SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTUGAS SELAMA MASA PENUGASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

Tempat/Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Usia

Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah

NO.Hp/Email

Bersedia menjadi (..........................)* Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak (RSKIA) Kota bandung dan siap mejalankan seluruh tugas dan Kewajiban
sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa penugasan sebagai pegawai
BLUD. Jangka waktu pelaksanaan kontrak kerja yang dimaksud yaitu selama 1 tahun (masa
orientasi 3 bulan) untuk selanjutnya akan diproses perpanjangan kontrak untuk 2 tahun
berikutnya atau pemutusan kontrak sesuai dengan hasil evaluasi kinerja yang telah
ditetapkan oleh manajemen RSKIA kota Bandung.
Dan jika saya tidak melaksanakan masa tugas sesuai pernyataan di atas (berhenti atau
diberhentikan) pada saat menjalankan masa tugas, maka saya siap menerima konsekwensi
sesuai dengan sanksi dalam perjanjian kontrak kerja yang saya tandatangani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam
tekanan pihak manapun.

Bandung, ...... / ............................. / 2015

Materai 6000

(nama lengkap dan Tanda Tangan Ybs)

*= Mohon di isi satu profesi sesuai peminatan