GANGGUAN KUKU KARENA LINGKUNGAN

FRAGILITAS KUKU

(Kotak 89-3)
Pada fragilitas kuku, kuku menjadi rapuh dan menunjukkan pembelahan lamellar distal
(onikoschizia) (Gambar 89-12). Beberapa kuku tangan umumnya terkena. Batas lempeng
kuku tidak teratur karena adanya pembelahan distal. Fragilitas kuku idiopatik umumnya
terjadi pada wanita-wanita usia pertengahan yang terpapar air dan bahan kimia yang
menyebabkan dehidrasi dari lempeng kuku. Proses penuaan juga dikaitkan dengan
peningkatan fragilitas kuku. Risiko fragilitas kuku dari trauma meningkat pada manicure,
onikotilomania, dan pekerjaan tertentu, terutama yang sering terpapar denagn air dan
bahan kimia. Kuku yang rapuh dapat merupakan gejala dari beberapa gangguan kulit,
seperti liken planus, alopecia areata, psoriasis, dan onikomikosis. Selain itu, defisiensi
gizi, neuropati perifer, penyakit pembuluh darah perifer, dan penggunaan obat-obatan
tertentu meningkatkan risiko fragilitas kuku. Penatalaksanaannya mencakup perlindungan
tangan dengan menggunakan sarung tangan katun dengan sarung tangan karet diatasnya
dan penggunaan

pelembab topical secara teratur. Oral biotin, 5 mg/hari, dapat

membantu.

KOTAK 89-3 PENYEBAB FRAGILITAS KUKU

Idiopatik
Proses penuaan
Paparan air dan bahan kimia
Trauma

 Cedera terkait pekerjaan

Manicure
Onychotillomania
Penyakit Dermatologi
Liken planus
Alopecia areata
Psoriasis
Onychomycosis
Kondisi Sistemik
Penggunaan obat-obatan tertentu
Penyakit vaskular periferal
Neuropati perifer
Defisiensi gizi

PARONYCHIA KRONIS
SEKILAS TENTANG PARONIKIA KRONIS
Terjadi terutama pada pembawa makanan dan pembersih rumah.
Berhubungan degan kerusakan kutikula secara mekanis atau kimia.
Ditandai dengan inflamasi eksematosa dari dinding kuku proksimal dan matriks.
Kolonisasi sekunder oleh bakteri dan jamur umumnya terjadi.

 Terutama meyerang digiti pertama, kedua, dan ketiga pada tangan.

Penatalaksanaannya meliputi upaya-upaya perlindungan, steroid topikal dan/atau
sistemik, dan antimikroba topikal.
Antifungal sistemik tidak efektif.

Gambar 89-12 Onychoschizia lamellina: eksfoliasi lamellar dari lempeng kuku distal

Paronikia kronis merupakan gangguan inflamasi yang hampir terbatas melibatkan kuku
tangan wanita dewasa. Trauma mekanik atau kimia merusak kutikula dan menyebabkan
penetrasi dari zat iritan dan zat-zat alergenik dari lingkungan dibawah dinding kuku
proksimal, menyebabkan reaksi inflamasi dari dinding kuku dan matriks. Kolonisasi
sekunder dengan Candida sp. dan/atau bakteri terjadi pada sebagian besar kasus,
menyebabkan episode inflamasi akut yang nyeri dan dapat sembuh sendiri (lihat Bab
189). Paronikia kronis umumnya menyerang jari pertama, jari kedua, dan ketiga dari
tangan yang dominan. Secara klinis, dinding kukuproksimal dan lateral menunjukkan
eritema ringan, edema, dan tanpa kutikula. Lempeng kuku dapat menunjukkan kelainan
yang superfisial dan perubahan warna hijau karena invasi Pseudomonas. Perlindungan
tangan dari bahaya yang dipengaruhi lingkungan wajib bagi paronikia kronis yang
mengalami remisi, yang dapat disebut sembuh hanya ketika kutikula tumbuh kembali.
Antijamur sistemik tidak efektif. Paronikia kronis harus diterapi sebagai dermatitis
kontak, dengan steroid topikal atau tacrolimus yang terkait dengan antiseptik topikal
untuk mencegah kolonisasi mikroba sekunder.

ONIKOLISIS IDIOPATIK (65)

SEKILAS TENTANG ONIKOLISIS IDIOPATIK

 Muncul pada pekerja bangunan, dan pekerja tertentu.

Disebabkan oleh kerusakan mekanis atau kimiawi.
Mengikuti pelepasan lempeng kuku yang asimptomatik dan progresif lambat.
Penatalaksanaan meliputi langkah-langkah perlindungan, memotong lempeng kuku
onikolitik, dan menggunakan antiseptik topikal.

KOTAK 89-4 ONIKOLISIS

Primer
Idiopatik
Kuku jari tangan: wanita (kerusakan mekanis/kimia)
Trauma
Kuku jari tangan: kecelakaan kerja
Kuku jari kaki: kelainan pediatrik, sepatu yang tidak tepat
Sekunder
Gangguan Vesikobulosa
Dermatitis kontak
Pompholyx
Herpes simpleks
Hiperkeratosis dasar kuku
Onikomikosis
Psoriasis

 Tumor dasar kuku

Obat-obatan (umumnya hemoragik)

Gambar 89-13 Onikolisis Idiopatik: perhatikan area dengan perubahan warna hijau pada
ruang onikolitik karena kolonisasi Pseudomonas.

Onikolisis idiopatik umumnya menyerang kuku jari tangan wanita dan merupakan
konsekuensi dari kerusakan mekanis dan kimia dari isthmus dasar kuku (Kotak 89-4).
Lempeng kuku yang terlepas berwarna putih karena adanya udara dan seringkali
menimbulkan area perubahan warna hijau-coklat karena kolonisasi bakteri (Gambar 8913). Penggunaan alat-alat tajam untuk membersihkan margin bebas lempeng kuku
menghasilkan onikolisis roller coaster (onikolisis manicure). Onikolisis traumatik dari
kuku jari tangan umumnya akibat pekerjaan dan lebih sering terlihat pada tukang daging,
pekerja bangunan, pengolah ayam, dan pekerja pengangkat tas berat. Onikolisis traumatik
dari kuku jari kaki terutama menyerang ibu jari kaki, seringkali bilateral. Umumnya
akibat dari kelainan anatomi (tumpang tindih dari jari kaki kedua pada ibu jari kaki) atau
sepatu yang terlalu sempit. Hematoma subungual seringkali berubungan. Onikolisis
sekunder terlihat pada beberapa kelainan dermatologi. Ketika hanya satu kuku terjangkit,
penting untuk mengeksplorasi dasar kuku setelah memotong kuku yang onikolitik untuk
menyingkirkan tumor kuku. Pasien dengan onikolisis idiopatik harus diinstruksikan untuk
menjaga kuku tetap kering, memotong lempeng kuku yang onikolitik, dan memakai
sarung tangan katun dibawah sarung tangan karet. Penggunaan topikal dari 4% thymol
dalam larutan chloroform di dasar kuku yang terpapar dapat mempercepat penyembuhan.

TUMOR KUKU

Tumor kuku umumnya menyerang satu jari dan berhubungan dengan gejala yang
tergantung pada lokalisasi tumor: alur-alur atau lekukan lempeng kuku disebabkan oleh
tumor di dinding kuku proksimal, sedangkan onikolisis atau nodul subungual disebabkan
oleh tumor dasar kuku. Lempeng kuku dapat berubah baik dalam hal bentuk dan
ketebalan serta dalam hal warna.

TUMOR-TUMOR JINAK
FIBROMA/FIBROKERATOMA.
Fibroma/fibrokeratoma muncul sebagai sebuah pertumbuhan nodular atau filiformis yang
sering memiliki permukaan yang keratotik. Kebanyakan fibroma berasal dari dinding
kuku proksimal dan meluas ke permukaan lempeng kuku, dimana tumor muncul sebagai
alur atau lekukan longitudinal . Lesi-lesi subungual jarang terjadi. Sklerosis tuberosa
harus dipertimbangkan, terutama jika terjadi lesi multipel (lihat Bab 140).

EKSOSTOSIS SUBUNGUAL
Eksostosis subungual muncul sebagai sebuah nodul keras subungual yang mengangkat
dan melepaskan lempeng kuku. Kuku jari kaki dewasa muda umumnya terkena, dan
riwayat trauma adalah tidak biasa terjadi. Radiografi mengkonfirmasi diagnosis ini.

KISTA MYXOID
Kista myxoid muncul sebagai sebuah nodul dari dinding kuku proksimal yang terkait
dengan alur longitudinal di lempeng kuku yang berkaitan. Karena kistanya sering
terdrainase secara spontan, bentuk dari alurnya adalah tidak teratur. Kista myxoid
umumnya menyerang kuku jari tangan wanita umur pertengahan dan berhubungan
dengan osteoarthritis dari sendi-sendi interphalangeal.

TUMOR GLOMUS
Tumor Glomus mungkin sulit untuk terlihat, muncul sebagai sebuah bercak merah kecil
dibawah lempeng kuku dan umumnya menyerang tangan. Penampilan klinisnya yang
minimal tidak seimbang dengan nyerinya yang intens, yang umumnya diperberat oleh
dingin dan menjalar ke tungkai. Karena ukuran tumor yang kecil, penilaian pra operasi
dengan MRI atau USG frekuensi high-variable disarankan untuk meningkatkan hasil dari
operasi.

ONIKOMATRIKOMA
Onikomatrikoma adalah sebuah tumor fibroepitelial jinak yang langka dari matriks kuku
dan menghasilkan ciri-ciri klinis yang khas: seluruh atau sebagian dari kuku menebal,
melengkung berlebihan, dengan perubahan warna kuning-putih dan saluran longitudinal
multipel (lubang) yang berakhir di kuku distal yang mengakibatkan penampakan saranglebah dari batas bebasnya.

KOTAK 89-5 TANDA-TANDA KLINIS YANG MEMERLUKAN EVALUASI

HISTOLOGIS DARI MELANONIKIA LONGITUDINAL
Pigmentasi periungual
Usia Dewasa
Perubahan warna/lebar dari band
Garis hiperpigmentasi dalam band
Bagian proksimal dari band yang lebih luas dari distal
Keterlibatan ibu jari, jari telunjuk, atau jari lain
Margin tidak jelas

NEVI MATRIKS KUKU

Nevi matriks kuku menghasilkan band LM dan biasanya muncul pada masa kanak-kanak.
Warna dan lebar dari band bervariasi, dan modifikasi dari pigmentasi (memudar atau
semakin gelap) seiring waktu merupakan hal yang umum (eFig. 89-13.1 dan 89-13.2
pada edisi online). Pigmentasi dari jaringan periungual (tanda Hutchinson) umumnya
berhubungan dengan nevi kongenital. Penatalaksanaan klinis dari nevi matriks kuku pada
anak-anak sering bermasalah sebagai lesi yang menunjukkan tanda-tanda (Kotak 89-5)
yang indikatif untuk melanoma kuku pada orang dewasa. Eksisi dari lesi yang
menunjukkan peningkatan pesat dalam hal ukuran kemungkinan merupakan pilihan
terbaik, untuk menyingkirkan kemungkinan dari sebuah melanoma, yang jarang namun
dapat terjadi.

Gambar 89-14 Penyakit Bowen. Lesi verukosa dari dasar kuku berkaitan dengan
onikolisis dan melanonikia.

Tumor Ganas
Karsinoma sel skuamosa.
(Lihat Bab 114). Karsinoma sel skuamosa in situ (penyakit Bowen) biasanya
bermanifestasi pada kuku jari tangan, dengan lesi yang secara klinis, mirip sebuah kutil.
Melanonikia atau paronikia yang terkait dapat menjadi sebuah petunjuk diagnostik
(Gambar 89-14).

Img34
Gambar 89-15 Karsinoma sel skuamosa subungual: nodul subungual yang berulserasi.

Human papillomavirus (HPV) 56 telah terdeteksi pada sel tumor penyakit Bowen yang
berkaitan dengan LM, yang menunjukkan bahwa virus mungkin terlibat dalam
karsinogenesis pada kasus ini. Karsinoma sel skuamosa tampak sebagai sebuah nodul
subungual yang tumbuh dengan lambat dan pada akhirnya berulserasi (Gambar 89-15)
atau sebuah pertumbuhan periungual yang berkutil. Tulang yang mendasari pada
umumnya terlibat. Hal ini lebih sering terjadi di kuku jari tangan dan setelah dekade
kelima kehidupan, serta diagnosisnya sering tertunda, karena tumor mensimulasikan lesi
kuku jinak lainnya dan seringkali tidak dikenali sampai tumor itu berulserasi. HPV
onkogenik dapat diisolasi dari lesi kuku jari tangan. Eksisi bedah dengan operasi Mohs
adalah pengobatan terbaik untuk karsinoma sel skuamosa tanpa keterlibatan tulang.

MELANOMA (Lihat Bab 124)

SEKILAS TENTANG MELANOMA

Keterlibatan kuku merupakan hal yang jarang (0,7%-3,5% dari melanoma).

Ibu jari tangan atau ibu jari kaki yang paling sering terkena.
Melanonikia longitudinal dan tanda Hutchinson merupakan hal yang klasik.
Lesi adalah amelanotik pada 25% kasus.
Hanya 15% dari pasien yang bertahan hidup 5 tahun atau lebih.

Gambar 89-16 Melanoma kuku: Perhatikan tanda Hutchinson dari hiponikium.

Kuku melanoma merupakan bentuk yang jarang dari melanoma akral yang timbul dalam
matriks kuku atau dasar kuku. Insiden untuk melanoma akral hampir sama di seluruh
dunia, tetapi proporsinya lebih tinggi pada orang-orang berkulit gelap. Hal ini mencakup
sekitar 2% dari melanoma kutaneus di Kaukasia, dan hingga 25% di Afrika dan 10%
pada Jepang. Melanoma kuku umumnya mengenai ibu jari tangan atau ibu jari kaki pada

pasien setengah baya atau tua: biasanya merupakan melanoma akral lentiginosa.
Melanoma matriks kuku tampak sebagai sebuah band LM, umumna berwarna gelap dan
dengan batas yang tidak teratur. Pigmentasi coklat-hitam periungual (tanda kuku
Hutchinson) menunjukkan penyebaran superfisial dari tumor dan merupakan sebuah
petunjuk diagnostik (Gambar 89-16). Walaupun dermoskopi mengalami peningkatan
pada evaluasi pigmentasi kuku, pengalaman dalam bidang ini masih terbatas dan tidak
ada data yang menunjukkan bahwa dermoskopi lebih unggul dari evaluasi klinis untuk
deteksi dini dari melanoma kuku. Bukti terbaru menunjukkan bahwa dermoskopi
sebaiknya tidak dipertimbangkan sebagai pengganti untuk patologi dalam diagnosis
banding dari kasus-kasus yang meragukan pada LM dan sebuah biopsi eksisi dianjurkan
pada semua kasus LM yang menunjukkan tanda-tanda yang mencurigakan. (Kotak 89-5).

Hingga 33% dari melanoma subungual merupakan amelanotik dan seringkali salah
diagnosis sebagai granuloma piogenik atau karsinoma sel skuamosa, karena tumor
tersebut muncul sebagai sebuah pertumbuhan dasar kuku yang awalnya melepaskan
lempeng kuku dan kemudian menghancurkan epitel dengan erosi dan perdarahan. Tingkat
kelangsungan hidup yang rendah dari pasien-pasien dengan melanoma kuku terutama
berhubungan dengan keterlambatan dalam diagnosis.

Psoriasis Kuku
(Lihat Bab 18)
SEKILAS TENTANG PSORIASIS KUKU
Muncul pada hingga 50% dari pasien dengan psoriasis kulit dan hingga 83% dari pasien
dengan psoriasis arthritis.
Psoriasis kuku yang terisolasi tidak jarang terjadi.
Matriks kuku dan dasar kuku adalah paling sering terkena.

 Umumnya disebabkan atau diperburuk oleh trauma.

Tanda-tanda yang paling sering adalah onikolisis, salmon patch, hiperkeratosis
subungual dan cekungan ireguler.
Kuku jari tangan dan/atau kuku jari kaki dapat terkena. Beberapa kuku terlibat pada
sebagian besar kasus.
Penatalaksanaan sering tidak memuaskan.

Img35
Hingga 50% dari pasien dengan psoriasis mengalami psoriasis kuku, yang dapat muncul
tanpa adanya lesi kulit. Sampai 30% dari pasien dengan psoriasis kulit juga mengalami
psoriasis arthritis dan dari 30% ini, sekitar 80% mengalami kelainan kuku. Telah
ditemukan baru-baru ini bahwa proksimitas yang dekat dari unit kuku ke falang distal dan
sendinya memiliki dampak fungsional dan patologikal yang penting. Serabut-serabut dari
tendon ekstensor dari digiti memasuki periosteum dan lalu mengarah ke matriks kuku,
yang mana mereka membungkus dan menghubungkan ke tulang. Ligamen-ligamen
kolateral dari digiti tersebut menempel pada sisi-sisi lateral dari kuku ke sendi
interfalangeal. Dengan demikian, suatu proses inflamasi akut yang mengenai sendi
interfalangeal secara langsung mengenai kuku dan sebaliknya.

Psoriasis yang terbatas pada kuku dapat dengan mudah didiagnosa ketika psoriasis
tersebut menghasilkan tanda-tanda khas, biasanya dapat dideteksi hanya pada kuku jari
tangan: cekungan psoriatik, onikolisis dengan batas eritematosa dan salmon patch dari
dasar kuku. Cekungan psoriatik besar, dalam, dan ireguler (lihat Gambar 89-4) dan
mewakili keterlibatan psoriatik dari matriks kuku proksimal. Onikolisis sesungguhnya
manifestasi paling sering dari psoriasis kuku dan dapat mengenai kuku jari tangan
maupun kuku jari kaki. Pada kuku jari tangan hadirnya batas eritematosa disepanjang

daerah onikolitik adalah diagnostik untuk psoriasis kuku. (Gambar 89-17). Pada kuku jari
kaki, onikolisis biasanya berkombinasi dengan hiperkeratosis subungual dan dapat sangat
mirip dengan onikomikosis. (Gambar 89-18). Salmon patch (oil drop sign) tampak
sebagai daerah kuning-kemerahan dari perubahan warna pada sentral dari kuku atau
membatasi sebuah daerah onikolitik. Jarang terjadi, psoriasis kuku dapat menghasilkan
abnormalitas lempeng kuku yang berat seperti trakionikia atau rapuh. Tanda-tanda yang
umum lainnya namun tidak spesifik meliputi perdarahan splinter dan paronikia.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diagnosis diferensial dari psoriasis kuku diringkas pada Kotak 89-6.
Patologi dari nail clipping dapat membantu untuk diagnosis dan menyingkirkan adanya
onikomikosis. Ketika gejala-gejala yang khas tidak ada, diagnosis dari psoriasis kuku
dapat bergantung pada videodermoskopi dari hiponikium (pembesaran 40x) yang
menunjukkan

kapiler-kapiler

yang

melebar,

berkelok-kelok,

memanjang,

dan

berdistribusi ireguler, sebuah temuan khas dari psoriasis kuku (eFig 89-18.1 pada edisi
online). Densitas kapiler secara positif berkorelasi dengan beratnya penyakit dan
menurun seiring dengan respon terhadap terapi.

Gambar 89-17 Psoriasis kuku: Onikolisis dikelilingi oleh sebuah batas eritematosa dan
salmon patch dari dasar kuku.

Gambar 89-18. Psoriasis dari jari kaki yang menghasilkan hiperkeratosis subungual dan
onikolisis

TERAPI

Terapi dari psoriasis yang hanya mengenai kuku seringkali tidak memuaskan dan
sebaiknya terbatas pada pasien yang mengalami gangguan fungsional atau masalah
kosmetik yang berat. Penting untuk menginstruksikan pasien untuk menghindari trauma
dan merujuk pasien pada ahli reumatologi bila disebutkan adanya nyeri pada jari.
Terapi sistemik untuk psoriasis kulit dan sendi umumnya efektif untuk psoriasis kuku
(metotreksat, sikloposporin A). Sejak munculnya terapi biologis untuk psoriasis kulit dan
sendi yang berat, efeknya pada gejala kuku telah diteliti dan infliximab 5 mg/kg
nampaknya paling efektif hingga saat ini. Perbaikan persentasi mean yang signifikan
secara statistik dalam hal skor Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) dibanding plasebo
didapatkan pada minggu ke 10 dan minggu ke 24. Fototerapi tidak efektif.
KOTAK 89-6
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DARI PSORIASIS KUKU

Onikolisis
o Onikomikosis (umumnya berkaitan dengan hiperkeratosis subungual):
hingga 21% dari kuku psoriatik mengalami onikomikosis sekunder
o Onikolisis idiopatik (kuku jari tangan): umumnya terlihat dengan
perubahan kuku lainnya
o Trauma (kuku jari kaki): psoriasis biasanya mengenai beberapa kuku,

tidak hanya ibu jari kaki

Pitting
o Eksema: seringkali memiliki scaling periungual dan garis Beau
o Alopesia areata: morfologi yang berbeda dari cekungan

Steroid intralesi (triamsinolon asetonid 2,5-5,0 mg/mL dalam saline) adalah terapi terbaik
untuk psoriasis matriks kuku terbatas pada beberapa ibu jari, dimana dapat diinjeksi pada
dinding kuku proksial setiap 4-8 minggu. Asitretin pada dosis rendah (0,2-0,3 mg/kg/hari)
selama 4 sampai 6 bulan merupakan pilihan yang efektif pada psoriasis kuku yang berat.
Pada psoriasis dasar kuku, terapi topikal dengan kalsipotriol, kombinasi dari kalsipotriol
dan betametason, atau tazaroten dapat menjadi efektif setelah menghilangkan lempeng
kuku yang terkena.

PUSTULAR PSORIASIS
(Lihat Bab 18 dan 21)
Diagnosis dari acrodermatitis Hallopeau disarankan dengan riwayat klinis dari pustul
peringual dan subngual berulang disertai onikolisis (Gb. 89-19). Pasien paling sering
terlihat saat episode akut berakhir; pada saat ini jari yang terkena tampak onikolisis
dengan dasar kuku dan peringual yang eritema dan bersisik. Asitetin dosis rendah (0,3
mg/kg/hari) dapat membantu.
LIKEN PLANUS
(Lihat Bab 26)
SEKILAS TENTANG LIKEN PLANUS KUKU

Liken planus kuku terlihat kurang lebih 10% dari pasien dengan liken

planus kulit.
Keterlibatan kuku tidak berhubungan dengan lesi oral, kulit, atau kulit

kepala pada sebagian besar kasus.

Liken planus matriks kuku menimbulkan kuku thinning, dengan fisura

longitudinal, pterigium dorsal, dan trakionikia.

Liken planus dasar kuku sering terjadi, tetapi tanda klinisnya tidak spesifik

(onikolisis dan hiperkeratosis subungual ringan).

Beberapa kuku terlibat pada sebagian besar kasus. Scarring matriks kuku

dengan pterigium dorsal merupakan possible sequela

Diagnosis harus dikonfirmasi dengan biopsy kuku, dan terapi sistemik
penting untuk menghindari scarring

Liken planus kuku tidak jarang, dan lesi kuku dapat terjadi tanpa adanya keterlibatan
mukosa atau kutaneus. Lokalisasi kuku dari liken planus kuku harus dianggap serius,
karena dapat merusak kuku. Therefore, merupakan hal yang penting untuk mendiagnosis
dan mengobati penyakit sedini mungkin. Meskipun liken planus seringkali menyerang
matriks kuku dan dasar kuku, kecurigaan klinis harus aroused dengan tanda matriks kuku,
sebagian kuku thinning dengan fisura dan ridging longitudinal ridging (Gb. 89-20).

Bentuk pterigium kuku dorsal jarang terjadi. Hal tersebut dihasilkan dari hancurnya
matriks kuku dan tampak sebagai pemanjangan bentuk V dari kulit dari dinidng kuku
proksimal that adhereas ke dasar kuku. Atropi idiopatik pada kuku merupakan variasi
yang jarang dari liken planus matriks kuku ditandai dengan kerusakan kuku disertai nyeri
akut dan progresif mengarah pada atrofi kuku difusd dengan atau tanpa pterigium.
Onikolisis quite sering pada jari tangan dan jari kaki. Keterlibatan jari kaki yang berat
menimbulkan penampakan resemble sindrom kuku kuning, dengan penebalan, jari kuku
kaki kuning-coklat. Lebih jarang terjadi, liken planus kuku dapat muncul dengan lesi
erosi dari dasar kuku dan jaringan periungual. Penampakan klinis lain yang mungkin
terjadi mencakup trakionikia dan penebalan lempeng kuku.
DIAGNOSIS BANDING
(Box 89-7)
Pada pasien dengan brittle kuku, abnormalitas kuku merupakan hal yang ringan. Kuku
thin and ridged, tetapi fisura pada lokasi multipel tidak diobservasi. Onikoskizia
seringkali berhubungan. Trauma yang menyebabkan kerusakan matriks pada area yang
lebih luas dari 3 mm menimbulkan thinning dan fisura yang permanen. Hanya satu kuku
umumnya terkena, dan dapat tampak sebagai sebuah fisura tunggal. Kelainan kuku dapat
merupakan tanda awal dari amiloidosis sistemik, dengan penipisan kuku, ridging, dan
fisura yang sangat menyerupai lichen planus matriks kuku ringan. Pada amiloidosis,
perdarahan dasar kuku merupakan hal yang umum terjadi. Diagnosis tergantung pada
biopsi kuku. Lichen striatus dapat bermanifestasi sebagai penipisan kuku dan fisura yang
terbatas pada satu atau dua jari yang berdekatan. Perubahan kulit yang terjadi dari kuku
yang terkena dalam sebuah konfigurasi linear adalah khas. Penyakit bulosa yang diwarisi
(EB) dan didapat (misalnya, bulosa pemfigoid) dapat menimbulkan pterigium. Lesi kulit
dan mukosa biasanya muncul. Iskemia digital dibedakan dengan jari yang dingin dan
menunjukkan tanda-tanda kulit mengalami gangguan suplai vaskular kulit.
KOTAK 89-7 DIAGNOSIS BANDING DARI LIKEN PLANUS.

 Fisura longitudinal
Kuku yang rapuh
Trauma (fisura tunggal)
Amiloidosis sistemik
Lichen striatus
Penyakit Graft-versus-host
Pterigium
Trauma
Penyakit Bulosa
Ischemia Digital
Diskeratosis congenital
Penyakit Graft-versus-host
TERAPI
Liken planus matriks kuku memerlukan terapi oral atau intramuskular dengan steroid
sistemik, yang menyebabkan remisi penyakit pada 2/3 dari kasus (Gambar 89-21 dan 8922). Injeksi kortikosteroid intralesi (vs sistemik) harus dipertimbangkan pada pasien
dengan keterlibatan kurang dari tiga jari. Kekambuhan merupakan hal yang tidak jarang,
tetapi umumnya berespon terhadap terapi.

Gambar 89-21 Liken planus matriks kuku sebelum dan setelah terapi dengan steroid
sistemik.

Gambar 89-22 Lichen planus matriks kuku sebelum dan setelah terapi dengan steroid
sistemik.

Pterigium dorsal tidak reversibel dan saat merupakan satu-satunya manifestasi, sebaiknya
tidak diterapi. Liken planus kuku soliter yang tampak sebagai trakionikia tidak
menyebabkan munculnya jaringan parut dan karena itu tidak membutuhkan terapi.

Parakeratosis Pustulosa
Parakeratosis pustulosa merupakan sebuah kondisi yang sedikit umum yang muncul
hanya pada anak-anak. Penyakit ini terbatas pada satu kuku dalam sebagian besar kasus
(biasanya ibu jari atau telunjuk) dengan gambaran klinis yang sangat menyerupai
psoriasis. Karakteristiknya adalah onikolisis distal, deskuamasi ujung jari, dan
hiperkeratosis subungual ringan. Regresi spontan biasanya terjadi setelah pubertas.

Trakionikia (Distrofi Dua Puluh Kuku)

Sekilas Tentang Trakionikia (Distrofi Dua Puluh Kuku)
Idiopatik tetapi mungkin mencerminkan alopesia areata, psoriasis, dermatitis, atau liken
planus kuku. Lebih sering terjadi pada anak-anak.
Ditandai dengan kuku yang kasar

karena ridging longitudinal yang berlebihan

(sandpaper nail).
Beberapa kuku terlibat pada sebagian besar kasus; Keterlibatan dari 20 kuku tidak
penting untuk diagnosis.
Perubahan kuku sering beregresi secara spontan.
Terapi tidak diperlukan.

Img37
Gambar 89-23 Trakionikia.
Trakionikia (distrofi dua puluh kuku) merupakan sebuah tanda kuku yang dapat
disebabkan oleh beberapa gangguan inflamasi yang menghasilkan gangguan ringan
terhadap keratinisasi matriks kuku. Hal ini termasuk alopesia areata, psoriasis, liken
planus, dan eksema. Kuku kasar dan buram karena ridging longitudinal yang berlebihan
(Gambar 89-23). Penyakit ini paling sering terjadi pada anak-anak. Trachyonychia tidak
mengakibatkan jaringan parut kuku, bahkan pada kasus liken planus.

PENYAKIT DARIER
(Lihat Bab 51)
Kelainan kuku yang tercatat pada penyakit Darier merupakan diagnostik tetapi tidak
terlihat pada semua pasien). Tanda khasnya adalah eritronikia longitudinal, leukonikia
longitudinal yang terkait dengan distal nail plate nicking (berbentuk V), dan papula
hiperkeratosis subungual.

ALOPESIA AREATA
(Lihat Bab 88)
Keterlibatan kuku terlihat pada sekitar 20% dari orang dewasa dan 50% dari anak-anak
dengan alopesia areata dan paling sering pada pasien laki-laki dengan keterlibatan berat.
Pitting geometric merupakan tanda paling khas. Cekungannya kecil, superfisial, dan
terdistribusi secara teratur pada sebuah pola geometris disepanjang garis longitudinal dan
transversal. Trakionikia cukup sering terjadi pada anak-anak yang terkena alopecia totalis
atau universalis. Abnormalitas kuku lain termasuk leukonikia pungtata, mottled lunulae,

dan onikolisis akut. Abnormalitas kuku dapat membaik dengan terapi steroid sistemik
atau secara spontan; berespon buruk terhadap penggunaan obat-obatan topikal.

DERMATITIS ATOPIK
(Lihat Bab 14, kelainan kuku yang berhubungan dengan dermatitis atopik adalah tidak
spesifik dalam sebagian besar kasus. Manifestasi yang paling sering adalah garis Beau,
pitting yang tidak teratur, dan paronikia kronis. Onikolisis dan hiperkeratosis subungual
muncul pada kasus yang berat, terutama yang dipicu oleh paparan okupasional.

SINDROM KUKU KUNING

SEKILAS MENGENAI SINDROM KUKU KUNING
Pada sindrom yang khas, perubahan kuku berhubungan dengan gangguan pernapasan
dan limfedema.
Pertumbuhan kuku yang berhenti merupakan diagnostik.
Kuku melengkung berlebihan dan menebal, tidak ada kutikula, dan warna kuku
bervariasi dari kuning pucat hingga hijau. Onikolisis umumnya berhubungan.
Sebagian besar atau semua kuku umumnya terlibat.

Sindrom kuku kuning dapat berkaitan atau tidak dengan gangguan sistemik dan kadangkadang familial. Namun, penting untuk merujuk pasien ke ahli pneumologi untuk
menyingkirkan adanya keterlibatan saluran pernapasan. Kondisi lain yang dapat
berhubungan dengan sindrom kuku kuning meliputi rheumatoid arthritis dan keganasan
internal. Riwayat merupakan petunjuk paling penting untuk diagnosis, karena pasien
selalu mengatakan bahwa kuku mereka telah berhenti tumbuh (Gambar 89-24).

Perubahan kuku dapat terjadi dengan pengobatan dengan vitamin E oral dosis tinggi.
Perbaikan secara spontan kemungkinan terjadi. Vitamin E topikal dan obat-obat antijamur sistemik (itrakonazol, flukonazol) tampaknya tidak efektif.

TANDA KUKU DARI PENYAKIT SISTEMIK

(Tabel 89-5)
Pada penyakit sistemik, manifestasi kuku biasanya melibatkan sebagian besar atau semua
kuku. Diagnosis didapatkan dari riwayat klinis, morfologi, dan distribusi dari kelainan
kuku. Garis Beau yang terletak di level yang sama di semua jari atau onikomadesis yang
terjadi secara simultan pada semua jari merupakan diagnostic yang kuat untuk kerusakan
matriks kuku dari penyebab sistemik

TABEL 89-5
Tanda Kuku dari Penyakit Sistemik
Garis Beau/onikomadesis

Lihat Kotak 89-1

Kollonikia

Anemia sideropenik

Perdarahan splinter proksimal

Endocarditis bakterial
Trikinosis
Sindrom antifosfolipid
Altitude sickness

Eritema Periungual

Kelainan kolagen
Infeksi human immunodeficiency virus atau virus
hepatitis C

Perubahan kuku likenoid

dengan perdarahan

Amiloidosis sistemik

Leukonikia yang nyata

Half-and-half nail

Gangguan ginjal

Terrys nail

Gangguan hepatik

Banded nail (garis Muehrcke)

Kemoterapi sistemik
Hipoalbuminemia

Clubbing

Lihat Kotak 89-8

Melanonikia

Lihat Kotak 89-2 dan 89-5

Pemeriksaan dan kapilaroskopi dari dinding kuku proksimal sangat penting untuk
diagnosis dari penyakit jaringan ikat. Pasien-pasien dengan skleroderma dan
dermatomiositis menunjukkan pembesaran dari loop kapiler dengan densitas kapiler yang
berkurang dan daerah avaskuler. Pada lupus sistemik, eritematosa, eritema periungual dan
telangiektasis adalah khas; meskipun pembuluh periungual dapat berlekuk-lekuk,
densitas kapiler cenderung normal. Hiperkeratosis kutikular dan perdarahan terlihat pada
lupus eritematosus sistemik dan dermatomiositis. Pterygium inversum unguium adalah
khas dari skleroderma;. dalam hal ini lempeng kuku melekat pada kulit ujung-jari, yang
membuat pemotongan kuku sangat nyeri.
Diagnosis amiloidosis sistemik dapat ditunjukkan dengan gejala-gejala kuku, yang
kadang-kadang mendahului perubahan kulit dan mukosa. Kuku menipis, berfisura
longitudinal, dan menunjukkan perdarahan subungual.
Leukonikia ringan sering terlihat pada orang normal dan dengan demikian tidak mewakili
tanda spesifik dari kelainan sistemik. Pola-pola klinis meliputi half-and-half nails

(leukonikia menyerang setengah proksimal dari dasar kuku), Terrys nails (leukonikia
menyerang seluruh dasar kuku, kecuali untuk margin distal 2-mm nya), dan garis
Muehrcke (band-band transversal berpasangan yang sempit yang terletak paralel dari
lunula).
Clubbing dapat atau mungkin tidak berhubungan dengan sianosis (Kotak 89-8). Pada
clubbing, sudut antara dinding kuku proksimal dan lempeng kuku lebih besar dari 180
derajat. Jari memiliki penampakan bulbosa, dan lempeng kuku membesar dan
melengkung secara berlebihan.
Melanonikia dapat berhubungan dengan bermacam-macam kelainan dan kondisi
sistemik, khususnya infeksi human immunodeficiency virus, penyakit adrenal, kehamilan,
dan obat-obat tertentu (Kotak 89-9)

BOX 89-8 PENYEBAB CLUBBING

Gangguan kardiovaskular
Aneurisma aortaa
Penyakit kardiovaskular kongenital/didapatb
Kondisi-kondisi bronkopulmonerc
Neoplasma intratorasik
Gangguan supuratif intrathoraks kronis
Gangguan gastrointestinal
Inflammatory bowel disease
Neoplasma gastrointestinal
Gangguan hepatik

 Poliposis multipel
Disentri basiler
Disentri amoeba
Methemoglobinemia kronis
a

Unilateral,

Berhubungam dengan sianosis

Berhubungan dengan osteopati hipertrofik

KELAINAN KUKU YANG DIINDUKSI OBAT

Beberapa kelainan kuku kemungkinan besar dihasilkan dari pemberian obat.

KOTAK 89-9 PERUBAHAN KUKU YANG DIINDUKSI OBAT

Kemoterapi
Garis Beau
Onikomadesis
Garis Muehrcke
Onikolisis hemoragik
Granuloma piogenik
Melanonikia
Antiretroviral

 Azathioprin
Melanonikia
Indinavir
Granuloma piogenik
-blocker
Ischemia jari
Bleomisin
Ischemia jari
Psoralen ditambah fototerapi ultraviolet A
Foto-onikolisis
Melanonikia
Retinoid
Fragilitas kuku
Granuloma piogenik
Paronikia
Gambar 89-25 Onycholysis hemoragik karena taxanes
Kotak 89-9). Granuloma piogenik melibatkan beberapa kuku merupakan efek samping
yang jarang dari pengobatan dengan retinoid, indinavir, dan agen kemoterapi
antiepidermal growth factor receptor, sering menimbulkan penghentian obat. Retinoid
juga telah dikaitkan dengan fragilitas kuku dan paronikia. Taxanes (docetaxel dan
paclitaxel) sering menginduksi onikolisis yang nyeri dengan perdarahan subungual dan
pembentukan abses (Gambar 89-25). Lesi kuku menyerupai infeksi subungual dan

reversibel setelah penghentian obat. Baik -blocker maupun bleomisin dapat

menyebabkan iskemia digital. Terapi dengan psoralen ditambah sinar ultraviolet A telah
dihubungkan dengan photo-onikolisis dan melanonikia. Photo-onikolisis baru-baru ini
dilakukan setelah terapi photodinamik dan jarang mengikuti asupan derivatif tetrasiklin,
psoralen,

dan

fluoroquinolon.

Hal

ini

mungkin

berhubungan

dengan

reaksi

fotosensitivitas di kulit dan biasanya menyerang bagian tengah lempeng kuku dari satu
atau lebih kuku jari tangan (Gb. 89-26). Onikolisis nyeri dan umumnya hemoragik. (94)

GANGGUAN KUKU TRAUMATIK

MENGGIGIT KUKU
Menggigit kuku umumnya pada anak-anak dan dapat memicu penyebaran kutil
subungual (Gambar 89-27). Ketika menggigit kuku dikaitkan dengan menggigit dan
mengunyah kutikula dan kulit periungual, lempeng kuku sering menunjukkan kelainan
superfisial dan melanonikia karena aktivasi melanosit.

Gambar 89-26 Photo-onikolisis. Perhatikan adanya perdarahan dasar kuku.

HABIT TIC DEFORMITY (ONYCHODYSTROPHIA MEDIANA CANALIFORMIS)

Dalam habit tic deformity ibu jari tangan menunjukkan lorong longitudinal sentral
dengan beberapa garis paralel transversal (Bab 89-28). Deformitas kuku terjadi karena
nervous tic dari mendorong kutikula dan dinding kuku proksimal dengan jempol jari
tangan dengan jari telunjuk.

Hematoma Subungual

Hematoma subungual dapat disebabkan oleh trauma akut tunggal atau dengan
mikrotrauma berulang (lihat Bab 99). Hematoma kuku terjadi selama beberapa bulan
karena sebagian dari darah masuk ke dalam lempeng kuku. Lesi yang sangat gelap perlu
dibedakan dari pigmentasi melanotik. Dermoskopi menunjukkan globul merah-hitam
bulat (eFig 89-28,1 dalam edisi online). Hematoma akut memerlukan drainase segera
untuk menghindari kompresi matriks.

Onikolisis
Onikolisis traumatis dari kuku ibu jari kaki sering terjadi pada atlet, pada wanita yang
mengenakan sepatu hak tinggi, dan pada individu dengan kelainan pediatrik. Pelepasan
kuku tidak terkait dengan hyperkeratosis dasar kuku.

Gambar 89-27 Kutil subungual pada orang yang sering menggigit kuku.

Gambar 89-28 Lorong longitudinal dari lempeng kuku karena habit tic

Onikogrifosis
Onikogrifosis umumnya pada usia lanjut dan individu yang tidak terawat. Kuku menebal,
terdistorsi, buram, dan kuning-coklat, dan cenderung memiliki penampilan kulit tiram.

PINCER NAIL

Pincer nail adalah abnormalitas yang nyeri yang umumnya menyerang kuku jari kaki dan
kemungkinan berhbungan dengan eksostosis subungual. Lempeng kuku distal
melengkung berlebihan dan menekan jaringan lunak subungual (Gambar 89-29).

Kuku Kaki Tumbuh ke Dalam

Kuku kaki yang tumbuh ke dalam paling sering mengenai orang dewasa muda dengan
malalignment kongenital dari kuku jempol kaki. Pemotongan kuku yang tidak tepat dapat
menyebabkan tepi kuku tertanam, yang menyebabkan pembentukan jaringan inflamasi
dan granulasi. Hiperhidrosis seringkali berkaitan. Tujuan dari terapi untuk kuku kaki
yang tumbuh ke dalam adalah untuk mengeluarkan tepi kuku yang tumbuh ke dalam dan
mencegah penetrasi lebih lanjut dari fragmen kuku ke lipatan lateral. Untuk mencapai hal
ini, lempeng kuku lateral dapat diangkat dengan menggunakan kapas atau dengan
memasukkan sebuah gutter splint disepanjang margin kuku lateral. Lebar lempeng kuku
juga dapat dikurangi dengan pengangkatan secara bedah atau kimia (phenolization) dari
matriks kuku lateral.

Gambar 89-30 Retronikia: lempeng kuku tumbuh ke dalam pada kuku proksimal

RETRONIKIA
Retronikia menggambarkan pertumbuhan kedalam dari lempeng kuku proksimal ke
dalam dinding kuku proksimal yang berkaitan dengan pembentukan multipel misaligned
lempeng kuku bawah kuku proksimal. Hal ini melibatkan 1 atau kedua ibu jari kaki dan
dimulai sebagai sebuah onikomadesis (pasca trauma) yang tidak diikuti dengan peluruhan
kuku. Persistensi dari plat yang sebagian terlepas di bawah dinding kuku proksimal,
terkait dengan pertumbuhan dari lempeng kuku baru di bawahnya, mengakibatkan

inflamasi dengan rasa nyeri dan pembentukan jaringan granulasi (Gambar 89-30). Avulsi
lempeng kuku mengarah ke pertumbuhan kembali kuku normal yang berlangsung lambat.