Askep Cks Cedera Kepala Sedang

1
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG
OLEH
DEDI AGUS SANTOSO
NIM. 032001D08112
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
SAKRA
2011
LAPORAN AKHIR
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Program
Pada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun Akademi 2010/2011
OLEH
DEDI AGUS SANTOSO

NIM. 032001D08112
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
SAKRA
2011
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul Asuhan Keperawatan pada klien
Tn S dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah
Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong .
Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima
bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan
ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1
Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah

Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis
dalam penyusunan Laporan Akhir ini.
Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong
beserta
staf
yang
telah
memberikan
izin
pengambilan
data
guna
menyelesaikan Laporan Akhir

3
Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan

waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan
penyusunan Laporan Akhir
Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan

banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.
Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat
Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu
dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir.
Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan
dan Doa yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi
Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis

mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat
imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis

menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik
dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.
Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca
umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan
di bidang keperawatan.
Sakra,
Desember 2010
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN..... i
HALAMAN SAMPUL DALAM ii
HALAMAN PERSETUJUAN ii
HALAMAN PENGESAHAN iii
KATA PENGANTAR.iv
DAFTAR ISI.....................................................................................................vi
DAFTAR TABELvii
DAFTAR GAMBAR..ix
DAFTAR LAMPIRANx
DAFTAR ISTILAH.xi
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................1
B. Tujuan Penulisan...........................................................................3
C. Metode Penulisan..........................................................................4
D. Sistematika Penulisan...................................................................4
BAB 2 TINJAUAN TEORITIS......................................................................6
A. Konsep Dasar Cidera Kepala........................................................6
1. Pengertian ..............................................................................6
2. Anatomi Fisiologi persarafan.................................................7
a.
Anatomi persarafan
b.
Fisiologi Persarafan
13
3. Etiologi.................................................................................15
4. Patofisiologi Cidera Kepala.................................................15
5. Klasifikasi Cidera Kepala.....................................................18
6. Pathways...19
7. Tanda dan gejala...20
8. Pemeriksaan Penunjang20
9. Penatalaksanaan21
10. Komplikasi30
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala
1. Pengkajian............................................................................ 32
2. Diagnosa Keperawatan.........................................................42
3. Rencana Keperawatan...........................................................43
4. Implementasi.........................................................................48
5. Evaluasi...............................................................................48
BAB 3 TINJAUAN KASUS
1.
2.
3.
4.
5.
Pengkajian 51
Diagnosa Keperawatan 62
Intervensi Keperawatan ...65
Implementasi Keperawatan .70
Evaluasi 79
BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan ..88
2. Saran 90
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Pengkajian51
Table 2.2 Diagnosa Keperawatan.62

Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan43
Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan..88
Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan..88
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Anatomi Otak..8
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Surat Izin Pengambilan Data
Lampiarn 2
Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Lampiran 3
Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir
DAFTAR ISTILAH
10
MRI ( Pencitraan resonans magnetic )
Alat untuk mendapatkan gambaran

daerah yang berbeda pada tubuh.
CSS ( Cairan serebrospinal )
Cairan
yang
berwarna
berisi
dengan
dan
tidak
berat
1,007,
diproduksi didalam ventrikel dan di

sekitar otak dan medulla spinalis
melalui system vaskuler.
TIK ( Tekanan intracranial )
Hasil dari sejumlah jaringan otak,

volume
darah
intracranial,
dan
cairan serebrospinal CSS di dalam

tengkorak pada saat satuan waktu.
CT Scan ( Computed Temografhy )
Mengidentifikasi adanya hemoragik

menentukan ukuran ventrikuler dan
pergeseran jaringan otak.
EEG ( Elektroensefalografi )
Uji
yang
mendiagnosis
seperti epilepsi
BAB 1
PENDAHULUAN
bermanfaat
untuk
gangguan
kejang
11
1.1
Latar belakang masalah

Pada era globalisasi yang pesat saat ini, adanya kepadatan
penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya
sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalulintas. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju
Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat
setiap bulannya. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan
meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera
karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh
termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang
berat ( contusio cerebri ). Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak
normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit
neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba, iskemia dan
pengaruh masa karena hemoragi, serta edema serebral disekitar
jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).
Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD
Dr.R.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun
terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien,
terdiri dari 141 ( 27,4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72,6 % ) pasein
laki-laki, Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.
Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien, terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien
prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki, pada tahun 2009 pasien
12
yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Pada tahun 2010 dari bulan
januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien, terdisi dari 104
( 18,7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81,3 % ) pasien laki-laki, pada
tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang.
Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat
yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, benda tumpul, benda
tajam, maupun akibat kekerasan. dampak dari cedera kepala dapat
mengakibatkan penurunan kesadaran, perdarahan otak, bahkan
kematian. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara
komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosiospiritual, baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun
kolaboratif.
Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat
mengancam jiwa, perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif
dari petugas kesehatan, terutama dalam upaya perawatan dan
penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya
kesehatan melalui pencegahan
( preventif ), peningkatan kesehatan
( promotif ), penyembuhan ( kuratif ), pemuliahan( rehabilitative ).

upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman
seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul
maupun tajam. sedangkan
penambahan
wawasan
kuratif dan
perawat
dalam
rehabilitative
melalui
memberikan
asuhan
13
keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana

cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala
yang dapat mengancam jiwa.
1.2
Tujuan penulis
1.2.1
Tujuan umum :
Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan
proses keperawatan sesuai standar
1.2.2
Tujuan khusus :
Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut :
a. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera
kepala sedang.
b. Melakukan pengkajian pada klien Tn S dengan cedera
kepala sedang dengan benar.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn S
dengan cedera kepala sedang dengan benar.
d. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn S
cedera kepala sedang dengan benar.
e. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien
Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar.
14
f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada

klien Tn S dengan cedera kepala sedang dengan benar.
1.3.
1.3.1
Tempat dan waktu

Waktu
Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06
Juni 2011
1.3.2
Tempat
Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong
1.4. Sistematika penulisan

Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini, maka
penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut :
BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah,
tujuan penulisan yang ingin di capai, tempat dan waktu serta sitematika
penulisan.
BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang
dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang
anatomi fisiologi sitem persyarafan, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, dan konsep dasar
asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri
dari
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan
keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian,
Diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan, Implementasi, Evaluasi.
15
BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian
16
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer,2000 ).
Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang
menimbulkan berbagai derajat kerusakan, yaitu:
Konkusio, tidak terjadi kerusakan structural, gejalanya berupa
pingsan kurang dari 24 jam, paling sering hanya beberapa menit saja.
Kontusio, terjadi kerusakan otak yang lebih serius, juga terjadi
perdarahan walaupun sedikit. Gejalanya berupa pingsan yang lama
ditambah dengan gangguan neurologis lain.
Laserasi, jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah
tulang tengkorak atau tertembak, perdarahan biasanya hebat
menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak, juga timbul oedema
otak.
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ).
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14
Desember jam 19.00 )
17
Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma

( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit neurologis terjadi karena
robeknya subtansi alba, iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi,
serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).
2.1.2 Anatomi dan Fisologi
a.
Anatomi persarafan
Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling
berhubungan , sangat khusus, dan kompleks. sistem saraf ini
mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi
antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.( Lorrance
Mc Carty Wilson,2005 )
Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari
neuron. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu
atau beberapa tonjolan. Dendrite adalah tonjolan yang
menghantarkan informasi menuju badan sel. Tonjolan yang
tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari
badan sel disebut akson. Bagian ujung akson mengalami sedikit
pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.
Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam
neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung
akson.
Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.
1. Susunan saraf pusat
18
a) Otak
Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Otak
merupakan alat tubuh yang sangat penting karena
merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian
dari saraf central yang terletak di dalam rongga
tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak
yang kuat.
Gambar 1.1 Anatomi otak

Desember Jam 19.00 )
Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu :
1. Cerebrum
Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum,
yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan
oleh fisura longitudinalis. Pada daerah basal cekungan
dalam ini terdapat korpus kalosum, suatu pita yang
19
tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan

hemisfer kanan dan kiri.
Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus
yang mempunyai nama yang sama dengan tulang
tengkorak yang melingkupinya. Dengan demikian,
masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis,
lobus
paritalis,
lobus
temporalis,
dan
lobus
oksipitalis.
a). Lobus frontalis
Didalam lobus frontalis, terdapat motorik yang
membangkitkan
impuls
untuk
pergerakan
volunteer. Area motorik kiri mengatur pergerakan

sisi kanan tubuh, dan area motorik kanan mengatur
pergerakan sisi kiri tubuh.
b). Lobus parietalis
Area sensorik umumnya
dilobus
parietalis
meneriam impuls yang berasal dari reseptor

dikulit dan merasakan serta menginterprestasi
sensasi kutaneus tersebut. Impuls dari kuncup
pengecap melintas menuju area pengecap, yang
tumpang tindih antara lobus parietalis dan
temporalis.
c). Lobus temporalis
Menerima input dari reseptor yang ada dibagian
dalam telinga untuk pendengaran.
20
d) Lobus oksipitalis
Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus
optikus ( pengelihatan ) menuju area visul.
( Valerie C. Scanlon Tina Sanders, 2006 )
2. Cerebelum
Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah
dari hemisfer serebral, lipatan dura meter, tentorium
serebelum.
Fungsi
cerebelum
pada
umumnya
adalah
mengkoordinasikan gerakangerakan otot sehingga

gerakan
dapat
terlaksana
dengan
sempurna,
keseimbangan.
3. Batang otak
Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagianbagian batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan
medulla oblongata.
Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang
saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth, 2001 ).
a) Nervus I ( olfaktorius )
Saraf yang berfungsi untuk penciuman.
21
b) Nervus II ( optikus )
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan
merupakan saraf eferen sensori khusus.
c) Nervus III ( okulomotorius )
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat
bola mata.
d) Nervus IV ( trochlearis )
Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar.
e) Nervus V ( trigeminus )
Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan
sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi
dan meningen.
f) Nervus VI ( abdusen )
Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).
g) Nervus VII ( facialis )

Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan
sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau
mmik.
h) Nervus VIII ( statoakustikus )
Saraf ini terdiri dari dua komponen, ialah saraf
pendengaran dan saraf keseimbangan.
i) Nervus IX ( glassofaringeus )
22
Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi,

menelan,
sensasi
tenggorokan
dan
tonsil,
pengecapan ( sepertiga lidah posterior ).

j) Nervus X ( vagus )
Berfungsi
untuk
menelan,
berbicara,
denyut
jantung, peristaltik usus, sensasi tenggorokan

laring dan visera.
k) Nervus XI ( accesorius )
Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi
kepala.
l) Nervus XII ( hypoglosus )
Berfungsi untuk pergerakan lidah.
4. Susunan saraf tepi ( perifer )
1. Saraf somatik
2. Saraf otonom
a. Susunan saraf simpatis
b.Susunan saraf para simpatis
b. Fisiologi sistem persarafan
Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit
anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Price dan
Lorraine M. Wilson, Patofisiologi2005).
Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Impuls
neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia
diantara neuron. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor
disebut sinaps. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana
23
suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain.

Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron parasinaps adalah
neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps.
Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik.
Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan
banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak
sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik
transmisi saraf. Komponen listrik dari transmisi impuls
disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron
terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi
oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut
(terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor).
Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel
menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium
intra sel yang rendah, pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.
Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat
perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi
membran sel.
Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran
sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap
ion kalium, maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan
terhambat. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak
sanggup
meneruskan
impuls
saraf
jika
rangsangan
24
menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan

permeabilitas ion natrium, neuron itu dikatakan dalam keadaan
terangsang atau depolarisasi. Bila membran mengalami
depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang
eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran
dengan influks natrium secara mendadak, depolarisasi cepat,
dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan.
Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu
fenomena tuntas atau tidak sama sekali dan bukan sebagai
respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung
( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter
gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah
sinapstik. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron
post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat
menimbulkan potensial aksi. Pada membran post sinapstik
setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Apakah potensial
aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan
antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat
itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.
Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan
interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia
2.1.3
Etiologi
25
b.
c.
d.
e.
Kecelakaan lalu lintas

Cedera akibat kekerasan
Trauma benda tajam atau trauma tumpul
Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
( Arif Mansjoer,2000 ).
2.1.4 Pathofisiologi
Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen :
otak, cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat
diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu
foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan
hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari
tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran
darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg
(untuk pasien normotensif, dan bergeser kekanan pada pasien
hipertensi dan sebaliknya). Dibawah 50 mmHg ADO berkurang
bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak
dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Otoregulasi dapat
terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara
linear terhadap tekanan darah. Oleh karena hal-hal tersebut, sangat
penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan
darah pasien sebelumcedera). Kompensasi atas terbentuknya lessi
intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas
kompensasi, untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara
26
tajam.
Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma, perjalanan
klinik dapat diprediksi. Bila fase kompensasi terlewati, tekanan
intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal
yang meninggikan TIK seperti batuk, membungkuk dan terlentang,
kemudian mulai mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak
berakibat peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi
menjadi lambat. Pupil sisi massa berdilatasi, bisa dengan hemiparesisi
sisikontralateral massa. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif, pupil
tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak hilang.
Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi
lambat, respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti.
Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Pada kenyataannya,
banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran
otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh
sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang
berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan.
TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Triad klasik nyeri kepala,
edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Sisanya
hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK, kecuali
edema papil, namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya.
Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.
Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya
27
gejala.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera

otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif
retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO
dapat menurunkan tingkat kesadaran.
Desember Jam 19.00 )
Klasifikasi
Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,
keparahan dan morfologi cidera. ( Arif Mansjoer, 2000 ).
1. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter
a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )
Kecepatan rendah ( terjatuh,dipukul )
b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
2. Keparahan cedera
a. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )
14-15
b. Sedang : GCS 9-13
c. Berat : GCS 3-8
3. Morfologi
a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum; depresi /
non depresi;
terbuka / tertutup, basisi : dengan / tanpa
28
kebocoran cairan cerebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan

nervus VII.
b. Lesi intra cranial : fokal : epidural, subdural, intra cerebral ,
difusi: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.
( Arief Mansjoer, 2000 )
2.1.5 Pathways
Cedera Kepala
Tulang
Otak
Cedera Otak Primer
Cedera Otak Skunder
Kontusio, Laserasi
Kerusakan Sel Otak
Ggn Autoregulasi
rangsangan simpatis
Aliran darah keotak
tahanan vaskuler
Sistemik & TD
O2 ggnmetabolisme
Asam laktat
Oedem otak
Ggn perfusi
jaringan Cerebral
Stress
katakolamin
sekresi asam lambung
Tek. Pem. Darah

pulmonalis
Tek. Hidrostatik
kebocoran
cairan kapiler
Oedema paru
Mual, Muntah
Asupan Nutrisi Kurang
Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
cardiac out put
29
Difusi O2 terhambat
Gggn perfusi jaringan
Gangguan pertukaran gas
Gangguan pola nafas

( http://webcache.googleusercontent.com: SelasaTanggal 14 Desember
Jam 19.00 )
2.1.6 Tanda dan gejala

a. penurunan tingkat kesadaran
b. nyeri kepala
c. Mual dan muntah
d. Pupil edema
e. Dilatasi pupil ipsilateral
f. peningkatan suhu.
( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember
Jam 19.00 )
2.1.7 Pemeriksaan penunjang

a. CT-Scan
b. MRI ( Magnetik Resonance Imaging )
30
c. EEG ( Elektroensepalogram )
d. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas, pembekakan , nyeri
tekan, gangguan gerakan ( terutam leher ). Jangan banyak
manipulasi tulang belakang.
e. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. Pada
servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ).
( Arief Mansjoer,200 ).
2.1.8 Penatalaksanaan
1. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal
a.
Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan

muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal
segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal,
pasang guedel bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial
mengganggu jalan nafas, bila pasien harus diintubasi.
b.
Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan

atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen
Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada
berat
seperti
pneumotoraks,
hemopneumotoraks.Pasang
pneumotoraks
oksimeter
nadi,jika
tensif,
tersedia,
dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Jika

jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau
memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan
31
PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah

maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.
c.
Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.

Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.
Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau
dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan
darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang
alur intravena yang besar, ambil darah vena untuk
pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit,
glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid.
Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam
salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera
kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia
memperburuk cedera kepala.
d.
Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera

kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg
intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali
bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin
15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan
kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
e.
Menilai tingkat keparahan

1.
Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah )
32
a. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif,

dan orientatif )
b. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau
hematoma kulit kepala
f. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat
2.
Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang )

a. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi, latergi,
atau stupor )
b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural )
c. Amnesia pasca-trauma
d. Muntah
e. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle,
hemotimpanum, otorea ( keluar cairan dari telinga )
atau rinorea ( keluar cairan dari hidung )

f. Kejang
3. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat )
a. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma )
b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif
c. Tanda neurologis fokal
d. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi
karanium
Tabel 1.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )
Buka mata
(E)
4.Spontan
3.Dengan perintah
2.Dengan
rangsangan nyeri
1.Tidak reaksi
Respon motorik
terbaik
(M)
6.mengikuti
perintah
5.melokalisir nyeri
4.menghindar nyeri
3.fleksi abnormal
2.ekstensi abnormal
Respon verbal
terbaik
(V)
5.orientasi baik dan
sesuai
4.disorienasi tempat
dan waktu
3.bicara kacau
2.mengerang
33
1.Tidak ada gerakan 1.tidak ada suara
( Brunner & Suddart, 2001 )

2. Pedoman Penatalaksanaan
a.
Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,

lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi anteroposterior, lateral, dan odontoid ), kolar servikal baru dilepas
setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7
normal.
b.
Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat,

lakukan prosedur berikut :
1. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal
( NaCl 0,9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis
lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada
cairan hipotonis, dan larutan lain tidak menambah
edema serebri.
2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer
lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan
kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin
parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila
perlu.
34
c.
Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada

tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini
lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera
kepala ringan, sedang, berat, harus dievaluasi adanya:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hematoma epidural
Darah dalam subaranoid dan intraventrikel
Kontusio dan perdarahan jaringan otak
Edema serebri
Obliterasi sisterna perimesensefalik
Pergeseran garis tengah
7. Fraktur cranium, cairan dalam sinus,
dan
pneumosefalus
d.
Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan
tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan sebagai berikut:
1. Elevasi kepala 30 derajat
2. Hiperventilasi: intubasi
mandatorik
intermiten
dan
dengan
berikan
kecepatan
venlilasi
16-20
kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg.Atur

tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.Hipokapnia berat
( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat
menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri
3. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30
meni. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian
yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai
maksimal 48 jam pertama
4. Pasang kateter Foley
35
5. Konsul bedah saraf
bila terdapat indikasi operasi
(hematoma epidural yang besar, hematoma, cedera

kepala terbuka, dan faktur impresi > 1 diploe )
3. Penatalaksanaan Khusus
a.
Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini

umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan
pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut:
1. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental
dan gaya berjalan ) dalam batas normal
2. Foto servikal jelas normal
3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati
pasien selama 24 jam pertama, dengan intruksi untuk segera
kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala
perburukan
Kriteria perawatan di rumah sakit:
1. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak
2.
3.
4.
5.
6.
pada CT Scan
Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal
Intoksikasi obat atau alkohol
Adanya penyakti medis komorbid yang nyata
Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk
mengamati pasien dirumah.
b.
Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak

(komosio), dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh,
orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal,
36
tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk

observasi dirumah. meskipun terdapat nyeri kepala, mual,
muntah,
pusing
atau
amnesia.
Resiko
timbulnya
lesi
intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera

kepala sedang adalah minimal.
1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi
tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah
terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma
intracranial yang berat ). Jika ada indikasi, harus segera
dikonsulkan
ke bedah saraf untuk tindakan operasi.
Penatalaksanaan
cedera
kepala
berat
seyogyanya
dilakukan diunit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali

yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat
cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak
sekunder
akibat
hipoksia,
hipotensi,
atau
tekanan
intracranial yang meningkat.

a. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya,
pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti
perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus
diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada
bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter ventilasi
harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100
mmHg.
37
b. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan

tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau
hipertensi ), pemantauan paling baik dilakukan dengan
keteter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu
pada cedera kepal akut, maka tekanan arteri rata-rata
harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi
( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Hipotensi
dapat
menyebabkan
iskemia
otak
sedangkan
hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.

c. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada
pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan
d. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin
normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada
pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan
dalam salain 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air
(D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.
e. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons
hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100
% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral
melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus
diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2
perawatan )
f. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat
F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati
secara agresif dengan asetaminofen atau kompres
38
dingin. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan

bila perlu.
g. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena,
kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi
kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 %
menjadi
intracranial
pada
traumatik.
pasien
dengan
Pemberian
perdarahan
fenitoin
tidak
mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian

hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus
dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus
dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan
hipermetabolisme fenitoin.
h. Steroid: steroid tidak terbukti
mengubah
hasil
pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat

meningkatkan
resiko
infeksi,
hiperglikemia,
dan
komplikasi lain. Untuk itu, steroid hanya dipakai

sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut
(deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama
48-72 jam ).
i. Profilaksis thrombosis
vena
dalam:
sepatu
bot
komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak

bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena
dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang
berkaitan dengan tromboemboli paru. Heparin 5.000
unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah
39
cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama, bahkan

dengan adanya perdarahan intracranial.( Arif Mansjoer,
2000 ).
2.1.9
Komplikasi
a. Edema Pulmonalis
Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah
edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan
neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa.
Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan
adanya Refleks Cusihing. Peningkatan pada tekanan darah
simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada
peningkatan TIK.
b. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala
selama fase akut. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang
adalah terapi obat. Diazepam merupakan obat yang paling banyak
dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena.
c. Kebocoran Cairan Serebrospinal
Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala
dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari
telinga atau hidung. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa
anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar
bagian petrous dari tulang temporal. ( Hudak,1996 )
40
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis
CKS ( Cedera Kepala Sedang )
Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep
diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu
pendekatan
problem-solving
yang
memerlukan
ilmu,
teknik,
dan
keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan

klien/keluarga.( Nursalam,2001 )
Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan
dalam aspek-aspek, rehabilitasi, dan preventif perawat kesehatan.
( Marilynn E. Doenges, 1999 )
Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi :
pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien ( Nursalam,2001 )
Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi:

a. Pengumpulan data
Ada 2 tipe data pada pengkajian:
1.
Data Subyektif
41
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai

suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen
2.
tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi.

Data obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui senses : 2S
( sight,smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama
pemeriksaan fisik.
Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif
pada trauma kepala adalah sebagai berikut:
1. Identitas
a. Identitas
Klien:
nama,
umur,
jenis
kelamin,
agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan,

bahasa yang digunakan, alamat, pekerjaan, golongan
darah, penghasilan.
b. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis
kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klein.
2. Keluhan Utama
Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah
sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ), pusing,
sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan
sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat
digunakan untuk mempermudah pengumpulan data,
penjabaran dari PQRST adalah :
42
P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan

dan memperberat.
Q (quantitas): seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya
? seberapa sering terjadinya ?
R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?, bagaimana
penyebarannya.
S (skala)
: dengan menggunakan GCS untuk gangguan

kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri.
T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?, seberapa sering

keluhan itu terasa.
3.
Riwayat penyakit sekarang

merupakan
rangkaian
kejadianmulai
dari
terjadinya
trauma sehingga klien masuk rumah sakit.

4. Riwayat penyakit dahulu
merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien
dan berhubungan dengan sistem persarafan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang
kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota
keluarga yang lain.
6. Pemeriksaan fisik
pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan
pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi.
a. Keadaan Umum
Meliputi tanda-tanda vital, BB/TB,
b. Kesadaran
43
Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

1. Respon membuka mata ( E )
a. Membuka mata dengan spontan ( 4 )
b. Membuka mata dengan perintah ( 3 )
2.
c. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 )

d. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 )
Respon motorik ( M )
a. mengikuti perintah ( 6 )
b. melokalisir nyeri ( 5 )
c. menghindar nyeri ( 4 )
d. fleksi abnormal ( 3 )
e. ekstensi abnormal ( 2 )
f. Tidak ada reaksi apapun ( 1 )
3.
Respon verbal ( V )
a.
b.
c.
d.
e.
c.
orientasi baik dan sesuai ( 5 )

disorienasi tempat dan waktu ( 4 )
bicara kacau ( 3 )
mengerang ( 2 )
tidak ada reaksi papaun ( 1 )
Pemeriksaan head to toe

1.
Kepala dan rambut

Dikaji bentuk kepala, kesemetrisan, keadaan kulit
kepala
2 Wajah
Struktur wajah, warna kulit, ekspresi
3 Mata
Bentuk bola mata,ada tidaknya gerakan kelainan
pada bola mata
4 Hidung
Kesemetrisan, kebersihan
5.
Telinga
44
Kesemtrisan, kebersihan dan tidaknya kelainan

fungsi pendengaran
6.
Mulut dan bibir

Kesemetrisan
bibir,
kelembaban,
mukosa,
kebersihan mulut.
7.
Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada
tidaknya peradangan pada gusi, ada tidaknya
8.
caries.
Leher
Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya
9.
pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis.

Integumen
Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit,
dan kelembaban, perubahan bentuk dan warna
pada kulit.
10. Thorax
Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup
pada perkusi, kesemetrisan ekspansi dada, ada
tidaknya suara ronchi dan whezzing.
11. Abdomen
Ada tidaknya distensi abdomen. Asites, nyeri
tekan
12 . Ektremitas atas dan bawah
Kesemetrisannya,
ada
tidaknya
oedema,
pergerakan dan tonus otot, serta kebersihan
45
Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala

sedang ( Marilynn E. Doenges,1999 )
a. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan
keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese,
kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak
tegap, masalah keseimbangan, cidera atau
trauma, orthopedic, kehilangan tonus otot
dan tonus spatik.
b. Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.
Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria,
tahikardia yang diselingi disritmia.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan
(terang atau
Tanda : cemas
tingkah
laku
kepribadian
dramatis)
mudah
tersinggung,
delirium,
agitasi, bingung, depresi dan impulsive.
d. Eleminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau
megalami gangguan fungsi.
e. Makanan / cairan
46
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan

selera.
Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil,
gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia).
f. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope,
kehilangan
pendengaran,
tinnitus,
baal
pada
ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan

seperti
ketajamannya,
diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang,

fotopobia.
Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma,
perubahan
status
mental
(oreintasi,
kewaspadaan, perhatian / konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi atau
tingkah laku dan memori). Perubahan
pupil (respon terhadap cahaya simetris),
deviasi
pada
kehilangan
mata.
Ketidakmampuan
pengideraan
seperti
pengecapan, penciuman dan pendengaran.

Wajah tidak simetris, gengaman lemah
tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak
47
ada atau lemah, apaksia, hemiparese,

kuadreplegia,
deselebrasi,
postur
kejang
dekortikasi
sangat
atau
sensitive
terhadap sentuhan dan gerakan.

g.
Nyeri dan kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan
lokasi yang berbeda bisaanya sama.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : perubahan
diselingi
berbunyi,
pada
oleh
napas
(apnoe
hiperventilasi),
stridor,
tersendak,
yang
napas
ronchi,
mengi, kemungkinan karena konspirasi.
i. Keamanan
Gejala : trauma
baru
atau
trauma
karena
kecelakaan.
Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan,
kulit aserasi, abrasi, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma),
adanya aliran cairan dari telinga / hidung,
gangguan kognitif, gangguan rentang
48
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara

umum
mengalami
paralysis,
demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial
Gejala : apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa
arti, bicara berulang-ulang, disartria dan
anomia.
k. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain.
1. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada
perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan
makan, belanja perawatan, pengobatan, tugas-tugas
rumah tangga, perubahan tata ruang atau fasilitas
lainnya di rumah.
2.2.2
Diagnosa Keperawatan ( NANDA )

Diagnosa
keperawatan
adalah
cara
mengidentifikasi,
memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon

terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.
( Marilynn E. Doenges, 1999 )
Diagnosa
keperawatan
adalah
suatu
pernyataan
yang
menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko

perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
49
intervensi
secara
pasti
untuk
menjaga
status
kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. ( Carpenito,

2000 )
NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah
keputusan
klinik
tentang
respon
individu,
keluarga
dan
masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial,

sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.
Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain :
a. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral ( respon local atau umum pada cedera, perubahan
metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia
hipolemia
disritmia jantung
b. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran
udara eksipirasi dan inspirasi
c. Ketidak seimbangan Nutrisi; lebih sedikit dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake, nutrisi tidak cukup untuk
metabolisme tubuh
d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan

dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen
2.2.3
Rencana tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi
untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Rencana tindakan
dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose
keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu
50
aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung

terhadap suatu permasalahan. ( Nursalam, 2001 ).
Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk
prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan
yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. Doenges, !999 ).
Tabel 2.2 Rencana Tindakan

N
o
1
1
Diagnosa
Keperawatan
2
Ketidakefektifan
jaringan serebral
berhubungan
dengan edema
serebral ( respon
local Atau umum
pada cedera,
perubahan metab
olik ) penurunan
tekanan darah/
hipoksia
Rencana Tindakan
Tujuan dan
kreteria hasil
3
Setelah dilakukan
tindakan kepera
watan selama 2x
24 jam diharapkan
perfusi jaringan
serebral efektif
dengan kreteria
hasil :
a.Tidak ada edema
perifer
b.Pertahankan
Tingkat kesadaran
Intervensi
4
1.Monitor status
hemodinamik,
neurologi dan
vital sign tiap 4
jam
Rasional
5
1.Mengkaji adanya
kecenderungan
pada tingkat kesa
daran dan potensi
peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan lokasi,
perluasan dan perkem
bangan kerusakan
SSP
2.Monitor dan irama
pernafasan
2.Nafas yang tidak terat

ur dapat menunjuk
kan lokasi adanya
gangguan sereberal/
Peningkatan TIK dan
memerlukan inter
vensi yang lebih
lanjut
termasuk
dukungan
nafas
buatan
3.Monitor,ukur,ben 3.Reaksi pupil diatur

tuk,simetrifitasi
Oleh saraf cranial oku
pupil
lomotor ( III ) dan
51
berguna
untuk
menentikan
apakah
batang oatk masih
baik
1
2
2
Ketidakefektifan
pola nafas berhu
bungan dengan
pertukaran udara
inspirasi dan
ekspirasi
3
Setelah dilakukan
tindakan keperaw
atan selama 2x24
jam diharapkan
pola nafas efektif
dengan kreteria
hasil :
a.Tidak ada
sianosis dan
dyspneu
b.Frekuensi perna
pasan normal
4.Catat intake dan

output cairan
tubuh
4.Bermanfaat sebagai
indikator dari cairan
total tubuh yang
terintegrasi dengan
perfusi jaringan
4
1.Auskultasi suara
pernafasan
5
1.Untuk mengidentifika
si adanya masalah
paru seperti,kongesti,
atau obstruksi jalan
nafas yang membahaya
kan oksigenasi sereb

eral atau menandakan
terjadinya infeksi
paru.
2.Monitor hasil
rongent
2.Melihat kembali venti

lasi dan tanda-tanda
komplikasi
yang
berkembang ( seperti
atelektasis
atau
bronkopneumonia )
3.Monitor respirasi
dan status
oksigen
3.Memaksimalkan O2
pada darah arteri dan
membantu dalam
pencegahan
hipoksia,jika
pusat
pernafasan tertekan,
mungkin diperlukan
ventilasi mekanik.
4.Lakukan suction
jalan nafas
4.Pengisapan biasanya
dibutuh jika pasien
koma atau dalam
keadaan imobilisasi
dan
tidak
dapat
52
membersihkan jalan
nafasnya sendiri.
5.Posisikan pasien
untuk memaksi
malkan ventilasi
5.Untuk mengetahui
ekspansi paru/
ventilasi paru dan
menurunkan adanya
kemungkinan lidah
jatuh
yang
menyumbat jalanafas.
4
6.Pertahakan jalan
nafas yang paten
5
6.Mencegah atau
menurunkan
atelektasis
Ketidakseimbangan
nutrisi dari kebu
tuhan tubuh ber
hubungan dengan
intake nutrisi tidak
cukup untuk meta
bolisme.
Setelah dilakukan
tindakan keperawa
tan selama 2x24
jam diharapkan
keseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
dengan kreteria
hasil :
a. Adanya peningk
atan BB sesuai
dengan tujuan
b.BB sesuai
dengan TB
1.Kaji kemampuan
klien untuk men
dapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
1.Meningkatkan proses
pencernaan dan tolera
nsi pasien terhadap
nutrisi yang di
berikan dan dapat m
meningkatkan kerjasa
ma pasien saat makan
2. Monitor lingku
ngan selama
makan
2.Meskipun proses
pemilihan pasien
memerlukan bantuan
makanan atau mengg
unakan alat bantu,
sosialisasi waktu
makan dengan orang
terdekat atau teman
dapat meningkatkan
pemasukan dan
menormalkan fungsi
makan
3.Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb,
3.Mengidentifikasi
defesiensi nutrisi,
fungsi organ, dan
respon
terhadap
nutrisi tersebut
c.Tidak ada tandatanda malnutrisi
53
Resiko infeksi
berhubungan
dengan pening
katan resiko
masuknya
organism
patogen
Setelah dilakukan
tindakan keperaw
atan selama 2x24
jam diharapkan
resiko infeksi
tidak terjadi
dengan kreteria
hasil :
a.Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
b.Menunjukan
kemampuan
untuk mencegah
tibulnya infeksi
c.Jumlah leokosit
dalam batas
normal
4.Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk memenuhi
jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
4.Merupakan sumber
yang efektif untuk
mengidentifikasi
kebutuhan kalori/
nutrisi tergantung
pada usia, BB, ukuran
penyakit sekarang
( trauma, penyakit
jantung/masalah
matabolisme
4
5.Timbang BB
sesuai indikasi
5
5.Mengavaluasi
keefektifan atau
kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi
6.Catat perubahan
BB
6.Bermanfaat sebagai
indicator dari cairan
total tubuh yang
terintegerasi dengan
perfusi jaringan
1.Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tinda
kan keperawatan
1.Cara pertama untuk

mengindari terjadi
nya infeksi nosoko
mial
2.Kaji temperature
Klien tiap 4 jam
2.Dapat mengidentifik
asikan sepsis yang
selanjutnya memerlu
kan tindakan segera
3.Tingkatkan
intake cairan
tubuh
3.Menurunkan kemung
kinan terjadinya
pertumbuhan bakteri
atau infeksi yang
menambah naik
4.Berikan terapi
antibiotik sesuai
4.Terapi profilaktif
digunakan pada klien
54
d.Menunjukkan
prilaku hidup
sehat
Instruksi
yang mengalami
trauma ( perlukaan ),
kebocoran CSS atau
setelah
dilakukan
pembedahan
untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
( Nanda Diagnosa,Nic & Noc,2008 )

2.2.4
Tindakan keperawatan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang
mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. Ada tiga tahap
dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan, intervensi, dan
dokumentasi.
( Nursalam, 2001 )
Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam, 2001 )
2.2.5
Evaluasi keperawatn
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan
yang
menandakan
seberapa
jauh
diagnose
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil

dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor
kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,
perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. ( Nursalam,2001 )
55
Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian

kreteria hasil, kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn, ketiga
revisi atau terminasi keperawatn.
Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan
perkembangan dalam bentuk SOAPIER :
S ( Subyektif )
: Keluhan-keluhan klien
O ( Obyektif )
: Apa yang dilihat, dicium, diraba dan dapat

diukur oleh perawat.
A ( Analisa )
: Kesimpulan tentang keadaan klien
P ( Plan of care )
: Rencana
tindakan
keperawatan
untuk
mengatasi diagnosa/masalah keperawatan

klien.
I ( Intervensi )
: Tindakan yang dilakukan perawat untuk

kebutuhan klien
E ( Evaluasi )
: Respon klien terhadap tindakan perawat
R ( Ressesment )
: Mengubah rencana tindakan keperawatan

yang diperlukan.
Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini bias dilaksanakan dengan
mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat
dapat mengambil keputusan:
56
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan ).
b. Memodifikasi
rencana
tindakan
keperawatan
klien
kilen
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan )

c. Meneruskan
rencana
tindakan
keperawatan
memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan )
57
BAB 3
TINJAUAN KASUS
MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH
1.
Pengkajian
Identitas Klien
Nama
: Tn. S
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Suku/Bangsa
: Sasak/indonesia
Alamat
: Karang Ranjong,Lenek Aikmel
Pekerjaan
: Tani
Ruangan
: Bedah
Penanggung jawab biaya
: JPS
No RM
: 157063
Diagnosa medik
: CKS ( Cidera Kepala Sedang )
58
Tanggal masuk
: 01 Juni 2011
Tanggal dikaji
: 02 Juni 2011
Keluarga yang bertanggung Jawab

Nama
: Tn. R
Hub. dengan keluarga
: Kakak kandung
Alamat
: Karang Ranjong,Lenek Aikmel
b.
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan utama
Klien mengatakan sakit kepala
2.
Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45 WIB, klien mengalami
kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi
kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat
pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat
pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 )
sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien
sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono
Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi
59
dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat

tindakan selanjutnya.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk
pilek.dan sembuh setelah meminum obat.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu,
dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.
Genogram
Keterangan
--------
: Laki-laki/Perempuan
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum saat pengkajian
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: Respon motorik
:6
60
Respon verbal
:3
Respon membuka mata : 3

Jumlah
: 12
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36.0 0 C
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
c. Pemeriksaan sistematis
1). Kepala
: Pada kulit kepala bulat, simetris,
terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan

kedalaman
2).
Mata
+ 2 cm.
: Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva

tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
3).
Hidung
: Bentuk simetris, fungsi penciuman : klien

menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak
ditemukan
adanya
perdarahan
di
hidung
( rinore ).
4). Telinga
: Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen

dan
perdarahan pada kanalis, pendengaran
klien normal, tidak di temukan adanya

perdarahan di telinga ( otore ).
61
5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering
dan
gigi tampak kotor, tidak di temukan
adanya
gigi ompong, terdapat sisa darah
yang kering di sekitar mulut.

6). Leher
: Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak

terdapat fraktur, tidak ada pembesaran vena
jugularis, deviasi therakea tidak ada.
7). Thorak dan fungsi pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot
dinding dada
saat bernafas, pergerakan dada
seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi

20 x / menit.
Palpasi
: Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak

ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak
ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri
tekan pada thorak saat klien bernafas.
Perkusi
: Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru
8). Pemeriksaan abdomen

Inspeksi
: Perut tampak datar, pergerakan sama saat

inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan
atau lesi.
62
Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak

terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit
Palpasi
: Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran

dan tidak ditemukan adanya massa, tidak
ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.
Perkusi
: bunyi tympani
9). Kulit
Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis,
akral
hangat
10).Extremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang,tangan
bagian kana terpasang infuse RL 20
tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot
ekstremitas atas bagian kanan dan kiri
masing-masing 4.
Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut
lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem,
kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan
adanya oedema, akral hangat, kekuatan
otot ekstremitas bawah bagian kiri dan
kanan masing-masing 5.
63
Rentang gerak
: Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan

terpasang infus, kaki kanan dan kiri
bebas bergerak.
11). Data psikologis

a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota
tubuhnya baik, tidak ada anggota
tubuhnya yang dia tidak sukai,
klien mengatakan semua anggota
tubuhnya yang dia sukai.
b. Identitas
: Status klien dalam keluarga adalah

sebagai anak, klien puas terhadap
status
dan
posisinya
dalam
keluarga.
c. Peran
: Klien sanggup melakukan perannya

sebagai anak,dan klien puas dengan
perannya.
d. Ideal diri
: Klien sangat senang dengan dirinya

di antara anggota keluarga.
e. Harga diri
: Keluarga klien mengatakan klien

sangat berharga dalam anggota
keluarganya, dan tidak pernah
dibeda-bedakan dengan anggota
keluarga yang lain.
64
Uji saraf cranial

1
Nervus I ( olfaktorius )
Klien mampu mencium bau bauan seperti kopi dan minyak wangi.
Nervus II ( optikus )
Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat,
miosis bila cahaya menjauh.
Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )

Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum
sadar penuh.
Nervus V ( trigeminus )
Dapat mebuka mulut dengan spontan.
Nervus VII ( vasialis )

Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.
Nervus VIII ( akustikus )

Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya,
fungsi keseimbangan tidak terkaji.
Nervus IX ( glosso pharingius )

Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan
minuman.
Nervus X ( vagus )
Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.
65
Nervus XI ( acsesorius )
Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.
10 Nervus XII ( hipoglosus )

Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.
d. Kebiasaan sehari-hari
Kegiatan
Pola makan / minum
Di rumah
Minum
Keluarga klien mengatakan Keluarga klien mengatakan

minum + 5 6 gelas / hari
di rumah sakit
kklien minum 1 2 gelas /

hari
Keluarga klien mengatakan

Makan
makan 3 x / hari nasi satu Keluarga klien mengatakan

porsi dengan lauk pauk dan hanya makan roti sepotong
sayur. Tidak ada pantangan dan jeruk satu buah, klien
dalam makanan.
makan
bubur
menghabiskan
dan
setengah
porsi yang telah di siapkan

Pola istirahat tidur
oleh keluarganya
tidur malam pukul 21.00 selama
dirawat
menurut
WIB sampai 05.00 WIB
keluarga klien lebih sering
Tidur siang jarang
tidur tetapi kalau malam
66
klien gelisah dan sering

terbangun.
Pola BAB dan BAK
BAK
Keluarga mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan

mengetahui kegiatan BAK BAK
klien
dalam
sehari
frekuensi 1x sebanyak 250

cc.
BAB
Keluarga mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan

mengetahui kegiatan BAB selama di rumah sakit klien
klien
belum BAB
Personal hygiene
Mandi

klien mandi
klien tidak pernah mandi
2 x / hari memakai sabun
selama di rawat hanya di

lap oleh keluarganya 2 x /
hari.
Sikat gigi
1 x / hari memakai sikat Selama

gigi dan odol
di
3).
1 x / minggu
Tidak pernah
Data penunjang
a). Laboratorium
Hasil
klien
belum pernah menggosok

gigi.
Keramas
rawat
Normal
Satuan
67
Hb
: 13,1 g / dl
LED : 75 mm / 1 jam
L : 13 16
g / dl
P : 12 14
g / dl
L : 0-5
mm / 1 jam
P : 9-15
mm / 1 jam
Leucosit
: 6.800
4 10
ribu / ul
Trombosit
: 281.000
150 450
ribu / ul
Hematokrit
: 36,2 %
L : 42 54
P : 36 48
4). Therapi
Tanggal 01 juni 2011
Infus RL 20 Tetes / menit
Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul
Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul
DIAGNOSA KEPERATAWAN
Analisa Data.
Data senjang
Penyebab
DS: Keluarga mengatakan klien
Cedera kepala
mengeluh kepalanya sakit
dan pusing.
DO :
Kerusakan jaringan otak,
klien tampak gelisah

perdarahan, oedema
cerebri
kesadran somnolent
GCS : 12 ( M 6, V 3, E
3)
Tekanan intra kranial
TD : 120 / 90 mm Hg
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
Masalah
Perubahan
perfusi
jaringan cerebral
68
RR : 20 x / menit
Terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan
Oedem pada palpebera
Klien muntah
CRT kurang dari 2 detik

DS: Keluarga klien mengatakan
klien merasa mual setiap
makan
DO :
Klien tampak lemah
Porsi makan setengah

porsi yang telah di siapkan
oleh keluarganya
Bibir klien tampak kering
Perubahan perfusi
jaringan cerebral
Cedera kepala
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kerusakan sel otak

Stress
Katakolamin sekresi
asam lambung
Mual,muntah
Asupan nutrisi kurang
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS : Klien mengatakan nyeri

pada luka robek di dahi
sebelah kanan
DO :
Klien tampak kesakitan
Klien tampak memegang

kepalanya
Klien tampak gelisah
Skala nyeri 5 ( 0-10 )
GCS : 12 (M 6, V 3, E 3)
TD : 120 / 90 mm Hg
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
RR : 20 x / menit

dahi sebelah kanan+ 6 x 3
Cedera kepala
Kerusakan jaringan
jaringan otak
Nyeri akut
Nyeri akut
69
cm dan kedalaman
cm.
+2
Rumusan diagnosa Keperawatan

a.
Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan
klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran
somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36.0
C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di
dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

b.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan,
Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan
c.
oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai
dengan Klien mengatakan nyeri
pada luka robek di dahi sebelah
kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya,

Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD : 120 / 90 mm Hg,
RR : 20
: 80 x / menit, Suhu : 36.0
x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.
C,
70
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn S
Ruang
: Bedah
No Hari/Tggl
Diagnosa
Keperawatan
1
2
3
1 Jumat
Perubahan
01-6perfusi jaringan
2011
cerebral
Jam 14.00 berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
intra
cranial yang di
tandai
dengan
keluarga
klien
mengatakan
Dx. Medis : Cedera kepala sedang

No. RM : 157063
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
kreteria hasil
4
5
6
Setelah
- Monitor tanda- - Mengetahui
dilakukan
tanda vital
keadaan fungsi
tindakan
cerebral
keperawatan
selama
3x24 - Pantau
status - Hasil
dari
jam diharapkan
neurologis
pengkajian dapat
perfusi jaringan
dengan GCS
mengetahui
cerebral adekuat
secara
dini
dengan kreteria
perubahan yang
hasil :
terjadi sehingga
- Kesadaran klien
dapat
71
klien mengeluh
kepalanya sakit,
klien
tampak
gelisah,
kesadaran
somnolent,
GCS : 12 ( M 6,
V 3, E 3 ),TD :
120/90 mmHg,
N : 80 x/menit, S
: 36.0 0 C, RR :
20x/menit,
terdapat
luka
robek di dahi
sebelah kanan,
oedem
pada
palpebra, klien
muntah.
composmetis
menentukan arah
- GCS 15
tindakan
- CRT < 2 menit
selanjutnya
- Tidak muntah
- Tidak
oedem - Pertahankan
- Dengan posisi tidur
palpebra
posisi
tidur
dengna
posisi
dengan posisi
semi powler akan
kepala
20melancarkan
300 ( Semi
aliran balik vena
Powler )
kepala sehingga
mengurangi
oedema
dan
mencegah
peningkatan
tekanan
intra
cranial
4
1
3
-
6
5
Monitor
- Mencegah
asupan dan
kelebihan cairan
pengeluaran
yang
dapat
cairan
menambah cedera
cerebri dan akan
meningkatkan
tekanan
intra
cranial
Kaji respon - Mengukur

verbal,
kesesuaian
Pantau
- Dalam
berbicara
tingkat
dan menunjukan
kesadaran
tingkat kesadaran
apakah klien
sadar
72
1
II
2
Jumat
01-6-2011
Jam 14.00
3
Ketidakseimban
gan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake
nutrisi
tidak
cukup
untuk
metabolisme
yang
ditandai
dengan Keluarga
klien
mengatakan
klien
merasa
mual
setiap
makan,
Klien
Kaji respon - Mengukur

motorik
kesadaran secara
terhadap
keseluruhan
perintah
dengan
sederhana
kemampuan
untuk berespon
terhadap
rangsangan
eksternal
dan
merupakan
petunjuk
keadaankesadaran
K - Penatalaksanaan
olaborasi
dan
intervensi
dengan
selajutnya
dokter untuk
program
therapy
4
Setelah
di lakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam di harapkan
keseimbangan
nutrisi
lebih
dari kebutuhan
tubuh dengan
kreteria hasil :
- Adanya
peningkatan
BB
sesuai
dengan
tujuan
5
6
Kaji
- Meningkatkan
kemampuan
proses pencernaan
klien untuk
dan
toleransi
mendapatkan
klien
terhadap
nutrisi yang
nutrisi yang di
dibutuhkan
berikan dan dapat
meningkatkan
kerjasama klien
saat makan
Monitor
lingkungan
selama makan
- Meskipun
proses
pemulihan klien
memerlukan
bantuan makanan
atau
menggunakan alat
73
tampak lemah, - BB
sesuai
Porsi
makan
dengan TB
setengah porsi - Tidak
ada
yang telah di
tanda-tanda
siapkan oleh RS,
malnutrisi
Bibir
klien
tampak kering.
bantu, sosialisasi
waktu
makan
dengan
orang
terdekat
atau
teman
dapat
meningkatakan
pemasukan dan
menormalkan
fungsi makan
-
- Mengidentifikasi
Monitor
defesiensi nutrisi,
kadar
fungsi organ, dan
albumin,tota
respon terhadap
l protein,Hb
nutrisi tersebut
Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
memenuhi
jumlah
kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan
klien
- Merupakan sumber
yang efektif untuk
mengidentifikasi
kebutuhan
kalori/nutrisi
tergantung pada
usia, BB, ukuran
penyakit sekarang
( trauma, penyakit
6
5
- Timbang
BB - jantung/masalah
sesuai indikasi
metabolism
- Catat perubahan - Mengevaluasi
BB
keefektifan atau
kebutuhan
mengubah
pemberian nutrisi
III
Jumat
Nyeri
akut Setelah
- Catat perubahan - Bermanfaat sebagai

BB
indikator
dari
cairan total tubuh
yang terintegerasi
dengan
ferfusi
jaringan
- Ukur tanda-tanda - Mengetahui
74
01-6-2011
14.00
berhubungan
dengan
kerusakan
jaringan
otak
yang di tandai
dengan
Klien
mengatakan
nyeri pada luka
robek di dahi
sebelah kanan,
Klien
tampak
kesakitan, Klien
tampak
memegang
dilakukan
vital.
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam diharapkan
klien
- Kaji
keluhan mengungkapkan
nyeri klien.
nyeri
hilang/dapat
dikontrol,
- Catat petunjuk dengan kriteria
non-verbal
hasil :
berkaitan
- Klien tampak
dengan nyeri.
rileks
- Skala nyeri 2 - Kaji faktor yang ( 0-10 )
dapat
memperberat
dan
mengurangi
nyeri
- Ijinkan
untuk
pada
tidur
nyaman,
pengaruh
nyeriterhadap
respon
tubuh
klien.
Untuk mengetahui
derajat nyeri yang
dialami klien.
Dapat
digunakan
sebagai hubungan
untuk mendukung
derajat nyeri
Mengidentifikasi
penyebab
dan
cara kontrol nyeri.
Menurunkan
tegangan
klien
abdomen
dan
berada
menigkatkan rasa
posisi
kontrol nyeri
yang
6
3
kepalanya, Klien tampak gelisah,
Skala nyeri 5
(0-10), GCS : 12
(M 6, V 3, E 3 ), TD :120/90
mmHg,
N : 80 x /menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /
menit, Terdapat
luka robek di
dahi sebelah
kanan.
4
5
Klien tidak
- Ajrakan kontrol - Meningkatkan
kesakitan lagi
nyeri dengan
relaksasi
dan
Klien tidak
tekhnik nafas
kemampuan
gelisah lagi
dalam/relaksasi
koping
TD :120/90
mmHg
- Berikan ranitidin - Mengontrol nyeri
N :80 x/menit
injeksi
2x25
dengan cepat.
0
Suhu : 36.0 C
mg
RR:20 x/menit
Luka robek di
dahi sebelah
kanan cepat
kering
75
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tggl
1
2
I
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
Diagnosa keperawatan
Implementasi
Respon hasil
3
4
5
Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mmHg
cerebral
berhubungan
vital
Nadi : 80 x/menit
dengan
peningkatan
Suhu : 36,00 C
tekanan intra cranial yang
RR : 20 x/menit
di tandai dengan keluarga
klien mengatakan klien - Memantau
status - Klien
menjukkan
mengeluh kepalanya sakit,
neurologis
dengan
kesadaran
yang
klien tampak gelisah,
GCS
optimal dan GCS
kesadaran somnolent, GCS
( M 6, V5, E4 =
: 12 ( M6,V3,E3 ),
15 )
TD : 120/90 mmHg,
N : 80 x/menit,
- Mepertahankan posisi Keluarga klien
0
S : 36.0 C,
tidur dengan posisi
mengerti dan mau
RR : 20x/menit, terdapat
kepala 20-300 ( Semi
mempertahankan
76
luka robek di dahi sebelah

kanan,
oedem
pada
palpebra, klien muntah.
power )
posisi tidur klien

dengan posis semi
powler
- Memonitor asupan dan - Mengetahui jumlah

pengeluaran cairan
cairan yang masuk
dan yang keluar
- Mengkaji
verbal,
II
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
respon - Klien
mampu
menjawab
pertanyaan dengan
baik dengan tepat
Ketidakseimbangan
- Mengkaji kemampuan nutrisi
kurang
dari
klien
untuk
kebutuhan
tubuh
mendapatkan nutrisi
berhubungan
dengan
yang dibutuhkan
intake nutrisi tidak cukup
untuk metabolisme yang - Memonitor lingkungan ditandai dengan Keluarga
selama makan
klien mengatakan klien
merasa
mual
setiap
makan, Klien tampak - Memonitor
kadar
lemah,
Porsi
makan
albumin,total
setengah porsi yang telah
protein,Hb
di siapkan oleh RS, Bibir
4
3
klien tampak kering.
Klien mau makan

walaupun sedikit
Keluarga klien mau

menjaga kebersihan
klien pada saat
makan
Klien menunjukkan
kadar
albumin,nutrisi,Hb
5
dalam batas normal
- Mengkolaborasi dengan - Klien mau makan

ahli gizi untuk
walaupun sedikit
memenuhi jumlah
yang telah di
kalori dan nutrisi yang
sediakan oleh RS
dibutuhkan klien
- Menimbang BB sesuai - Klien
mau
indikasi
menimbang
BB
seminggu sekali
III
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm

dengan kerusakan jaringan
vital.
Hg,
otak yang di tandai
N : 80 x / menit,
dengan Klien mengatakan
Suhu : 36.0 0 C,
nyeri pada luka robek di
RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan, Klien
77
tampak kesakitan, Klien - Mengkaji keluhan nyeri - Skala nyeri 2 (0-10)

tampak
memegang
klien
kepalanya, Klien tampak
gelisah, Skala nyeri 5 - Mencatat petunjuk non- - Klien mau
(0-10),
GCS
:
12
verbal
berkaitan
menujukkan tempat
( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120
dengan nyeri.
nyeri yang
/ 90 mm Hg, N : 80 x /
dirasakan
0
menit, Suhu : 36.0 C, RR
: 20 x / menit, Terdapat - Mengkaji faktor yang - Klien mau
dapat
memperberat
menunjukan faktor
kanan.
dan mengurangi nyeri
yang memberatkan
terhadap nyeri yang
dirasakan
- Menganjurkan
klien - Klien mau mengatur
untuk berada pada
posisi tidurnya
posisi tidur yang
dengan posiosi
nyaman,
kepala 20-300 sesuai
yang dianjurkan
perawat
Minggu
03-6-2011
07.00
- Mengajarkan
cara - Klien mau melakukan
menontrol
nyeri
tekhnik
nafas
dengan tekhnik nafas
dalam/relaksasi
dalam/relaksasi
untuk mengontrol
nyeri yang timbul
5
4
- Berkolaborasi
dengn Infus RL 20
dokter
dalam
Tetes/menit
pemberian obat
Injeksi ampicilin
3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak
3x1 ampul
Injeksi ranitidine
2x1 ampul
Perubahan perfusi jaringan - Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mmHg

cerebral
berhubungan
vital
Nadi : 80 x/menit
dengan
peningkatan
Suhu : 36.0 0 C.
RR : 20 x/menit
- Klien menjukkan
mengeluh kepalanya sakit, - Mengkaji
status
kesadaran yang
neurologis klien
optimal dan GCS
( M 6, V5, E4 = 15)
78
: 12 (M6,V3,E3),
TD : 120/90 mmHg,
Klien
mau
N : 80 x/menit,
Mempertahanka
tidur dengan posisi
S : 36.0 0 C,
n posisi tidur dengan
kepala 20-300 (Semi
0
posisi kepala 20-30
Powler)
(Semi Powler)
kanan,
oedem
pada
- Mengetahui jumlah
- Memantau asupan dan
cairan yang masuk
haluaran cairan
dan yang keluar
- Mengkaji respon verbal
Klien mampu
menjawab
pertanyaan dengan
baik dengan tepat
- Berkolaborasi
dengn - Infus
RL
20
dokter
dalam
Tetes/menit
pemberian obat
Injeksi ampicilin
3x1 gr ( IV )
Injeksi ketorolak
3x1 ampul
Injeksi ranitidine
2x1 ampul
4
1
II
2
Minggu
03-6-2011
Jam 07.00
3
Ketidakseimbangan
- Mengobervasi
- Klien mua makan
nutrisi
kurang
dari
kemampuan
klien
walaupun sedikit
kebutuhan
tubuh
untuk mendapatkan
berhubungan
dengan
nutrisi
yang
dibutuhkan
untuk metabolisme yang
ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien mau
selama makan
menjaga kebersihan
merasa
mual
setiap
di sekitar klien pada
makan, Klien tampak
saat makan
lemah,
Porsi
makan
setengah porsi yang telah - Memantau
kadar - Klien menunjukkan
albumin,total
kadar
albumin,
protein,Hb
nutrisi, Hb dalam
batas normal
- Mengkolaborasi dengan - Klien mau
ahli
gizi
untuk
walaupun
makan
sedikit
79
memenuhi
jumlah
dibutuhkan klien
yang
telah
di
sediakan oleh RS
- Memantau BB sesuai - Klen mau menimbang

indikasi
BB seminggu sekali
III
1
I
Minggu
03-6-2011
Jam 07.00
2
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

otak yang di tandai
tampak kesakitan, Klien tampak
memegang
gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12
( M 6, V 3, E 3 ),
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan.
Mengobservasi
tanda vital.
tanda- - TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.0 0 C.
RR : 20 x/menit
- Skala nyeri 2 (0-10)
Mengobservasi keluhan
nyeri klien
- Klien mau
Mencatat petunjuk nonmenujukkan tempat
verbal
berkaitan
nyeri yang
dengan nyeri.
dirasakan
- Klien mau mengatur
Menganjurkan
klien
posisi tidurnya
untuk berada pada
sesuai yang
posisi tidur yang
dianjurkan perawat
nyaman,
3
4
5
Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD : 120/90 mmHg
cerebral
berhubungan
tanda vital dan tingkat
Nadi : 80 x/menit
dengan
peningkatan
kesadaran klien
Suhu : 36.0 0 C.
RR : 20 x/menit
klien mengatakan klien - Berkolaborasi dengan - Infus
RL
20
dokter
dalam
Tetes/menit
pemberian obat
Injeksi ampicilin
3x1 gr ( IV )
: 12 ( M6,V3,E3 ),
Injeksi ketorolak
TD : 120/90 mmHg,
3x1 ampul
N : 80 x/menit,
Injeksi ranitidine
S : 36.0 0 C,
2x1 ampul
luka robek di dahi sebelah - Memotivasi
keluarga - Keluarga klien mau
kanan,
oedem
pada
klien
untuk
mempertahankan
mempertahankan
kepala klien 20-300
posisi kepala klien
sesuai anjuran
80
perawat
II
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
Ketidakseimbangan
- Mengobervasi
- Klien mau makan
nutrisi
kurang
dari
kemampuan
klien
walaupun sedikit
kebutuhan
tubuh
untuk mendapatkan
berhubungan
dengan
nutrisi
yang
dibutuhkan
ditandai dengan Keluarga - Memantau lingkungan - Keluarga klien
selama makan
mengerti cara
merasa
mual
setiap
menjaga kebersihan
makan, Klien tampak
di sekitar klien
lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah - Mengkolaborasi dengan - Klien mau makan
ahli
gizi
untuk
walaupun
sedikit
klien tampak kering
memenuhi
jumlah
yang
telah
di
sediakan oleh RS
dibutuhkan klien
- Memantau BB sesuai indikasi
1
III
2
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
3
otak yang di tandai
tampak kesakitan, Klien tampak
memegang
gelisah, Skala nyeri 5 (0-10),
GCS
:
12
( M 6, V 3, E 3 ),
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan.
Klien
mau
menimbang
BB
seminggu sekali
4
5
Mengukur tanda-tanda - TD : 120 / 90 mm
vital.
Hg,
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
Mengobsevasi keluhan - Skala nyeri 2 (0-10)
nyeri klien
Mencatat petunjuk non- - Klien mau
verbal
berkaitan
menujukkan tempat
dengan nyeri.
nyeri yang
dirasakan
Menganjurkan
untuk berada pada
posisi tidurnya
posisi tidur yang
dengan posisi
nyaman,
81
yang dianjurkan
perawat
Selasa
05-6-2011
Jam 14.00
Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - Mengetahui keadaan

cerebral
berhubungan
tanda vital
umu klien
dengan
peningkatan
tekanan intra cranial yang - Memonitor tanda-tanda - Mengetahui keadaan
peningkatan
umu klien dan GCS
perfusi jaringan
serebral
- Infus
RL
20
kesadaran
somnolent, - Melaksanakan program
tetes/menit
GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),
therafi sesuai advis
Injeksi ampicilin
TD : 120/90 mmHg,
dokter
3x1 gr ( IV )
N : 80 x/menit,
Injeksi ketorolak
S : 36.0 0 C,
3x1 ampul
Injeksi ranitidine
2x1 ampul
kanan,
oedem
pada
1
II
2
Selasa
05-6-2011
Jam 14.00
3
4
5
Ketidakseimbangan
- Mengobervasi
- Klien mua makan
nutrisi
kurang
dari
kemampuan
klien
walaupun sedikit
kebutuhan
tubuh
untuk mendapatkan
berhubungan
dengan
nutrisi
yang
dibutuhkan
selama makan
mengerti cara
merasa
mual
setiap
menjaga kebersihan
makan, Klien tampak
di sekitar klien
lemah,
Porsi
makan
ahli
gizi
untuk
walaupun
sedikit
memenuhi
jumlah
yang
telah
di
sediakan oleh RS
dibutuhkan klien
indikasi
BB seminggu sekali
82
III
Selasa
05-6-2011
Jam 14.00

otak yang di tandai
dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien
tampak
memegang
kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5
(0-10),
GCS
:
12
( M 6, V 3, E 3 ),
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan.
Mengukur tanda-tanda - TD :120/90 mm Hg,

vital.
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
nyeri klien
verbal
berkaitan
menujukkan tempat
dengan nyeri.
nyeri yang
dirasakan
Menganjurkan
untuk berada pada
posisi tidurnya
posisi tidur yang
dengan posisi
nyaman,
yang dianjurkan
perawat
1
I
2
Rabu
06-6-2011
Jam 14.00
3
4
5
Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi tanda- - TD :120/90 mmHg
cerebral
berhubungan
tanda vital
Nadi : 80 x/menit
dengan
peningkatan
Suhu : 36,00 C
RR : 20 x/menit
klien mengatakan klien - Memonitor
tingkat - Klien menunjukkan
kesadaran klien
tingkat kesadaran
yang optimal
kesadaran
somnolent,
GCS : 12 (M6,V3,E3 ),
- Melaksanakan program - Klien
mau
tidur
TD : 120/90 mmHg,
therafi dokter
dengan
posisi
N : 80 x/menit,
kepela
20-300
S : 36.0 0 C,
( Semi powler )
kanan,
oedem
pada
II
Rabu
Ketidakseimbangan
- Mengobervasi
- Klien mua makan
83
06-6-2011
Jam 14.00
nutrisi
kurang
dari
kemampuan
klien
walaupun sedikit
kebutuhan
tubuh
untuk mendapatkan
berhubungan
dengan
nutrisi
yang
dibutuhkan
selama makan
mengerti cara
merasa
mual
setiap
menjaga kebersihan
makan, Klien tampak
di sekitar klien
lemah,
Porsi
makan
ahli
gizi
untuk
walaupun
sedikit
memenuhi
jumlah
yang
telah
di
sediakan oleh RS
dibutuhkan klien
indikasi
BB seminggu sekali
III
Rabu
06-6-2011
Jam 14.00

otak yang di tandai
3
tampak kesakitan, Klien tampak memegang
gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12
(M
6, V 3, E 3 ),
TD : 120/90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu :
36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
dahi sebelah kanan.
Mengukur tanda-tanda - TD : 120/90 mm Hg,

vital.
N : 80 x / menit,
Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x / menit,
5
4
nyeri klien
verbal
berkaitan
menujukkan tempat
dengan nyeri.
nyeri yang
dirasakan
Menganjurkan
untuk berada pada
posisi
tidurnya
posisi tidur yang
dengan
posisi
nyaman,
kepala 20-300
(
Semi
powler
)
sesuai
yang
dianjurkan perawat
84
5
No
1
EVALUASI
Tggl
2
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
Diagnosa Keperawatan
Catatan perkembangan
3
4
Perubahan
perfusi
jaringan S :Keluarga klien mengatakan klien
cerebral berhubungan dengan
mengeluh kepalanya terasa sakit
peningkatan tekanan intra cranial
yang di tandai dengan keluarga O : - Kesadaran somnolent
klien mengatakan klien mengeluh
- GCS : 12 (M6,V3,E3)
kepalanya sakit, klien tampak
- Klien tampak gelisah
gelisah, kesadaran somnolent,
- Klien tampak teriak-teriak
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD :
- TD : 120 / 90 mmHg
120/90 mmHg,N : 80 x/menit,
- Nadi : 74 x / mnt
0
S : 36.0 C, RR : 20x/menit,
- Pernafasan : 20 x / mnt
terdapat luka robek di dahi
- Suhu 36.50 C
sebelah kanan, oedem pada
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
1. Kaji tanda-tanda vital
85
II
III
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
Sabtu
02-6-2011
Jam 14.00
2. Pantau status neurologis dengan

GCS
3. Pertahankan posisi tidur tanpa
mengguanakan bantal
4. Monitor
asupan
dan
pengeluaran cairan
5. Kaji respon verbal,
Ketidakseimbangan
nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien
kurang dari kebutuhan tubuh
belum mau makan
berhubungan
dengan
intake
nutrisi tidak cukup untuk O :
metabolisme
yang
ditandai
- Klien tampak lemah,
dengan
Keluarga
klien
- Porsi makan setengah porsi
mengatakan klien merasa mual
yang telah di siapkan oleh RS,
setiap makan, Klien tampak
- Bibir klien tampak kering.
lemah, Porsi makan setengah
porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi
RS, Bibir klien tampak kering.
P : Lanjutkan intervensi perawatan
1. Kaji kemampuan klien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
2. Monitor lingkungan selama
makan
3
4
3. Monitor kadar albumin,total
protein,Hb
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk memenuhi jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
5. Timbang BB sesuai indikasi
Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien
kerusakan jaringan otak yang di
masih nyeri pada luka robek di
tandai dengan Klien mengatakan
dahi sebelah kanan
nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan, Klien tampak O :
kesakitan,
Klien
tampak
- Klien tampak kesakitan
memegang kepalanya, Klien
- Klien
tampak
memegang
tampak gelisah, Skala nyeri 5
kepalanya
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit,
- Skala nyeri 5
(0-10)
Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit,
- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
Terdapat luka robek di dahi
- TD : 120 / 90 mm Hg
86
sebelah kanan.
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
RR : 20 x / menit
sebelah kanan.

P : Intervensi di lanjutkan
1. Ukur tanda-tanda vital.
2. Kaji keluhan nyeri klien
3. Catat
petunjuk
non-verbal
berkaitan dengan nyeri.
4. Kaji
faktor
yang
dapat
memperberat dan mengurangi
nyeri
5. Anjurkan klien untuk berada
pada posisi tidur yang nyaman,
6. Ajarkan cara menontrol nyeri
dengan
tekhnik
nafas
dalam/relaksasi
Berkolaborasi dengn dokter
dalam pemberian obat
1
I
2
Minggu
03-6-2011
Jam 07.00
3
4
Perubahan
perfusi
jaringan S:Keluarga
mengatakan
klien
mengeluh kepalanya sakit.
yang di tandai dengan keluarga O :
- Kesadaran somnolent
- GCS 12
- Klien
terlihat
memegangi
GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90m
kepalanya
mHg,
N:80 x/menit, S : 36.0
- Klien kadang terlihat gelisah
0
C,
RR : 20x/menit,
- TD : 120 / 90 mmHg
- Nadi : 80 x / mnt
sebelah kanan, oedem pada
- Pernafasan : 20 x / mnt
- Suhu 36.70 C
- Infus RL 20 tetes / menit
P : Lanjutkan intervensi perawatan
1. Kaji tanda-tanda vital
87
II
III
Minggu
03-6-2011
Jam 07.00
Minggu
03-6-2011
Jam 07.00
2. Kaji status neurologis klien

3. Pertahankan posisi tidur tanpa
menggunakan bantal
4. Pantau asupan dan haluaran
cairan
5. Kaji respon verbal
6. Kolaborasi dengn dokter dalam
pemberian obat
Ketidakseimbangan
nutrisi S : Keluarga klien mengatakan klien
belum ada nafsu makan
berhubungan
dengan
intake
metabolisme
yang
ditandai
dengan
Keluarga
klien
mengatakan klien merasa mual
setiap makan, Klien tampak
lemah, Porsi makan setengah
porsi yang telah di siapkan oleh A : Masalah belum teratasi
RS, Bibir klien tampak kering.
1. Obervasi kemampuan klien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Pantau lingkungan selama
makan
3
4
3. Pantau kadar albumin,total
protein,Hb
klien
5. Pantau BB sesuai indikasi
Nyeri akut berhubungan dengan S : Keluarga klien mengatakan klien

masih nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kanan
sebelah kanan, Klien tampak O :
kesakitan,
Klien
tampak
- Klien tampak kesakitan
- Klien
tampak
memegang
kepalanya
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit,
- Skala nyeri 5
(0-10)
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )
88
TD : 120 / 90 mm Hg
N : 80 x / menit
Suhu : 36.0 0 C
RR : 20 x / menit
sebelah kanan.

1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi keluhan nyeri klien
3. Catat
petunjuk
non-verbal
1
I
2
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
3
4
Perubahan
perfusi
jaringan S : Klien mengatakan sakitnya sudah
berkurang
yang di tandai dengan keluarga O :
- Kesadaran composmetis
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
- TD: 120 / 90 mmHg
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
- Nadi : 80 x / menit
TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit,
- Pernafasan : 20 x / menit
S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit,
- Suhu : 37.50 C
sebelah kanan, oedem pada A : Masalah sebagian teratasi
1. Observasi tanda-tanda vital dan
tingkat kesadaran klien
2. Kolaborasi
dengan
dokter
dalam pemberian obat
3. Motivasi keluarga klien untuk
89
II
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
mempertahankan posisi kepala

klien
Ketidakseimbangan
nutrisi S : Klien mengatakan mau makan
kurang dari kebutuhan tubuh walaupun sedikit
berhubungan
dengan
intake
metabolism yang ditandai dengan
Keadaan umum tampak lemah
Keluarga klien mengatakan klien
merasa mual setiap makan, Klien
tampak lemah, Porsi makan
setengah porsi yang telah di
siapkan oleh RS, Bibir klien
tampak kering.
A : Masalah teratasi sebagian
dibutuhkan
makan
klien
1
III
2
Senin
04-6-2011
Jam 14.00
3
Nyeri akut berhubungan dengan
sebelah kanan, Klien tampak
kesakitan,
Klien
tampak
(0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),
TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit,
Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit
4
S : Keluarga klien mengatakan klien
nyerinya berkurang
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tidak gelisah
P : Intervensi dilanjutkan
2. Obsevasi keluhan nyeri klien
3. Catat
petunjuk
non-verbal
90
1
II
Selasa
05-06-2011
Jam 14.00
2
Selasa
05-06-2011
Jam 14.00
Perubahan
perfusi
jaringan
yang di tandai dengan keluarga
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
TD
:
120/90
mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,
RR : 20x/menit, terdapat luka
robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien
muntah.
S : Keluarga klien mengatakan kepala

klien sakitnya berkurang
O:
-
Kesadaran composmetis
GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 37.50 C

1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor
tanda-tanda
peningkatan perfusi jaringan
serebral
3
4
Ketidakseimbangan
nutrisi S : Klien mengatakan mau makan
walaupun sedikit
berhubungan dengan intake
tampak kering.
dibutuhkan
makan
91

klien
III
Selasa
05-06-2011
Jam 14.00
Rabu
06-06-2011
Jam 14.00
II
Rabu
06-06-2011

kesakitan,
Klien
tampak
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3,
E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg,
N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C,
RR : 20 x / menit

nyerinya berkurang
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tidak gelisah
3. Catat petunjuk non-verbal
pada posisi tidur yang nyaman
Perubahan
perfusi
jaringan S : Klien mengatakan sakit kepala
sudah berkurang
yang di tandai dengan keluarga
3
4
klien mengatakan klien mengeluh O :
- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)
GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),
- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
TD
:
120/90
mmHg,
- Nadi : 80 x / menit
N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,
- Pernafasan : 20 x / menit
RR : 20x/menit, terdapat luka
- Suhu : 37.50 C
robek di dahi sebelah kanan,
oedem pada palpebra, klien A : Masalah sebagian teratasi
muntah.
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Laksanakan program therafi
dokter
Ketidakseimbangan
nutrisi S
: Klien mengatakan mau makan

walaupun sedikit
92
Jam 14.00
berhubungan dengan intake

tampak kering.
dibutuhkan
makan
klien
1
III
2
Rabu
06-06-2011
Jam 14.00
3
kesakitan,
Klien
tampak
(0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E
3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N :
80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C,
RR : 20 x /
4
nyerinya berkurang
O:
-
Kesadaran composmetis
Klien tampak tenang
Klien tidak gelisah
A : Masalah sudah teratasi

3. Catat petunjuk non-verbal
93
BAB 4
PENUTUP
KESIMPULAN DAN SARAN
Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa
kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa
saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada
umumnya
A. Kesimpulan
94
Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan

pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan
menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang
ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran,
gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan,
tekhinik dan kesabaran.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu
masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan
tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta
faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah
yang perlu diatasi.
Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan
diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan
cerebral, defisit perawatan diri dan risiko injury.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa
intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa
keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Pada
dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis,
berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn S .
95
sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien

Tn S serta melibatkan keluarga. Rencana tindakan tidak berfokus pada
cedera kepalanya. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala
adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit
perawatan diri dan risiko tinggi injury
4. Implementasi
Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah
dibuat. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi
sesuai dengan rencana, walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala
yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan
situasi, kondisi, sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat
mencapai tujuan yang diharapkan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan
untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3 diagnosa keperawatan yang
muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan,
sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian.
Adapun
metode
yang
digunakan
perkembangan ini adalah SOAP.
dalam
melaksanakan
avaluasi
96
B. Saran
Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan
keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa
saran yang ditujukan kepada sebagai berikut :
1. Rumah Sakit
Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana
pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan
pada klien dengan cedera kepala sedang, seperti perlu dilengkapinya alatalat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan
pengaman atau bad plang. Mengingat sarana keperawatan dari aspek
dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih
dirasakan terbatas. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masingmasing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis
mengharapkan
untuk
keterlibatan
institusi
pendidikan
dalam
pengembangannya mengingat RS Dr. R. Soedjono Selong adalah

merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Tentunya dengan
kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu
pelayanan keperawatan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu
mengembangkan
ilmu
pengetahuan,
memotivasi
mahasiswa,
dan
mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk

meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi
keadaan klien dengan cermat.
97
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer ( 2000 ) . Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta,

Brunner & Suddarth, ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta
Kus Irianto ( 2004 ). Struktur dan Fungsi tubuh manusia. EGC. Jakarta
Mariliyn E. Doenges, (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Nanda ( 2010 ). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarata.
Nursalam ( 2001 ) . Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi PertamaJakarta
RitaYuliani,(2001).Nursingbegin.http://webcache.googleusercontent.com.
tanggal 17 desember jam 16.00
Sandra M. Nettina, ( 2001 ). Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta
Sylvia A. Price,Lorraine M. Wilson ( 2005 ).Patofisiologi,konsep klinis prosesproses penyakit. EGC. Jakarta
98
Valerie C. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Buku ajar anatomi dan fisiologi.
EGC . Jakarta.

Askep Cks Cedera Kepala Sedang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Cks Cedera Kepala Sedang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

DEDI AGUS SANTOSO

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah

menyelesaikan Laporan Akhir

Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan

Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan

Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis

imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis

BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN

Tabel 2.1 Pengkajian51

Table 2.2 Diagnosa Keperawatan.62

Gambar 1.1 Anatomi Otak..8

Surat Izin Pengambilan Data

Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir

MRI ( Pencitraan resonans magnetic )

Alat untuk mendapatkan gambaran

CSS ( Cairan serebrospinal )

diproduksi didalam ventrikel dan di

Hasil dari sejumlah jaringan otak,

cairan serebrospinal CSS di dalam

Mengidentifikasi adanya hemoragik

Latar belakang masalah

( preventif ), peningkatan kesehatan

( promotif ), penyembuhan ( kuratif ), pemuliahan( rehabilitative ).

keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana

f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada

Tempat dan waktu

1.4. Sistematika penulisan

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.

2.1 Konsep Dasar Penyakit

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14

tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan

volunteer. Area motorik kiri mengatur pergerakan

meneriam impuls yang berasal dari reseptor

mengkoordinasikan gerakangerakan otot sehingga

g) Nervus VII ( facialis )

Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi,

pengecapan ( sepertiga lidah posterior ).

jantung, peristaltik usus, sensasi tenggorokan

suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain.

menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan

Kecelakaan lalu lintas

gejala.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera

terbuka / tertutup, basisi : dengan / tanpa

kebocoran cairan cerebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan

Cedera Otak Primer

Cedera Otak Skunder

Kerusakan Sel Otak

Aliran darah keotak

Tek. Pem. Darah

Nutrisi kurang dari

cardiac out put

Gggn perfusi jaringan

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pola nafas

2.1.6 Tanda dan gejala