KAJIAN AWAL PASIEN DALAM CATATAN

MEDIS

SO
P

Nomor
Terbit ke
No Revisi
Tgl Diberlakukan

PUSKESMAS
BANDARJAYA

Pengertian

Dr. Hj. K. HAKIKIYAH

NIP : 196907172002122005

Kajian

awal

pasien

dalam

catatan

medik

adalah

proses

pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien

Tujuan

untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam

Catatan Medis ( CM )

Kebijakan

Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkah

langkah yang tertuang di dalam SPO ini.

Referensi
Prosedur

1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan

2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
10. Petugas membubuhi parap petugas

Unit Terkait

1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Gigi
4. IGD

Dokumen
Terkait

5. Pustu
Buku rekam medis