TANDA BUKTI PENGAJUAN PENDAFTARAN PPDB

SMA TAHUN PELAJARAN 2016/2017

TAHAP 1 JALUR UMUM

LUAR DKI

BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU

Nomor Pendaftaran

A0092998

Nomor Ujian Jenjang Sebelumnya

070260329

Nomor Induk Kepe ndudukan (NIK)

3276022002020013

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

23382461

MAULANA ICHSAN SHAHPOETRA

Tempat , Tanggal Lahir

BOGOR, 20 February 2002

Jenis kelamin

Laki - Laki

Sekolah Asal

SMP IT AT-TAUFIQ DEPOK

Nama Calon Peserta Didik Baru

Sesuai Dengan (SHUN/DNUN)

Nama Calon Peserta Didik baru &

Alamat Tempat Tinggal Sesuai KK

MAULANA ICHSAN SHAHPOETRA & PERUM BCI C-2 NO. 18 RT 003/026

:

Kecamatan : Tapos
Kelurahan : Sukatani

Asal Calon Peserta Didik Baru

LUAR DKI

Nama Orang Tua Wali

YANI SHAHPOETRA HUSSEIN

NILAI MATA PELAJARAN

Mata Pelajaran

B. IND

Nilai

84

MAT
82.5

IPA

B. ING

82.5

KETERANGAN TAMBAHAN
Nama Pendaftar

MAULANA ICHSAN SHAHPOETRA

Nomor Handphone

081319907174

No. Akte Calon Peserta Didik Baru

1274/2002

90

disekolah terdekat/tujuan dengan melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Photo copy kartu keluarga dan menunjukan aslinya;
b. Photo copy akte kelahiran atau surat keterangan laporan Kelahiran dari kelurahan;
c. Bukti Pendaftaran (ASLI) dari sistem.
2. Pastikan data yang diinput sudah benar, karena data tidak dapat dirubah, jika tidak sesuai silahkan
3. CPDB Domisli asal LUAR DKI jakarta hanya dapat mengikuti PPDB TAHAP 1 jalur umum.
4. CPDB yang tidak melakukan verifikasi sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah ditetapkan,
dapat melakukan verifikasi pada tahap berikutnya.
Tanggal Cetak : 15-06-2016 21:32:45

339

TANDA TANGAN
ORANG TUA

1. Tahap berikutnya, CPDB melakukan verifikasi pendaftaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

mendaftar kembali dan lakukan verifikasi menggunakan bukti pendaftaran yang benar.

JUMLAH