TIME SCHEDULE

PENYELESAIAN DOKUMEN DAN IMPLEMENTA

POKJA MFK RS......
TAHUN 2015
NO.

DOKUMEN

MFK 1-3 MANAJEMEN

MFK 4 - KESELAMATAN DAN KEAMANAN

MFK 5 - BAHAN BERBAHAYA

MFK 6 - KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

MFK 7 - PENGAMANAN KEBAKARAN

MFK 8 - PERALATAN MEDIS

MFK 9-10 - SISTEM UTILITY

MFK 11 - PENDIDIKAN STAFF

AGT
1 2 3 4

SEP
1 2 3 4

OKT
1 2 3 4

REVIEW ALL IN

ULE
AN IMPLEMENTASI
S......
5
NOV
1 2 3 4

KETERANGAN

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Lengkapi Semua Dokumen, SK Direktur,

SPO, Implementasi

Koreksi Kembali Semua Dokumen dan

Survey Lingkungan

RUMAH SAKIT .....

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab :

ICU

DEPARTEMEN :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

NAMA ALAT
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Patient Monitor
Ventilator Siemens
Ventilator Siemens
Ventilator Siemens
Ventilator Siemens
Ventilator Siemens
Ventilator Siemens
Ventilator
Ventilator
Ventilator
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
IV Set
IV Set
IV Set
IV Set
IV Set
IV Set

Lanjutan ICU
34 IV Set
35 IV Set
36 IV Set
37 IV Set

Merk

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi

Phillip
Phillip
Phillip
Phillip
Phillip
Phillip
Phillip
Phillip
Servo C - 900
Servo C - 900
Servo C - 900
Servo C - 900
Servo I
Servo I
Bennet
Bennet
Event
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
Terumo
Terumo
Terumo
JMS
JMS
JMS
JMS

V 24 E
V 24 E
V 24 E
V 24 E
V 24 E
V 24 E
V 24 E
V 24 E
SV 900
SV 900
SV 900
SV 900
Maquet
Maquet
840
840
Inspiration LS
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
SP - 500
TE 331
Terufision
TE 172
OT 701
OT 701
OT 701
OT 701

42335A21963
42335A21954
42335A21968
42335A21951
42335A21949
42335A21905
42335A21955
42335A21907
168236
173526
184445
184446
109676
164424
3510062524
3510062524
2005W030038
7120181-220EU
1050151-220USN
1050721-220EUN
1050031-220EUN
80741H-EU
1060021-220 EUN
807281-220EU
7122911220EU
6081352
0 402022
0 3120017
9103025
29953
0 6853
17760
30349

Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi

JMS
JMS
JMS
JMS

OT 701
OT 701
OT 701
OT 701

17761
22451
17763
22452

Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi

Keterangan

38
39
40
41
42
43
44
45
46

IV Set
Syringe Pump
Syringe Pump
IV Set
Defibrilator
Defibrilator
Suction Thorax
USG
EKG Rekorder

JMS
B Braun
B Braun
B Braun
Phillips
SAEN-EI
Gomco
Mindray
Nihon Kohden

OT 701
Compacts
Compacts
Infusonat T
Heartstart XL
3M33
6056
DP 6500
Cardiofax

30300
15579
M 17728
19996
US 00234119
9030281
K 912
BE-96103481
0 3964

Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha
DEPARTEMEN :
No.
1
2

NAMA ALAT
Diatermi
Diatermi

FISIOTERAPI
Merk

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Keterangan

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Diatermi
Diatermi
MWD
MWD
Ultrasound
Ultrasound
Ultrasound
Ultrasound
Timbangan Dewasa
Pafarin Bed
Nebilizer
Nebilizer

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

PEDIATRIC

DEPARTEMEN :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Keterangan

Tensimeter

ABN

Terkalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

LABORATORY

DEPARTEMEN :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA ALAT
Incubator
Incubator
Refrigerator
Refrigerator
Timbangan gram
Refrigerator
Refrigerator
Refrigerator
Photometer
Microscope
Clinitex
Diagnostic Stago
Refrigerator
Tissue Prossesing
Refrigerator
Incubator Lab
Water bat
Parafin Picher

Merk

Olympus

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi

Keterangan

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Centrifuge
Centrifuge
Fortech
Hot Plat
PH Meter
Autoclave (Kecil)
Micropipet + 25 unit
Micropipet
Microscope
Microscope
Microscope
Water bath
Incubator Lab
Autoclave
Cooler Display
Blood Bank Refrigerator

Lanjutan LABORATORIUM
35 Blood Bank Refrigerator
36 Centrifuge
37 Centrifuge
38 Centrifuge
39 Centrifuge
40 Centrifuge
41 lab Rotator
42 Blood gas analyzer
43 Hematologi
44 Hematologi
45 Hematologi

Magnus
Olympus
Nikon

THETA
TH 2
YS 100

Memmert
Market Forbe
GEA
Helmer
Carning

Steril matic
Expo - 90
HHB III
DL2520

Hettich
Clay adum
Bio Med
Denver Instrument
Kobota

Rotofix 32
Sero-fuge
125II
Force 7
2920

13CG11
533582

1005822
001015

0039824-02-00
270045
2001211
PI7909.M000

Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Terkalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Belum kalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum kalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Belum kalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

CS

DEPARTEMEN :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

NAMA ALAT
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump

Merk
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS

Type
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701
OT-701

No. Seri
16770
09628
04463
16769
13345
09620
09618
16773
09619
11899
09621
09629
13344
16774
16771
11923
11902
11925
16235
0963
16237
11938
09630
3209
09622
13348
14375
16772

Hasil Kalibarasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Keterangan

29
30
31
32
33
34

Infusion Pump
Infusion Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump
Syringe Pump

Lanjutan CS
35 Syringe Pump
36 Syringe Pump
37 Defibrilator
38 Defibrilator
39 ECG
40 ECG
41 ECG
42 ECG
43 Suction Pump
44 Suction Pump
45 Suction Pump
46 Suction Pump
47 Infusion Pump
48 Infusion Pump
49 Syringe Pump
50 Nebulizer
51 Defibrilator
52 Pulse Oxymetri
53 Syringe Pump
54 Syringe Pump
55 Syringe Pump
56 Syringe Pump
57 Syringe Pump
58 Nebulizer
59 Nebulizer
60 Nebulizer
61 Nebulizer
62 Defibrilator
63 Defibrilator
64 Defibrilator
65 Defibrilator
66 Defibrilator
67 Pulse Oxymetri
68 Pulse Oxymetri
69 Pulse Oxymetri
70 Pulse Oxymetri
71 Pulse Oxymetri
72 Pulse Oxymetri
73 Pulse Oxymetri
74 BP Pump

JMS
JMS
JMS
JMS
B Braun
B Braun

OT-601
OT-601
SP 500
SP 500
Perfusor Secura
Perfusor Secura

468930
A70414
3063630
6070810-220E4
02813
18453

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

JMS
JMS
NEC Cardiopal
GE Medical
Kenz
FUKUDA M-E
FUKUDA M-E
Kenz
Medela
Doctor Friend
Medela
Medela
JMS
JMS
JMS
OMRON
Marquette
GE
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
OMRON
OMRON
OMRON
OMRON
Marquette
Marquette
Marquette
Marquette
Marquette
GE
GE
GE
GE
GE
GE
GE

SP 500
SP 500
3M33
Cardiosero
ECG 108
C110
C110
ECG 108
600-2601
DF-760A-62
Vario 18
Vario 18
OT - 701
OT - 701
SP 500
Comp Air Pro
Cardiosero
Ohmeda Tuffsat
SP 500
SP 500
SP 500
SP 500
SP 500
Comp Air Pro
Comp Air Pro
Comp Air Pro
Comp Air Pro
Cardiosero
Cardiosero
Cardiosero
Cardiosero
Cardiosero
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat
Ohmeda Tuffsat

6070800-220E4
3063650220 FU
4102921
101114649
1008-2903
20806814
20804258
1008-2902
1140639
9028461
1140159

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

20130300009 UF
101064296
PLB13440158 SA
2071141-220E UN
3020601-220E UN
3020081-220E UN
2071501-220E UN
2070941-220E UN
20130300009 UF
20130300009 UF
20130300009 UF
20130300009 UF
101064296
101064297
101064298
101064299
101064300
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA
PLB13440158 SA

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

RENAL UNIT
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA ALAT
BP Monitor
BP Monitor
BP Monitor
BP Monitor
BP Monitor
Defibrilator
Infuse Pump
Tensimeter

Merk
Colin
Colin
Colin
Colin
Colin
HP
JMS

Type
Press Mate
Press Mate
Press Mate
Press Mate
Press Mate
100 Emaster
OT-701

No. Seri
281268
GC 081440
EC 081437
EC 081195
EC 081156
29972

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

CATH LAB
No.
1
2
3
4
5

NAMA ALAT
Patien Monitor + 1
Tredmill
Suction + 1
Defibrilator
patien Monitor

Merk

Type

No. Seri

Bostron

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

POLIKLINIK
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NAMA ALAT

Merk

Type

Treadmill
EKG 12 Lead
EKG 12 Lead
Timbangan
Timbangan
Timbangan
Timbangan
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

No. Seri

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

OBGYN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9`
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA ALAT
Kolposcopy
Bed side Monitor
Oxymetri
Suction
CTG
CTG
Infuse Pump
Infant Incubator
Infant Incubator
Infant Incubator
Infant Incubator
Tensimeter
Tensimeter
Timbangan bayi
Timbangan bayi
Timbangan bayi
USG
USG
USG
Oxymetri
Patient Monitor + 1
Suction + 1
Infant Warmer
Refrigerator + 2
USG
Infant Incubator

Merk
Kaps
MEK
BCL Autocorr
Medela
Biocare
BIO5T05
JMS
David
David
David
David
ABN
ABN
ADG
GEA
Tanita
Mindray

Type
MP500
Basic 30
A 161S FM 801
BT 30 S
OT-701
YP-100
YP-100
YP-100
YP-100

DP-ID

No. Seri
16402
500-001-0366
390414946
1129397
0809810336
AFE 20112
10171669
01071668
02021893
01061666
00682841
495939
070310160

6N.3A02921

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum Dikalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum Dikalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

PAVILIUN
No.
1
2
3
4

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk
ABN
ABN
ABN
ABN

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Keterangan

5
6
7
8
9
10
11
12

Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

SW-4
No.
1
2
3
4
5
6

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk

Type

No. Seri

ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

WW-4
No.
1
2
3
4
5
6
7

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
Tanggal Pemerisaan :

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Keterangan

Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

SW-3
No.
1
2

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter

Merk

Type

No. Seri

ABN
ABN

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

WW-3
No.
1
2

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter

Merk

Type

No. Seri

ABN
ABN

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

SW-2
No.
1
2

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter

Merk

Type

No. Seri

ABN
ABN

Hasil Kalibarasi

Keterangan

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

NW-5
No.
1
2
3
4
5
6

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Keterangan

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

NW-6
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

NAMA ALAT
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

Merk
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Keterangan

23
24
25
26

Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter

ABN
ABN
ABN
ABN

Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

UGD
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

NAMA ALAT
Patient Monitor
Infant Incubator
Infant Incubator
Defibrilator
Defibrilator
EKG
EKG
Bp Monitor
Bp Monitor
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Tensimeter
Timbangan bayi
Timbangan dewasa
Timbangan
Monitor
Infant Incubator

Merk
Bostron
GEA Medical
GEA Medical
Medtronic
GE - Marquette
Kenz - Cardio
Fukudamed
Dinamap 100
Dinamap 100
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN
ABN

Type
BT 600 A
HKn 90
TI 2000
Lifepack 20

LI20

No. Seri
T070003S
140201023
346141513046
101064295
302
06104236
010M3349052
010M1169040
491268
491293

Hasil Kalibarasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

Keterangan

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

NICU
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

NAMA ALAT
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Incubator
Syrineg Pump
Syrineg Pump
Syrineg Pump
Syrineg Pump
Suciton Pump
Suciton Pump
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Patien Monitor
Pulse Oxxymetri
Ventilator
Ventilator
Ventilator
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump

Lanjutan NICU

Merk
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
GEA Medical
David
JMS
JMS
JMS
SK Medical
Medela
Medela
Mindray
Mindray
Mindray
Mindray
Mindray
Mindray
Mindray
Andini
Andini
Andini
Andini
Bostron
Palco
Graphalet
Neomorend +
Event
JMS
JMS
JMS

Type
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP - 90A
YP -100
SP 500
SP 500
SP 500
SK 5001
Vario 18
Vario 18
MEC 1000
MEC 1000
MEC 1000
MEC 1000
MEC 1000
MEC 1000
MEC 1000
PAM 101
PAM 101
PAM 101
PAM 101
BT 600 A
340
TECME
LS Inspiration
OT 701
OT 701
OT 701

No. Seri
06120303008
06111601027
06120303015
06140303011
06131101013
06140303048
06120303012
06140303046
01061664
050951-220EUN
050921-220EUN
808511-220EUN
30703632
1245703
140637
AQ 3A1397065
AQ 3A196930
AQ 3A196972
AQ 3A197001
AQ 3A196900
AQ 3A197030
AQ 3A196946
NICU 3
NICU 4
NICU 2
NICU 1
50700014
SN: 19805030316
11130131080AIV
3210021081AIV
2006 W03
22473
30351
22574

Hasil Kalibarasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi

Keterangan

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Infusion Pump
Ventilator
Ventilator
Baby Incubator
Baby Incubator
Infant warmer

JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
JMS
Graphnet
Graphnet

OT 701
OT 701
OT 701
OT 701
OT 701
OT 701

29969
22573
28061
28061
29971
4464

Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Terkalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi
Belum Dikalibrasi

RUMAH SAKIT ADVENT

PEMERIKSAAN KONDISI ALAT KESEHATAN
Tanggal Pemerisaan :
Penanggung Jawab : Agung Wiwaha

SW-2
No.

NAMA ALAT

Merk

Type

No. Seri

Hasil Kalibarasi

Keterangan

DEPARTEMEN : SURGERY
NO.
NAMA ALAT
1
Defibrilator
2
Defibrilator
3
C-arm
4
Cauter
5
Cauter
6
Cauter
7
Cauter
8
Lampu EXS
9
Lampu EXS
10 Warmover blank
11 Storz Thermometer
12 Storz Telecam
13 Storz Cam Endoscopy
14 Lightsource
15 Mesin Torniquet
16 Anestesi
17 Anestesi
18 Anestesi
19 Anestesi
20 Monitor RR
21 Monitor RR
22 Monitor RR
23 Monitor MS
24 Patient Monitor
25 Patient Monitor
26 Patient Monitor

MERK

TYPE

NO. SERI

KETERANGAN

KIT .....

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

T ADVENT

ALAT KESEHATAN

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

RUMAH SAKIT ....

PEMERIKSAAN KONDISI BANGUNAN
Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab :

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Lokasi

Air

No.

Listrik

Jenis Pemeriksaan
KETERANGAN

GEDUNG LAMA
a Lantai -1
Guest Room A & B
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Ruang Humas
Ruang Mirsa
Unit Hemodialisis
Unit BPJS
Unit Radiologi
Unit Fisioteraphy
Unit CT-Scan
Unit Cafetaria
Unit Laundry
Unit Maintenance
b Lantai -2
Unit Perawatan
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

KETERANGAN

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Unit Kemoterapy
Unit HCU
Unit ICU
Unit ICCU
Unit NICU / PICU
Perkantoran Lt.2
Ruang Dokter Lt.2
Ruang Dokter Lounge
Ruang Sek. Medis
Ruang Penagihan
Ruang Sek. Yayasan
Ruang Ketua Yayasan
Ruang Bendahara Yayasan
Ruang Pembukuan
Ruang Diklat
Ruang Bendahara Material
Ruang PPI
Ruang 277 - HIV
Ruang Pengawas Yayasan
Lantai -3
Unit Perawatan
SW -- 3
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
WW -- 3
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

KETERANGAN

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

Ruang Pharmasi
Ruang Central Supplies
Ruang Jaga Dokter
Kantor Keuangan
Ruang Kasir
Ruang PBO
Ruang Kasir
Kantor Chaplain
Kantor Q A
Kantor Perawatan
Ruang C18
Ruang Wadir Perawatan
Ruang Kabid Keperawatan
Ruang Supervisor
Ruang
Ruang PKRS
Ruang Penggajian
Kantor Lt.3
Ruang SDM - 1
Ruang SDM - 2
Ruang Auditor
Ruang PMKP
Ruang Wadir Keuangan
Ruang Sekertariat
Ruang Kabid Keuangan
Ruang Wadir Umum
Ruang Sek Direktur
Ruang Direktur
Ruang Rapat
Lantai -4
Unit Perawatan
SW -- 4
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
WW -- 4
Kamar ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

KETERANGAN

Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
PAVILIUN
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Unit Pantry
Lain-lain

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

..

NGUNAN
BANGUNAN LAMA
REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

REKOMENDASI

BUDGET

EVALUASI

RUMAH SAKIT ....

PEMERIKSAAN KONDISI BANGUNAN
Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab : Sumardi

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Lokasi

Air

No.

Listrik

Jenis Pemeriksaan
KETERANGAN

REKOMENDASI

KETERANGAN

REKOMENDASI

Gedung Baru
a. Basement
Security
Otomobile
Ruang Travo
Ruang Genset
Ruang Panel
Ruang Oksigent
Ruang Hydrant
Ruang Phamasi
Ruang File Medrek
b Lantai - 1
Emergency
Operator
Medrek
Pharmasi
Bank NISP
Ruang Dokter Lounge
Laboratorium
THT
Dental
Ruang Konsultasi Bedah
POLI - POLI
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

REKOMENDASI

KETERANGAN

REKOMENDASI

Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Poli ..
Lantai - 2
Ruang Operasi (all in)
Ruang Cath Lab
Ruang Excutive Cek Up
Ruang Server
Ruang Endoscopy
Ruang Laboratorium
Lantai - 3
Ruang Tindakan
Ruang Nurse Station
Ruang EEG
Ruang Poli
Ruang Phamasi
Ruang Senam Ibu Hamil
Ruang Tumbuh Kembang Anak
Ruang Perawatan
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Lantai - 4
Ruang Perawatan
Nurse Station
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

REKOMENDASI

KETERANGAN

REKOMENDASI

Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Lantai - 5
Ruang Perawatan
Nurse Station
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Lantai - 6
Ruang Perawatan
Nurse Station
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Jenis Pemeriksaan

No.

Lokasi

Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Lantai - 7
Ruang Perawatan
Nurse Station
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Kamar ..
Klinik Diabetes
Ruang Pendaftaran
Ruang Pharmasi
Ruang Penyuluhan
Ruang Perawat
Ruag Dokter
Ruang Cafetara
Ruang Tunggu
Roof Top
Rumah Lift

Mable/ Sofa

Pipa

Kran Air

Closed

Wastapel

Km Mandi

Keramik

Kunci-2

Jendela

Tembok

Atap

Cat

Air

Lokasi

Listrik

No.

KETERANGAN

REKOMENDASI

BANGUNAN BARU
BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

BUDGET

EVALUASI

RUMAH SAKIT ....

Laporan Tinjak Lanjut dan Evaluasi
Tanggal Pemeriksaan :
Penanggung Jawab :
No.
1

Lokasi
GEDUNG LAMA
Ruang Humas
Unit Radiologi
Unit Fisioteraphy
Unit Cafetaria
Unit Laundry
Unit Maintenance
Kamar 254
Kamar 257
Kamar 259
Kamar 264
Unit Kemoterapy
Unit ICU
Unit NICU / PICU
Perkantoran Lt.2
Ruang Penagihan
Ruang Bendahara Material
Kamar 361
Kamar 306
Ruang Central Supplies
Ruang PBO
WW -- 4

Dilaporkan oleh :

KETERANGAN

Vinyl Lantai, Cat Dinding

Pintuk Rusak
Cat Dinding / Plafon
Meja Permika
Cat Terkupas
Panel Listrik Rusak
Cat Plafon / Permika
Wastapel Kotor
Toilet Shower
Kunci Rusak
Cat Plafon Rusak
Tutup Panel Listrik Rusak
Cat Plafon Lapuk
Cat Tembok
Cat Plafon
Cat Dinding dan Keramik
Stop Contact WC
Kunci Pintu WC
Lemari Linen Rusak
Cat Dinding Belang
Plafon Rusak

REKOMENDASI

Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Ganti
Ganti
Ganti
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki
Diperbaiki

KIT ....
dan Evaluasi

BANGUNAN LAMA
BUDGET

Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock
Rutin/ Stock

EVALUASI

Dalam Proses
Selesai Dikerjakan
Dalam Proses
Selesai Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Dalam Proses
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Selesai Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Belum Dikerjakan

RUMAH SAKIT .....

DAFTAR SISTEM PENDUKUNG
1

GAS MEDIS
A
B
C

Jml

D
E
F
G

Udara Tekan Medis (Compressor)

Udara Hisap (Suction)
Oxygen (O2)
Liquid Tank
Tabung
Nitrous Oksida (N2O)
Nitrogen (N2)
Karbon Dioksida (CO2)
Helium (He)

A
B
C

HV AC
Split
Split Duck

4
2
1
2
2

AC
20
350
35

VENTILASI / EXHOUSE
A
Dapur
B
Critical Care
C
Renal Unit
D
Kemoteraphy
E
Kamar Bedah
F
Laboratorium
G
Medical Record
H
Dental

6
8
6
2
10
6
3
3

SISTEM KUNCI
A
Panel Listrik
B
Panel Kontrol Gas
C
Ruang Tabung Gas

37
13
5

Tanggal di Kerjakan :
1

GAS MEDIS
A

F
G
2

AC
A
B
C

VENTILASI / EXHOUSE
A
B
C
D
E
F
G
H

SISTEM KUNCI
A
B

RUMAH SAKIT .....

JADWAL PEMELIHARAAN
SETIAP BULAN MINGGU PERTAMA

Tanggal di Kerjakan : .
GAS MEDIS

Dikerjakan oleh ;
Jml

Udara Tekan Medis (Compressor)

Udara Hisap (Suction)

Oxygen (O2)
Liquid Tank
Tabung

Nitrous Oksida (N2O)

Nitrogen (N2)

Keterangan

Rekomendasi

Karbon Dioksida (CO2)

Helium (He)

HV AC
Split
Split Duck
VENTILASI / EXHOUSE
Dapur

20
350
35

Critical Care

Renal Unit

Kemoteraphy

Kamar Bedah

10

Laboratorium

Medical Record

Dental

SISTEM KUNCI
Panel Listrik
Panel Kontrol Gas

Perlu diganti
Kontraktor
Kontraktor

37
13

Kontraktor

Budget

Ruang Tabung Gas

Catatan Tabung Gas semua dalam kondisi terantai


Evaluasi

Minta Laporan
Minta Laporan

RUMAH SAKIT .....

PROGRAM KERJA
PETUGAS PENGAWAS MANAJEMEN RISIKO PENGAWAS
NO.

JENIS KEGIATAN

Pengawasan Monitoring Seluruh Fasilitas Rumah

Sakit

Melaksanakan Kegiatan Pengawasan dan

Monitoring

Diklat Tentang Pengawasan Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan Rumah Sakit

Evaluasi dan Revisi Program secara berkala

Menyiapakan laporan tahunan pelaksanaan

program

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

TAHUN 2015
JUN
JUL

AGT

SEP

OKT

X
X

RUMAH SAKIT ....

RENCANA KERJA
MANAJEMEN KEAMANAN
NO.
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN
Pengawasan Monitoring Seluruh Fasilitas Rumah
Sakit
Melaksanakan Kegiatan Pengawasan dan
Monitoring
Diklat Tentang Pengawasan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan Rumah Sakit
Evaluasi dan Revisi Program secara berkala

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

TAHUN 2015
JUN
JUL

AGT

SEP

OKT

Menyiapakan laporan tahunan pelaksanaan

program

NOV

DES

KETERNAGAN

X
X

NOV

DES

KETERNAGAN

RUMAH SAKIT ....

DAFTAR PENGESAHAN FASILITAS

SERTIFIKASI
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
22

Nama Alat
Pesawat Lift
Pesawat Lift
Pesawat Lift
Pesawat Lift
Pesawat Lift
Gondala
Pesawat Lift
Instalasi Listrik
Instalasi Petir
Bejana Tekan
Bejana Tekan
Instalasi Listrik
Instalasi Petir
Instalasi Motor Diesel
Instalasi Motor Diesel
Bejana Tekan
Bejana Tekan
IPAL
IMB
SIPA
Radiology
Ijin RS
Hydrant

No. Ijin Pemakaian

Masa Berlaku
Sampai
Dengan

566/2435/IPS-LIFT-646/DISNAKER
566/2433/IPS-LIFT-644/DISNAKER
566/2434/IPS-LIFT-645/DISNAKER
566/2432/IPS-LIFT-643/DISNAKER
566/2334/IPS-LIFT-023/DISNAKER
566/1737/IPS-LIFT-946/DISNAKER
566/2360/IPS-LIFT-002/DISNAKER
566/2360/IPS-LIFT-003/DISNAKER
566/2360/IPS-LIFT-001/DISNAKER
566/4329/IPS-LIFT-210/DISNAKER
566/7514/IPS-LIFT-554/DISNAKER
566/8447/IL-1093/2015
566/8448/IPP-1337-2015
566/8457/MO-904/2015
566/8455/MD-905/2015
566/8446/BT-727/2015
566/8445/BT-728/2015
Ada Sedang Dicari
Ada Sedang Dicari
Dalam Proses Perpanjangan
Ada Sedang Dicari
Ada Sedang Dicari
Ada Sedang Dicari
yang direkomendasikan sudah dilakukan sebelum dikeluarkan seritifikat

05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Januari, 2016
05 Mei, 2016
05 Mei, 2016
05 Mei, 2016
05 Mei, 2016
05 Mei, 2016
05 Mei, 2016

Lokasi
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Lama
Gedung Lama
Gedung Lama
Gedung Lama
Gedung Lama
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru
Gedung Baru

NILAI
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

JADW
No.

Nama Alat

Lokasi

Pesawat Lift

Gedung Baru

Pesawat Lift

Gedung Baru

Pesawat Lift

Gedung Baru

Pesawat Lift

Gedung Baru

Pesawat Lift

Gedung Lama

Pesawat Lift

Gedung Lama

Bejana Tekan

Gedung Baru

Bejana Tekan

Gedung Baru

Bejana Tekan

Gedung Lama

10

Bejana Tekan

Gedung Lama

11

Boiller

Gedung Lama

12

Gondala

Gedung Baru

13

Hydrant

Gedung Baru

14

Instalasi Listrik

Gedung Baru

15

Instalasi Listrik

Gedung Lama

16

Instalasi Motor Diesel

Gedung Baru

17

Instalasi Motor Diesel

Gedung Baru

18

Instalasi Petir

Gedung Baru

19

Instalasi Petir

Gedung Lama

20

IPAL

Gedung Lama

21

Sumur Dalam

Gedung Lama

Tanggal Pemeriksaan :

RUMAH SAKIT ....

JADWAL PEMELIHARAAN FASILITAS SETIAP BULAN MINGGU KEDUA
Keterangan

Kontraktor

Kontraktor

Kontraktor

Kontraktor

Kontraktor

Kontraktor

Rekomendasi

Budget

Evaluasi

Diperiksa oleh :

RUMAH SAKIT .....

DAFTAR ALAT KESEHATAN
TAHUN 2015 - Maret
NO.

KETERANGAN

CATHLAB
Echocardiography

CENTRAL SUPPLIES
ANIMEC BLOOD WARMER 2S5
ANIMEC BLOOD WARMER AM 25-5A
ANTI DECUBITUS BED
BABY TODDLER SCALE
DEFIBRILATOR CARDIASERV USA
INFUISON PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP 11899
INFUSION PUMP 16771
INFUSION PUMP 16772
INFUSION PUMP 701
INFUSION PUMP 701
INFUSION PUMP JMS 701
INFUSION PUMP JMS 701
INFUSION PUMP JMS 701
INFUSION PUMP JMS OT 701
INFUSION PUMP JMS OT 701
INFUSION PUMP JMS OT 701
INFUSION PUMP JMS OT 701
INFUSION PUMP JMS OT 701
INFUSION PUMP JMS OT-701
INFUSION PUMP OT 701
INFUSION PUMP OT 701
INFUSION PUMP OT 701
INFUSION PUMP OT 701
MEDELA VARIO SECR. ASPIRATOR
MEDELA VARIO SECR. ASPIRATOR
MEDELA VARIO SECR. ASPIRATOR
MEDELA VARIO SECR. ASPIRATOR
MEDELA VARIO SECR. ASPIRATOR
PULSE OXYMETER T 340
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP
SUCTION PUMP MEDELA
SUCTION PUMP MEDELA
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP 6070800
SYRINGE PUMP 6070810
SYRINGE PUMP BRAUN
SYRINGE PUMP JMS SP-500
SYRINGE PUMP JMS SP-500
SYRINGE PUMP JMS SP-500

THORACIC DRAINAGE PUMP MEDELA

3

DENTAL
ELECTRIC SCALLER METRON PIEZ
ORTHONDONTIC
PANORAMIC CEPHALOMETRIC
Damon System Quantum
LIGHT CURING

ENDOSCOPY
BRONCHOVIDEOSCOPE OLYMPUS
COLONOVIDEOSCOPE OLYMPUS
DISINFECTOR OLYMPUS
EVIS EXERA GASTRO VIDEOSCOPE
EVIS EXERA VIDEO SYSTEM
EVIS UNIVERSAL LIGHT
LECTURES LS 10
OES TV SYSTEM
SET EQ 3 UNIT
SIX SHOOTERS
SOFTWARE PRINTER MEDICAL IMAGE STATION
Ventilator endoscopy

EMERGENCY
BEDSIDE MONITOR MP 500
BLOOD PRESSURE PULSA MONITOR
BP MONITOR CRITICON PRO 300
BP MONITOR PRO 100+ STANDING
DEFIBRILATOR CARDIOSERV USA
DEFIBRILATOR LIFEPAK
HIGH SUCTION PUMP-CLEMEN
INFUSION PUMP MODEL OT-701
PORTABLE HIGH SUCTION PUMP 810
PORTABLE MONITOR BOZTRON
SYRINGE PUMP JMS SP 500
Resusitator Infant

GENERAL { GRL ]
ECG MONITOR BOZTRON 700014
ECG MONITOR BOZTRON 700032
ECG MONITOR BOZTRON 700035
ECG MONITOR BOZTRON 700036
ELECTRICAL POWER ADD
ELEVATOR
ELEVATOR
INFUSION PUMP 17760
INFUSION PUMP 17761
INFUSION PUMP 17762
INFUSION PUMP 17763
SYRINGE PUMP 7122281
SYRINGE PUMP 7122771

INTENSIVE CARE UNIT

ANIMEC BLOOD WARMER 2S-5
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E
BEDSIDE MONITOR VIRIDIA 24E

BP MONITOR PRO 100+ STANDING

CENTRAL MONITOR PHILLIPS
COMPRESSOR MINI MAQUET
COMPRESSOR MINI MAQUET
DEFIBRILATOR XL PHILIPS
DRAIN TANK BEKOMAT
ECG MONITOR
ECG NIHON KOHDEN 9620L
EXPIRATORY CASSETTE SERVO
GOMCO SUCTION 6000
HUMIDIFIER SYSTM FISHER&PAYKEL
INFUSION PUMP OT-701
INFUSION PUMP TERUMO STC503
INFUSION PUMP TERUMO TE172CW3
INFUSOMAT JMS
INFUSOMAT P ENGLISH 200-240
PEDIATRIC ADJ SENSOR MEDIAID
PULSE OXYMETER T 340
PULSE OXYMETER T 340
PULSE OXYMETER T 340
PULSE OXYMETER T 340
PULSE OXYMETER T 340
RESPIRATOR SERVO SIEMENS
RESPIRATOR SERVO SIEMENS
SERVO VENTILATOR 900CC
SERVO VENTILATOR 900CC
SUCTION CENTRAL BECKER
SUCTION CLEMENT
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP PERFUSOR COMP. S
SYRINGE PUMP PERFUSOR COMP. S
SYRINGE PUMP PERFUSOR COMP. S
SYRINGE PUMP PERFUSOR COMP. S
SYRINGE PUMP TE331 NW3
TEMPORARY PACEMAKER BIOTRONIK
VENTILATOR BENNETT NPB 840
VENTILATOR EVENT
VENTILATOR PURITAN BENETT 840
VENTILATOR+COMPRESSOR MAQUET
VENTILATOR SERVO
PATIENT MONITOR MINDRAY
PATIENT MONITOR MINDRAY
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
8

LABORATORIUM
CLINICAL CHEMISTRY ANALYZER
HEMATOLOGY ANALYZER ADVIA 120
AUTOCLAVE STERILMATIC FORGE 16
BLOOD GAS ANAL/ ABL 300

CENTRIFUGE HETTICH EBA 20

CENTRIFUGE HETTICH ROTOFIX32
CITADEL 1000/TISSUE PROCESSOR
CLEMENT CENTRIFUGE
CONTROL PARA TECH
CYTOSPIN
HEMATOLOGY /SYSMEX KX-21
HITACHI 902 REFURBISH
HOT PLATE STIRRER PC520CORNING
MICROSCOPE BINOLAIR COMPLETE
MICROSCOPE NIKON YS 100
NICON HFX - IIA
OVEN MEMERT 400
PHOTOMETER 5010
VERIFY MACHINE LAB
CENTRIFUGE 2420 KUBOTA
ELEKTRIC TUBE SEALER
BINOCULAR MICROSCOPE NIKON
DECKLOAKING CHAMBER GENE
CIMAREC PH METER
MEDITE STRECHING TABLE
Helmer Blood Bank
Refrigerator Helmer
9

NICU
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR NICU
VENTILATOR GRAPHNET
Central Monitor Hypervision
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Patient Monitor 1000-Mindray
Complete Bubble
Complete Bubble
Ventilator Graphnet
Ventilator Graphnet

10

NURSING SERVICE
BP MONITOR DINAMAP
DEFIBRILATOR GE
DEFIBRILATOR GE
DEFIBRILLATOR CODEMASTER SHOCK
EASY MOVER
EKG CARDISUNNY
FLOWMETER NEONATAL
FLOWMETER O2 DINDING NICU
FLOWMETER O2 DINDING NICU
FLOWMETER O2 DINDING NICU
FLOWMETER O2 DINDING NICU
FLOWMETER O2 DINDING NICU
FLOWMETER O2 DINDING NICU

HEAT EXCHANGER
HOS. BED MANUAL PA-5100 (7 BH)
HOS.BED MANUAL PA-5200 (18BH)
INFUSION PUMP
LARYNGOSCOPE FOR INFANT
PULSE OXYMETER T 340
SUCTION FOR ASPIRATOR
SUCTION PUMP GOMCO 605 THORACI
SUCTION THOMAS+TABUNG O2 1M3
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP JMS 500
TRANSPORT INCUBATOR
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP
INFUSION PUMP
INFUSION PUMP
Lemari Infus
Emergency Trolley
Lemari Obat
LARYNGOSCOPE REISTER
LARYNGOSCOPE REISTER
RESUSCITATOR
11

OBGYN
BABY INCUBATOR DIGITAL YDF285
BASIC 30 PORTABLE FOR VAC.EXT
BEDSIDE MONITOR MP500
BILIRUBIN LAMP-BLUE LIGHT
BREAST PUMP ELECTRIC PLUS
CTG BABY DOPPLEX HUNTLEIGH
CTG UNTUK TWIN
FETAL ECHO SOUNDER
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR
INCUBATOR YP 100
INCUBATOR YP 100
INFANT INCUBATOR CABINET
INFANT WARMER
LAMPU OPERASI TANPA CAMERA
LAMPU OPERASI TANPA CAMERA
PULSE OXYMETER T 340
PULSE OXYMETER T 340
VACUUM EXTRACTOR MENOX+SILCCUP
Emergency Chart
Patient Monitor Mindray
Patient Monitor Mindray
Resusitator Infant
CTG Fetal Monitor
Infant Warmer
Patient Monitor Mindray
Trolley USG
USDP 10 MINDRAY
BREAST PUMP PLUS
Laryngoscope Reister
Laryngoscope Reister
Laryngoscope Reister
Laryngoscope Reister
Pulse Oxy Neonatal
Pulse Oxy Neonatal
PATIENT MONITOR AM1200
PHOTOTHERAPY NEONATE

PHOTOTHERAPY NEONATE
12

OUT PATIENT DEPARTEMENT

BLOOD PRESSURE WITH DG.MONITOR
CALPOSCOPY MERK ALSA
CAUTER EX CHINA
CHART PROJECTOR CP-30
DIAGNOSTIC AUDIOMETER AD 226
ECG MAC 500 MERK GE
ELECTRIC PLASTER SAWBLADE
ELMAN RADIO SURGERY
EXAMINATION LAMP TRIDENT
GYNAECOLOGICAL CHAIR ELECT 2 MOTOR
GYNAECOLOGICAL CHAIR ELECT 3 MOTOR
GYNAECOLOGICAL CHAIR ELECTRIC
SUCTION PUMP THOMAS
TRANSVAGINAL PROBE SA 600
USG MEDISON SA 600
BIOMETRY TOMEY
INDIRECT OPHTALMOSCOPE
AUTO REFRAKTOMETRI
Kursi THT Otomatis
Kursi THT Manual
ENT Set
Endoscopy THT
SPIROMETRI
MICROSCOPE MOLLER - WEDEL
NIHON ELECTRIO EQ
PATIENT MONITOR 1000MINDRAY
TRANSPORT INCUBATOR

13

KAMAR BEDAH
Defribilator
Flow Sensor Anestesi
Lampu Laparoscopy
Patient Monitor Boztron
Patient Monitor Boztron
Implant Add
Pedicle Screw TDM
DEFIBILATOR MINDRAY
LITHOSPHIT
C ARM PHILIPS BV LIBRA 9"
ALECTROSURGICAL UNIT PWR 9000
ANAST.MACHINE DATEX OMEDHA PB1
ANAST.MACHINE DATEX OMEDHA PB2
ANASTHESIA MACHINE DATEXOHMEDA
ANASTHESIA MACHINE PB. II
ANASTHESIA MACHINE PBY. I
ANASTHESIA MODUL DATEX OHMEDA
ANESTHESI MINITOR DATEX OHMEDA
ANESTHESI MONITOR DATEX OHMEDA
BEDAH THORAC
BEDSIDE MONITOR MP 500
BLANKET WARMTOUCH
BOX ORTHOPEDIC
CARDIOPAC SAN
CARDIOPAC SAN
CCD CAMERA LAPAROSCOPY TC804
CRYPTOLISIS ELECTRODE
CYSTOSCOPS
CYSTOSCOPS
ELECTROCAUTER SM 2000 F

ELECTRODE CORD
ELECTRONIC TORNIQUET
ELECTROSURGICAL GENERATOR
ELECTROSURGICAL GENERATOR
ERBOTOM
ERBOTOM
ERBOTOM
ERBOTOM BHIPOLAR
ESCHMANN SUCTION PUMP VP35
ESCHMANN SUCTION PUMP VP45
HOEKLOSS DARMODULE
HOEKLOSS DARMODULE
HOOK ELECTRODE
HOOK ELECTRODE L
HOPKINS TROCA STONE CRUCH
KICK SUCTION
LAMPU OPERASI + CAMERA
LAMPU OPERASI TANPA CAMERA
LAMPU XENON 175 WATT
LAMPU XENON LIGHT
LAPAROSCOPY
LAPAROSCOPY
MEJA OPERASI ELEKTRIK TRILUX TYPE AMAX 9000
MEJA OPERASI ELEKTRIK TRILUX TYPE AMAX 9000
MESIN ANESTESI
MESIN COUTER - OR
MESIN COUTER - OR
MICRO LARYNX
MICROSCOPE MICROFLEX CENTRAE
MICROSPEED UNI (BOR KEPALA-TULANG)
MINI E GRASP DOUBLE ACTION
MINI E. CLINCH
MINIPORT 2 MM TROCAR
MOBILE ARM - X'RAY
NIMEC FOR INFUSION 2.13-4
NIMEC FOR INFUSION 2.13-4
OP.LAMP MEDILAND NEW VEGA H700
OP.LAMP VEGA DOUBLE MEDILAND
OP.LAMP VEGA DOUBLE MEDILAND
OPERATING LAMP DOMELUX 6200
OPERATING LAMP MEDILUX ML600/M
OPERATION MICROSCOPE
OPERATION TABLE
OPERATION TABLE AMAX 9000
OPERATION TABLE AMAX 9000
PATENTED SUCTION KIT
PATENTED TONSILECTOMY
PATIENT MONITOR BOZTRON
PATIENT MONITOR BOZTRON
PAVORIZER HALOTHANE ANASTESI
PAVORIZER HALOTHANE ANASTESI
PROTACK
SPATULA ELECTRODE
STEAM STERILIZER STERIS AMSCO
STERILIZER MEMERT MESIN SM200
STERILIZER STATIM 5000
SUB MOCOSAL VTR ELECTRODE
SUCTION
SUCTION
SUCTION
SUCTION
SUCTION PUMP CLEMENT

SUCTION PUMP SMAK B70-30

SUCTION PUMP SMAK B70-30
SUCTION PUMP YBDX-23B
TELESCOPE HOPKINS
TELESCOPE HOPKINS II 30* 4 MM
UNIVERSAL SEALING MACHINE
UROLOGI SET
VENTILATOR ANESHTESIA MACH. UM
VENTILATOR ANESTHESIA EV 501
VENTILATOR ANESTHESIA MACH. LN
WATER RUN STERILIZER
WOR HANGING( TELESCOPE WORMER)
WORKING ELEMENT 27040 E STORZ
WORKING ELEMENT GIMMI T9630.20
Morpho Cervical Plate
Laparoscopy Trocar
Laparoscopy Trocar
Laparoscopy Trocar
Laparoscopy Trocar
Hammer Kirk
14

PEDIATRIC
CENTRAL PATIENT MONITOR
INCUBATOR YP 100
INCUBATOR YP 100
INCUBATOR YP 100
INCUBATOR YP-100
INCUBATOR YP-100
INCUBATOR YP-100
INFANT WARMER
INFUSION PUMP JMS OT-701
PULSE OXYMETER T 340
VARIO SUCTION PORTABLE
VENTILATOR PEDIATRIC

15

PHISIOTERAPHY
NEBULIZER
NEBULIZER
NEBULIZER COMFORT II (2 BUAH)
NEBULIZER OMRON NE U-17
NEBULIZER OMRON NE U-17
NEBULIZER OMRON NE-U17
NEBULIZER OMRON NE-U17
PULSE OXYMETER T 340
REFURBISHED PT
SONODYNATOR 834
SONOPULS 590 ENRAF NONIUS PB.2
SONOPULS 590 ENRAF NONIUS PB.I
SPIROMETRY VITALOGRAPH
TENSKINE FARADIC
TRACTION CONTROL
TRACTION MACHINE MERK. CELCOM
ULTRA SHORT DIATHERMY
ULTRASONIK ENRAF- FISIOTERAPI
ULTRASOUND SONOTUR 420
ULTRASOUND THERAPHY
UNIVERSAL SHORTWAVE THERAPHY
VITALOGRAPH

16

RADIOLOGY
CT SCAN 64 SLICE TOSHIBA
MOBILE X-RAY IME

MESIN XRAY GE HEALTHCARE PRO

USG DOPPLER COLOUR SSA-350A
USG DOPPLER XARIO TOSHIBA
STRESS ECHO USSE USG
THERMAL PRINTER
TRAPEZOID SCAN USTS 770
ULTRA SOUND KREZT
STABILIZER
17

RENAL UNIT
EKG
B. P.PULSA MONITOR - COLIN
BICARBONAT MIXER MACHINE
BLOOD PRESSURE PULSA MONITOR
BLOOD PRESSURE PULSA MONITOR
BLOOD PRESSURE PULSA MONITOR
DEFIBRILATOR
DIALYZER RENATRON MINNTEC
LARYNGSCOPE MACINTOS BLADE
MEMBRANE MODULE RO MODEL TW
MEMBRANE MUDULE RO MODEL SG

MAINTENANCE { MAI ]
COUNTER UP DIGITAL

...
HATAN
ret
TAHUN PEROLEHAN
30-Nov-2014

23-Aug-2004
6-Sep-2004
30-Apr-2009
31-Jul-2009
30-Jun-2002
25-Feb-2008
30-Apr-2007
30-Apr-2007
25-Feb-2008
31-Jul-2008
19-May-2008
19-May-2008
31-Oct-2007
26-Mar-2008
29-Jun-2007
29-Jun-2007
31-Aug-2007
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
29-Mar-2004
30-Apr-2007
31-Jul-2007
31-Jul-2007
26-Mar-2008
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
30-Oct-2006
27-Apr-2001
30-Jun-2012
30-Jun-2012
30-Jun-2012
30-Jun-2012
30-Jun-2012
30-Jun-2012
29-Oct-2004
31-May-2006
31-Mar-2007
31-Mar-2007
31-Jul-2008
31-Jul-2008
31-Mar-2007
23-Mar-2004
23-Mar-2004
21-Oct-2004

19-Apr-2004

27-Apr-1999
28-Feb-1992
10-May-2005
31-Aug-2014
28-Feb-2015

30-Sep-2007
30-Sep-2007
29-Feb-2012
18-Apr-2002
18-Apr-2002
31-Dec-1994
30-Sep-1987
31-Dec-1994
31-May-1987
31-Jul-2009
31-Aug-2012
31-Dec-2014

23-May-2001
4-Mar-1996
25-Jul-2002
30-Jun-2001
25-Jul-2002
30-Apr-2007
24-Feb-2003
27-Aug-2001
28-Sep-2001
31-Jul-2008
26-Dec-2006
30-Oct-2014

30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008
31-Oct-1991
31-Dec-1989
31-Dec-1989
30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008
30-Sep-2008

31-Dec-2003
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004
29-Feb-2004

30-Jun-2001
29-Feb-2004
23-Jun-2004
23-Jun-2004
31-Aug-2005
31-Mar-2005
31-Oct-1986
29-May-2006
30-Apr-2009
31-Jan-1991
17-Mar-2006
6-Dec-2004
28-Feb-1993
21-Nov-2004
30-Jun-1991
30-Mar-2004
10-May-2005
30-Sep-1993
30-Apr-2000
30-Apr-2000
30-Apr-2000
30-Apr-2000
30-Jun-1999
30-Jun-1999
30-Apr-1991
31-May-1994
31-Jul-2007
31-Oct-2009
31-Oct-1994
30-Mar-2004
30-Mar-2004
30-Mar-2004
30-Jan-2005
21-Nov-2004
27-Sep-2005
30-Dec-2005
26-Sep-2005
31-Aug-2006
30-Sep-2004
31-Jul-2013
31-Aug-2014
31-Aug-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015
31-Jan-2015

31-Aug-2004
1-Jul-2004
26-Sep-2004
30-Sep-1992

30-Nov-2001
26-Dec-2006
19-Nov-1997
31-May-1991
31-Jul-2009
30-Jun-1992
27-Feb-2001
3-Apr-2006
14-Jun-2005
19-Jan-1996
23-May-2005
28-Feb-1988
30-Apr-2007
6-May-2008
31-Jan-2012
30-Sep-2013
30-Mar-2014
30-Mar-2014
31-Aug-2014
31-Aug-2014
31-Aug-2014
30-Oct-2014
30-Nov-2014

31-Aug-2012
31-Aug-2012
31-Aug-2012
29-Feb-2012
29-Feb-2012
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
31-Dec-2014
31-Dec-2014

30-Nov-2002
30-Nov-2002
30-Nov-2002
11-Aug-1999
31-Dec-2007
30-Nov-2007
31-Jul-2009
30-Nov-2009
30-Nov-2009
30-Nov-2009
30-Nov-2009
30-Nov-2009
30-Nov-2009

31-Jul-2011
31-Oct-2001
31-Oct-2001
31-Mar-1990
31-Aug-2009
4-May-2000
31-May-1989
31-Mar-1991
30-Nov-1998
30-Apr-2007
30-Apr-2007
30-Nov-2009
30-Mar-2014
30-Mar-2014
30-Mar-2014
30-Mar-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
28-Feb-2015
28-Feb-2015
28-Feb-2015

10-Jun-2002
30-Oct-2006
23-May-2001
2-May-2001
11-Mar-2002
28-Nov-2002
30-Nov-2009
31-Aug-1990
31-Jul-1995
31-Jan-1995
31-Jan-1996
28-Feb-2002
28-Feb-2002
31-Jul-1989
31-Dec-2009
30-Jun-2012
30-Jun-2012
25-Apr-2000
4-May-2000
21-Oct-2004
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Nov-2014
30-Nov-2014
31-Jan-2015
31-Jan-2015

31-Jan-2015

20-Jan-2003
31-Mar-2010
4-Dec-2001
31-Jul-2001
28-Feb-2003
18-Mar-2002
30-Jun-2006
30-Apr-2009
21-Jan-2002
31-Mar-2009
31-Mar-2009
31-Mar-2009
31-May-2007
30-Sep-2007
31-Jul-2007
30-Mar-2014
30-Mar-2014
30-May-2014
31-Dec-2014
31-Dec-2014
31-Dec-2014
31-Dec-2014
28-Feb-2015
31-May-2005
30-Apr-1987
31-Jan-2015
31-Jan-2015

30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Oct-2014
30-Nov-2014
30-Nov-2014
31-Dec-2014
31-Jan-2015
30-Apr-2005
30-May-1997
11-Apr-2002
11-Apr-2002
30-Jun-2005
31-May-2002
31-Jul-2001
30-Jun-2005
30-Jun-2005
30-Jun-2005
6-Nov-1996
27-Apr-2001
31-Aug-2007
31-Oct-2007
31-Mar-1989
31-Oct-1993
12-Oct-2005
31-Jul-2009
31-Mar-1989
1-Feb-1996
27-Apr-2001

30-Nov-2009
31-Aug-2005
30-Apr-2004
30-Jun-2005
31-Oct-1991
31-Dec-1989
31-Jan-1991
31-Mar-1988
10-Sep-1997
10-Sep-1997
31-May-1989
31-Dec-1988
30-Jun-2008
30-Jun-2008
28-Feb-1995
31-May-2012
31-Mar-2012
31-Mar-2012
22-Aug-2005
29-Jun-2007
31-Mar-1995
18-Jul-1996
31-Oct-2012
31-Oct-2012
29-Feb-2012
31-Mar-2012
31-Mar-2012
31-Jul-2009
27-Dec-1996
30-Jun-2009
30-Apr-2001
30-Apr-2001
30-Apr-2001
31-Oct-1995
6-Aug-1997
6-Aug-1997
27-Sep-2005
30-Jun-2006
30-Jun-2006
15-Mar-2004
30-Apr-2004
31-Mar-1987
30-Sep-1991
30-Apr-2004
26-Sep-2005
31-Jul-2009
31-Jul-2009
31-Jul-2009
31-Jul-2009
28-Dec-1999
28-Dec-1999
30-Jun-2009
30-Jun-2008
30-Jun-2005
6-Aug-1999
31-Jul-2006
31-Jul-2009
31-Mar-2009
31-Mar-2009
31-Mar-2009
31-Mar-2009
28-Feb-2002

24-Nov-2004
24-Nov-2004
24-Nov-2004
31-Dec-1994
29-Mar-2004
8-Dec-2003
18-Aug-1996
31-Dec-2001
31-Jul-2001
31-Dec-2001
30-Nov-1995
18-Feb-1999
30-Oct-1998
16-Jun-2005
31-Aug-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014
30-Sep-2014

30-Jun-2011
4-Feb-2002
4-Feb-2002
28-Feb-2002
30-Apr-2002
30-Apr-2002
30-Apr-2002
31-Dec-2009
23-Mar-2004
27-Apr-2001
31-Aug-2002
31-Jul-2009

31-Mar-2009
31-Mar-2009
29-Aug-2002
24-May-2004
24-May-2004
24-Jan-2006
24-Jan-2006
31-Aug-1994
31-Oct-2012
30-Sep-1988
30-Apr-2002
30-Apr-2002
30-May-2007
31-Oct-1994
31-Aug-2009
31-Aug-2001
19-May-2008
30-Apr-2012
14-Sep-2003
22-May-1998
21-Jan-1997
30-Sep-2013

30-Nov-2006
27-Feb-2001

30-Sep-2013
26-Apr-2000
30-Jun-2008
30-Jun-2008
31-Jul-1993
30-Jun-2008
31-Mar-1990
30-Mar-2014

28-Feb-2015
14-May-2000
3-Jul-2006
31-Jul-1995
27-Feb-1996
1-Jul-1996
31-Jul-1995
31-Dec-2007
31-Oct-2002
15-Nov-2000
31-Dec-1997

28-Feb-2015

DAFTAR ALAT-ALAT KESEHATAN YANG SUDAH DI KALIBRASI

PER DEPARTEMEN DI RUMAH SAKIT ......
DEPARTEMEN : RENAL UNIT
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA BARANG
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin
Mesin

HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD

Merk
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy
Bellco-Italy

Type
Formula 2000-IBFXBX710
Formula 2000-IBFXMX700
Formula Plus-IBFMX610
Formula -IBFXMX700
Formula-IBFXMX700
Formula-IBFXMX601
Formula Plus-IBFPMX601
Formula Plus-IBFPMX610
Formula-IBFXMX601
Formula 2000 Plus-IBFPBX610
Formula Plus-IBFPMX601
Formula-IBFXMX601
Formula-IBFXMX601
Formula-IBFXMX700
Formula2000-IBFXBX701
Formula Plus-IBFPM610
Formula Plus-IBFPMX610
Formula-IBFXMX700

S/N
92075508
91007409
98056414
91007509
91007309
91079009Y
98045312
98056314
91078509Y
93082609Y
98078712
91079109Y
91078809
91006909
92009109
980566214
98056114
91007009

I KALIBRASI

VALID UP TO
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,
November,

2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015

KETERANGAN
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik
Laik

Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai
Pakai

LAPORAN
TEMUAN PUNTUNG ROKOK DI RUMAH SAKIT ...
Tanggal : ___________________________
No.

Lokasi

Gedung Baru
Lantai-1 dan Halaman Luar
Lantai-2
Lantai-3
Lantai-4
Lantai-5
Lantai-6
Lantai-7

Gedung Lama
Lantai-1 dan Halaman Luar
Lantai-2
Lantai-3
Lantai-4

Gedung Lama Bagian Belakang

Taman Tengah
Area Parkir Lap. Tennis
Area Belakang GOR, IPAL

Dilaporkan oleh : Nama / Tanda Tangan

MFK-7-3-3

PORAN
ROKOK DI RUMAH SAKIT ...

Keterangan