan perkiraan risiko relatif. The I2 statistik digunakan untuk memperkirakan
persentase variabilitas di studi disebabkan heterogenitas di luar kesempatan. Subkelompok
heterogenitas diperkirakan dengan uji Cochran C, dengan studi pembobotan menggunakan
metode varians terbalik. Subkelompok prespecified analisis klasifikasi disertakan penyakit
ginjal, intervensi studi (asam folat saja versus asam folat ditambah vitamin kelompok B),
tingkat homocysteine dasar (lebih atau kurang dari 20 umol / L, sentil ke-95 untuk perkiraan
homocysteine pada pria dan wanita di Amerika Serikat. background fortifikasi, proporsi
peserta penelitian dengan diabetes pada awal (lebih atau kurang dari median perkiraan),
proporsi peserta studi dengan penyakit jantung pada awal (lebih atau kurang dari median
perkiraan), apakah populasi penelitian secara keseluruhan direkrut atas dasar penyakit ginjal,
Rata-rata waktu follow-up (lebih atau kurang dari rata-rata perkiraan, 30 bulan), nomor acara
studi (lebih atau kurang dari rata-rata perkiraan, 150 kejadian), dan komposit definisi (definisi
prespecified infark miokard, stroke, atau kematian kardiovaskular, atau definisi lain menurut
penulis studi).

HASIL

Pencarian menghasilkan 359 artikel, yang 36 ditinjau dalam teks lengkap (gambar 1 ).
Sebelas percobaan acak memberikan informasi mengenai 10 951 peserta dengan penyakit
ginjal, berjumlah 4389 dengan stadium 3-4 penyakit ginjal kronis, 2452 dengan penyakit
ginjal tahap akhir, dan 4110 dengan berfungsi transplantasi ginjal (tabel ). Ujian dilaporkan
antara tahun 2004 dan 2011, dengan data tambahan yang disediakan oleh penulis untuk satu
penelitian. Peserta sidang terdiri sepenuhnya dari orang-orang dengan penyakit ginjal stadium
akhir untuk empat percobaan, kedua penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit kronis dalam
dua percobaan, dan orang-orang dengan transplantasi ginjal berfungsi dalam satu sidang. Tiga
makalah yang dilaporkan pada sub kelompok penyakit ginjal kronis dari percobaan yang
lebih besar dari penyakit pembuluh darah atau diabetes, yang selamat dari infark miokard,
dan selamat dari stroke atau transient ischemic attack, di mana penyakit ginjal kronis
didefinisikan sebagai perkiraan laju filtrasi glomerular kurang dari 60 ml / min atau
konsentrasi serum kreatinin lebih dari 120 umol / L. Satu percobaan dilakukan pada orang
dengan nefropati diabetes, didefinisikan sebagai koeksistensi diabetes dan albuminuria
(minimal 300mg / hari) atau proteinuria (minimal 500 mg / hari). Satu percobaan dikeluarkan
karena dibandingkan dua metode yang berbeda dari terapi homosistein menurunkan (50 mg
intravena 5-methyltetrahydrofolate tiga kali seminggu dibandingkan dengan 5 mg asam folat
oral harian) daripada membandingkan dengan plasebo atau membandingkan intensitas dosis
yang berbeda.

Kadar homosistein dasar meningkat pada awal dan dikurangi dengan terapi asam folat (tabel).
Perbedaan rata-rata di tingkat homocysteine antara diobati dan peserta kontrol adalah -4,97
umol / L (95% interval kepercayaan -9,44 sampai -0.49) dalam lima studi melaporkan data
yang diperlukan untuk perhitungan. Kadar homosistein berkurang ke dalam kisaran normal (
12 umol / L) hanya dalam dua studi, yang keduanya dilakukan pada populasi dengan derajat
ringan disfungsi ginjal.

Intervensi itu terutama didasarkan pada suplementasi asam folat harian lisan dalam dosis
antara 2,5 mg dan 40 mg (tabel). Cointerventions termasuk suplementasi dengan vitamin
kelompok B (tujuh percobaan, 9852 peserta). Tujuh percobaan dibandingkan intervensi
dengan plasebo, satu dibandingkan intervensi dengan perawatan biasa (tanpa plasebo), dan
tiga dibandingkan intervensi dengan vitamin dosis rendah (tabel). Satu percobaan terdiri dari
perbandingan tiga cara tinggi (15 mg), menengah (5 mg), dan rendah (1 mg) dosis suplemen
asam folat setiap hari oral. Untuk keperluan analisis ini lengan dosis tinggi dan menengah
digabungkan dan dibandingkan dengan kelompok dosis rendah. Satu percobaan yang
merekrut orang dengan transplantasi ginjal berfungsi melaporkan keduanya analisis pada
hasil disensor tiga bulan setelah dimulainya dialisis dan hasil dari niat untuk mengobati
analisis, yang niat untuk mengobati analisis yang dipilih untuk review kami.

Berarti kadar dasar homosistein berkisar 15,6-47 umol / L. Lima percobaan dilaporkan
mencapai tingkat homocysteine rata-rata, yang berkisar 11,9-22,6 umol / L pada kelompok
intervensi. Empat uji coba yang dilakukan pada latar belakang fortifikasi biji-bijian dengan
asam folat, sedangkan satu dilakukan dengan fortifikasi parsial gandum.

Efek dari terapi penurunan hemosistein

Kardiovaskular

Sepuluh studi 3045 kejadian kardiovaskular dilaporkan di antara 10 863 peserta (gambar 2
). Terapi penurunan homosistein tidak memiliki efek keseluruhan pada kejadian
kardiovaskular (risiko relatif 0,97, 95% interval kepercayaan 0,92-1,03, P = 0.326). Tidak ada
bukti heterogenitas di studi termasuk (I2 = 0,0%, P = 0,467 untuk heterogenitas).

Toleransi dari agen penurun hemosistein

Angka kejadian buruk yang dilaporkan oleh tujuh percobaan (gambar tambahan 9).
Homosistein itu tidak berpengaruh pada angka kejadian yang merugikan (risiko relatif 1,00,
95% interval kepercayaan 0,92-1,08, P = 0,93). Tingkat efek samping yang dilaporkan
bervariasi antara studi terasa, mulai dari 1,8% (efek samping yang mengarah ke penarikan
dari pengobatan studi) 6-89,1% (efek samping termasuk "banyak keluhan kecil transient,
seperti pusing, mual atau sakit kepala"). Beberapa percobaan hanya melaporkan keganasan.
Kami tidak dapat menyelesaikan analisis terpisah dari gastrointestinal, dermatologis,
neurologis, dan peristiwa ganas karena jumlah kecil beberapa penelitian melaporkan hasil
seperti ini.

Analisis sub kelompok

Dampak asam folat berbasis homosistein menurunkan pada kejadian kardiovaskular tidak
berbeda secara signifikan di salah satu sub kelompok yang dipelajari. Pengaruh setiap
paparan asam folat dalam kontrol dinilai melalui background fortifikasi asam folat dalam
populasi yang diteliti (P = 0,121 untuk heterogenitas) dan melalui paparan apapun baik
dengan latar belakang fortifikasi atau trial diberikan dosis rendah asam folat (P = 0,204
untuk heterogenitas). Variabel kontinyu (Tingkat dasar homosistein, proporsi percobaan
dengan diabetes, Proporsi percobaan dengan penyakit jantung, rata-rata waktu follow-up,
dan jumlah peristiwa dalam penelitian) juga dieksplorasi menggunakan metaregression
dalam analisis sensitivitas, dengan hasil yang mengkonfirmasikan bahwa tidak satupun dari
faktor-faktor ini memiliki dampak yang signifikan terhadap keseluruhan meta-analisis.

Kualitas

Ujian secara keseluruhan berkualitas tinggi (tabel tambahan 1) dengan metode generasi
urutan jelas dalam delapan dari 11 studi dan rincian eksplisit alokasi penyembunyian dalam
10 studi. Peserta, staf penelitian, dan hasil penilai buta dalam 10 studi. Ada risiko rendah bias
sebagai akibat dari pelaporan hasil dan hasil selektif pelaporan di semua 11 percobaan. Bukti
kecil bias publikasi penelitian kurang (Harbord uji P = 0.850).

DISKUSI

Dalam ulasan sistematis ini termasuk lebih dari 10 000 peserta dengan penyakit ginjal,
pengacakan untuk terapi menurunkan homosistein berbasis asam folat tidak mempengaruhi
kejadian kardiovaskular, semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, infark
miokard, stroke, kebutuhan untuk perawatan dialisi , atau akses trombosis. Tidak ada bukti
bahaya, ditentukan oleh tingkat efek samping pada orang dengan penyakit ginjal, meskipun
kesimpulan ini harus mungkin ditafsirkan dengan hati-hati mengingat variasi nyata dalam
definisi dan tingkat efek samping yang dilaporkan dalam uji coba. Hasil ini konsisten di
seluruh kategori penyakit ginjal (penyakit ginjal stadium akhir , penyakit ginjal kronis, dan
berfungsi transplantasi ginjal), dengan tidak ada bukti heterogenitas. Banyak orang dengan
penyakit ginjal tampaknya akan menerima supplementasi asam folat dan beberapa pedoman
merekomendasikan suplementasi asam folat dan vitamin kelompok B atau vitamin larut air
pada orang dengan penyakit ginjal pada pemberian yang bijaksana. Temuan kami
menunjukkan bahwa terapi penurunan homosistein berbasis asam folat tidak boleh digunakan
untuk pencegahan kejadian kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal, populasi di
antaranya beban obat sering tinggi .

Efek dari asam folat pada penurunan hemosistein pada orang dengan atau tanpa
penyakit ginjal

Dosis 0,8 mg asam folat atau lebih yang diperlukan untuk mencapai penurunan homosistein
maksimal yang terstandarkan 23% dalam uji peserta dimana dosis asam folat dibandingkan
dengan pengurangan homosistein. Penambahan vitamin B12 meningkatkan penurunan kadar
homocysteine sampai 30%. Dalam 25 percobaan menurunankan homosistein dengan
memanfaatkan 0,8 mg asam folat atau lebih tinggi, homosistein diturunkan menjadi 12 umol /
L atau kurang pada pasien yang dirawat di semua kecuali dua studi, dan salah satunya
dilakukan pada peserta dengan penyakit ginjal. Sebaliknya antara percobaan analisis ini,
tingkat homocysteine sebagian besar tidak normal meskipun dosis asam folat secara
substansial lebih besar dari 0,8 mg yang diberikan, sebuah temuan yang telah ditunjukkan
sebelumnya. Telah mendalilkan bahwa ketahanan relatif dari pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir terapi asam folat berbasis mungkin karena gangguan metabolisme asam folat
dan gangguan penyerapan folat serta gangguan klirens ginjal.

Evaluasi kadar hemosistein pada kardiovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal
Menambahkan kekuatan lebih lanjut ke kesimpulan tersebut , laporan sebelumnya dari
hubungan yang jelas antara tingkat homocysteine dan kardiovaskuler peristiwa pada orang
dengan ginjal disease43 telah ditantang oleh penelitian yang lebih baru tidak mengamati
association44 45 atau bahkan invers association.10 Sebuah meta - analisis studi observasional
pada akhirnya penyakit ginjal stadium tidak menemukan hubungan antara kadar homosistein
dan peristiwa klinis dalam studi retrospektif , sedangkan studi prospektif menunjukkan tidak
ada hubungan dengan semua menyebabkan kematian namun hubungan positif dengan
kardiovaskular peristiwa, yang meningkat sebesar 9 % dengan setiap 5 umol / L meningkat di
tingkat homocysteine . Ini pengamatan risiko terkait dengan berbagai tingkat homosistein
yang dipimpin sebagian untuk generasi " epidemiologi hipotesis terbalik , " yang menegaskan
diubah pola faktor risiko dapat dikacaukan oleh gizi buruk dan inflamasi yang umum negara
pada pasien dialisis membutuhkan sehingga asosiasi homocysteine dan hasil didorong oleh
gizi state.46 47 Penjelasan lain didukung oleh some45 48 49 tetapi tidak all5 50 51 analisis ,
adalah bahwa homosistein hanyalah sebuah penanda fungsi ginjal . tanpa memperhatikan
sifat asosiasi dilaporkan oleh studi observasional , sekarang jelas bahwa intervensi untuk
menurunkan kadar homosistein pada orang dengan penyakit ginjal tidak menyebabkan
penurunan kejadian kardiovaskular.

Dampak latar belakang fortifikasi pada homosistein menurunkan

Risiko relatif kejadian kardiovaskular adalah 0,91 (95 % confidence interval 0,81-1,02) pada
percobaan di mana kontrol tidak memiliki paparan rejimen berbasis asam folat, dibandingkan
dengan 0,99 (0,93 1,06) pada percobaan di mana kontrol memiliki beberapa tingkat paparan,
baik melalui fortifikasi atau melalui pengobatan pembanding. Perbedaannya tidak signifikan
(P = 0,24 untuk heterogenitas). Masing-masing pasien Data meta-analisis dari delapan
percobaan besar menemukan bahwa terapi berbasis asam folat tidak berdampak terhadap
besar kejadian vaskular, apakah dikelola dengan latar belakang fortifikasi (risiko relatif 0,99
99 % confidence interval 0,90 sampai 1,09) atau tidak (1,02 , 0,96-1,09). Pendek lanjut acak
percobaan, pasien tingkat analisis data individu peserta dalam semua homosistein
menurunkan percobaan sesuai dengan status penyakit ginjal dapat meningkatkan daya
analisis memberikan kejelasan yang lebih besar .

Kekuatan dan keterbatasan review

Kekuatan ulasan ini sistematis yang keras metodologi, pentingnya pertanyaan klinis, dan
hasil yang jelas. Temuan memiliki implikasi langsung untuk pengelolaan ratusan juta orang
dengan ginjal penyakit di seluruh dunia, termasuk jutaan menerima dialisis untuk stadium
akhir penyakit ginjal, banyak dari mereka yang saat ini sedang suplemen asam folat.
Keterbatasan termasuk ketergantungan pada data tabular daripada data tingkat individu
pasien. Beberapa studi menggunakan definisi yang berbeda untuk hasil utama kejadian
kardiovaskular, meskipun ini tidak tampaknya bermakna mempengaruhi temuan. Kita hanya
bisa menyertakan hasil untuk orang dengan penyakit ginjal termasuk dalam percobaan yang
lebih besar di mana ini dilaporkan, meningkatkan kemungkinan pelaporan bias. Namun hal
ini akan diharapkan untuk membesar-besarkan manfaat apapun dan tidak ada yang
ditemukan. Selain itu, definisi ginjal kronis penyakit bervariasi antara studi ( lihat tabel).
KESIMPULAN

Singkatnya, asam folat berbasis penurunan homosistein tidak mencegah kejadian

kardiovaskular pada orang dengan penyakit ginjal dan sebaiknya dipertimbangkan pemberian
asam folat untuk pencegahan kardiovaskular pada populasi ini