Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus PDF

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus
A. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium
tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester
dan otot rangka.
II. Etiologi
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin
yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan
kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh
clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.
III. patofisiologi
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,
cangkul dan lain-lain.
b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke
sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen ,
sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi
dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah
dinetrakan oleh antitoksin spesifik.
IV. Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anak
b. Luka yang dalam dan kotor
c. Belum terimunisasi
V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
c. Kesukaran membuka mulut (trismus)
d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonus
b. Tungkai dalam ekstensi
c. Lengan kaku dan tangan mengepal
d. Biasanya keasadaran tetap baik
e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :
1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan
2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur
vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat
kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia
dan sulit menelan.
VIII.
Prognosa
Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.
IX. Pemeriksaan diagnostik

a.
Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan

otot rahang.
b.
Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit
c.
Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler
x.
Penatalaksanaan
a.
Umum
Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

segera diberikan :
1.
Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar

luka 9tidak boleh diberikan IV)
2.
Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;

Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6
jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.
3.
Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam,
dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk
dewasa.
4.
Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2

mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk
pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.
5.
Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi

rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.
6.
Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan
tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.
7.
Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
8.
Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral
9.
Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.
10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot
dan ambulasi selama penyembuhan.
b.
Pembedahan
1.
Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;

intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.
2.
Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.
Gambaran Patofisiologi
Individu terkena
Ekssotoksin
Faktor penyebab :
Kuman anaerob (Closteridium
tetani)
(masa inkubasi 2-21 hari)

Faktor predisposisi :
luka tusuk dalam
luka karena kecelakaan kerja
luka ringan seperti luka gores, lesi pada
mata, telinga dan tonsil
Lain-lain :
Neurotoksi
Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik
Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/
Simpul saraf
Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot
Kekakuan otot
Lokal
Generalisata
-trismus
Sistem
- opistotonus
pencernaan
-risus sardonikud
Sistem pernafasan
Susunan Saraf
Pusat
kekakuan otot pernafasan
- kekakuan otot
Tekanan intra
dinding perut
Gangguan
- ekstremitas
metabolik dan
Status konvulsi
(ekstremitas atas
proses
(kejang yang berlangsung lama
fleksi dan ekstremitas
pencernaan
lebih dari 10 menit)
kranial meningkat
bawah ekstensi)
Kerusakan satu
atau beberapa
hipoksia
saraf pusat.
- Proses
gagal nafas
supuratif :
eliminasi BAB
- Tindakan A,B dan C
terganggu
- Atur posisi semi
- Gangguan
prone
pemenuhan
diperlukan alat bantu nafas
- Hentikan kejang
nutrisi
(Ventilator
- cari penyebab
keluampuhan
Mekanik/Respirator)
- atasi penyulit
- debridemment
Masalah keperawatan :
- Netralisis tetani
- ketidak efektifan jalan nafas,
- Nutiris dan cairan
gangguan pertukaran gas dan

gangguan pola nafas
- Hipertermia, gangguan
komunikasi verbal, risiko
ketidakseimbangan cairan dan
elktrolit
- Pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan,
B. ASUHAN KEPERWATAN
II. Pengkajian
!. Pengkajian Umum
a.
Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi
yang tidak adekuat.
b.
Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
c.
Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu

tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C
d.
Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan

satu atau beberapa saraf otak.
e.
Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
tidak ada/oliguria)
f.
Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.
g.
Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan

(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan
meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan
menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan
atau amasalah kolaboratif.
a.
Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan.
b.
Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
c.
Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia)
d.
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah
e.
Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara
f.
Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah

dan sering kejang
g.
Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

intake yang kurang dan oliguria
h.
Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang
i.
Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.
j.
Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang
III. Rencana Keperawatan
a.
Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi,
sianosis,
dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil
pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)
Tujuan : Jalan nafas efektif
Kriteria :
- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal
(pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
Intervensi dan Rasional
1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi
R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga
pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan
pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah
ronchi) tiap 2-4 jam sekali
R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret
yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk
mengoptimalkan jalan nafas.
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan
suction
R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga
mempermudah proses respirasi.
4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)
R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah
pengeluaran dan memcegah kekentalan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot
pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.
Tujuan : Pola nafas teratur dan normal
Kriteria :
-
Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen
Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit
Tidak sianosis.
Intervensi dan raasional.

1.
Monitor irama pernafasan dan respirati rate
R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari
frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2.
Atur posisi luruskan jalan nafas.
R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar.
3.
Observasi tanda dan gejala sianosis
R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada

jaringan tubuh perifer .
4.
Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5.
Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
6.
Observasi timbulnya gagal nafas.
R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7.
Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.
R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
c.
Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah
putih lebih dari 10.000 /mm3
Tujuan Suhu tubuh normal

Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
1.
Atur suhu lingkungan yang nyaman
R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.
2.
Pantau suhu tubuh tiap 2 jam
R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.

3.
Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat
R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari

dalam.
4.
Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.
R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar

luka.
5.
Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.
R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan
cara proses konduksi.
6.
Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.
R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati

bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai
proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.
7.
Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.
R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3

mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan
yang diprogramkan.
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang
masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun
ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.
Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria :
-
BB optimal
Intake adekuat
Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %
Intervensi dan rasional

1.
Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya

makanan bagi tubuh
R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien
mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan
tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan
kooperatif dalam program diit.
2.
Kolaboratif :
a.
Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.
R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah.
b.
Pemberian carian per IV line
R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan

mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
c.
Pemasangan NGT bila perlu
R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS
DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)
I.
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama
: Tn. M
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta (petani)
Pendidikan
:SD
Alamat
: Lamongan
MRS
: 3 Juli 2001
Tanggal pengkajian
: 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB
B. Riwayat Keperawatan
a.
Keluhan utama
Kejang
b.
Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan
perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah.
Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada
bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan
luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama
dua hari.
Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS
melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di
ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor
tanda-tanda vital.
c.
Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari
dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya
tertanggulangi.
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga
persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu
perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarganya.
Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan,

pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari
ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan.
Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan

dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien
teratasi dan sembuh.
Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat
kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran
dankemajuan yang diharapkan.
C. Observasi dan pemeriksaan fisik

a.
Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan

didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi
simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)
Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :
-
BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)
FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
Frekuensi set 15 kali/menit,
EEP = 5
Sp O2 97 %
Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
VE (volume ekspirasi 12,6
b.
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)
CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan
pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu
buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.
c.
Sistem Persyarapan (Neeurologi)
GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB
kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar,
trismus minimal
Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
Refleks patologis -/-
Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
Persepsi sensori :
Pendengaran D/s (+)
Pengecapan trismus, lidah kaku
Penglihatan refleks (-)
Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)
Opistotonus kaku kuduk (+)
d.
Sistem Perkemihan
Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc,
09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning
pekat, bau (-+)
Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
e.
Sistem Pencernaan
Trismus (+/-), mulut kotor
Kumis dan jenggot (+)
Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
Rectum terpasang elektroda suhu rectal
Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
f.
Sistem muskoloskletal dan integumen
Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1
ml/jam
Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral
hangat, turgor kulit baik (elastis)
D. Psikososial
-
Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan

waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu
senggang.
Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh
Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr
aseekitar
E. Spiritual
-
Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana
(Tuhan)
Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan
minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit
9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.
Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 3 Juli 2001
1.
Pemeriksaan darah
Hb
: 14,8 gr%
Leukosit
: 12x109
Trombosit
: 222x109
PCV
: 0,49
(13,4-17,7 gr %)
(4,3-6,3 x109)
(150-350x109)
Analisa Gas Darah :

- pH
: 7,236
- PCO2
- PO2
: 66,3 mmHg
: 33,2 mmHg
- HCO3-
: 37,5 mmol/L
- BE
: 0.0
- O2 St
: 52,9 %
Gula darah acak : 139

Kalium elektrolit
Natirum
2.
: 3,7
: 134
Pemeriksaan rongent paru
Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya

penyakit penyerta pneumonia.
3.
Pemeriksaan kutur
Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram
negatif.
Tanggal 4 Juli 2001

Leukosit
: 14,1
Eritrosit
: 4,25
Hb
: 13,8 gr%
PCV
: 41,8
MCH
: 32,5
MCHC
: 33,0
Trombosit (Plt)
: 120
Diff Count
: Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-
LED
:5
(<1,5)
BUN
: 53
(9-18 mg/dl)
Creatini
: 2,8
(< 1,52)
G. Anaalisa data
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
Ketidakefektifan jalan nafas
Peningkatan produksi sekret
Subyektif :
Obyketif :
Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara
tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada
inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping
pemenuhan
O2, Gangguan pola nafas
hidung (-), sekret/lendir (+)
Inadequasi
peningkatan sekresi dan kemunginan
obstruksi ETT
Nasoendotracheal cube hari I
Pemasangan
EEP = 5
(ETT)
Sp O2 97 %
ventilator
mekanin
Risiko infeksi saluran nafas
Pemeriksaan darah
Hb
: 14,8 gr%
Leukosit
: 12x109
Analisa Gas Darah :

- pH
penyakit
(pneumonia)
(diagnosa kolaboratif)
: 66,3 mmHg
: 33,2 mmHg
- HCO3- BE
pemasangan ventilator makanik
: 7,236
- PCO2
- PO2
Proses penyaktinya, imobilasi dan Komplikasi
: 37,5 mmol/L
: 0.0
penyerta
- O2 St
: 52,9 %

Kalium elektrolit
Natirum
: 3,7
: 134
Pemeriksaan rongent paru

Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan
adanya penyakit penyerta pneumonia.
Subyektif :
Obyektif :
-
Hiperemia, kompensasi ginjal yang
Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), menurun
suhu 40oC (trect)
Ketidakseimbangan
CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB
elektrolit
cairan
dan
Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung
dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps
Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan
satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

Kalium elektrolit
Natirum
: 3,7
: 134
Subyektif :
Obyektif :
-
GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )
Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00
WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps
Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun
samar, trismus minimal
Dampak sering kejang
Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
Refleks patologis -/-
Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam
Persepsi sensori :
Risiko terjadinya injury
Pendengaran D/s (+)
Ekternal rangsangan
Pengecapan trismus, lidah kaku

Penglihatan refleks (-)
Risiko terjadinya kejang ulang
Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

-
Opistotonus kaku kuduk (+)
Klien bedrest dan belum sadar
Penurunan fungsi (reflek mata (-))
Gangguan sensoris penglihatan

Subyektif :
Obyektif :
-
Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam Kesadaran menurun sebagai pengaruh
08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, dari terapeutik (diazepam efek)
13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)
Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
Subyektif :
Obyektif :
-
Kumis dan jenggot (+)
Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut
Rectum terpasang elektroda suhu rectal
Pemasangan kateter
Gangguan pola istirahat
Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
Risiko
Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah
kencing
terjadi
infeksi
saluran
ekstra juice buah 250 cc
Subyektif :
Obyektif :
-
Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang
Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring
Inadequatnya intake, stres metabolik
pump 2,1 ml/jam
Pemenuhan nutrisi kurang ari
Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+
kebutuhan tubuh
Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia
Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), Imobilisasi
akral hangat, turgor kulit baik (elastis)
Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene
Gangguan pola eliminasi (BAB)
kurang
Subyektif :
-
Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk

meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi
aktivitas diwaktu senggang.
Imobilisasi dan kesaadaran menurun
Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh
Kebutuhan
Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan
kurang
personal
higiene
keluaagr aseekitar
Imobilisasi
Subyektif :
-
Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa
Risiko terjadinya ddissintegritas
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana
kulit
(Tuhan)
Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan
dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang
sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.
Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.
Proses penyakitnya
Subyektif :
Obyektif :
Post trakeeostmi
Depersonalisasi kegiatan diwaktu

luang
Trakeotami (5-07-2001)
Risiko terjadi perdarahan
H. Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada

saluran nafas
2.
Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2,

peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT
3.
Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin

(ETT)
4.
Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses

penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik
5.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia,

kompensasi ginjal yang menurun
6.
Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang
7.
Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan

(manipulasi tindakan)
8.
Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek

mata (-))
9.
Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai

pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)
10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter
11. Pemenuhan
nutrisi
kurang
ari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
inadequatnya intake, stres metabolik

12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi
13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan
kesadaran menurun
14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi
15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya
16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi
I. Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
DAN KRITERIA
Tanggal 3 Juli 2001 jam Tujuan : Jalan nafas efektif
Ketidakefektifan
1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan
cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga
posisi kepala ekstensi
Kriteria :
08.30 WIB
RASIONALISASI
proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
jalan - Klien tidak sesak, lendir
nafas
berhubungan
dengan
pe-umpukan - Pernafasan
sekret pada saluran nafas
menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
atau sleam tidak ada
2.
16-18
ada
cuping hidung
pernafasan 2.
Pemeriksaan
auskultasi
fisik
mendengarkan
dengan
suara
cara menutupi
adanya
gangguan
sebagian
dari
saluran
pernafasan
nafas sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan
- Tidak ada tambahan otot (adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan jalan nafas.
pernafasan
menunjukkan
pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
kali/menit
- Tidak
Ronchi
menggunakan stetoskop
- Hasil
laboratorium
pemeriksaan
3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk
darah 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah
Analisa Gas Darah dalam sekret dan lendir dengan melakukan proses respirasi.
batas normal (pH= 7,35- suction setiap 3 jam yang diselingi dengan
7,45 ; PCO2 = 35-45 clapping dan fibrasi.
mmHg, PO2 = 80-100 4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang 4. Pemberian oksigen secara adequat dapat
mmHg)
diper-tahankan dengan kelembaban 40 %
mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,

sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
sekali
dan
mendokumentasikan
lembar observasi.
pada gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang

menurun timbul takikardia dan capilary refill time
yang memanjang/lama.
6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
6. Observasi timbulnya gagal nafas dan diperlukan
intervensi
yang
kritis
dengan
mengatur
setting
respirator
melaporkan pada dokter jaga.
atau menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical

ventilation).
7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang
7. Kolaborasi dalam pemberian obat kental sehingga mempermudah pengeluaran dan

pengencer sekresi(mukolitik) dan AB
memcegah
kekentalan.
AB
yang
tepat
dan
berspektrum luas dapat membunuh kuman.
1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi

dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses
adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.
2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah
syok exhaution.
1. Atur suhu lingkungan yang nyaman
3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses

homeostasis dan vitalitas organ.
Ketidakseimbangan
2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan
cairan
vital serta tanda dan gejala terjadinya dan merupakan kompresi badan dari dalam.
dan
berhubungan
hiperemia,
elektrolit
dengan Tujuan Kebutuhan cairan shock.
4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan
kompensasi dan elektrolit dalam tubuh 3. Observasi intake dan out put (IWL) toksin yang masih berada disekitar luka.
ginjal yang menurun
seimbangl
hitung
balance
Kriteria : 36-37oC, hasil lab dokumentasikan.
caaairan
dan 5. Kompres dingin merupakan salah satu cara

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses
sel darah putih (leukosit) 3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup konduksi.
antara
5.000-10.000/mm3, adequat
6.
Obat-obat
antibakterial
dapat
mempunyai
Serum elektrolit (Na =136-
spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram
144
positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik
mg/dl,
K=
3,8-5,5
mg/dl), suhu akral hangat
4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan bekerja
sebagai
proses
termoregulasi
untuk
antiseptik pada perawatan luka..
mengantisipasi panas.
5. Berikan kompres dingin bila tidak 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih
terjadi ekternal rangsangan kejang.
dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi

dan
6.
Laksanakan
program
atau
untuk
mengikuti
perkembangan
pengobatan pengobatan yang diprogramkan.
antibiotik dan antipieretik.
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab Data yang akurat membantu dalam menemukan
leukosit.
penyebab dan mengatasi masalah
BB
dan
massa
otot
yang
terdeteksi
mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap

perkeembangan tubuh
Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi

klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu
memasukkan cairan per-os terutama dengan tingakt
kesadaran menurun dan pemasangan ventilator
mekanik
Kaji intake dan out put
Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak
memasukkan makanan lewat mulut agar terpenuhi
kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air.
Observasi BB dan penurunan massa otot
Kadar albumin yang kurang dari batas nomral
menununkkan adanya kebocoran plasma dan

kurang nutrisi untuk metabolisme sel.
Kolaborasi :
Pemberian
cairan
per-IV
line
(RL,
Gelafudin, D5RL)
Pemenuhan
nutrisi Tujuan
kebutuhan
nutrisi
kurang dari kebutuhan terpenuhi.
Pemberian
tubuh
berhubungan Kriteria :
persounde
dengan
inadequatnya -
intake, stres metabolik
diit
TKTP
cair
melalui
BB optimal
Intake adekuat
Hasil
pemeriksaan
albumin 3,5-5 mg %
Pemeriksaan kadar albumin dan protein
J. Implementasi
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2001 1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi Jam 11.00 WIB
kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar
jam 08.30 WIB
SO
Ketidakefektifan jalan
nafas
berhubungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,
dengan
pe-umpukan mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),
sekret
pada
saluran dengan menggunakan stetoskop
ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok

berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+),
nafas
3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas pernafasa dalam dan agak cepat7
dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

-
4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan -
clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan, -
miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan -
dan sebaliknya.
EEP = 5
Sp O2 97 %
5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan -
dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator -
sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.
A
Masalah belum teratasi
6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan P

mendokumentasikan pada lembar observasi.
Lanjutkan implentasi 1-8
7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur

setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.
8. Kolaborasi dalam pemberian obat:

Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg)
Antibniotika :
PPC 3x1,5 Juta IU per-IM
Velocef 3x1 gr per-IV
Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.
1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup

veentilasi
2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta

tanda dan gejala terjadinya shock.
3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung
balance caaairan dan dokumentasikan.
3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng
cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice
buah)
4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada Jam 10.00 WIB
perawatan luka untuk menetralisir toksin.
Ketidakseimbangan
5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal O
cairan dan elektrolit rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya.

berhubungan
S-
dengan 6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan
Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-),

anemis (-), suhu 40oC (trect)
hiperemia, kompensasi antipieretik.
Terpasang infus RL 500 cc/24 jam
ginjal yang menurun
Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10
Antibniotika :
PPC 3x1,5 Juta IU per-IM
cc/jam
Velocef 3x1 gr per-IV
Membran mukosa basah
Dartabcyn 2x80 mg Per-IV
Akral hangat
Xylomidon 2 cc
Odema ekkstremitas atas dan bawah
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.
A.
P
1. Mengkaji intake dan out put
Lanjutkan implementasi 1-7
2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.
turgor kulit
3. Kolaborasi :
- Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL,
Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien
(VS)
- Membantu mnemberikan
diit TKTP cair melalui
persounde
-
Melakukan
pengambilan
sample
darah
untuk
pemeriksaan kadar albumin dan protein
Pemenuhan
nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
inadequatnya
Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus
intake, stres metabolik
, bising usus (-)

-
Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam

ditambah ekstra juice buah 250 cc
BB bertahan di 60 kg
Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl
A. Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan implementasi
K. Catatan Perkembangan
DIAGNOSA KEPERWATAN
CATATAN
PERKEEMBANGAN
4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30 Jam 08.00 WIB

S-
WIB
Ketidakefektifan
berhubungan
jalan
dengan
nafas O
pe- Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan
umpukan sekret pada saluran didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan
nafas
ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-),
sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak cepat7
-
PELAKSANA
EEP = 5
Sp O2 97 %
A
P
Lanjutkan implentasi 1-8
Jam 10.00 WIB

S-
Ketidakseimbangan cairan dan O

elektrolit berhubungan dengan -
Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu
hiperemia,
40oC (trect)
kompensasi
yang menurun
ginjal
-
Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
Membran mukosa basah
Akral hangat
A.
P
Lanjutkan implementasi 1-7
Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam

E
Jam 11.00 WIB
-
Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)
Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam
Membran mukosa kering
Akral hangat
R
Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan
Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
S
O
Pemenuhan nutrisi kurang dari -
kebutuhan tubuh berhubungan -
Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut
dengan
intake, -
Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)
Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
inadequatnya
stres metabolik
buah 250 cc
-
BB bertahan di 60 kg
B. Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan implementasi
Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit
KEPUSTAKAAN
Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta
Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.
Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta
Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Cara kerja toksin

IV. Faktor predisposisi

V. Tanda dan gejala

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus

IX. Pemeriksaan diagnostik

Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan

Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar

Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;

Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2

Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi

Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;

Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

(masa inkubasi 2-21 hari)

Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

kekakuan otot pernafasan

(kejang yang berlangsung lama

fleksi dan ekstremitas

lebih dari 10 menit)

- Tindakan A,B dan C

- Atur posisi semi

diperlukan alat bantu nafas

- ketidak efektifan jalan nafas,

- Nutiris dan cairan

gangguan pertukaran gas dan

Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu

Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan

Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah

Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pembuntuan jalan nafas.

Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit

Intervensi dan raasional.

Monitor irama pernafasan dan respirati rate

Atur posisi luruskan jalan nafas.

Observasi tanda dan gejala sianosis

R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.