Tanggal:

LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

No. RM :

Nama Pasien

Nama informan (aloanamnesa) hubungan dengan pasien

Vital Sign
T_________N__________

RR________S__________
Konsulan dari____________________________Dengan Diagnose Fisik________________________
Pemeriksaan fisik (terkait dengan keluhan penyerta) :

Keluhan Utama / Sebab dibawa ke Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Sekarang :

S
U
B
Y
E
K
T
I
F

Gejala Depresi

Gejala Kecemasan

Gejala Psikotik

Gejala Lainnya

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Personal Sosial

Lainnya

Stressor

LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Kesan Umum

O
B
Y
E
K
T
I
F

Kesadaran

Pikiran
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Progresi Pikir
Daya Nilai

Orientasi
(O/W/T)
Afek

Perhatian

Mood

Insight

Persepsi

Hubungan Jiwa

Impuls
ASSESMENT

PLANNING

Diagnosa
AXIS 1 : ________________
AXIS 2 : ________________
AXIS 3 : ________________
AXIS 4 :
Farmakoterapi

Differential Diagnose
Fase

Episode : ____________
Non-Farmakoterapi

Bukti Tindakan
Telah dilakukan tindakan psikiatri pada tanggal___/ bulan_________________/Tahun 2015 kepada:
Nama
: ________________________________________________________________
Umur
:_________________________________________________________________
Dengan diagnosa:_______________________________ Fase: akut / stabilisasi/ Maintenance
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Jenis Tindakan
Psychiatric Inteview
Psychiatric Evaluation
Counselling
Individual Psychotherapi
Hypnotherapy
Psychiatric Somatotherapy
Family therapy

Saksi

: ____________

Waktu

Obyek Tindakan
Pasien/Keluarga