LAPORAN KASUS

Chondrosarkoma tipe High-Grade

pada Mandibula Sinistra
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Mencapai Derajat Spesialis Radiologi

Oleh :
dr. Yusuf Ari Kusmanto
12/343366/PKU/13570

Pembimbing:
DR.dr. Lina Choridah, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

Chondrosarkoma tipe High-Grade pada Mandibula Sinistra

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Mencapai Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Dipresentasikan oleh

: dr. Yusuf Ari Kusmanto

Pembimbing

: Dr. dr. Lina Choridah, Sp.Rad (K)

Waktu Presentasi

: 21 Mei 2016

Telah diperiksa dan disetujui oleh:

Ketua Program Studi
PPDS 1 Radiologi FK UGM

Pembimbing

dr. Yana Supriatna, Sp.Rad, Ph. D

DR. dr. Lina Choridah, Sp.Rad (K)

Mengetahui:
Kepala Departemen Radiologi FK UGM

DR.dr. LinaChoridah, Sp.Rad (K)

DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul

Halaman Pengesahan

ii

Daftar Isi

iii

BAB I Pendahuluan

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi Mandibula

2.2 Chondrosarkoma pada Mandibula

2.3 Modalitas Radiologi untuk Diagnosis Chondrosarkoma

2.4 Diagnosis Banding

2.5 Penatalaksanaan

BAB III. Laporan Kasus

BAB IV. Pembahasan

13

BAB V. Kesimpulan

17

Daftar Pustaka

18

Lampiran

19

BAB I
PENDAHULUAN

Chondrosarkoma adalah tumor ganas yang jarang ditemui dan ditandai secara khas
oleh pembentukan kartilago, dan bukan tulang, oleh sel-sel tumor. Chondrosarkoma
merupakan 10-12 % keseluruhan tumor primer tulang ganas pada tubuh. Biasanya muncul
pada femur, humerus, pelvis dan sacrum. Chondrosarkoma yang terjadi pada area
maxillofacial, terjadi pada 1-3 % keseluruhan chondrosarkoma yang terjadi pada seluruh area
tubuh. Terutama muncul pada maxilla dengan predileksi pada regio anterior, dan insidensi
yang lebih rendah terjadi pada mandibula. Pada mandibula lokasi yang sering terjadi pada
daerah molar, dan lebih jarang terjadi pada ramus, condylus, processus coronoideus dan
simfisis. Chondrosarkoma merupakan sarkoma jenis hard tissue ganas yang tumbuh lambat
yang ditandai oleh pembentukan kartilago. 1,3
Manifestasi

klinis

chondrosarkoma

adanya

massa

yang

tumbuh

lambat,

pembengkakan yang kadang-kadang nyeri, adanya paraesthesi dan trismus. Mobilitas gigi
seringkali terlihat pada stadium lanjut yang disebabkan oleh pelebaran ligament periodontal
dan hilangnya jaringan tulang, suatu kondisi yang mirip dengan lesi-lesi periodontal.
Patogenesis dan sifat biologis pada tumor chondrogenik ini masih belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi terbukti bahwa lesi-lesi ini mewakili suatu spektrum dari
chondroma yang bersifat jinak hingga chondrosarkoma yang bersifat ganas, diantaranya
terdapat derajat bervariasi pada tipe intermediate. Selama 40 tahun dari tahun 1974 hanya 38
kasus chondrosarkoma condylus mandibula yang pernah dilaporkan. Kebanyakan dari lesi
neoplastik di condylus mandibula tumbuh lambat, tetapi pada akhirnya menimbulkan gelaja
klinis seperti deformitas, nyeri hebat, clicking dan pergeseran mandibula ke arah yang tidak
sakit pada saat membuka mulut dan terjadinya maloklusi. Pada beberapa penelitian,

chondrosarkoma pada mandibula menimbulkan pembengkakan pada region preaurikuler, dan

rasa nyeri yang bersifat tajam pada palpasi.3
Mengingat jarangnya kasus chondrosarkoma pada regio maxillofacial serta adanya
gejala dan tanda-tanda yang karakteristik pada kasus, serta kenyataan bahwa chondrosarkoma
berikut ini adalah chondrosarkoma grade III (high grade) meskipun kebanyakan kasus adalah
chondrosarkoma grade I, maka kasus ini
didokumentasikan.2

menjadi penting untuk dilaporkan dan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Mandibula

Os mandibula merupakan tulang pembentuk wajah dengan ukuran paling besar.
Tulang ini utamanya terdiri atas pars horizontal dan pars vertikal. Sudut yang dibentuk oleh
perbatasan dua bagian tersebut dinamakan gonion (angulus mandibula). Bagian dari pars
horizontalis yang melengkung, disebut corpus, berisi processus alveolaris (mirip dengan pada
os maxilla) yang meruapakan tempat radix gigi pada rahang bagian bawah. Foramina
mentalis melewati corpus mandibula dan sebagai tempat lewatnya arteri dan nervus mentalis.
Pars vertikal mandibula disebut ramus. Tiap ramus memiliki dua tonjolan (processus) pada
bagian superiornya, yaitu: processus coronoideus dan processus condyloideus. Kedua
tonjolan dipisahkan oleh suatu cekungan dengan permukaan cekung yang disebut incisura
mandibularis. Processus coronoideus merupakan tempat perlekatan muskulus temporalis dan
muskulus masseter sedangkan processus condyloideus membentuk persendian pada fossa
mandibularis di os temporalis membentuk artikulatio temporomandibularis. (Gambar 1)
2.2 Chondrosarcoma pada Mandibula
Chondrosarkoma merupakan neoplasma ganas yang jarang terjadi, berasal dari
jaringan mesenkim pembentuk kartilago, dan memproduksi kartilago hyaline murni dan
menghasilkan pertumbuhan tulang dan kartilago yang abnormal. Tumor ini merupakan tumor
tulang tersering kedua setelah osteosarkoma. Keterlibatan chondrosarkoma pada regio
kraniofacial sangatlah jarang dan diperhitungkan kurang dari 10 % keseluruhan
chondrosarcoma.5
Tumor ini berkembang sebagai entitas tumor primer atau sekunder dari transformasi
maligna chondroma atau osteochondroma yang bersifat jinak. Neoplasma ini biasanya
tumbuh didalam tulang atau pada permukaan tulang. Dapat muncul pada berbagai tingkat

usia, akan tetapi lebih sering terjadi pada dekade ketiga hingga keenam. Laki-laki lebih sering
terkena dibandingkan perempuan. 5
Pada kebanyakan kasus, tumor ini akan menunjukkan tanda klinis sebagai massa atau
pembengkakan yang tidak nyeri dan berhubungan dengan tanggalya gigi pada area tersebut.
Tumor biasanya tumbuh lambat tetapi pada sebagian besar kasus chondrosarkoma pada
region maxillofacial tumor tumbuh dengan cepat dan tertutup mukosa yang kemudian
mengalami ulserasi dan mencetuskan rasa nyeri pada stadium lanjut.
Sekitar 90 % chondrosarkoma diklasifikasikan menjadi tipe sentral dan berlokasi
intramedulla, 5 % merupakan tipe myxoid ekstraskeletal, dan 2 % masing-masing adalah
mesenkimal dan periosteal (juxtakortikal), dan 15 % adalah tipe clear cell.6 Berdasarkan
tingkat index mitotik-nya, chondrosarkoma konvensional memiliki gambaran mikroskopik
yang karakteristik dan dibagi menjadi tiga tingkatan derajat histologist yang tergantung pada
sellularitas, pewarnaan inti (hiperkromasia) dari sel-sel tumor dan ukuran inti sel, sebagai
berikut: (1) Grade I (atau derajat rendah): Tumor ini ditandai secara khas oleh adanya
kartilago yang jinak, hampir seragam dan gambaran histologis lobular. Adanya sel-sel atipik
termasuk bentuk inti ganda juga dapat ditemukan. (2) Grade II (derajat sedang): Tumor ini
ditandai secara khas oleh adanya tingkat selularitas yang tinggi dengan derajat inti atipik
yang lebih tinggi, hiperkromasia yang seringkali meiliki stroma miksoid dan inti kondrosit
yang membesar. (3) Grade III (derajat tinggi). Tumor ini ditandai dengan selularitas uang
tinggi, pleomorfisme sel dan inti sel, hiperkromasia inti dan peningkatan mitosis dengan
adanya sel-sel berukuran raksasa.1,6 Analisis histokimia pada jaringan biopsi dapat membantu
untuk penentuan proliferasi marker Ki-67 dan Cyklin B1, yang seringkali meningkat.
(Gambar 2)

2.3 Modalitas Radiologi untuk Diagnosis Chondrosarcoma pada Mandibula

Beberapa

modalitas

radiologi

mempunyai

peran

dalam

mendiagnosis

chondrosarkoma. Radiografi polos seringkali merupakan modalitas pertama pada untuk

diagnosis dan temuan radiolusensi merupakan temuan yang paling konsisten didapatkan. 6
Radiografi polos dapat menggambarkan tumor serta lokasi lesi, mengidentifikasi adanya sifat
kartilagenosa pada tumor serta agresifitasnya. Chondrosarkoma sentral merupakan tipe yang
paling sering dijumpai. Tumor ini muncul pada metafisis dan meluas ke diafisis. Lesi litik
biasanya tampak sebagai lesi berbatas tegas, berkaitan dengan endosteal scalloping,
penipisan maupun penebalan korteks dapat dijumpai. Pada tumor high-grade, batas tumor
tidak teratur. Kalsifikasi matriks tumor dapat berupa kalsifikasi punctata, flocculent, atau
menyerupai pola cincin, dapat berukuran kecil atau tersebar, padat maupun tidak jelas
(kabur). Ketidakadaan kalsifikasi matriks mengindikasikan tipe yang agresif. Pada saat tumor
menyebar ke jaringan lunak sekitarnya, massa tumor akan menjadi besar dan dapat dipalpasi
dengan mudah. CT Scan memiliki peran diagnostik karena mampu menampilkan destruksi
tulang, kalsifikasi meskipun berukuran kecil dan keterlibatan intra maupun extra osseus.
Pada bentuk tipik, MRI akan menunjukkan lesi dengan tepi bergelombang (lobulated)
dengan sinyal rendah hingga sedang pada T1 weighted dan intensitas sinyal tinggi pada T2
weighted. MRI memungkinkan penderajatan yang tepat tentang keterlibatan tumor pada
medulla dan jaringan lunak disekitarnya, dan membantu menentukan ada tidaknya difusi: lesi
dengan derajat rendah menunjukkan pola lobulasi sesudah injeksi media kontras. Tumor
dengan derajat tinggi tidak menampilkan adanya septasi, penyangatan yang heterogen. Tumor
derajat rendah dan bersifat jinak tidak dapat dibedakan oleh tampilan matriks oleh MRI
secara tersendiri.

Untuk evaluasi selanjutnya, MRI harus dilakukan untuk menilai

keterlibatan tulang dan jaringan lunak dan CT diperlukan untuk menilai derajat kerusakan
tulang dan keberadaan kalsifikasi. 6 (Gambar 3)

2.4 Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama dari chondrosarkoma adalah chondroma. Adanya rasa nyeri,
sisi proksimal dari lokasi massa atau pada lokasi, ukuran yang besar, kontur lobulated,
dengan batas yang tidak jelas disertai erosi endosteal dan destruksi tulang dengan komponen
ekstra osseus mengindikasikan adanya keganasan yang membedakan kedua jenis tumor.
Fibrous dysplasia atau infark tulang dapat dikelirukan dengan chondrosarkoma. Tidak ada
atau kurangnya erosi kortikal atau tidak adanya komponen soft tissue dapat membedakannya
dari chondrosarkoma. Adanya lesi osteolitik yang juga dapat terjadi osteosarkoma dan
fibrosarkoma serta metastasis dapat dibedakan dengan menggunakan pemeriksaan
histopatologis.

Lagipula osteosarkoma tidak memiliki matriks chondroid dan jarang

menampakkan adanya kalsifikasi. 7

2.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terbaik chondrosarkoma grade I dan grade II pada rahang dan tulangtulang wajah dilakukan dengan reseksi lokal dan perluasan sekitar 1.5 cm pada tulang dan
jaringan lunak tepi jaringan yang bebas tumor. Kemoterapi maupun radioterapi tidak
diindikasikan sebagai tatalaksana primer. Akan tetapi pada grade III dilakukan reseksi dini
secara agresif hingga meliputi perluasan 3 cm pada tulang dan 2 cm pada jaringan lunak
diikuti dengan kemoterapi. Metastasis jauh jarang dijumpai, akan tetapi, rekurensi sering
terjadi, termasuk penyebaran ke paru, sternum dan vertebra.
Disebabkan oleh sifatnya yang tumbuh lambat, chondrosarkoma kurang sensitive
terhadap radiokemoterapi, yang dipersiapkan untuk kasus-kasus yang tidak dapat direseksi,
dengan tingkat harapan hidup 5 tahun yang hanya berkisar 50 %, yang disebabkan karena
kecenderungannya untuk kambuh. Prognosis chondrosarcoma pada rahang lebih buruk jika
dibandingkan yang tejadi pada tulang panjang. Penyebab kematian biasanya akibat perluasan
langsung ke basis cranium dan metastasis jauh ke paru dan otak. 5

BAB III
LAPORAN KASUS

Dilaporkan kasus seorang anak perempuan umur 15 tahun rujukan dari rumah sakit
dari daerah Papua dengan keluhan utama muntah adanya benjolan pada daerah pipi kiri.
Benjolan dirasakan pertama kali muncul lima bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada
awalnya benjolan dikatakan seukuran biji kacang tetapi lama kelamaan membesar hingga
mencapai seukuran telur burung puyuh. Pada awalnya penderita tidak mengeluhkan nyeri
pada benjoaln tersebut, tetapi seiring membesarnya benjolan tersebut, penderita mulai
mengeluhkan nyeri bila ditekan.

Pasien menjalani beberapa pemeriksaan radiologi dan

kemudian menjalai operasi pada bulan Januari 2015. Hasil pemeriksaan patologi anatomi (6
Februari 2015) menyatakan hasil biopsi dari jaringan condylus mandibula sinsitra merupakan
chondrosarcoma grade II dengan limfonodi tanpa jaringan tumor.
Tiga bulan setelah menjalani operasi pertama, penderita mengeluh luka bekas operasi
menjadi bengkak, terasa nyeri, dan penderita mengalami kesulitan makan dan minum. Pada
pemeriksaan didapatkan benjolan baru menyerupai daging tumbuh pada dinding dalam mulut
sisi kiri. Pasien menjalani kontrol ke poli bedah RSS kemudian rawat inap selama 1 bulan di
bangsal anak RSS, dirawat bersama bagian pediatri dengan bagian bedah onkologi, bedah
plastik dan bedah mulut dengan diagnosis chondrosarcoma grade II/III dan abses regio
mandibula sinistra. Kemudian penderita menjalani operasi kedua pada bulan Juli 2016.
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan di UGD saat itu didapatkan berdasarkan
anamnesis, adanya riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal, riwayat adanya
keganasan dalam riwayat keluarga disangkal. Pada pemeriksaan jasmani didapatkan;
Keadaan umum: lemah, compos mentis dengan keadaan gizi kurang, kesakitan pada massa

tumor. Pemeriksaan vital sign: tensi 110/80 mmHG, nadi 110 x/menit, respiratory rate: 22 x /
menit dan suhu tubuh per axilla: 36,5 derajat. Pada pemeriksaan fisik : Kepala tidak
didapatkan conjungtiva anemis maupun sklera ikterik. Pada pemeriksaan jantung dan paru
paru dinyatakan dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis abdomen tidak
didapatkan adanya distensi abdomen, darm countour dan darm steifung tidak terlihat. Pada
auskultasi didapatkan adanya peristaltik yang normal. Pada pemeriksaan status lokalis Regio
buccal sinistra: tampak massa, uk. 20x15 cm, konsistensi lunak, ada nyeri tekan, batas tidak
tegas. Dari dalam mulut sisi tumor: tampak massa, ukuran 5x5 cm, pada pipi sebelah kiri,
bentuk tidak teratur, mudah. Pemeriksaan laboratorium yag dilakukan pada tanggal 21-112015 di Rumah Sakit Sardjito didapatkan hemoglobin sebesar 10,2 g/dl ( normal: 12-16 g/dl),
hematokrit 32.7 % (normal; 36-48 mg/dl), lekosit sebesar 10,97 g/dl (normal: 4.511.00).Eritrosit sebesar 3,53 ug/dl (normal: 4.20-5.20), trombosit 393.000 (normal ;150-450
ribu). Kesan: anemia mikrositik hipokromik, dominasi neutrofil
Kadar glukosa darah sebesar 65 mg/dl (normal: 74-140), natrium sebesar 139
mmol/L, kalium 4.76 mmol/L (normal: 3,5-5,1 mmol/L), klorida sebesar 109,0 mmo/L
(normal: 98-107 mmol/L), Kalsium 2,32 mmol/L (normal: 2,1-2,5 mmol/L). BUN 9.0 mg/dl
(normal: 7-20 mg/dl) creatinine sebesar 0.36 mg/dl (normal: 0,60-1,30 mg/dl), albumin
sebesar 3.27 g/dl (normal: 3, 40-5.00 ) dengan GFR sebesar 100.6 ml/min/1,73 m2. SGPT 25
U/L (normal: 23-37 U/L), SGOT: 23 U/L (12-78 U/L). Kesan: Dalam batas normal
Hasil pemeriksaan patologi anatomi jaringan saat operasi kedua (tanggal 13 Juli 2015)
menyatakan adanya tumor jaringan kartilago tersusun dalam pola lobuler, sebagian terangkap
dan infiltratif ke trabekula tulang. Didapatkan sel-sel tumor atipik polimorf berukuran besar
dalam matriks kartilago yang basofilik. Inti berbentuk bulat oval, berukuran besar terletak
dalam lakuna. Hiperkromatis dan didapatkan mitosis. Disekitarnya terdapat nekrotisasi dan

ekstravasasi eritrosit dari pembuluh darah yang melebar. Kesimpulan: Cenderung HighGrade Chondrosarcoma
Pada pemeriksaan radiologi ortopantomogram dan foto polos kepala 3 posisi
pada tanggal 19 Januari 2015 menunjukkan adanya gambaran soft tissue mass di regio
maxilla hingga mandibula sinistra disertai dengan kemungkinan destruksi processus
condylaris os mandibula sinistra ( Gambar 4). Pada tanggal 22 Januari 2015 pemeriksaan CT
Scan kepala menunjukkan soft tissue swelling extracranial regio temporomandibular sinistra
dan tampak lesi densitas heterogen (hypo-iso-hyperdens) pada ramus mandibula sinistra,
bentuk membulat, batas tak tegas, tepi irreguler, didapatkan adanya kontras enhancement.
Kesimpulan: Hard tissue tumor ramus mandibula sinistra. (Gambar 6) Pada tanggal 25
Februari 2015 pemeriksaan CT scan kepala menunjukkan adanya Tampak lesi isodens pada
regio mandibula sinistra dengan bentuk amorf, batas tak tegas, tepi irreguler, ukuran lk
4x3x4cm Post kontras tak tampak enhancement. Tampak defek pada soft tissue regio
mandibula sinistra dan corpus, angulus serta ramus os mandibula sinistra. Tampak terpasang
fiksasi bridging plate yang menghubungkan parasymphisis mandibula sinistra ke TMJ
sinistra. Kesimpulan: Residu massa chondrosarcoma di regio buccal sinistra. Terpasang
bridging plate pada os mandibula sinistra dan tak tampak brain metastase. (Gambar 7)
Pada pemeriksaan ortopantomografi tanggal 25 Juni 2015 didapatkan terpasang bridging
plate dari TMJ sinistra sampai ke corpus mandibula sinistra. (gambar 8). Pada CT Scan
Kepala tanggal 22 Juni 2015 tampak lesi isodens pada regio mandibula sinistra dengan
bentuk amorf, batas tak tegas, tepi irreguler, ukuran lk 5 x 5 x5 cm. Post kontras tak tampak
enhancement dan adanya defek pada soft tissue regio mandibula sinistra dan corpus, angulus
serta ramus os mandibula sinistra. Tampak terpasang fiksasi bridging plate yang
menghubungkan parasymphisis mandibula sinistra ke TMJ sinistra. Kesimpulan: Massa di
regio buccal sinistra ukuran lk 5 x 5 x 5 cm, dibandingkan foto Head CT Scan sebelumnya

tanggal 25/02/2015 ukuran massa bertambah. (Gambar 9). Pada pemeriksaan MRI tanggal 30
Mei 2015 didapatkan hasil : Massa dari ramus mandibula sinistra yang menginfiltrasi
muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis dan medialis
sinistra dengan osteoresorbsi pada os sphenoidalis sinistra & os temporalis sinistra serta os
zygoma sinistra, kemungkinan chondrosarcoma. (Gambar 10)
Pada pemeriksaan USG pada tanggal 20 Januari 2015 didapatkan hasil: pada regio
preauriculer kutis dan subcutis menebal. Tampak lesi hiperechoic, tak berbatas tegas, bentuk
amorf, dengan tepi irreguler, accoustic shadow (+) di posteriornya. Kalsifikasi (+). Tak
tampak vaskularisasi intralesi. Kesan: Fokal mass di regio pre auriculer sinistra suspek fokal
osteomyelitis. (Gambar 11) Pada pemeriksaan USG tanggal 27 Mei 2015 didapatkan hasil :
Tampak lesi hipoechoic inhomogen di submandibula sinistra, ukuran melebihi 3,3 cm x 2,29
cm, disertai lesi hiperechoic, tunggal dengan gambaran posterior accoustic shadow. Pada
pengamatan real time tak tampak gambaran fluid movement dan pada CFM tak tampak
vaskularisasi intralesi. Soft tissue mass dengan bercak kalsifikasi tunggal di regio
submandibula sinistra. Hasil USG pada tanggal 25 Juni 2015 didapatkan hasil: Massa tumor
di regio parotis sinistra sangat mungkin keganasan.
Pada pemeriksaan CT Scan tanggal 25 Agustus 2015 didapatkan lesi inhomogen di regio
buccal sinistra yang meluas hingga sinus maxillaris sinistra, ekspansil, bentuk amorf, batas
tegas, tepi reguler disertai kalsifikasi intra lesi, yang menyempitkan dan mendeviasi airway
ke arah dextra dan mendekstruksi os maxillaris sinistra dan sebagian os mandibula sinistra.
Ukuran lesi lk 10,1 x 8,0 x 8,8 cm dengan densitas pre kontras: 33-53 HU. Post pemberian
kontras tak tampak enhancement pada lesi. Kesimpulan : Chondrosarcoma buccal sinistra
disertai destruksi os maxilaris sinistra dan sebagian os mandibula sinistra serta mendeviasi
dan menyempitkan airway

BAB IV
PEMBAHASAN

Chondrosarkoma merupakan tumor ganas yang muncul dari jaringan kartilago yng
cenderung mempertahankan sifat kartilegenosa. Neoplasma ini kebanyakan terjadi pada
tulang panjang, pelvis dan costae. Chondrosarkoma jarang terjadi pada regio kepala dan leher
yang

dinyatakan

berkisar

antara

4.2-6

kejadian

chondrosarkoma.

Kejadian

chondrosarkoma pada region kepala dan leher kebanyakan terjadi pada maxilla dan jarang
pada mandibula.2 Kasus yang akan dilaporkan merupakan kasus jarang karena
chondrosarkoma terjadi pada mandibula dan secara histologis merupakan high-grade
chondrosarkoma

yang

biasanya

lebih

jarang

terjadi

dibandingkan

low-grade

chondrosarkoma.
Pada pasien ini benjolan dirasakan muncul enam bulan sebelum masuk rumah sakit,
benjolan awalnya dirasakan sebesar biji kacang, tidak nyeri dan tidak terdapat warna
kemerahan pada kulit. Tidak pernah mengalami riwayat trauma sebelumnya. Benjolan
membesar sehingga mencapai sebesar telur ayam pada bulan kelima. Hal ini sejalan dengan
beberapa kasus yang menyatakan bahwa secara klinis, chondrosarkoma mandibular muncul
sebagai massa atau pembengkakan yang dapat menimbulkan nyeri maupun tidak.
Kebanyakan tumor ini dilaporkan menimbulkan rasa nyeri. Pencitraan diagnosis memainkan
peran penting, terutama menentukan ukuran tumor, yang dilaporkan rata-rata mencapai 4 cm,
berkisar anatara 1-12 cm,

yang sesuai dengan kasus ini, dimana benjolan yang diderita

pasien berukuran antara 4-5 cm pada awal datang ke rumah sakit. Letak tumor juga
merupakan parameter fundamental karena keterlibatan sisi medial kortikal mandibula
menyebabkan keterlambatan diagnosis karena gejala-gejala yang kurang nyata sedangkan
keterlibatan pada sisi lateral akan menyebabkan pembengkakan, nyeri dan disfungsi.

Pemeriksaan intra oral pada pasien ini menyatakan tidak didapatkan benjolan pada sisi
medial, sedangkan pemeriksaan ekstra oral terlihat pembengkakan serupa massa, berbentuk
seperti kubah di depan telinga kiri. Kulit terlihat intak dan normal.
Pada pemeriksaan radiografi panoramik dan foto polos kepala 3 posisi
memperlihatkan adanya lesi radiolusen di ramus hingga processus condyloideus mandibular
sinistra, irregular dengan batas tidak tegas, disertai adanya bercak-bercak sklerotik dan
destruksi tulang. Dinyatakan dalam literature, bahwa tidak ada temuan radiografis yang
patognomonik untuk chondrosarcoma, walaupun area radiolusen baik soliter maupun
multiple dengan batas yang tidak tegas dapat diamati pada foto polos. Bukti adanya
kerusakan tulang seringkali terlihat dan densitas yang beragam oleh adanya kalsifikasi yang
kadang-kadang terlihat. Pada kasus ini, lesi radiolusen pada mandibula kiri pada pasien ini
memiliki beberapa diagnosis banding diantaranya chondroma, fibrous dysplasia dan bahkan
osteosarcoma dan beberapa lesi odontogenik.4 Tumor pada pasien ini memiliki matriks
kartilagenosa, di dalam literatur dinyatakan tumor kartilagenosa pada mandibular harus
diinterpretasikan sebagai tumor ganas daripada tumor jinak. Penting untuk membedakan
chondrosarkoma dangan chondrobalstik osteosarcoma karena prognosis chondrosarkoma
lebih baik dibanding osteosarkoma. Chondrosarkoma memiliki kartilago hyaline dan
memenuhi kriteria keganasan menurut pemeriksaan histopatologi, sedangkan pada
osteosarkoma akan tampak adanya sel-sel osteoid diantara sel-sel spindle. 1 Pada beberapa di
literature chondrosarkoma akan tampak lusen area baik soliter maupun multiple. Perubahan
litik sangat prominent pada kasus-kasus yang lanjut.

Diagnosis banding chondrosarkoma

dengan chondroma dan chondroblastik osteosarcoma merupakan hal yang sulit tetapi hal
yang penting. Chondroma biasanya muncul dari tulangtulang kecil, dan benar-benar sangat
jarang terjadi pada mandibular dan tulang wajah. Merupakan hal yang bijaksana untuk
mempertimbangkan tumor kartilago pada mandibular merupakan tumor ganas atau berpotensi

ganas daripada jinak. Hal yang penting juga membedakan chondrosarkoma dengan
chondroblastik osteosrkoma pada rahang. Chondrosarkoma tumbuh lebih lambat daripada
osteosarcoma. Tidak ditemukannya osteoid neoplastik, tulang neoplastik dan alkaline
phosphatase menyingkirkan kemungkinan chondroblastik osteosarcoma. 3
Pada gambaran CT scan kepala pada pasien ini didapatkan adanya Tampak soft tissue
swelling extracranial regio temporomandibular sinistra. Tampak lesi densitas heterogen
(hypo-iso-hyperdens) pada ramus mandibula sinistra, bentuk membulat, batas tak tegas, tepi
irreguler, ukuran lk 4,2 x 3 x 3 cm dengan kesan adanya hard tissue tumor pada mandibula
sinistra. Gambaran ini sesuai dengan literature yang menyatakan bahwa peran CT scan pada
diagnosis chondrosarkoma adalah menilai adanya destruksi tulang, keberadaan kalsifikasi dan
keterlibatan jaringan intra dan extra osseus.

Pada analisa hasil CT Scan pada pasien ini

didapatkan adanya massa solid inhomogen dengan matriks kartilago, yang berbatas tidak
tegas dengan destruksi tulang serta adanya kalsifikasi intra massa tumor, yang sesuai dengan
tanda-tanda chondrosarkoma pada CT scan
Pada pasien ini tumor muncul kembali setelah 3 bulan pasca operasi pertama, Hasil
CT scan dan MRI menunjukkan adanya residual mass dengan keterlibatan jaringan lunak
disekitarnya. Hal ini sesuai dengan sifat biologis chondrosarkoma yang cenderung rekuren
setelah dilakukannya pembedahan. Prognosis buruk dari chondrosarkoma high grade
disebabkan adanya kecenderungan untuk tumbuh selain secara lokal dan metastase jauh,
meskipun jarang. Selain itu chondrosarkoma bersifat lokal agresif, prognosis yang lebih baik
dicapai dengan pengenalan yang lebih awal dan reseksi pembedahan luas harus dilakukan
seawal mungkin. 2,3
Hasil pemeriksaan patologi anatomi jaringan paska operasi menyatakan adanya tumor
jaringan kartilago tersusun dalam pola lobuler, sebagian terangkap dan infiltratif ke trabekula
tulang. Didapatkan sel-sel tumor atipik polimorf berukuran besar dalam matriks kartilago

yang basofilik. Inti berbentuk bulat oval, berukuran besar terletak dalam lakuna.
Hiperkromatis dan didapatkan mitosis. Disekitarnya terdapat nekrotisasi dan ekstravasasi
eritrosit dari pembuluh darah yang melebar. Kesimpulan: Cenderung High-Grade
Chondrosarcoma. Hal ini sesuai dengan gambaran chondrosarkoma yang diterangkan pada
laporan-laporan kasus chondrosarkoma yang lain. 5
Berdasarkan gejala klinis dan gambaran radiologis yang khas serta hasil histopatologis
yang sesuai maka disimpulkan bahwa tumor yang terjadi pada pasien ini adalah
chondrosarkoma di regio mandibula sinistra tipe high grade.

BAB V
KESIMPULAN

Chondrosarkoma pada regio mandibula merupakan kasus yang sangat jarang.

Chondrosarkoma pada regio tersebut biasanya bermanifestasi sebagai massa yang dapat
dipalpasi, dapat terasa nyeri maupun tidak, tidak menunjukkan tanda-tanda inflamasi. Tandatanda radiologi pada foto polos bervarias, mulai dari lesi osteolitik hingga sklerotik, yang
bersifat inhomogen, sering terlihat adanya kalsifikasi. Pada CT scan akan terlihat adanya lesi
osteolitik dengan matriks kondroid dan destruksi tulang serta kalsifikasi, serta tidak
menampakkan penyangatan pada pemberian kontras IV. Pada MRI dapat terlihat adanya
massa solid lobulated inhomogen dengan sinyal rendah-intermediate pada T1-W dan sinyal
tinggi pada T2-W, serta keterlibatan jaringan lunak disekitar tumor.
Dari hasil pemeriksaan secara klinis, radiologis dan hasil patologi anatomi, diagnosis
high-grade chondrosarkoma pada mandibula sinistra dapat ditegakkan.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Shirato T, Onizawa K, Yamagata K, Yusa H, Iljima T, Yoshida H. Chondrosarcoma of

the mandibular symphisis. Oral Oncology Extra. Elseiver.2006:42. 247-50

2.

Augustine D, Murali S, Sekar B. High-grade Chondrosarcoma of the mandible: A Rare

case report with imunohistochemical findings. Journal of Advanced Clinical Research
Insight. Salem. 2014:1. 99-101

3.

Deyhimi P, Keshani F. Chondrosarcoma of the Mandibular Condyle : A Case Report. J

Dent Shiraz Univ Med Scien. Iran. 2012:13. 176-80

4.

Saini R, Razak MHA , Rahman SA, Samsudin AR . Chondrosarcoma of the mandible: A

Case Report. Downloaded from www.cda-adc.ca/jadc/. March 2007:13. 1-5

5.

Kundu S, Mousumi Pal, Ranian R Paul. Clinicopathologic correlation of

chondrosarcoma of mandible with a case report. Contemporary Clinical Dentistry.
2011.Kolkata India. 2011;2. 1-5

6.

Vieweg H, Deichen JT , Fabian Scheer, Andresen RR,Talanow R. Rare case of a

Chondrosarcoma of the Mandible in a Child. Case Reports in Pediatrics Journal.
Germany. 2103. P:1-3

7.

Akpolat N, Uzeyir GOK. Mesenchymal Chondrosarcoma of the Mandible. Elazig. Turk J

Med Sci 34 (2004) 209-13

8.

Ollivier L, Vanel D, Leclere J. Imaging of chondrosarcomas. Cancer Imaging Journal.

Paris. 2003 vol 4.p:36-8

9.

Kelly LL, Petersen CM. Cranium and Facial Bones. In: Sectional Anatomy for Imaging
Professional. Third Edition. Elseiver Mosby.2013. p: 23-6

10. Chowdhary A, Katsoka P, Bhagat DR, Sharma P, Katoch P.Chondrosarcoma of the

Maxilla Reccurent. JK Science Vol 10:2. India.2008.p:84-8

LAMPIRAN GAMBAR

Gambar 1. Anatomi os Mandibula

Gambar 3. Foto Panoramik menunjukkan lesi radiolusen dengan area

kalsifikasi fokal

Gambar 4. CT scan Leher, menunjukkan

lesi berukuran besar dengan perubahan
struktur tulang dan menginvasi jaringan
lunak sekitarnya pada rahang kiri

Gambar 5. MRI menunjukkan struktur os

mandibula yang melebar dengan
hilangnya korteks tulang dan massa soft
tissue yang menginfiltrasi otot di
sekelilingnya

Gambar 6. Foto Kepala 3 posisi dan Ortopantomografi tanggal 19-01-2015.

Menyokong gambaran soft tissue mass di regio maxilla hingga mandibula
sinistra disertai dengan kemungkinan destruksi processus condylaris os
mandibula sinistra

Gambar 7. Hasil USG tanggal 20-01-2015. Tampak lesi hiperechoic, tak berbatas
tegas, bentuk amorf, dengan tepi irreguler, accoustic shadow (+) di posteriornya.
Kalsifikasi (+). Tak tampak vaskularisasi intralesi. Kesan: Fokal mass di regio pre
auriculer sinistra suspek fokal osteomyelitis

Gambar 8 CT Scan tanggal 22 Januari 2016. soft tissue swelling extracranial regio
temporomandibular sinistra dan Tampak lesi densitas heterogen (hypo-iso-hyperdens)
pada ramus mandibula sinistra, bentuk membulat, batas tak tegas, tepi irreguler,
didapatkan adanya kontras enhancement. Kesimpulan: Hard tissue tumor ramus
mandibula sinistra.

Gambar 9. Hasil CT Scan Kepala tanggal 22-05-2015 Massa di regio buccal sinistra
ukuran lk 5 x 5 x 5 cm, dibandngkan foto Head CT Scan sebelumnya tanggal
25/02/2015 ukuran massa bertambah. Terpasang bridging plate pada os mandibula
sinistra. Tak tampak brain metastase
Gambar 10. Terpasang
bridging plate dari TMJ
sinistra sampai ke corpus
mandibula sinistra

Gambar 11. Soft tissue mass dengan bercak kalsifikasi tunggal di regio submandibula sinistra

Gambar 12. MRI tanggal 30 Mei 2015. Massa dari ramus mandibula sinistra yang

menginfiltrasi muskulus masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus

lateralis dan medialis sinistra dengan osteoresorbsi pada os sphenoidalis sinistra &
os temporalis sinistra serta os zygoma sinistra, kemungkinan chondrosarcoma.

Gambar 13. MRI tanggal 30 Mei 2015. Tampak lesi inhomogen di regio buccal sinistra
yang meluas hingga sinus maxillaris sinistra, ekspansil, bentuk amorf, batas tegas, tepi
reguler disertai kalsifikasi intra lesi, yang menyempitkan dan mendeviasi airway ke arah
dextra dan mendekstruksi os maxillaris sinistra dan sebagian os mandibula sinistra. Ukuran
lesi lk 10,1 x 8,0 x 8,8 cm dengan densitas pre kontras lk 33-53 HU. Post pemberian
kontras tak tampak enhancement pada lesi

Gambar 14. tumor jaringan kartilago tersusun dalam pola lobuler, sebagian terangkap dan

infiltratif ke trabekula tulang. Didapatkan sel-sel tumor atipik polimorf berukuran besar
dalam matriks kartilago yang basofilik. Inti berbentuk bulat oval, berukuran besar terletak
dalam lakuna. Hiperkromatis dan didapatkan mitosis. Disekitarnya terdapat nekrotisasi
dan ekstravasasi eritrosit dari pembuluh darah yang melebar. Kesimpulan: Cenderung
High-Grade Chondrosarcoma