PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1.

NAMA RUMAH SAKIT

2.

ALAMAT RUMAH SAKIT :

3. KLAS RUMAH SAKIT

A/B/C/D

(RS.

Pemerintah , BUMN/BUMD) *)
Utama/Madya/Pratama (RS. Swasta) *)
- I/i/III/IV. RS. ABRI) *)
4.

JUMLAH TEMPAT TIDUR

5.

TANGGAL PEMERIKSAAN

N
O
1
I

VARIABEL UPAYA
KES. LING
2
KONSTRUKSI UMUM

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILA
I

SKO
RE

(Jumlah bobot 10)

1. Lantai

2. Dinding

3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi Gabungan

3.2. Ventilasi
3.3. Ventilasi Alam Mekanis
4. Atap

5. Langit-langit

1
1
0,5

0,5

6. Pintu

0,5

7. Pagar

0,5

8. Halaman taman dan tempat

parkir

0,5

a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
a.

Kuat / utuh
Bersih
Kedap air
Rata
Tidak licin
Mudah dibersihkan
Rata
Bersih
Berwarna terang
Mudah dibersihkan

Ventilasi alam,
lubang ventilasi minimum 15% x
luas lantai
b.
Ventilasi mekanis
(Fan, AC, Exhauster)
Lubang ventilasi min. 15% x luas
lantai
Fan, AC, Exhauster.
a.
Bebas serangga dan
tikus
b.
Tidak bocor
c.
Terbuat dari bahan
yang kuat
a.
Tinggi langit-langit
min, 2,5 m dari lantai
b.
Kuat
c.
Berwarna terang
d.
Mudah dibersihkan
a.
Dapat mencegah
masuknya serangga dan tikus
b.
Kuat
a.
Aman
b.
Kuat
a.
Bersih
b.
Tidak berdebu/becek
c.
Tersedia tempat
sampah yang cukup

25
25
20
10
10
10
30
30
20
20
50
50
100
100
50
30
20
50
30
10
10
60
40
60
40
50
30
20

9. Jaringan instalasi

0,5

a.

Aman (bebas cross

60

Terlindung

40

connection)
b.

II

2
10. Saluran air limbah

3
1

4
a.
Terlindung
b.
Tertutup
b. Aliran air lancar

5
40
50
50

RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10 )
1 Ruang perawatan

a.

20

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

2. Ruang Koperasi

j.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

3. Ruang
laboratorium

a.
b.
c.
d.

Radio luas lantai

dengan tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak /bayi : 2 m2/tt
Radio tempat tidur
dengan kamar mandi 1-15 tt/
kamar mandi dan toilet
Angka kuman
Maksimal 700 koloni / m3 udara
Bebas serangga /
tikus
Kamar debu
maksimal 150 ug/m3 udara
Tidak berdebu
(terutama N2S dan atau NH3)
Pencahayaan 100200 lux
Suhu 26BC 27BC
(dengan AC) atau suhu kamar
(tanpa AC)
Kelembaban 40 -50
% (dengan AC) kelembaban
udara ambien (tanpa AC)
Kebisingan < 45 dBA
Bebas kuman
pathogen
Angka kuman <
350 koloni kuman / m3 udara
Dinding Terbuat
dari porselin / viny 1
Pintu harus
dalam keadaan tertutup
Langit langit
tidak bercelah
Ventilasi dengan
AC terletak 2m diatas lantai
Suhu 220C
0
25 C
Kelembaban 50
-60 %
Pencahayaan
ruang 300 500 lux
Pencahayaan
muja operasi 10.000 20.000 lux
Tinggi langit
langit 2.7 3,3 m dari lantai
Dinding terbuat
dari porselin / keramik setinggi 1,5
m dari lantai
Lantai & meja
kerja tahan terhadap bahan kimia
& getaran
Dilengkapi
dengan dapur kamar mandi &
toilet
Tinggi Tinggi

15
15
10
10
10
5
5
5
5
20
20
10
10
10
5
5
5
5
5
5
30
30
20
10

langit 2,7 3,3 m dari lantai

Kebisingan < 68
dBA
a.
Pintu masuk
terpisah dengan pintu keluar
b.
Tersedia ruang
khusus
c.
Dinding terbuat
dari porselin / keramik setinggi 1,5
m dari lantai
a.
Dinding dan
daun pintu dilapisi timah hitam
b.
Kaca jendela
menggunakan kaca timah hitam
c.
Tinggi langit
langit
d.
Hubungan
dengan rung gelap harus dengan
loket
a. Suhu 10 0C s/d + 50C
b. Bebas tikus / kecoak
c. Dilengkapi rak untuk menympan
makanan dengan tinggi 20-25
e.

4. Ruang sterilisasi

5. Ruang radiologi

1,5

0,5

6. Ruang pendingin

2
7. Ruang mayat

3
1

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

8. Toilet dan kamar mandi

a.
b.

c.

d.
e.
f.
III

PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
1. Bahan makanan dan makan
an jadi

a.

4
Dinding dilapisi
porselen keramik
Terletak dekat
dengan bagian pathologi / lab
Jauh dari
poliklinik ruang pemeriksaan
Mudah di capai
dari ruang perawatan UGD dan
ruang Operasi
Dilengkapi
dengan saluran pembuangan air
limbah
Dilengkapi
dengan ruang ganti pakaian
petugas & toilet
Dilengkapi
dengan perlengkapan & bahan
pemilisan jenazah termasuk meja
memandikan mayat
Radio toilet /
kamar mandi dengan tempat tidur
1:5
Toilet tersedia
pada setiap unit /ruang khusus
untuk unit rawat inap & karyawan
harus tersedia kamar mandi
Letak tidak
berhubungan langsung dengan
dapur kamar operasi & ruang
khusus lainnya.
Saluran
pembuangan air limbah dilengkapi
dengan penahan bau (water seal)
Lubang
penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
Kamar mandi &
toilet untuk pria dan wanita &
karyawan terpisah.

Kondisi bahan
makanan dan makanan jadi
secara fisik memenuhi syarat
b.
Kondisi bahan
makanan dan makanan jadi

10
50
30
20
30
30
20
20
50
40
10

5
25
20
20
10
10
10
5

30
20

10

50
50

2. Tempat penyimpanan
makanan dan makanan
jadi

a.
b.
c.
d.
e.
f.

3. Penyajian makanan

a.
b.
c.

4. Tempat pengolahan
lahan makanan (dapur)

a.
b.
c.

5. Penjamah makanan

a.

3
b.
c.
d.
e.

6. Peralatan

a.
b.
c.
d.

IV

PENYEHATAN AIR
(Jumlah bobot 16)
1. Kuantitas

a.
b.

2. Kualitas

3. Sarana

PENANGANAN SAMPAH
DAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)

a.
b.
c.
a.
b.
c.

secara bakteri ologis memenuhi

syarat
Makanan yang
mudah membusuk disimpan pada
suhu >56,50C atau < 40C
Makanan yang akan
disajikan >6 jam di simpan pada
suhu -50C s/d 10C
Bersih
Terlindung dari debu
Bebas dari
gangguan serangga dan tikus
Bahan makanan dan
makanan jadi terpisah
Menggunakan kereta
dorong tertutup
Tidak menyajikan
makanan jadi yang sudah
menginap
Lalu lintas makanan
jadi menggunakan jalur khusus
Lantai dapur
sebelum dan sesudah kegiatan
dibersihkan dengan anti septic
Dilengkapi dengan
sungkup dan cerobong asap
Pencahayaan > 200
lux
Memiliki surat
keterangan sehat yang berlaku

30
30
10
10
10
10
50
40
10
50
25
25
40

4
Tidak berkuku
panjang, koreng dan sejenisnya
Menggunakan
pakaian pelindung pengolahan
makanan
Selalu menggunakan
peralatan dalam menjamah dalam
menjamah makanan jadi
Berperilaku sehat
selama bekerja
Sebelum digunakan
dalam kondisi bersih
Tahan karat dan
tidak mengandung bahan beracun
Utuh, tidak retak
Dicuci dengan
desinfektan atau dikeringkan
dengan sinar matahari /pemanas
buatan dan tidak dibersihkan
dengan kain

5
30

Tersedia air bersih >

500 llt/u/hr dan tersedia air minum
sesusai dengan kebutuhan.
Air minum /bersih
tersedia pada setiap tempat
kegiatan
Bakteriologis
Kimia
Fisika
Sumber
Distribusi
Penampungan

70

10
10
10
40
30
15
15

30
80
15
5
50
30

1. Penanganan sampah

10

a.

Pemusnahan
sampah infectius, citokosis dan
farmasi dengan incinerator (suhu
> 1000C). atau khusus untuk
sampah infektius dapat disterilkan
dengan auto clave atau radiasi
mikrowave sebelum dibuang ke
landfill.
Tempat sampah
kuat, tahan karat, kedap air,
dengan penutup, dan kantong
plastik dengan warna dan
lambang sesuai pedoman, min. 1
buah tiap kamar atau setiap
radius 10 m & radius 20 m dan
pada radius 20 m & pada ruang
tunggu/terbuka.
Tempat
pengumpulan dan penampungan
sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan.
Diangkut ke TPS > 2
kali/hari 8 ke TPA > 1 kali/hari.
Sampah Umum
dibuang ke TPA yang ditetapkan
PEMDA
Sampah radio aktif
ditangani sesuai peraturan yang
berlaku
Dilakukan
pengolahan melalui instalasi
pengolahan limbah.
Disalurkan melalui
saluran penutup, kedap air dan
lancar
Memenuhi
persyaratan parameter pokok
(BOD, COD, TSS, & pH)
Memenuhi
persyaratan (suhu < 300C)

30

4
a.
Terdapat kran air
bersih dengan kapasitas, kualitas
kuantitas dan tekanan yang
memadai & disediakan kran air
panas untuk desinfeksi awal.
b. Tersedia ruang pemisahan antara
barang bersih dan kantor
c. Lokasi mudah dijangkau oleh
kegiatan yang memerlukan dan
jauh dari pasien serta tidak
berada di jalan
d. lantai terbuat dari beton / plester
yang kuat, rata, tidak licin dengan
kemiringan > 2 3 %
e. Pencahayaan > 200 lux
F. Terdapat sasaran pengering untuk
alat alat sehabis dicuci
a. Fisik
Konstruksi bangunan, tempat
pembangunan air, penampungan
sampah tidak memungkinkan
sebagai tempat berkembang biaknya
serangga & tikus
b. Kimia :
Insektisida yang dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap
manusia & tidak bersifat persisten

5
30

b.

c.

d.
e.
f.
2. Penanganan limbah

a.
b.

3. Kualitas effluent yang

dibuang ke dalam
lingkungan

a.
b.

1
VI

VII

2
PENYEHATAN TEMPAT
PENYUCIAN

PENGENDALIAN
SERANGGA DAN TIKUS

3
5

25

15

10
10
10
80
20
80
20

25
20

10
10
5
80

20

VIII

IX

XI

STERILISASI ALAT DAN

PERLENGKAPAN MEDIS

PERLINDUNGAN RADIASI

PENYULUHAN KESEHATAN
LINGKUNGAN

UNIT / INSTALASI SANITASI

RS

10

a. Menggunakan peralatan sterilisasi

uap (autoclave) / gas dengan suhu
sekitar 1320C atau. Peralatan
rasiasi gelombang mikro
(mikrowave) atau dengan cara lain
yang memenuhi syarat.
b. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan atau di simpan
pada tempat khusus yang steril
pula
c. Alat dan perlengkapan kapan
medis yang sudah disterilkan atau
didesinfeksi terlebih dahulu di
bersihkan dari daerah. Jaringan
tubuh dan sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi min.
sekali/tahun
a. Instalasi dan gudang peralatan
radiasi di tempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat yang rawan
kebakaran, tempat berkumpul
orang banyak
b. Tebal bahan perlindungan pada
masing masing ruangan
berdasarkan jenis & energi radiasi,
aktifitas & dimensi sumber radiasi
serta sifat bahan perlindung sesuai
peraturan yang berlaku.
Dilakukan penyuluhan kesehatan
secara langsung maupun tidak
langsung kepada :
a. Karyawan medis/ non medis
b. Pasien
c. Pedagang makanan dalam
lingkungan RS
d. Pengunjung
a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang
sudah mengikuti pelatihan sanitasi
RS
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang
belum mengikuti pelatihan sanitasi
RS

4
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis
yang sudah mengikuti pelatihan
sanitasi RS
d. Dipimpin oleh tenaga non teknis
yang belum mengikuti pelatihan
sanitasi RS
e. Belum terdapat unti/instalasi
sanitasi RS tersendiri

40

30

20

10
50

50

60
20
15
5
100
80

5
60

20
10

Mengetahui :

Petugas Pengawas / Pemeriksa

Ka. Din. Kes. Prop. Dati 1/

1. Nama : ...

Kab/Kodya Dati 11 ****

(.)
..

NIP :
2. Nama : ...

(.)
NIP :
3. Nama : ...

(.)
NIP :
KETERANGAN :
***** ) Coret yang tidak perlu

1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS. 1

1.

Komponen yang dinilai (Kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka pada nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5

2.

Variabel upaya (Kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

3.

Skore (Kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

4.

Variabel upaya ventilasi (Butir 1.3)

Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan
kenyataan yang ada dan lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu, perawatan, poliklinik
dan perkantoran/administrasi.

5.

Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan radiasi (Butir 115 dan
butir IX)
Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0,5) dan perlindungan
radiasi (bobot 2,0) maka skore maksimal Rumah Sakit tersebut (10.000) harus dikurangi nilai
sebesar = (0,5 x 100) + (2,0 x 100) = 250 point.

6.

Variabel upaya yang diserahkan/dilaksanakan pihak luar

Bagi Rumah Sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang
tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan diluar lingkungan
rumah sakit, maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini, sehingga
skore maksimal (10.000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya
yang diserahkan kepada pihak tersebut.

7.

Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan

Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan
pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit ini disebabkan karena tidak
tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau
karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk
dalam penilaian; sehingga skore maksimal (10.000) dikurangi dengan skore maksimal yang
dinilai tersebut.

8.

Variabel upaya unit/instalasi R.S.(Butir XI)

Khusus untuk variabel upaya unti/instalasi sanitasi RS dipilih salah satu komponen yang dinilai
(kolom 4) yang sesuai dengan kondisi RS yang diperiksa.

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Rumah sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M.S.) apabila
memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan, sebagi berikut :
a.

Sekurang kurangnya 75 % dari skore maksimal yang ada/ yang diperiksa untuk :
-

b.

R.S. Pemerintah, BUMN/BUMD kelas & kelas B

R.S. ABRI klas I & klas II
R.S. Swasta klas Utama dan Madya
Sekurang-kurangnya 65 % dari skore maksimal yang ada/yang diperiksa untuk :

c.

RS. Pemerintah, BUMN/BUMD klas D

RS. ABRI klas III
RS. Swasta klas Pratama
Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada/yang diperiksa untuk :

RS. Pemerintah, BUMN/BUMD klas D

RS. ABRI klas IV

Dengan cara skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada
tabel berikut :
SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA
(Dalam %)

TYPE
KLA
S
RS

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX

XI

A *)

75

75

90

80

80

55

80

70

100

60

60

B *)

75

75

90

80

80

55

80

70

100

60

60

C *)

75

75

90

80

80

55

20

70

50

60

60

D *)

70

75

80

80

80

55

20

70

50

60

20

Kesimpulan hasil penilaian tersebut diatas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut :
a.

Variabel
upaya
...
atau
yang
meliputi komponen yang dinilai () * ............
.tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena
.

b.

Variabel
upaya
...
atau
yang
meliputi komponen yang dinilai () * ............
.tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena

c.

Variabel
upaya
...
atau
yang
meliputi komponen yang dinilai () * ............
.tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena
.

.)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak dilakukan
pemeriksaan/penilaian.
Saran-saran atau rekomendasi :
a.

b.

c.

d.

..

Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan penilaian
yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Dati I/ Kab/ Kota Dati II.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : .
2. Alamat Puskesmas : .
3. Kabupaten/Kodya

: .

4. Nama Pimpinan

: .

5. Tanggal Penilaian

: .

6. Nama Penilai

: .

Pusk DTP = TT
Puskesmas
Pustu

N
O

VARIABEL UPAYA KES

LING

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILA
I

SKO
RE

I.

BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)

1. Pagar

2. Halaman (taman, jalan dan

tempat parker

a. Adanya pagar lingkungan yang

membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang
rusak.
d. Adanya pintu masuk / keluar

a.
b.

2
1
2

Adanya taman
Adanya tempat
parkir

Halaman, taman dan

tempat parkir tampak bersih
d.
Taman dipelihara
dan tertata rapi
e.
Teredia tempat
sampah sementara

3
2
2

c.

3. Teras

a.

Teras dan lantai

tidak retak

4. Dinding luar bangunan

b.
c.
d.

Bersih
Kedap air
Mudah dibersihkan

a.
b.
c.

Tidak retak
Permukaan rata
Berwarna terang
(putih/krem)

d.

3
2

3
3
2
2

3
2
3
2

Bersih dari
noda/coretan

5. Atap dan langit-langit

6. Saluran buangan air hujan

/ roil

TOTAL BOBOT

Mengetahui,

16

a.
b.

Atap tidak bocor

Tinggi langit-langit
min. 2,5 M dari lantai
c.
Mudah dibersihkan
d.
Tidak retak
e.
Cat tidak
mengelupas

3
2

a.
b.
c.

4
3
3

Kondisi sarana baik

Tidak tergenang air
Disalurkan melalui
saluran terutup
TOTAL SCORE

2
2
1

Ka. Din. TK II/Kab/Kodya

Ka. Puskesmas

(.)
Catatan : **) Coret yang tidak perlu.

()

II. BANGUNAN DALAM

(Bobot = 15)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Rawat Inap

Toilet

Dapur

Gudang

Laboratorium

Apotik

Pol. Umum

Pol. Gizi

Pol. Gigi

Pol. KIA

Pol. KB

3
1
3
1
2

Jumlah
Bobot
Score 2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a.
Dalam keadaan baik
b.
Pintu dapat mencegah
masuknya serangga / kecoak
c.
Kaca jendela bersih dan tidak
pecah
d.
Ventilasi tersedia berfungsi dan
menjamin rasa nyaman

R. Tungu

1. DINDING
a.
Tidak retak
b.
Pernukaan rata
c.
Cat
berwarna
terang
(putih/krem)
d.
Bersih dari noda / coretan
e.
Terbuat dari porselin (min 1,5)

R. Pendaftaran

R. Tata Usaha

R. Rapat

KOMPONEN YANG DINILAI

KETERANGAN

R. kep. Pusk

Nilai

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

3
2
3
2

Jumlah
Bobot
Score 2

Jum
lah

19

20
Komponen dinding
terbuat dari porselin
khusus labortorium

3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT

a.
Langt-langit minimal 2,5 M dari
lantai
b.
Langit-langit rata dan tidak
retak
c.
Atap tidak bocor
d.
Mudah dibersihkan
e.
Bersih

2
1
3
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Jumlah
Bobot
Skore 3
4. LANTAI
a.
b.
c.
d.

2
3
3
2

Rata dan tidak retak

Bersih
Kedap air
Mudah dibersihkan

Jumlah
Bobot
Skore .4
5. TATA RUANGAN DAN PENERANGAN
a.
Penerangan
cukup
untuk
membaca pada sudur paling gelap
b.
Penataan ruangan rapi

5
5

Jumlah
Bobot
Score5
Nilai score (1 + 2 + 3 + 4 + 5)
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
1
III

2
SARANA FASILITAS
SANITASI

20

(Bobot = 43)
1. Penyediaan air

10

a.
b.
c.
d.

2. Jamban / kamar mandi

a.
b.
c.
d.
e.
f.

3. SPAL

a.
b.
c.
d.

4. Sampah

10

e.
a.
b.

Tersedia air bersih

dalam jumlah yang cukup (1,5
1,8 M3)
Memenuhi syarat
kualitas air bersih
Distribusi air
menggunakan perpipaan
Tersedianyan bak
cuci tangan pada unit pelayanan
Pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi,
Laboratorium
Tersedianya kamar
mandi dan WC untuk karyawan (1
: 10)
Kamar mandi dan
kakus karyawan pria dan wanita
terpisah
Tersedianya kamar
mandi dan kakus pengunjung
Bersih, tidak bau
Saluran
pembuangan air limbah dibuang
ke Septic Tank
Rasio kamar mandi/
kakus dengan tempat tidur (1:5)
(Khusus Puskesmas Perawatan)
Adanya saluran
SPAL
Berfungsi
Air kotor dari kamar
mandi dan ruangan pelayanan
dialirkan ke SPAL
Saluran air limbah
tertutup
Dan kedap air
Adanya tempat
sampah di tiap-tiap ruang
pelayanan
Tempat sampah
kedap air

3
3
1
3

2
1
1
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
3

c.

Adanya pemisahan
sampah Infeksius dan non
Infeksius
Pengosongan
sampah setiap hari (1 kali 24 jam)
Penanganan
sampah infeksius menggunakan
panas tinggi
Tersedianya wastafel
Berfungsi dengan
baik
Tersedia pada
pelayanan KIA-KB Laboratorium,
Poli Gigi / R. Perawatan
Tersedia zat anti
septik
Ada lap pengering.

a. adanya organisasi Pokja PPBT

b. ada pedoman PPBT
c. ada penjabaran uraian tugas pokja
PPBT
d. ada hasil penilaian PPBT setiap
bulan
e. ada arsip laporan PPBT ke Dati II
setiap 3 bulan
f. ada pembinaan
g. Tersedianya alat alat kebersihan
ketertiban Puskesmas
a. Penampilan rapi dan bersih
b. Pakaian seragam
c. Memakai atribut lengkap
d. Bersikap ramah
a. Adaya buku tamu

2
2
1

d.
e.
5. Wastafel

a.
b.
c.
d.
e.

IV

MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERANGAN (Bobot = 22)
1. Pengolahan PPBT

10

2. Penampilan Tugas

3. Disiplin petugas

2
2
2
2
2

1
1
2
1
2
3
3
2
1

4. Ketertiban

RUANG TAMBAHAN

b. adanya daftar hadir pagi dan sore

c. ada uraian tugas setiap petugas
d. hadir dan pulang tepat waktu
a. Alur unit pelayanan teratur
b. ada papan nama Puskesmas
c. ada papan nama ruang di inti
ruang
d. ada petugas piket
a. adanya ruang rapat tersendiri
b. adanya moshola
c. ada ruang / tempat untuk kegiatan
olah raga

2
4
3
2
2
2
4
4
4
2

Mengetahui :

Petugas Pengawas / Pemeriksa

Ka. Din. Kes. Prop. Dati 1/

1. Nama : ...

Kab/Kodya Dati 11 ****

(.)
..

NIP :
2. Nama : ...

(.)
NIP :
3. Nama : ...

(.)
NIP :
KETERANGAN :
***** ) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN

PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB

A.

PENILAIAN PPBT
Aspek penilaian terdiri atas :
a.

Penilaian kondisi fisik puskesmas meliputi : bagian luar. Bagian dalam puskesmas dan sarana fasilitas sanitasi dan ruang tambahan

b.

Penilaian aspek Managemen kebersihan dan ketertiban puskesmas meliputi : pengolahan PPBT, penampilan petugas. Disiplin petugas dan ketertiban

Sasaran pelaksanaan penilaian puskesmas bersih tertib di gunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut :
a.

Instrumen PPBT di pakai untuk penilaian kepada sarana puskesmas, puskesmas dengan perawatan (DTP) dan puskesmas pembantu.
- Untuk puskesmas DTP

: Terdiri 5 nomor dengan 394 pomponen penilaian

- Untuk puskesmas

: Terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian

- Untuk puskesmas pembantu

: Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan

pelayanan yang terbatas, maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian ; sehingga skore maksimal di kurangi dengan skore maksimal komponen yang di
nilai.
b.

Komponen yang dinilai

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan
maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum.
Variabel Upaya

c.

Variabel setiap bagian atau setiap kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.

d.

Skore
Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum

e.

Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan

-Nilai maksimal untuk puskesmas DTP

: 3940

- Nilai maksimal untuk puskesmas

: 3720

- Nilai maksimal untuk puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan puskesmas
pembantu. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilai pada puskesmas pembantu karena keterbatasan kemampuan untuk melaksanakan

kegiatan pelayanan, maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian ; sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal dikurangi dengan skore
maksimal yang dinilai
f.

Penentuan kriteria layak sehat

B.

Puskesmas DTP

: 75 %

Puskesmas

: 65 %

Puskesmas pembantu : 60 %
Pelaporan PPBT

1.

Tingkat puskesmas
Pelaporan dari puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni.

2.

Tingka Dati II
Pelaporan dari Dati II Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agus