Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjaty) PDF
Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjaty) PDF
Kriteria :
External Bodies
somasi
Organisational Capacity
Keselamatan
Malpraktek
?
Pasien ?
Clinical Performance
Patient Safety
Incident
Learning
Feedback
Identification
Patient
Safe
Investigation
Practice & Analysis
Management
arjaty/RCA/IMRK/2008
SISTIMATIKA
1.
2.
arjaty/RCA/IMRK/2008
Penyebab
(Faktor Kontributor)
Solusi
Investigasi
Analisis
Immediate Cause
Root Cause
(Data)
arjaty/RCA/IMRK/2008
Pembelajaran
Improve (PDCA)
Rekomendasi
5
( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr
Root Causes(Allofcategories;
Sentinel
Events
1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Organization culture
10
20
30
arjaty/RCA/IMRK/2008
40
50
60
70
80
90 100
7
Root Cause:
The underlying source of an error, failure, or accident
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
arjaty/RCA/IMRK/2008
RCA
The process
is a critical feature
of any safetykritis
and quality
system because it
Proses
RCARCA
merupakan
gambaran
darimanagement
sistem manajemen
finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :
safety
dan quality
What
should
have happened?
(policies)
karena
dapat
menjawab
pertanyaan2
untuk hal2 yg berisiko tinggi,
Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/
seperti:
outcomes)
Apan yang
terjadi
How will
we know(aktual)
that our actions improved patient safety? (measures/tracking)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
arjaty/RCA/IMRK/2008
INVESTIGASI
1.
n
n
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
10
Keterangan
Tindakan
11/9/06
21.26 wib
1. Ukur TD
21.30 wib
arjaty/RCA/IMRK/2008
11
21.40 wib
TD = tidak terukur
1.Infus
RL guyur
22.00 wib
22.30 wib
TD = 50/palpasi
22.40 wib
23.00 wib
23.40 wib
01.15 wib
TD = 80/50 mmHg
02.05 wib
TD = 90/50 mmHg
02.30 wib
TD = 90/60 mmHg
03.00 wib
arjaty/RCA/IMRK/2008
12
Contoh
HASIL INVESTIGASI
n
13
Hsl
review
dokume
n
Intervie
w
n
n
n
18 Maret pk 17.00
Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total
lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter
konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk
16.30).
SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan
memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan
operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya.
Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien
prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga
biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus
ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa
ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS
terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak
ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
pada waktu yang sama setiap harinya.
18 Maret 2002 pk 19.15
Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak
tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian
menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini
banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang.
Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
arjaty/RCA/IMRK/2008
14
PENYEBAB INSIDEN
Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)
1.
The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the
Kejadian2
termasuk
kondisi2
yang
terjadi sebelum
terjadi
suatu
undesired
outcome, directly
resulted
in its occurrence
and, if eliminated
or modified,
prevented
the undesired
outcome.
Also secara
known as the
direct cause (s)
dampakwould
yg have
tidak
diharapkan
/ KTD,
yang
langsung
n
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,
menyebabkan
kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab
product defect, problem, close call, mishap, etc
langsung
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
arjaty/RCA/IMRK/2008
15
arjaty/RCA/IMRK/2008
16
Adverse
Event / KTD
Treat
Symptomatik
KTD
KTD
KTD
Symptom
Immediate
Cause
Root
Cause
Corrective Action
Preventive Action
arjaty/RCA/IMRK/2008
(Treat etiology)
Prevent
Rekurens
Adverse Event
17
arjaty/RCA/IMRK/2008
18
19
Penyebab langsung
Akar Masalah
Problem komunikasi
Salah identifikasi
arjaty/RCA/IMRK/2008
20
arjaty/RCA/IMRK/2008
21
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
6. Analisis Informasi
22
A
N
A
L
I
I
S M
A P
R
O
V
E
23
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
arjaty/RCA/IMRK/2008
24
3. Kumpulkan data
n
Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi
arjaty/RCA/IMRK/2008
25
Observasi - Site
-DTake
ifotophotographs
Sketch the layout
- buat
gambaran layout
Where were the people and equipment
Do a reconstruction
- dimana
orang dan alat
- lakukan
rekonstruksi
The way we do things around here
arjaty/RCA/IMRK/2008
26
DOKUMENTASI
n
27
Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.
arjaty/RCA/IMRK/2008
28
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang
kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
29
arjaty/RCA/IMRK/2008
30
TABULAR TIMELINE
n
arjaty/RCA/IMRK/2008
31
KEJADIAN
31-1-2002 j.14.00
4-2-2002 j.08.00
8-3-2002 J.14.00
Pasien tiba di RS
Pasien pulang
karena tempat
penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
arjaty/RCA/IMRK/2008
32
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
18-3-2002 j.15.00
18-3-2002 j. 17.00
18-3-2002 j. 19.15
Pasien dirawat
untuk operasi elektif
Pasien masuk
terlalu sore
sehingga tdk
dipeiksa oleh
konsultan bedah
Konsultan bedah
tidak melihat pasien
sebelum operasi
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
arjaty/RCA/IMRK/2008
33
18-3-2002 j.20.00
19-3-2002 j. 07.30
19-3-2002 j. 07.35
Residen 2 pergi ke
ruangan, mencetak
informed consent,
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana operasi
pasien
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
arjaty/RCA/IMRK/2008
34
19-3-2002 j.07.45
19-3-2002 j. 11.25
19-3-2002 j. 11.38
Konsultan anastesi
memanggil staf perawat
untuk evaluasi ulang
pasien
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
arjaty/RCA/IMRK/2008
35
19-3-2002 j.11.45
19-3-2002 j. 11.55
19-3-2002 j. 12.00
Staff perawat
mengambil formulir
infomed consent
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
arjaty/RCA/IMRK/2008
36
as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure that
appropriate post incident action was taken.
the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultant
take over the patient s care. The patient was happy to continue under the existing
consultant s care. The mistake was also discussed with the patient s relatives.
the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.
arjaty/RCA/IMRK/2008
37
n
n
n
Nilai positif:
n
n
n
Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
Nilai negatif:
n
n
n
38
11.38
11.45
11.50
11.55
12.00
Student nurse
With
patient
(pt)
Ward
Ward
Ward
Ward
Anaesthetist
With pt,
Anaes
room*
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes room
With pt,
Anaes
room
?**
Recovery
Stores
Recovery
Anaes
room
Theatre
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
Theatre
With pt,
Anaes
room
Theatre sister
Theatre
office
Theatre
Stores
?**
Stores
Scrub nurse
Theatre
Theatre
Stores
Theatre
Theatre
Surgeon
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
Assistant
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
arjaty/RCA/IMRK/2008
39
5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
n
n
n
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
arjaty/RCA/IMRK/2008
40
TOOLS
5W
Analisa
Perubahan
Fishbone
Fishbone
Analisa
Penghalang
Analisa
Perubahan
Analisa
Perubahan
arjaty/RCA/IMRK/2008
41
Contoh CMP
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Delay in diagnosis
Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
Inadequate handover
Failure to note faulty equipment
Failure to carry out preoperative checks
Not following an agreed protocol (without clinical justification)
Not seeking help when necessary
Failure to supervise adequately a junior member of staff
Incorrect protocol applied
Treatment given to incorrect body site
Wrong treatment given
arjaty/RCA/IMRK/2008
42
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
n 5
Why
n Change Analysis
n Barrier Analysis
n Fish bone
n Flow chart
n Cause and Effect
analysis
arjaty/RCA/IMRK/2008
43
5 WHY
n
arjaty/RCA/IMRK/2008
44
5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Effects
caused by
Causes
1. Cedera
jatuh
2. Jatuh
3. Lantai licin
4. Pipa bocor
Lantai licin
Pipa bocor
Karet penghubung
rusak
Tidak dimaintanance
5. Karet
penghubung rusak
arjaty/RCA/IMRK/2008
45
MASALAH
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
Pasien ?
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Mengapa Sibuk ?
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
masalah seperti ini sudah sering terjadi
arjaty/RCA/IMRK/2008
46
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
n
n
Analisis komparativ
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
arjaty/RCA/IMRK/2008
47
baseline
comparison
Reality
differences
Ideal
impact
n
n
48
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1.
2.
3.
4.
INSIDEN
arjaty/RCA/IMRK/2008
APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
49
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH PERUBAHAN
NORMAL
SAAT INSIDEN
MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
Tidak
Ya
Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Tidak
Pemasangan tourniket
oleh ODP
ya
Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi
Tidak diisi
ya
Masalah
arjaty/RCA/IMRK/2008
50
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
n
n
51
arjaty/RCA/IMRK/2008
52
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard
Barrier
Sumber potensial
menyebabkan
harm / kerugian
Wrong patient
No consent
Melindungi target
dari hazard
Checks
Protocols
arjaty/RCA/IMRK/2008
Target
Pasien
Giving ECT to
patient
53
Tidak
Tidak
1.
2.
arjaty/RCA/IMRK/2008
54
55
56
FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL
Kondisi
Ketersediaan
SOP
Kompetensi
Personal
Pengobatan
Kesehatan
Fisik
dan mental
Komunikasi
tertulis
Ketersediaan
& akurasi test
Desain
tugas
Riwayat
Kepemim
pinan &
TJ
Fc Penunjang
dlm
validasi
alat medis
Perlengkpn
Staf
Desain &
Bgnan
Diklat
arjaty/RCA/IMRK/2008
Supervisi &
Konsultasi
Org &
Manjmn
Adm
Lingk
Beban
Kerja
Komunikasi verbal
Waktu
Kebijakan
Stndr &
TUjuan
Budaya
safety
57
arjaty/RCA/IMRK/2008
58
Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah
lUntuk
lDiagram
lMudah
lTidak
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
lPada masalah
multifaset yg
panjang atau rantai
penyebab yg
kompleks
yg
digunakan untuk
menemukan faktor
penyebab masalah
tdd 9 faktor
dilaksanakan
lTdp display visual
dari proses analisis
semua orang
merasa nyaman dengan
perangkat ini
lMemerlukan waktu
agar familiar
Memerlukan pandangan
yg luas dari kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
KAPAN
DIGUNAKAN
lJika
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
sistem, prosedur
& peralatan yg awalnya
berjalan baik, terjadi
perubahan / error
lPada penyebab yg tdk
jelas, khususnya berguna
utk evaluasi kegagalan
alat
Metode untuk
membandingka
n proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks
lMenimbulkan
lDapat
Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifikas
i gagalnya
pertahanan
lDapat
lDapat
digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
lUtk mengidentifikasi
penghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur
atau masalah
administrasi
menidentifikasi
kontrol tambahan yg
dapat mencegah
insiden
lPendekatan yg
sistematik
pertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
lNilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
menyebabkan
stres bagi staf
lMemerlukan proses
agar familiar
Tindaka
n
Tkt
Rekomendasi
(individu, Tim,
Direktorat, RS)
Penan
ggung
jawab
Waktu
arjaty/RCA/IMRK/2008
Sumber daya
yg
dibutuhkan
Bukti
Penyel
esaian
Tanda
Tangan
61
arjaty/RCA/IMRK/2008
62
63
Hospital ID
Investigation number..
arjaty/RCA/IMRK/2008
64
EXECUTIVE SUMMARY
...........................................
.........................................
.......................................
CONCLUSIONS
n ...........................................
n ...........................................
n ...........................................
RECOMMENDATIONS
1.
2.
3.
arjaty/RCA/IMRK/2008
65
arjaty/RCA/IMRK/2008
66
Appendices
lists of documentary evidence
copies of relevant documentation
methodology used and relevant diagrams;
fishbone, cause
and effect chart,
chronology/timelines etc
arjaty/RCA/IMRK/2008
67
arjaty/RCA/IMRK/2008
68
FMEA
n
Proactive
n
Specific Process
Reactive
n
n
n
n
n
n
Specific Event
Diagram chronological
steps
What occurred?
Focus on an events
system failures
Prevents failures
from reoccurring
arjaty/RCA/IMRK/2008
69
KEY
TAKE HOME MESSAGE
Investigasi -> AAM/ RCA
Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah
Pemetaan Informasi (Tools)
Analisa informasi (Tools)
Rekomendasi &
Action Plan
Insiden
Investigasi Sederhana :
Penyebab langsung
Penyebab melatarbelakangi
arjaty/RCA/IMRK/2008
70
CMP
Peta
Analisa
POA
Data
Insiden
Tim
arjaty/RCA/IMRK/2008
71
arjaty/RCA/IMRK/2008
72