ASKEP PNEUMONIA

LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

A. KONSEP MEDIK
1. Definisi
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agent infeksi
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Selain
gambaran umum di atas, Pneumonia dapat dikenali berdasarkan pedoman tanda tanda klinis
lainnya dan pemeriksaan penunjang (Rontgen, Laboratorium) (Wilson, 2006).
Pneumonia adalah sebuah penyakit pada paru-paru di mana pulmonary alveolus (alveoli)
yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer menjadi "inflame" dan terisi oleh
cairan. Pneumonia dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, termasuk infeksi oleh bakteria,
virus, jamur, atau parasit. Pneumonia dapat juga disebabkan oleh iritasi kimia atau fisik dari
paru-paru atau sebagai akibat dari penyakit lainnya, seperti kanker paru-paru atau terlalu banyak
minum alkohol.
Anatomi Paru-Paru
Paru-paru merupakan organ yang elastic, berbentuk kerucut, dan letaknya berada di
dalam rongga dada atau thorax. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang
berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru-paru mempunyai apeks (bagian
atas paru-paru) dan basis.
Paru-paru kanan lebih besar dari pada paru2 kiri. Paru-paru kanan dibagi menjadi 3 lobus
yaitu lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Paru-paru kanan terbagi lagi atas 10
segmen yaitu pada lobus superior terdiri atas 3 segmen yakni segmen pertama adalah segmen
apical, segmen kedua adalah segmen posterior, dan segmen ketiga adalah segmen anterior.
Pada lobus medius terdiri atas 2 segmen yakni segmen keempat adalah segmen lateral,
dan segmen kelima adalah segmen medial. Pada lobus inferior terdiri atas 5 segmen yakni
segmen keenam adalam segmen apical, segmen ketujuh adalah segmen mediobasal, segmen
kedelapan adalah segmen anteriobasal, segmen kesembilan adalah segmen laterobasal, dan
segmen kesepuluh adalah segmen posteriobasal.

Paru-paru kiri terbagi atas dua lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior. Paru-paru
kiri terdiri dari 8 segmen yaitu pada lobus superior terdiri dari segmen pertama adalah segmen
apikoposterior, segmen kedua adalah segmen anterior, segmen ketiga adalah segmen superior,
segmen keempat adalah segmen inferior.
Pada lobus inferior terdiri dari segmen kelima segmen apical atau segmen superior,
segmen keenam adalah segmen mediobasal atau kardiak, segmen ketujuh adalah segmen
anterobasal dan segmen kedelapan adalah segmen posterobasal.
2. Jenis-jenis Pneumonia

Pneumonia terbagi dalam berbagai jenis berdasarkan dengan penyebab, anatomik, dan
berdasarkan asal penyakit ini didapat. Seperti berikut
1. Berdasarkan penyebab :
a. Pneumonia Lipid
b. Pneumonia Kimiawi
c. Pneumonia karena extrinsik allergic alveolitis
d. Pneumonia karena obat
e. Pneumonia karena radiasi
f. Pneumonia dengan penyebab tak jelas
(Dasar-dasar ilmu penyakit paru, 2006)
2. Berdasarkan Anatomik :
a. Pneumonia Lobaris
Merupakan pneumonia yang terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus
paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris.
b. Pneumonia Interstisial
Merupakan pneumonia yang dapat terjadi di dalam dinding alveolar.
c. Bronchopneumonia
Merupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat

tersumbat oleh eksudat mukopuren untuk membentuk bercak konsolidasi dalam

lobus (A. Aziz Alimul Hidayat :2006)
3. Berdasarkan asal penyakit :
a. Pneumonia komunitas atau community acquired pneumonia, adalah pneumonia yang
didapat dari masyarakat.
b. Pneumonia nosokomial atau hospitality acquired pneumonia yang berarti penyakit itu
didapat saat pasien berada di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan
3. Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus,
jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Penyebab tersering pneumonia
bakterialis adalah bakteri positif-gram, Streptococcus pneumonia yang menyebabkan pneumonia
streptokokus. Bakteri staphylococcus aureus dan streptococcus aeruginosa. Pneumonia lainnya
disebabkan oleh virus, misalnya influenza.
Pneumonia lobaris adalah peradangan jaringan akut yang berat yang disebabkan oleh
pneumococcus. Nama ini menunjukkan bahwa hanya satu lobus paru yang terkena. Ada
bermacam-macam pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain, misalnya bronkopneumonia
yang penyebabnya sering haemophylus influenza dan pneumococcus.
4. Faktor Resiko
Faktor-faktor resiko terkena pneumonia, antara lain: Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA),
usia lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur dibawah 2 bulan, Jenis kelamin lakilaki , Gizi kurang, Berat badan lahir rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara,
Kepadatan tempat tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, Membedong bayi, efisiensi vitamin A
dan penyakit kronik menahun. Selain faktor-faktor resiko diatas, faktor-faktor di bawah ini juga
mempengaruhi resiko dari pneumonia :
1. Individu yang mengidap HIV
3. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung
4. Karena muntah air akibat tenggelam
5. Bahan yang teraspirasi

5. Patofisiologi
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru karena adanya
aktivitas mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan
tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembangbiak
menimbulkan pernyakit. Mikroorganisme masuk saluran napas, dengan cara:
Inokulasi langsung
Penyebaran melalui pembuluh darah
Kolonisasi di permukaan mukosa
Bakteri masuk ke alveoli menyebabkan reaksi radang, sehingga timbullah edema di
seluruh alveoli, infiltrasi sel-sel PMN (polimorfonuclear), dan diapedesis eritrosit. Sel-sel PMN
mendesak bakteri ke permukaan alveoli. Dengan bantuan lekosit yang lain melalui psedopodosis
sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian di fagosit. Terdapat 4 zona pada daerah
reaksi inflamasi, antara lain:
Zona luar: alveoli yang terisi bakteri dan cairan edema.
Zona permulaan konsolidasi: terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.
Zona konsolidasi luar: daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN
yang banyak.
Zona resolusi: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, lekosit
dan alveolar makrofag.
Sehingga, terlihat adanya 2 gambaran, yaitu:
Red hepatization: daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan
Gray hepatization: daerah konsolidasi yang luas

6. Diagnosis Pneumonia
1)

2)

Anamnesis

Demam menggigil

Suhu tubuh meningkat

Batuk berdahak mukoid atau purulen

Sesak napas

Kadang nyeri dada

Pemeriksaan Fisik

Tergantung luas lesi paru

Inspeksi: bagian yang sakit tertinggal

Palpasi: fremitus dapat mengeras

Perkusi: redup

Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler sampai bronkial, suara

tambahan ronki basah halus sampai ronki basah kasar pada stadium
resolusi.
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. Gejala-gejala meliputi:
1.

Demam dan menggigil akibat proses peradangan

2.

Batuk yang sering produktif dan purulen

3.

Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas

4.

Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.

7. Komplikasi
Efusi pleura
Hipoksemia
Pneumonia kronik
Bronkaltasis

 Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang diserang

tidak mengandung udara dan kolaps).
Komplikasi sistemik (meningitis)
8. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus).
Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2. GDA
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan
penyakit paru yang ada.
3. JDL leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun.
4. LED meningkat
5.Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan
komplain menurun.
6. Elektrolit Na dan Cl mungkin rendah
7. Bilirubin meningkat
8. Aspirasi / biopsi jaringan paru
9.Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari
penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.
10.Pemeriksaan penunjang:
11.Rontgen dada
12.Pembiakan dahak
13.Hitung jenis darah
14.Gas darah arteri.
9. Penatalaksanaan

Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral
(lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah.
Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung
atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya
membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan
oleh pemeriksaan sputum mencakup :
1)

Oksigen 1-2 L/menit.

2)
IVFD dekstrose 10 % : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3)
Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
4)
Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
5)

Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

6)

Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

Untuk kasus pneumonia community base :

Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base :
Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan
ilmu, tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/
keluarga. Dimana proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan:
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (Nursalam, 2001: 1).
Proses keperawatan adalah metode sistemik dimana secara langsung perawat bersama klien
secara bersama menentukan masalah keperawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan,
membuat perencanaan dan rencana implementasi, serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
(Gaffar, 1999:54).
Proses keperawatan adalah satu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memungkinkan
seorang perawat untuk mengorganisir dan memberikan asuhan keperawatan. Proses keperawatan
merupakan suatu elemen dari pemikiran Kritis yang memperbolehkan perawat untuk membuat
keputusan dan mengambil tindakan yang didasarkan atas pertimbangan. Suatu proses adalah satu
rangkaian dari langkah-langkah atau komponen-komponen petunjuk / penentu untuk mencapai
tujuan. Tiga karakteristik dari suatu proses adalah Purpose, Organization dan Creativity
( Bevis,1978). Purpose adalah tujuan atau maksud yang spesifik dari proses. Proses
keperawatan digunakan untuk mendiagnosa dan merawat respon manusia pada kondisi sehat dan
sakit. (American Nurses Association,1980). Organization adalah tahapan atau langkah-langkah
atau komponen-komponen yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Proses keperawatan
mengandung 5 langkah : Pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Creativity adalah pengembangan lanjut dari proses itu. Proses keperawatan dinamis
dan berlanjut terus menerus.( Potter Perry, 1997 : 103 )
Lima tahap proses keperawatan menurut Potter (1997 : 103) Asuhan Keperawatan adalah faktor
penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif dan preventif
perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasikan
proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni
keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode
ilmiah. (Doenges, 2000 ; dikutip dari Shore,1998)
Dalam melakukan asuhan keperawatan terdapat beberapa langkah yang harus ditempuh. Adapun
langkah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001: 17).
Merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan.
Pada tahap ini semua data/informasi tentang klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa
untuk menentukan diagnosa keperawatan. (Gaffar, 1999: 57).
Dalam tahap pengkajian dilakukan pengumpulan data dengan cara komunikasi yang
efektif, observasi dan pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan terdiri dari data dasar dan data
fokus. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis (terapi) atau profesi
kesehatan lainnya. Sedangkan data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilakukan kepada klien (Nursalam, 2001: 17).
Pengkajian yang perlu dilakukan pada anak dengan pneumonia menurut Speer (1999 : 30)
meliputi sebagai berikut:
a. Respirasi
Peningkatan frekuensi nafas
Retraksi iga
Nyeri dada
Crackles
Pernafasan cuping hidung
Sianosis
Batuk produktif
Ronchi
b. Kardiaovaskuler
Tachycardia
c. Neurologi
Sakit kepala

 Iritabilitas
Sulit tidur
d. Gastrointestinal
Penurunan nafsu makan
Sakit perut
e. Muskuloskeletal
Gelisah
Kelelahan
f. Integumen
Peningkatan suhu tubuh
Sianosis
Adapun hal-hal yang perlu dikaji dari pasien pneumonia adalah:
a. Pengumpulan Data
1) Data biografi : Identitas pasien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
agama, suku, status perkawinan, pendidikan dan pekerjaan.
2) Data dasar pada pasien : (Doenges M. E, 1999: 164)
a) Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
b) Sirkulasi
Gejala : Riwayat adanya/GJK kronik
Tanda : Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat
c) Integritas Ego
Gejala : Banyaknya stresor, masalah finansial
d) Makanan/ cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/mutah, riwayat DM

Tanda : Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi).
e) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza).
Tanda : Perubahan mental (bingung, somnolen).
f) Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada substernal
(influenza), mialgia, artralgia.
Tanda : Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan).
g) Pernafasan
Gejala : Riwayat adanya/ ISK kronis, PPOM, merokok, Takipnea, dispnea progesif,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal.
Tanda : Sputum : Merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi : Pekak di atas area yang konsolidasi
Fremitus : Taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi, gesekan friksi
pleural
Bunyi nafas : Menurun atau tak ada di atas area yang terlibat, atau nafas bronkial
Warna : Pucat atau sianosis bibir/ kuku
h) Keamanan
Gejala : Riwayat gangguan sistem imun, misalnya penggunaan steroid atau kemoterapi,
institusionalisasi, ketidakmampuan umum.
Demam (suhu 38,5-39,6 oC).
Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada pada kasus
rubeola atau varisela
b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh

data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Fokus pengkajian fisik yang dilakukan
perawat adalah pada kemampuan fungsional klien.

Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik (Nursalam, 2001 : 31) :

1) Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistemik. Observasi dilakukan
dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat
mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi: ukuran, warna, bentuk,
posisi, dan simetris.
2) Palpasi
Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah suatu
instrumen yang sensitif dan digunakan untuk mengumpulkan data, tentang: temperatur, turgor,
bentuk, kelembaban, fibrasi dan ukuran.
3) Perkusi
Perkusi adalah suatu tehnik dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. (Nursalam,
2001 : 35, dikutip dari NANDA).
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status/ masalah kesehatan aktual
atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi adanya masalah aktual berdasarkan respon
klien terhadap masalah atau penyakit, faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya
masalah, kemampuan klien mencegah atau menghilangkan masalah. (Gaffar,1999 : 61)

Tujuan diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi :

a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
b. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)
c. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
(Nursalam, 2001 : 36)
Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :
a. Klasifikasi dan analisa data.
b. Interpretasi data.
c. Validasi data.
d. Perumusan diagnosa keperawatan.
(Nursalam, 2001 : 36)
Menurut Carpenito (Nursalam, 2001 : 43) diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5
kategori : aktual, resiko, kemungkinan, wellnes, syndrom.
Menurut Doenges (1999 : 166), diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan
pneumonia adalah :
a. Bersihan jalan nafas, tak efektif berhubungan dengan inflamasi tracheobronkial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum.
b. Pertukaran gas, kerusakan berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (efek
inflamasi).
c. Infeksi, resiko tinggi terhadap (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan), tidak adekuat pertahanan
sekunder (adanya infeksi, penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
d. Intoleransi/ aktivitas berhubungan dengan ketidekseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan umum.
e. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi selular terhadap sirkulasi
toksin, batuk menetap.
f. Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik
sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, bau dan rasa sputum, pengobatan
aerosol, dan distensi abdomen/ gas.

g. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan kehilangan cairan
yang berlebihan (demam, berkeringat banyak, napas mulut/ hiperventilasi, muntah), penurunan
masukan oral.
h. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan)
berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi, kurang mengingat.
3. Perencanaan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikutnya adalah menentukan perencanaan
keperawatan. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi
dan mengoreksi masalah-masalah yang di identifikasi pada diangosa keperawatan. Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi.
Tahapan dalam perencanaan ini meliputi : menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil,
menentukan rencana tindakan dan pendokumentasian. (Nursalam, 2001: 51).
Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan
klien. Tahap perencanaan keperawatan adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,
penetapan sasaran (goal) dan tujuan (objective), penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan
intervensi keperawatan (Gaffar La Ode Jumadi, 1997 : 63).
Menurut Nursalam (2001 : 52) ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan dalam langkahlangkah penyusunan perencanaan yaitu : menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil,
menentukan rencana tindakan dan dokumentasi. Untuk menentukan prioritas ada dua hirarki
yang dapat digunakan, yaitu :
a. Hirarki Maslow (1943), membagi kebutuhan dalam lima tahap yaitu : kebutuhan fisiologis,
rasa aman dan nyaman, sosial, harga diri dan aktualisasi diri

Aktualisasi

Diri
Harga diri
Mencintai dan dicintai
Rasa aman dan nyaman
Kebutuhan fisiologis
O2 , H2O, elektrolit, makanan, seks

Penjelasan :
1) Kebutuhan fisiologis (Physiological Need) yang merupakan kebutuhan pokok utama.
Misalnya : udara segar (O2), air (H2O), cairan elektrolit, makanan dan sex, bila kebutuhan ini
tidak terpenuhi akan terjadi ketidakseimbangan fisiologis misalnya :
a) Kekurangan oksigen menyebabkan sesak.
b) Kekurangan cairan/ air menyebabkan dehidrasi.

2) Kebutuhan akan rasa aman (Safety Need)

Misalnya : rasa aman terhindar dari penyakit, gangguan pencurian, perlindungan hukum.
3) Kebutuhan dicintai dan mencintai (Love Need)
Misalnya : mendambakan kasih sayang ingin dicintai/ diterima oleh kelompok.
4) Kebutuhan harga diri (Esteem Need)
Misalnya : ingin dihargai/ menghargai ; adanya respek dari orang lain. Toleransi dalam hidup
berdampingan.
5) Kebutuhan aktualisasi diri (Self Actualization Need)
Misalnya : ingin diakui/ dipuja, ingin berhasil, ingin menonjol/ lebih dari orang lain.
Adapun perencanaan/ intervensi dari diagnosa yang timbul pada pasien pneumonia menurut
Doenges (1999 : 166) adalah:
a. Bersihan jalan nafas, tak efektif berhubungan dengan inflamasi tracheobronkial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum.

Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil : - Mengidentifikasi/ menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas.
- Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
Rasional : Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius,
mis., krekels, mengi.
Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Krekles, ronki,
dan mengi terdengar pada inspirasi dan/ atauekspirasi pada respon terhadap pengumpalan cairan,
sekret kental, dan spasme jalan nafas/ obstruksi.
3) Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukan/ bantu pasien mempelajari melakukan batuk,
mis., menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.
Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/ jalan napas lebih kecil.
Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami. Penekanan menurunkan
ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat.
4) Penghisapan sesuai indikasi.
Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang
tidak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
5) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat daripada
air dingin.
Rasional : Cairan (khususnya air hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Kolaborasi
6) Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain.
Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret.
7) Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgetik.
Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.

8) Berikan cairan tambahan, misalnya intravena.

Rasional : Cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan (termasuk yang tidak tampak) dan
memobilisasikan sekret.
9) Awai GDA, nadi oksimetri.
Rasional : Mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi
yang diperlukan.
10) Bantu bronkoskopi/ torasintesis bila diindikasikan.
Rasional : Kadang-kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, mengeluarkan
sekresi purulen, dan/ atau mencegah atelektasis.
b. Pertukaran gas, kerusakan berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (efek
inflamasi).
Tujuan : Pertukaran gas kembali efektif.
Kriteria hasil : - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam
rentang normal dan tak ada distress pernapasan.
- Berpartisipasi pada tindakan memaksimalkan oksigenasi
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas.
Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada/ indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.
2) Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) dan
sianosis sentral (sirkumoral).
Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respons tubuh terhadap demam/
menggigil. Namun sianosis daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan
hipoksemia sistemik.
3) Kaji status mental.
Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia/
penurunan oksigen serebral.
4) Awasi frekuensi jantung/ irama.

Rasional : Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respon
terhadap hipoksemia.
5) Awasi suhu tubuh sesuai indikasi.
Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi seluler.
6) Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan tehnik relaksasi dan aktivitas senggang.
Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan konsumsi oksigen, untuk
memudahkan perbaikan infeksi.
7) Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif.
Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret
untuk memperbaiki ventilasi. Kaji tingkat ansietas. Ansietas adalah manifestasi masalah
psikologis sesuai dengan respons fisiologi terhadap hipoksia
8) Observasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/
berdarah, pucat sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.
Rasional : Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian Pneumonia dan membutuhkan
intervensi medik segera.
Kolaborasi
9) Berikan terapi oksigen dengan benar.
Rasional : Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.
c. Infeksi, resiko tinggi terhadap (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan), tidak adekuat pertahanan
sekunder (adanya infeksi, penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
Tujuan : Penyebaran infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : - Mencapai waktu perbaikan infeksi tanpa komplikasi
- Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Pantau tanda-tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal terapi.
Rasional : Selama periode ini potensial komplikasi fatal (hipotensi/ syok) dapat terjadi.

2) Anjurkan pasien untuk menghentikan pengeluaran sekret.

Rasional : Meskipun pasien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau
menghindarinya, penting bahwa sputum harus dikeluarkan dengan cara aman.
3) Tunjukan/ dorong teknik mencuci tangan yang baik.
Rasional : Menurunkan penyebaran/ tambahan infeksi.
4) Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik.
Rasional : Meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.
5) Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual.
Rasional : tergantung pada tipe infeksi, respons terhadap anti biotik, kesehatan umum pasien dan
terjadi komplikasi.
6) Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi
adekuat.
Rasional : Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tahanan alamiah.
7) Awasi keefektifan terapi mikrobial.
Rasional : Tanda perbaikan kondisi harus terjadi dalam waktu 24-48 jam.

Kolaborasi
8) Berikan antimikrobial sesuai indikasi misalnya penisillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain,
sefalosporin; amantadin.
Rasional : Untuk membunuh kebanyakan mikrobial pneumonia.
d. Intoleransi/ aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan umum.
Tujuan : Aktivitas sehari-hari terpenuhi secara mandiri.
Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan
tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.
Rencana tindakan :
Mandiri

1) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas.

Rasional : Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
2) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
3) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
dan istirahat.
Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik,
menghemat energi untuk penyembuhan.
4) Atur posisi yang nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi menggunakan bantal.
5) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap toksin,
batuk menetap.
Tujuan : Nyeri berkurang/ hilang.
Kriteria hasil : Menyatakan nyeri hilang/ terkontrol.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Tentukan karakteristik nyeri, misalnya tajam, konstan, ditusuk.
Rasional : Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul
komplikasi seperti perikarditis dan endokarditis.
2) Pantau tanda-tanda vital.
Rasional : Perubahan frekuensi jantung menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri.
3) Berikan tindakan nyaman misalnya pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/
perbincangan, relaksasi/ latihan nafas.
Rasional : Tindakan non-analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan
ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.

Kolaborasi
4) Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan menekan batuk nonproduktif/ paroksismal atau
menurunkan mukosa berlebihan.
f. Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik
sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, bau dan rasa sputum, pengobatan
aerosol, dan distensi abdomen/ gas.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terlenuhi.
Kriteria hasil : - Menunjukkan peningkatan nafsu makan
- Mempertahankan atau meningkatkan berat badan
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Identifikasi faktor penyebab.
Rasional : Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah.
2) Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.
Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan
mual.
3) Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya satu jam sebelum makan.
Rasional : Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan.
4) Auskultasi bunyi usus, observasi distensi abdomen.
Rasional : Bunyi nafas mungkin menurunkan atau tidak ada bila proses infeksi berat.
5) Berikan makanan porsi kecil dan sering dan menarik bagi klien.
Rasional : Meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.
6) Evaluasi status nurtrisi, ukur berat badan setiap hari.
Rasional : Kondisi kronis/ keterbatasan ekonomi dapat menimbulkan malnutrisi.

g. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan kehilangan cairan
yang berlebihan (demam, berkeringat banyak, napas mulut/ hiperventilasi, muntah), penurunan
masukan oral.
Tujuan : Kekurangan volume cairan teratasi.
Kriteria hasil : Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang
tepat, misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda-tanda
vital normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Kaji perubahan tanda vital.
Rasional : Peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan
kehilangan cairan melalui evaporasi.
2) Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).
Rasional : Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa mulut
mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan.
3) Catat laporan mual/ muntah.
Rasional : Adanya gejala ini menurunkan masukan oral.
4) Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakteristik urine.
Rasional : Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan
penggantian.
5) Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari atau sesuai kondisi individual.
Rasional : Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan risiko dehidrasi.
Kolaborasi
6) Beri obat sesuai indikasi, misalnya antipiretik, antiemetik.
Rasional : Berguna menurunkan kehilangan cairan.
7) Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Rasional : Adanya penurunan masukan/banyak kehilangan, penggunaan parental dapat
memperbaiki/mencegah kekurangan.

h. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan)

berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi, kurang mengingat.
Tujuan : Kurang pengetahuan teratasi.
Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Kaji tingkat pengetahuan.
Rasional : Mencari latar belakang kurangnya pengetahuan.
2) Diskusikan aspek ketidaktahuan dari penyakit dan prosesnya.
Rasional : Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan
masalah berlebihan.
3) Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.
Rasional : Informasi tertulis meningkatkan ingatan proses belajar.
4) Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/latihan pernapasan.
Rasional : Selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien berisiko besar untuk kambuh dari
pneumonia.
5) Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.
Rasional : Penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosa bronkus, dan
menghambat makrofag alveolar, mempengaruhi alami tubuh melawan infeksi.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Lyer,
et.al, 1996). Tahap pelaksanaan perawatan merupakan tindakan pemberian asuhan keperawatan
yang dilakukan secara nyata untuk membantu klien mencapai tujuan pada rencana tindakan yang
telah dibuat. (Nursalam, 2001 : 63)
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan inter personal,

intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang
tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan
dan pelaporan (Gaffar, 1999 : 65).
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan,
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping. (Nursalam, 2001: 63).
Menurut Nursalam (2001), dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu
persiapan, perencanaan dan dokumentasi.
a. Fase persiapan, meliputi:
1) Review tindakan keperawatan
2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
3) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
5) Persiapan lingkungan yang kondusif
6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik
b. Fase intervensi:
1) Independen: Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau
tim kesehatan lain.
2) Interdependen: Tindakan perawat yang melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain (gizi,
dokter, laboratorium dll).
3) Dependen: Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan dimana tindakan medis
dilaksanakan.
c. Fase dokumentasi
Merupakan suatu pencatatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah dilaksanakan yang
terdiri dari tiga tipe yaitu:
1) Sources Oriented Records (SOR)
2) Problem Oriented Records (POR)
3) Computer Assisted Records (CAR)
5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi
selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. (Nursalam, 2001 ).
Menurut Griffith dan Christensen (1986) evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan
perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. (Nursalam, 2001 ).
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa
dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai
tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mencapai tujuan).(Nursalam, 2001, dikutip dari Iyer et. al, 1996)
Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :
a. Proses (Formatif)
Adalah evaluasi yang dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk
membantu keefektifan terhadap tindakan.
b. Hasil (Sumatif)
Adalah evaluasi yang dapat dilihat pada perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada
akhir tindakan perawatan klien.(Nursalam, 2001)
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 yaitu:
a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.
c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
e. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
( Nursalam, 2001 dikutip dari Pinnell & Meneses, 1986 )
Adapun kriteria yang diharapkan pada evaluasi dari penyakit pneumonia adalah:

a. Mengidentifikasi/menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan

nafas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.
b. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal
dan tak ada distress pernapasan, berpartisipasi pada tindakan memaksimalkan oksigenasi
c. Mencapai waktu perbaikan infeksi tanpa komplikasi
d. Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya
dispnea, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.
e. Menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
f. Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan atau meningkatkan berat badan
g. Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat,
misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda-tanda vital
normal.
h. Menyatakan pemahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilynn, E. dkk. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, 2000. EGC, Jakarta.
2. Bare Brenda G, Smeltzer Suzan C. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1, EGC,
Jakarta.
3. Price Anderson Sylvia, Milson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku-2, Edisi 4, EGC,
Jakarta.
4. Tim Penyusun. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Volume II, 2001, FKUI.
5. http://wildanprasetya.blog.com/2009/04/18/askep-pneumonia/
6. http://kusuma.blog.friendster.com/2009/04/askep-pneumonia/