Blok 19 - DVT
Blok 19 - DVT
terlokalisir untuk
akut
vaskuler,
sedangkan
trombosis
patologis
seperti
trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang
menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular
merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan
kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk
mengeluarkan
trombus
trombektomi.
Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada
tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai
Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah,
perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. Ketiganya merupakan
faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis.
Dikenal dua macam trombosis, yaitu trombosis arteri dan trombosis vena
Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun
ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa
hal terdapat
keadaan
yang
saling
tumpang
tindih.
Trombosis
dapat
mengakibatkan efek lokal dan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan
derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa
gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan
Apakah sembuh?
vena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh.
Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung.
Ada dua tipe dari vena-vena di kaki, vena-vena superficial (dekat
permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak
tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena
deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot-otot dari
kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam
melalui vena-vena perforator yang kecil. Vena-vena superficial dan perforator
mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan
darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan.
Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah
sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong
dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara
melalui jantung kedalam sistim peredaran paru, dan menyangkut dalam paru.
Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk
mencegah pulmonary embolism.
Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbanganpenerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"),
mobil, atau perjalanan kereta api
Operasi
Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips
Kegemukan
Merokok
Kecenderungan genetik
Kanker
cairan
(edema)
yang
menyebabkan
pembengkakan
pada
1. Superficial thrombophlebitis
Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi
disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan
darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala
dari segala tipe peradangan yang lain:
kemerahan,
kehangatan,
kepekaan, dan
pembengkakan.
Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang
kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena.
Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi.
Varicosities
dapat
memberi
kecenderungan
pada
superficial
thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim
superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang),
darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan
menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena
kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur,
berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik.
Diabetes melitus
Metode diagnostik
Pengobatan
Exercise rehabilitation
Farmakoterapi
Faktor risiko
Berhenti Merokok
Terapi Diabetes
Exercise rehabilitation
10
Farmakoterapi
Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada
saat aktivitas melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan
teraktivasinya reseptor sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit
lainnya.
Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents
Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang
masih simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan
farmakoterapi. Intervensi endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien
dengan iskemi tungkai kritis yang secara anatomi memungkinkan
Peripheral Arterial Surgery
Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang
maksimal dan untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas
tungkai pada pasien dengan iskemi
11
nyeri,
bengkak,
kehangatan, dan
kemerahan.
Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak
ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru
infeksi atau cellulitis dari kaki.
Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang
penemuan-penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki
(menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign
(memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah ditemukan tidak efektif dalam
membuat diagnosis.
D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT DEEP VEIN THROMBOSIS
Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya
statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan
faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan
hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi
bekuan darah dalam tabung.
Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad
(tigaserangkai Virchow) yaitu :
12
endotel. Dinding pembuluh juga dapat berubah dengan memiliki bekas luka di
atasnya seperti memiliki bekas trombosis vena sebelumnya - atau tonjolan dan
narrowings dari dinding pembuluh darah seperti pada varises.
2. Perubahan aliran darah
Manusia, seperti semua binatang, benar-benar melakukan pergerakan yang cukup
aktif. Sayangnya dengan kehidupan modern, ada banyak contoh di mana mereka
melakukan pergerakan yang kurang aktif dari yang mereka harus lakukan.
Ini mungkin merupakan alasan mengapa seseorang tidak dapat menghindarinya,
seperti sakit atau patah kaki, cara hidup seseorang seperti duduk untuk waktu yang
lama di depan komputer atau televisi, perjalanan di mobil, pelatihan atau pesawat.
Dengan mengurangi aktivitas kaki, pompa infus dan otot sehingga aliran darah
menjadi sangat lamban dalam vena dalam. Penyebab lain perubahan dalam aliran
darah adalah bila terjadi perubahan diameter atau panjang pembuluh darah seperti yang ditemukan pada varises. Darah mengalir lancar pada pembuluh darah
yang lurus dan sempit, varises dengan tonjolan narrowings dapat mengakibatkan
terjadinya perubahan pada aliran darah dan dapat memungkinkan terjadinya
pembekuan darah.
3. Perubahan komposisi darah
Penyebab paling umum perubahan komposisi darah adalah dehidrasi. Hal
ini sering terjadi karena orang meminum alkohol atau meminuman minuman
dengan kandungan kafein di dalamnya seperti teh, kopi atau minuman ringan.
Sayangnya alkohol dan kafein bertindak sebagai diuretik, yang berarti bahwa
meskipun fluida sedang diambil dalam, lebih banyak dikeluarkan dalam bentuk
urin. Oleh karena itu darah menjadi lebih terkonsentrasi dan lebih mungkin untuk
membeku.
Wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen baik dalam bentuk pil
kontrasepsi oral atau sebagai HRT, juga mengubah komposisi darah dengan cara
yang membuat trombosis lebih mungkin terjadi. Orang dengan lemak darah tinggi
13
14
lain-lain. Tindakan
ini akan
15
2. Terapi Farmakologi
Pada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian
letak tungkai dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada
thrombosis venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan
antikoagulan sistemik seperti heparin dan warfarin.
a) Terapi heparin
Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit
diikuti dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam.
Dosis ini harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara
1,5 dan 2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga
tingkat kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan.
Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan
10.000 unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol
waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.
Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan
proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral
tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat
meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S
sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai
16
adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi
DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin 30.000 U/hari atau >1250
U/jam. Metode yang sering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan
infus heparin kontinu. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga
efektif. Pada tahun 1991 Cruikshank dkk mempublikasikan normogram standar
untuk dosis heparin. Menurut protokol ini, pasien diberikan bolus inisial 5000 U
UFH diikuti dengan 1280 U/jam UFH. Dosis heparin dititrasi menurut nilai aPTT
selanjutnya. Pada penelitian Cruikshank tersebut nilai aPTT sasaran tercapai
dalam 24 sampai 48 jam. Untuk sebagian besar pasien dengan DVT, heparin harus
diberikan 5 hari dan tidak dihentikan sampai INR (internationalized normalized
ratio) pada kisaran terapeutik 2 hari. Low molecular weight heparin (LMWH)
juga efektif terhadap DVT, bila dibandingkan dengan UFH, maka LMWH lebih
mempunyai keuntungan yaitu pemberian subkutan satu atau dua kali sehari
dengan dosis yang sama dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium.
Keuntungan yang lain yaitu kemungkinan risiko perdarahan yang lebih sedikit dan
dapat diberikan dengan sistem rawat jalan di rumah tanpa memerlukan pemberian
intravena kontinu.
Komplikasi termasuk perdarahan, osteopenia, reaksi hipersensitivitas,
trombositopenia, dan thrombosis. Reaksi heparin dinetralisir/dihambat oleh
pembeerian protamin sulfat IV; 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100
unit heparin.
b) Terapi warfarin
Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk
tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang
menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek
warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan
sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai
segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah
inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0.
Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari
ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.
17
18
aktif
atau
kecenderungan
untuk
mengalami
perdarahan.
KESIMPULAN
1. Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah
vena terutama pada tungkai bawah.
2. Penyebab dari deep vein thrombosis adalah :
Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)
19
dua,
yaitu
DAFTAR PUSTAKA
20
21